AULA 02 AV2 INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

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Prof. Rafael Barros
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
 Procedimentos cirúrgicos
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Pacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro Cirúrgico
Pelo menos 01 incisão
Também cirurgias onde não há sutura
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Cirurgias videoendoscópicas são incluídas
 Não são cirúrgicos
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Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)
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Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões
DEFINIÇÕES
Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos
Infecção em cirurgia endoscópica
Infecção em ferida operatória

Tempo de observação:
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Início até 30 dias após o procedimento
No caso de implante de prótese  início até 01 ano após o implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferior
TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
ISC incisional superficial  envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão
ISC incisional profunda  pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares
ISC órgão ou espaço específica  envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão

Meningite	após	manipulação	do	SNC,	peritonite	após	cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca
Classificação
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
www.ipig.org
Um dos critérios deve estar presente

Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica)

Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente
estéril, de local previamente fechado
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico - hemograma

Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)

Sinais inflamatórios na incisão e febre

Diagnóstico	de	ISC	pelo	médico	assistente		necessário exame da ferida para comprovação

Microbiota do próprio paciente 	importância	da	topografia
da	cirurgia,	da	técnica,	do	tempo	de	duração	e	das	condições infecciosas prévias do paciente

Equipe	de	saúde		anti-sepsia	pré-operatória	e	condições
infecciosas

Ambiente inanimado,	incluindo	material	cirúrgico	(importância
menor,	porém	não	irrelevante)		falha	no	processo	de
esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
 Patógenos provenientes de 03 fontes
“Excesso de mãos”
Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – Negativa
Colonizante de pele  erradicação pela anti-sepsia	impossível 
aumento da concentração no decorrer do procedimento 
descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia
Enterobactérias (Gram -) 	E. coli, Klebsiella,
Enterobacter
 Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias
 Uso abusivo de cefalosporinas
Gram (–) não fermentadores 	P. aeruginosa,
Acinetobacter
 Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, casos mais graves.
Anaeróbios

Principalmente	cirurgias	do	trato	digestivo;	em	geral,	agem acompanhados de outros patógenos
Enterococos

Freqüência	elevada,	predominando	em	cirurgias	do	trato

digestivo e ginecológicas
Uso abusivo de cefalosporinas
Estreptococos

Menos	freqüentes,	porém	curto	período	de	incubação	e	maior gravidade

Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos
Importante !
 Considerar	as	características	específicas da instituição

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
População atendida
Principais patologias cirúrgicas Normas para uso de antimicrobianos Disponibilidade de antimicrobianos
Média de permanência antes do procedimento
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Outras
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC
 Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico
 Quando não há fechamento primário, ou há
dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência  contaminação pode ocorrer no pós-operatório
 Implante secundário de patógenos por via hematogênica
A ruptura de continuidade da pele é o principal
fator para ISC !
FATORES DE RISCO PARA ISC
Trans Operatório
Observar óstio – Ponto de fixação e sinais flogísticos.
ROMPIMENTO DE FIO CIRÚRGICO
Deiscência com sinais de infecção – Conduta?
Deiscência sem sinais de Infecção.
 Relacionados ao paciente
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Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante  avaliação clínica criteriosa é imprescindível !
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Tempo de internação pré-operatório  relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar
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Estado nutricional  desnutrição ou obesidade
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Imunodepressão	e	uso	de	corticosteróide		menor	inóculo	e retardamento do processo de cicatrização
 Relacionados ao procedimento cirúrgico
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Imunossupressão  provável	contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação imune
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
Rompimento da barreira epitelial  interrupção do aporte de nutrientes Alterações no campo operatório 
HIPÓXIA + ACIDOSE  DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS
DEPOSIÇÃO DE FIBRINA  SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

Relacionados ao procedimento cirúrgico

Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação
 fator clássico de risco !
LIMPA POTENCIALMENTE CONTAMINADA
CONTAMINADA INFECTADA

Relacionados ao procedimento cirúrgico  duração do procedimento cirúrgico
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Maior exposição ao ambiente externo
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Maior complexidade
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Pior estado clínico
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Menor experiência da equipe
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Desorganização da sala cirúrgica

Cirurgias de urgência
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Preparo inadequado do paciente
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Pior estado clínico
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Técnica menos rigorosa
 Redução do tempo de internação pré-cirúrgico
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Avaliação pré-operatória em ambulatório Internação somente com avaliação pré-operatória
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Organização do agendamento de internação e cirurgia
 Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)
	evitar	a	colonização	do	paciente	com	a	flora hospitalar !
 Estabilização	do	quadro	clínico	do	paciente	
principalmente o tratamento de infecção prévia
Paciente Oncológico 
Uso do PORTH-A-CATH OU CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO
PORTH-A-CATH – ANTES DO IMPLANTE
PORTH-A-CATH. DURANTE O IMPLANTE
PORTH-A-CATH. PÓS IMPLANTE. CURATIVO BEM REALIZADO.
RADIOGRAFIA DE CONTROLE DO CATETER

Banhopré-operatório  noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabão

Tricotomia 	se	imprescindível	e	imediatamente	antes	do	ato cirúrgico
 Paramentação cirúrgica
 Aventais  milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente  o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão
 Máscaras  utilizadas com dupla finalidade  prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento
 Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacional
 Propés  estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés.

Paramentação cirúrgica
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Gorros  devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face
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Luvas  devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido	o	avental	estéril		é	recomendado	o	duplo	enluvamento
(para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento
 Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica
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Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente
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Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente

Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitais

05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentos

Enxágüe	em	água	corrente,	das	mãos	para	os	cotovelos	(mãos	sempre acima do nível dos cotovelos)
 Antibioticoprofilaxia cirúrgica
 Indicação apropriada  cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas
 Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia  flora residente do local abordado  considerar, também, menor toxicidade e custo
 Dose adequada e momento certo  01 a 02 horas antes do início do procedimento
 Uso por curto período  cobertura durante o ato cirúrgico
Concluindo:
Melhor tratamento = PREVENÇÃO!!!
QUESTÃO!
Um dos critérios para diagnóstico de Infecção de sítio cirúrgico são os exames laboratoriais. Baseado nisso responda qual o exame de praxe solicitado e como você identifica infecção de forma imediata?
Questão 2.
Cliente ao 4º DPO por anastomose bílio-digestiva, Você observa um caso de abaulamento na ferida operatória ( F.O estufada). Associado a isso, cliente apresenta picos febris e ao retirar a gaze para realização do curativo havia presença de secreção purulenta. O que você, como enfermeiro(a), pode fazer para ajudar na condução e na realização de cuidados para com este paciente.