Síndrome Metabólica

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Endocrinologia: Síndrome Metabólica 
	Na aula foram mostradas as classificações da Obesidade de acordo com o IMC, que apesar de ser amplamente utilizado, apresenta a limitação de não discriminar Massa Magra de Massa Gorda. Além disso, foi apresentada a “Curva em J”, que representa a relação entre aumento de IMC com o aumento de Mortalidade, Risco de Doença Coronária e Risco de AVC (Acidente Vascular Cerebral) nos pacientes.
 
 
 Quando se analisa o gráfico que representa a relação entre o IMC e Mortalidade, observa-se que o paciente não necessariamente precisa ser Obeso para ter um aumento de Mortalidade, pois o Sobrepeso já aumenta em determinado grau o risco de Complicações Cardiovasculares.
 No Ambulatório, ao analisar duas pacientes com Obesidade Grau III (IMC > 40) pode-se constatar que nenhuma delas possui Diabetes ou Triglicerídeos Elevados, possuindo Hipertensão de fácil controle e apenas um pequeno acúmulo de gordura no fígado. Esse tipo de paciente é classificado como Paciente Obeso Metabolicamente Magro.
 Por outro lado, pode-se encontrar pacientes que, apesar possuírem um IMC < 25, apresentam Diabetes Tipo 2 de difícil controle, Hipertensão de difícil controle e Doença Hepática Gordurosa Grave. Esse tipo de paciente é classificado como Paciente Magro Metabolicamente Obeso.
 Esses fenômenos ocorrem por causa do Padrão de Distribuição de Gordura, que pode ser dividido em Gordura Subcutânea e Gordura Visceral. Esses dois tipos de Tecido Adiposo exercem funções completamente distintas um do outro. 
 O motivo pelo qual a fita métrica deve estar localizada exatamente no ponto médio entre as Cristas Ilíacas e o Rebordo Costal Inferior, ao se medir a Cintura de um paciente, é devido ao fato de que esta é a região que melhor representa a quantidade de Gordura Visceral presente no corpo do indivíduo.
 Torna-se necessário lembrar que a função do Tecido Adiposo é armazenar energia na forma de Triglicerídeos. No entanto, o Adipócito Subcutâneo/Periférico difere do Adipócito Visceral/ Central na medida em que o primeiro tem uma elevada capacidade de armazenar Ácido Graxo, baixa Lipólise e elevada capacidade de resposta à Insulina, enquanto o segundo possui baixa capacidade de armazenar Ácido Graxo, alta Lipólise e baixa capacidade de resposta à Insulina.
 *Adipócitos Subcutâneos/Periféricos são Menores e possuem Alta Proliferação e Diferenciação.
 *Adipócitos Viscerais/Centrais são Maiores e possuem Baixa Proliferação e Diferenciação.
 Desta forma, é possível compreender que Pacientes Obesos Metabolicamente Magros, apesar de possuírem quantidades elevadas de Tecido Adiposo, apresentam predominantemente Gordura Subcutânea/Periférica em relação à Gordura Visceral/Central.
 Consequentemente, Pacientes Magros Metabolicamente Obesos, apesar de possuírem quantidades razoáveis de Tecido Adiposo, apresentam predominantemente Gordura Visceral/Central em relação à Gordura Subcutânea/ Periférica. 
 Existe uma doença chamada Lipodistrofia Familiar de Dunnigan, causado por uma mutação em determinado Gene, fazendo com que o indivíduo perca a capacidade de formar Gordura Subcutânea/Periférica. Desta forma, a pessoa possui membros superiores e inferiores aparentemente magros, porém, apresenta uma quantidade preocupante de Gordura Visceral/ Central. 
 O Problema de um indivíduo possuir grandes quantidades de Gordura Visceral/Central está no fato de que o paciente irá apresentar altas quantidades de Ácidos Graxos Livres, devido à baixa capacidade de armazenamento de triglicerídeos do Adipócito Visceral/Central, resultando em alguns efeitos metabólicos indesejados. 
 A grande quantidade de Ácidos Graxos Livres no sangue irá passar pela circulação Portal, consequentemente alcançando o Fígado. Neste órgão, o excesso de Ácidos Graxos vai resultar em um aumento significativo da Gliconeogênese, Síntese de Triglicerídeos e Esteatose Hepática/ Doença Gordurosa Hepática Não Alcoólica.
 Além disso, o excesso de Ácidos Graxos Livres atrapalha a ativação dos Receptores de Insulina localizados nos músculos, dificultando a captação de glicose pelos mesmos, constituindo o que se chama de Resistência Periférica à ação da Insulina. 
 Somado a isso, é importante destacar que o excesso de Ácidos Graxos Livres também acaba sendo tóxico ao Pâncreas, pois a Resistência Periférica à Insulina faz com que seja necessária uma quantidade significativamente maior de Insulina Produzida por este órgão para que a glicemia se mantenha dentro dos valores ideais, o que acaba sobrecarregando as Células Beta e gerando uma disfunção gradual, que posteriormente, com o agravamento desta Disfunção da Célula Beta, pode transformar-se em Diabetes Tipo 2.
 Compreendendo estas informações, pode-se entender o motivo pelo qual a Dieta e os Exercícios são a base do tratamento de Obesidade, Triglicerídeos Elevados e Diabetes Tipo 2. 
 Um Fígado acometido por Esteatose Hepática/ Doença Gordurosa Hepática Não Alcoólica apresenta Hepatócitos repletos de gordura. No entanto, caso essa doença continue se agravando, ela pode evoluir para uma Esteatohepatite, sendo possível encontrar Macrófagos neste Tecido Hepático.
 *Tendo em vista a cura da Hepatite C, a Esteatose Hepática está se tornando gradualmente a maior causa de Cirrose, Carcinoma Hepatocelular e Transplante Hepático.
 Pode-se dizer de forma simplificada que um dos principais problemas do Tecido Adiposo Visceral/Central é a Lipotoxicidade. No entanto, o Tecido Adiposo também desempenha outras funções, sendo considerado atualmente o maior órgão endócrino do corpo humano. A Gordura Visceral/Central é significativamente infiltrada por Macrófagos que são capazes de produzir uma série de diferentes Citocinas (Ex: TNF-Alfa; IL-6) que são consideravelmente deletérias, pois dificultam a atuação dos Receptores de Insulina, induzindo o indivíduo à Resistência Periférica à Insulina. 
 Além disso, esses Macrófagos também influenciam na redução dos níveis de Adiponectina, que é um Hormônio Benéfico, presente no Tecido Adiposo e que facilita a translocação de GLUT-4 (Proteína localizada na membrana das células, responsável por Transportar a Glicose presente no sangue para o meio intracelular). Desta forma, é importante observar que quanto maior a quantidade de Tecido Adiposo um indivíduo possuir, menor será a quantidade de Adiponectina por ele produzida, consequentemente, quanto menor a quantidade de Tecido Adiposo uma pessoa possuir, maior será a produção de Adiponectina pelo mesmo.
 A Obesidade também pode ser definida como uma Doença Inflamatória Crônica Subclinica, mas essa inflamação é identificada apenas no momento em que se faz a dosagem de Citocinas.
 A Obesidade Visceral/Central, portanto, é um importante fator preditivo de Diabetes Tipo 2, devido ao mecanismo de Lipotoxicidade, que resulta em alterações no fígado, gerando Resistencia Periférica à Insulina por Disfunção de Célula Beta. Além disso, este tipo de obesidade também está relacionada a Doenças Coronarianas, a Aterosclerose, por exemplo, é um tipo de Doença Inflamatória Crônica Subclínica.
 Sabe-se que o excesso de Citocinas faz com que os Adipócitos tenham dificuldade em tornarem-se Tecido Adiposo Subcutâneo/Periférico, a baixa quantidade de Gordura Subcutânea/Periférica dificulta o depósito e armazenamento dos Àcidos Graxos, resultando no aumento dos níveis de Ácidos Graxos Livres no Plasma Sanguíneo, causando a Lipotoxicidade, Resistencia Periférica a Insulina e posteriormente a Diabetes Tipo 2. 
 Atualmente se trabalha o conceito de que a Diabetes Tipo2 não é apenas uma “Doença da Glicose Elevada” , pois a Glicose Elevada está apenas refletindo uma imensa alteração metabólica do paciente. Portanto, tratara Diabetes Tipo 2 visando apenas regularizar os níveis de Glicemia do indivíduo é uma forma errada de se pensar o tratamento desta patologia. O tratamento correto deve ser feito visando a base da doença, ou seja, reduzir a quantidade de Tecido Adiposo Visceral/Central.
 
 
 
 A medida da Cintura deste gráfico passa exatamente por L4 e L5, sendo que, independentemente do sexo do paciente, quanto maior a circunferência da cintura, maior a quantidade de Tecido Adiposo Visceral/Central apresentado pela pessoa.
 A Medida de Cintura é muito eficiente quando se deseja estimar a quantidade de Gordura Visceral/Central de um paciente, porém é imprecisa na determinação do tipo de distribuição predominante de Tecido Adiposo neste paciente. Neste caso, o método mais eficiente para determinar esse padrão de distribuição é a Relação Cintura-Quadril.
 Pacientes que possuem a Medida de Cintura muito maior do que a Medida de Quadril (Relação Cintura/Quadril > 1) tem uma distribuição predominantemente Visceral/Central de Tecido Adiposo, enquanto pacientes que possuem a Medida de Quadril muito maior do que a Medida de Cintura (Relação Cintura/Quadril < 1) apresentam uma distribuição predominantemente Subcutânea/Periférica de Tecido Adiposo.
 
 Este gráfico representa a relação entre a Distribuição de Gordura e a Frequência de desenvolvimento de Diabetes Tipo 2 em alguns grupos de pacientes. Os grupos de pacientes representados pela mesma cor encontram-se dentro da mesma faixa de IMC (Laranja > Branco > Verde), sendo que a Relação Cintura/Quadril aumenta da direita pra esquerda na representação. Desta forma, nota-se que o risco de desenvolvimento de diabetes aumenta proporcionalmente ao aumento da Relação Cintura/Quadril dentro de uma mesma faixa de peso. É curioso perceber que o risco de desenvolver Diabetes Tipo 2 em pessoas com IMC baixo, mas que possuem Relação Cintura/Quadril alta, é praticamente o mesmo de pessoas que apresentam IMC alto, mas que possuem Relação Cintura/Quadril baixa.
 As Medidas de Cintura, Relação Cintura/Quadril e IMC devem ser utilizadas de forma conjunta, para se ter uma ideia mais precisa da condição em que o paciente se encontra, e não apenas da quantidade de Gordura Visceral/Central que ele possui (Fornecida Pela Circunferência da Cintura), apenas da Distribuição de Tecido Adiposo do mesmo (Fornecida pelo Relação Cintura/Quadril) ou apenas da Faixa de Peso do Paciente (Fornecida pelo IMC).
 Lembrando que o IMC não diferencia Massa Gorda de Massa Magra a nível individual, mas funciona muito bem em nível populacional e risco de morte. 
 A Cintura, por ser um ótimo marcador de Gordura Visceral/Central, funciona muito bem para avaliar a evolução do tratamento do paciente, pois há uma relação de que o paciente diminui 1cm de Cintura pra cada 1Kg perdido, mas não funciona pra avaliar a distribuição de Gordura.
 A Relação Cintura Quadril, por sua vez, cumpre muito bem a função de avaliar a distribuição do Tecido Adiposo.
 Portanto, não se pode dizer que algum destes métodos é melhor do que o outro no geral, pois cada um deles desempenha uma função e todos eles funcionam muito melhor juntos. 
 Métodos mais sofisticados de avaliar a composição de Gordura Corporal (Ex: Bioimpedância; Tomografia) são basicamente indicados para atletas que desejam melhorar seu desempenho, mas não são necessários para o resto da população, pois o IMC, Medida de Cintura e Relação Cintura/Quadril já são suficientes neste caso.
 *É interessante perceber que o perfil da Aids vem mudando ao longo dos últimos anos. Quando surgiu, a grande preocupação girava em torno das doenças oportunistas (Ex: Neurotoxoplasmose; Candidíase Esofagiana; Infecções por Citomegalovírus). No entanto, devido ao fato de terem sido produzidas substâncias capazes de controlar essas doenças oportunistas (Ex: HAART, também conhecido como Coquetel), o que está matando os pacientes com Aids atualmente é Infarto, AVC e Diabetes. Isso ocorre por causa dos Inibidores de Proteases, cujo efeito colateral é inibir completamente a formação de Tecido Adiposo Periférico, resultando em uma Lipodistrofia Associada ao HIV. Este paciente apresentará aumento na quantidade de Gordura Visceral/Central, Hiperinsulinemia Importante (> 100 UI), Hipertrigliceridemia, Esteatose Hepática.
 
 
 Entre os Fatores que determinam o desenvolvimento de Diabetes Tipo 2 em um indivíduo, encontra-se o Fator Genético, pois existem exemplos de pessoas que apesar de serem Obesos ao longo de toda a vida, nunca desenvolvem essa Doença, enquanto existem pessoas que em pouco tempo a desenvolvem. 
 Em relação ao Pâncreas, a Lipotoxicidade gradualmente vai afetando suas células, chegando ao ponto em que o órgão começa a perder massa de Células Beta. Quando a perda da Massa dessas células alcança 50% a condição do paciente passa a ser chamada de Diabetes Tipo 2.
 Para evitar que chegue a tal ponto, o objetivo do profissional da saúde deve ser desenvolver um tratamento com o paciente que busque retardar essa perda de massa de Células Beta, sendo que atualmente a melhor forma de fazer isso é através de Dieta e Exercícios Fisicos.
 Os Endocrinologistas decidiram chamar a condição de pacientes que apresentam um perfil de Obesidade associada à Resistencia Periférica à Insulina, Predominância de Gordura Visceral, Hiperglicemia e Triglicerídeos Elevados, como Síndrome Metabólica/Síndrome de Resistência a Insulina. Além disso, o excesso de Insulina resulta na diminuição da complacência das artérias, e maior ativação do eixo Renina-angiotensina-aldosterona, fazendo com que a Hipertensão também seja uma das características dessa síndrome.
 Atualmente os critérios para a Classificação de um paciente na condição de Síndrome Metabólica são os Seguintes:
 
 Um dos Itens obrigatórios na Classificação de SIndrome Metabólica é a Medida de Cintura
 *O Professor afirmou que é necessário decorar todos os pontos de Corte da Tabela.
 Devido ao fato de não existirem estudos detalhados sobre Síndrome Metabólica na América do Sul, utilizam-se os mesmos pontos de corte que são utilizados para Japoneses e Africanos.
 Para caracterizar a Síndrome Metabólica é necessário que o Paciente apresente Medida de Cintura acima do ponto de corte associada a mais dois dos outros itens da tabela.
 Lembrando que glicose normal sempre tem no máximo dois dígitos, ou seja, menor-igual a 99 mg/dL.
 *De acordo com estudos realizados em Pacientes com e sem Síndrome Metabólica, foi possível constatar que indivíduos com a síndrome possuem cerca de 250 vezes mais chances de morrer, do que pacientes sem a síndrome.
 *Síndrome Metabólica não é uma Doença, mas sim um Fenótipo.
 Tendo em vista tais fatos, Deve-se reafirmar que a Diabetes Tipo 2 é uma evolução natural da Síndrome Metabólica (90% dos Diabéticos Tipo 2 possuem Síndrome Metabólica), mas que pode ser retardada caso seja feito um tratamento adequado. 
 
 
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