Infecção de sitio cirúrgico

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Infecção de sítio cirúrgico
Definição:
É a infecção relacionada a procedimentos cirúrgicos, com ou sem colocação de implantes, em pacientes internados e ambulatoriais, sendo classificada conforme os planos acometidos.
Implante: prótese, tela, stend... qualquer coisa que não faça parte do organismo 
Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos.
Procedimentos cirúrgicos:
· Pacientes internados ou admitidos para o procedimento;
· Realizados dentro do centro cirúrgico;
· Pelo menos 01 incisão;
· Também onde não há sutura.
Não cirúrgicos:
· Procedimentos fora do centro cirúrgico (sutra no OS)
· Procedimentos sem incisão (punções, incisão previa)
· Biopsias endoscópicas episiotomias e circuncisões.
Introdução:
· É a terceira IRAS mais frequente;
· Incidência entre 14% e 16% de todas as IRAS em pacientes hospitalizados;
· Acréscimo de 6,5 dias de internação;
· Custo adicional;
· Pacientes apresentam 5x mais chances de reinternação após alta hospitalar;
· 60% maior possibilidade internação em UTI;
· Maior risco/morte.
Tempo de observação e classificação:
Tempo de observação:
· Sem implantes – até 30 dias após o procedimento
· Com implantes – até um ano após o procedimento ou até retirada se isso ocorrer no período inferior a um ano;
Fatores predisponentes:
Microorganismos:
· Quantidade de inoculo;
· Virulência.
Paciente:
· Idade;
· Obesidade/desnutrição;
· DM.
Procedimento cirúrgico:
· tricotomia;
· Técnica cirúrgica;
· Drenos escolha de qual utilizar;
· Duração da cirurgia;
· Estresse cirúrgico;
· Hipotermia;
· Potencial de contaminação da ferida cirúrgica.
Classificação de cirurgias segundo potencial de contaminação:
A ferida operatória pode ser dividida em 4 classes:
· Limpa: aquela que não penetra o sistema respiratório, geniturinário, gastrointestinal.
· Potencialmente contaminada;
· Contaminada;
· Infectada.
Cirurgia limpas:
· Ferida operatória com ausência de processo inflamatório;
· Sem penetração nos tratos respiratórios, digestório e geniturinário;
· Fechamento por primeira intenção. Exemplos: safenectomia, revascularização do miocárdio.
Cirurgias potencialmente contaminadas:
Ferida operatória com penetração nos tratos respiratório, digestório ou geniturinário sob condições controladas e sem contaminação não usual;
Especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são classificadas nesta categoria, sem evidencias de infecção ou grande quebra de técnica.
Exemplos: colecistectomia, apendicectomia, perineoplastia.
Cirurgias contaminadas:
· Feridas abertas, acidental;
· Cirurgia com grande quebra na técnica estéril ou derramamento grosseiro do conteúdo do trato gastrointestinal e incisões em que se encontra inflamação aguda não purulenta, incluindo tecido necrótico sem evidencia de drenagem purulenta estão incluídas nesta categoria;
· Exemplo: apendicectomia na presença de processo inflamatório.
Cirurgias infectadas
· Inclui feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido e, aquelas que envolvem infecção clinica existente ou víscera perfurada.
· Exemplos: apendicectomia supurada, desbridamento de lesão por pressão com tecido desvitalizado.
Classificação 
ISC incisional superficial: envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisão;
ISC incisional profunda: pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscias e camadas musculares;
ISC órgão ou espaço especifico: envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão. Exemplo: abcesso hepatite sem lesões na pele.
Meningite após manipulação do SNC, periotonite após abdominal, endocartite após troca de válvula cardíaca
Diagnóstico: 
Um dos critérios deve estar presente:
· Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC especifica);
· Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechado. Exemplo: cultura da secreção, ponta de cateter;
· Abcesso ou evidencia radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos);
· Sinais inflamatórios na incisão e febre;
· Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário exame da ferida para comprovação.
Mecanismo de contaminação:
· Paciente: não segue as orientações;
· Profissionais de saúde: escovação e uso dos EPIs;
· Ambiente; 
· Matérias; 
· Equipamentos.
Principais agentes microbianos:
Patógenos podem ser provenientes de 3 fontes:
· Microbiota do próprio paciente: importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas previas do paciente;
· Equipe de saúde: antissepsia pré-operatória correta e condições infecciosas;
· Ambiente inanimado: incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias, menor importância na pratica diária).
Mais comuns:
· Staphylococcus aureus 
· Estafilococos coagulase – negativa 
Colonizante de pele
· Erradicação pela antissepsia impossível, porque faz parte da microbiota 
· Aumento da concentração no decorrer do procedimento devido a descamação da pele
· Atinge tecidos lesados pela cirurgia.
Enterobactérias (gram -): E. coli, Klebsiella, enterobacter
· Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinarias;
· Uso abusivo de cefalosporinas.
Gram negativas não fermentadores: P. aeruginosa, acinetobacter
· Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, casos mais graves.
Anaeróbios 
Principalmente cirugias do trato digestivo; em geral, agem acompanhadaos de outros patógenos.
Enterococos:
Frequência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas;
Uso abusivo de cafalosporinas.
Estreptococos:
· Menos frequentes, porem curto período de incubação e maior gravidade;
· Profissionais de saúde colonizados: associados a surto.
Importante!
· Considerar características especificas da instituição:
· População atendida;
· Principais patologias cirúrgicas;
· Normas para uso de antimicrobianos;
· Disponibilidade de antimicrobianos;
· Média de permanência antes do procedimento (historia de internação);
· Outras.
Fatores de risco para ISC:
Microorganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico;
Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência contaminação pode ocorrer no pós-operatório;
Implante secundário de patógenos por via hematogênica.
A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC!
Relacionados ao paciente:
· Estado clínico: doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sitio distante avaliação clínica criteriosa é imprescindível!
· Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da unidade hospitalar ou estado clinico do paciente) relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar;
· Estado nutricional desnutrição (avaliar taxa de albumina, proteína e frações, se estiver baixa deve compensar essas deficiências) ou obesidade;
· Imunodepressão e uso de corticosteroide retardamento do processo de cicatrização.
Relacionados ao procedimento cirúrgico:
Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de nutrientes;
Alterações no campo operatório hipoxia + acidose + deposição de fibrina;
Hipoxia + acidose dificultam a ação dos neutrófilos;
Deposição de fibrina sequestro de bactérias e alterações dos mecanismos locais de defesa.
1ª células que chegam no processo de cicatrização: neutrófilos.
Células + importantes: macrófagos 
- Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação fator clássico de risco!
· Limpa;
· Potencialmente contaminada
· Contaminada
· Infectada
- Duração do procedimento cirúrgico:
· Maior exposição ao ambiente externo
· Maior complexidade 
· Pior estado clinico
· Menor experiencia da equipe 
· Desorganizaçãoda sala cirúrgica.
Cirurgias de urgência:
· Preparo inadequado do paciente;
· Pior estado clinico;
· Técnica menos rigorosa.
Medidas de prevenção:
- Redução do tempo de internação pré-cirúrgico:
· Avaliação pré-operatória em ambulatório;
· Internação somente com avaliação pré-operatória;
· Organização do agendamento de internação e cirurgia.
- Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde) evitar a colonização de paciente com a flora hospitalar.
- Banho pré-operatório noite anterior e manha da cirurgia, com água e sabão;
- Tricotomia se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgico;
- Estabilização do quadro clinico do paciente principalmente o tratamento de infecção prévia.
Prevenção da ISC no centro cirúrgico
Circulação interna no CC:
Áreas irrestritas: roupas comuns e circulação sem limitações sendo os vestiários e salas administrativas externas;
Áreas semi-restritas: roupa privativa e gorro processamento e estocagem de artigos, corredores e salas internas;
Áreas restritas: roupa privativa, gorro e máscara + controle do número de pessoas salas cirúrgicas com materiais expostos.
Limpeza:
Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e equipamentos) após cada procedimento;
Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram realizadas cirurgias potencialmente contaminadas os procedimentos de limpeza devem ser rigorosos sempre;
Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e detergente . Todas as superfícies e acessórios da sala.
Paramentação cirúrgica:
Aventais: milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente o uso reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersão;
Mascaras: prevenção da ISC (controvérsias) e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento;
Propés: estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calcados de uso habitual e propés;
Gorros: devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face devido a descamação do couro cabeludo;
Luvas: devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril.
Antissepsia das mãos da equipe cirúrgica:
· Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residente;
· Solução degermante de iodoforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina ou álcool a 70% com emoliente;
· 5 minutos para a primeira cirurgia e 3 minutos para os demais procedimentos;
· Enxague em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos).
Antibioticoprofilaxia cirúrgica:
Indicação apropriada: cirurgias potencialmente contaminadas e contaminada;
Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de cirurgia flora residente do local abordado considerar, também, menor toxicidade e custo;
Dose adequada e momento certo: 1 a 2 horas antes do início do procedimento deve ser feito o repique, logo após 4 horas do início da cirurgia;
Uso por curto período: cobertura durante o ato cirúrgico.