FISIOLOGIA ECG - Guyton capítulo 12

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INTERPRETAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA DAS ANORMALIDADES DO MÚSCULO CARDÍACO E DO 
FLUXO SANGUÍNEO CORONÁRIO: ANÁLISE VETORIAL 
 
VETOR: seta que aponta na direção do potencial elétrico, gerado pelo fluxo de corrente, voltada para a 
direção positiva. Comprimento da seta é proporcional a voltagem do potencial. 
 
 
 
 
 
 
 
VETOR RESULTANTE: 
 
Área sombreada e sinais negativos = despolarização 
 
Excitação cardíaca: corrente nas áreas despolarizadas, 
seguindo as setas elípticas. Muito mais corrente segue 
geralmente para baixo, da base para o ápice. 
 
Vetor instantâneo médio = longa seta preta → direção 
da corrente + valor grande de corrente. 
DIREÇÃO DE VETOR DEFINIDA EM GRAUS: sentido 
horário 
• Horizontal esquerdo da pessoa: 0° (zero grau) 
• Vertical de cima pra baixo: + 90° 
• Horizontal direito da pessoa: 180° 
• Vertical de baixo pra cima: - 90° (+270°) 
 
CORAÇÃO NORMAL: propagação de despolarização 
pelos ventrículos – vetor QRS médio = +59°. Durante a 
maior parte da onda de despolarização, o ápice do 
coração permanece positivo em relação à base. 
 
 
Eixo da derivação = direção do eletródio negativo para 
o eletródio positivo. Sistema de referência hexagonal: 
 
• Derivação I = dois eletródios colocados 
respectivamente em um dos braços. No 
horizontal com o eletródio positivo na esquerda, 
o eixo da I é 0 grau. 
• Derivação II = braço direito e perna. Braço se liga 
ao tronco em seu limite superior direito e a 
perna esquerda no limite inferior esquerdo. Em 
torno de +60°. 
 
Análise semelhante em todos os eixos, monta a figura. 
 
 
ANÁLISE VETORIAL DOS POTENCIAIS REGISTRADOS EM DIFERENTES DERIVAÇÕES: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISE VETORIAL DOS POTENCIAIS NAS TRÊS DERIVAÇÕES BIPOLARES PADRONIZADAS DOS MEMBROS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura I: 
 
• Vetor A: direção média instantânea do fluxo de corrente 
nos ventrículos. Direção de +55°. Voltagem: 2mV. 
 
• Vetor B: vetor projetado, marcado da direção da ponta 
do vetor A a linha perpendicularmente a linha do eixo I. 
Registro do ECG positivo. 
 
• Voltagem instantânea: tamanho de B dividido pelo 
tamanho de A vezes 2mv ou cerca de 1mv. 
 
Figura II: 
 
• Vetor A: potencial elétrico e seu eixo durante a 
despolarização. Lado esquerdo se despolariza mais 
rápido. Direção de 100°. Voltagem: 2mV. 
 
• Vetor B: vetor projetado. Negativo e muito pequeno. 
ECG negativo. 
 
• Voltagem instantânea: -0,3mV. Vetor cardíaco está em 
direção praticamente perpendicular ao eixo de 
derivação, voltagem registrada será muito baixa. 
Quando o vetor tem o mesmo eixo da derivação, toda 
a voltagem será registrada. 
 
 
 
Vetor A: potencial instantâneo de coração parcialmente 
despolarizado. Para determinar no ECG, para cada derivação 
bipolar, linhas perpendiculares são traçadas da ponta do vetor 
A para as 3 linhas. 
 
Vetor B, C e D: potencial nas derivações I, II e III, 
respectivamente. Registros positivos. 
ANÁLISE VETORIAL DO ECG NORMAL: 
VETORES QUE OCORREM A INTERVALOS SUCESSIVOS DURANTE A DESPOLARIZAÇÃO DOS 
VENTRÍCULOS – COMPLEXO QRS: 
 
 
 
Considerações básicas: quando o impulso chega aos ventrículos pelo feixe atrioventricular, a primeira parte 
dos ventrículos a se despolarizar é a superfície endocárdica esquerda do septo. Depois, se espalha para as 
outras superfícies do septo e dos ventrículos e vai para a superfície externa do coração: 
 
• A: vetor pequeno pois está no início da despolarização, apenas uma pequena parte do septo. ECG 
registrado baixo para a direita do músculo em cada uma das derivações. Na II é maior porque o vetor 
cardíaco se estende na mesma direção que o eixo II. 0,01s após o início. 
• B: vetor grande, maior parte da massa ventricular já se despolarizou. Voltagem em todas as 
derivações aumenta. 0,02s após o início. 
• C: vetor menor, voltagens do ECG menores, lado externo do ápice do coração está eletronegativo e 
neutraliza grande parte da positividade das outras superfícies epicárdicas do coração, eixo do vetor 
começa a girar para o lado esquerdo pois o ventrículo esquerdo se despolariza mais lentamente, a 
proporção entre as voltagens da D1 e da D3 aumenta. 0,037s. 
• D: vetor para a base do VE, curto, apenas uma porção ainda está polarizada. Direção do vetor faz as 
voltagens D2 e D3 negativas. Voltagem D1 ainda positiva. 0,05s. 
• E: massa ventricular toda despolarizada, sem nenhuma corrente e sem potencial elétrico. Vetor passa 
a ser zero, todas as voltagens de todas as derivações são zeradas. 0,06s. 
 
Adendo: o complexo QRS pode apresentar uma depressão negativa em algumas derivações no seu início, 
correspondendo a onda Q. Deve-se a despolarização inicial do lado esquerdo do septo antes do direito, que 
cria um fraco vetor da esquerda para a direita antes do vetor da base. 
 
 
 
ECG DURANTE A REPOLARIZAÇÃO – ONDA T 
 
Como os septos e as áreas endocárdicas do músculo ventricular se despolarizam primeiro, eles deveriam se 
repolarizar primeiro, porém isso não acontece pois o septo e as outras áreas endocárdicas tem a contração 
mais longa que as outras áreas mais externas do coração. 
 
A primeira porção a se repolarizar primeiro é toda a superfície externa dos ventrículos, perto do ápice do 
coração. Depois as áreas endocárdicas de repolarizam por último. Essa sequência é causada pela alta 
pressão sanguínea dentro dos ventrículos nas contrações, o que reduz muito o fluxo sanguíneo 
coronariano para o endocárdio, e retarda a repolarização dessas áreas. 
 
Seguindo essa lógica, a extremidade positiva do vetor ventricular durante a repolarização é na direção do 
ápice do coração. Como resultado, a onda T normal em todas as derivações bipolares dos membros é 
positiva, o que consiste também na polaridade da maioria dos complexos QRS normais. 
 
 
 
 
DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS – ONDA P 
Começa no nodo sinusal e espalha-se pelos átrios. O ponto original de eletronegatividade fica no ponto de 
entrada da veia cava superior. O vetor permanece em geral na mesma posição durante todo o processo de 
despolarização atrial normal, usualmente na direção positiva dos eixos das três derivações bipolares 
padronizadas dos membros-padrão I, II e III. 
 
 
 
 
 
Repolarização – áreas claras. Vetor se estende da base do 
coração em direção ao ápice. 
 
Começa sendo um vetor pequeno, porque a área de 
repolarização é pequena, e vai ficando maior. O vetor é 
máximo quando cerca de metade do coração está 
despolarizado e metade está repolarizado. 
REPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS – ONDA T ATRIAL: 
 
• Despolarização mais lenta que nos ventrículos – 
a musculatura fica despolarizada por longo 
tempo. A área que se repolariza primeiro 
também é a região do nodo sinusal. 
• É o vetor oposto em relação ao vetor de 
despolarização ventricular. Geralmente 
negativa. 
• No ECG normal a onda T atrial ocorre quase ao 
mesmo tempo que o complexo QRS dos 
ventrículos, desse modo é quase sempre 
obscurecida pelo grande complexo QRS 
ventricular. 
 
EIXO ELÉTRICO MÉDIO VENTRICULAR E SEU SIGNIFICADO : 59° positivo. Direção predominante dos 
vetores dos ventrículos durante a despolarização ocorre em direção a ápice. Vai do negativo ao positivo. 
 
Determinação do eixo elétrico pelas derivações eletrocardiográficas padronizadas: 
 
 
 
 
 
 
CONDIÇÕES VENTRICULARES ANORMAIS QUE CAUSAM DESVIO DE EIXO: 
Mudança da posição do coração no tórax: 
Angulado desviado para a esquerda: 
• Ao final da expiração profunda 
• Pessoa deitada – conteúdo abdominal pressiona o diafragma pra cima 
• Frequente em obesos – diafragmas exercem pressão para cima – adiposidade visceral 
Desvio para a direita: 
• Final da inspiração profunda 
• Pessoa se levanta 
• Pessoas altas e longilíneas, onde o coração pende 
 
Hipertrofia de um ventrículo: 
• Quantidade maior de músculo no lado hipertrofiado – geração maior de potencial elétrico nesse lado 
• Mais tempo para que a onda de despolarização passe pelo ventrículo – é despolarizado muito 
depois do normal, o vetorvai pra esse lado por estar com carga positiva. 
 
Ventrículo esquerdo hipertrofiado: 
 
 
• Primeiro registra-se as derivações padronizadas, 
determinam-se o potencial e a polaridade 
resultantes nos registros de D1 e D3. 
• Se for negativo ele subtrai da parte positiva do 
potencial e para calcular o potencial resultante 
(seta de D3) 
• Em seguida, marca-se os potencias de D1 e D3 nos 
eixos. Para D3 a base é no ponto de interseção e 
marcado na direção positiva ou negativa 
dependendo. 
• O vetor do potencial elétrico ventricular médio 
total do QRS é determinado pelas linhas traçadas 
perpendiculares pelas pontas das D1 e D3 e 
encontra-se o ponto de interseção. 
 
 
Desvio à esquerda do eixo → direção de -15° 
• Hipertensão, para bombear sangue contra a 
pressão arterial sistêmica elevada. 
• Estenose valvar aórtica 
• Regurgitação valvar aórtica 
• Condições cardíacas congênitas 
 
Ventrículo direito hipertrofiado: 
 
 
 
Bloqueio de ramo: paredes laterais dos dois ventrículos se despolarizam normalmente quase ao mesmo 
instante – ramos do sistema de Purkinje transmitem o impulso simultaneamente. Se um dos ramos dos 
feixes estiver bloqueado o impulso cardíaco se espalhará pelo ventrículo normal antes que pelo outro. 
 
 
 
 
 
 
 
Eixo elétrico de 170° 
• Estenose valvar pulmonar 
congênita 
• Tetralogia de Fallot 
• Defeito do septo interventricular 
Bloqueio de ramo esquerdo: 
 
Despolarização cardíaca se espalha pelo ventrículo direito mais 
rapidamente, e consequentemente o VE permanece polarizado 
mais tempo, e passa ficar eletropositivo. Vetor do VD para o VE. 
Desvio de cerca de -50°, a extremidade aponta para o VE. (- → +) 
 
Duração do complexo QRS é muito prolongada, mais lentidão. 
 
Largura excessiva das ondas QRS – diferencia o bloqueio de ramo 
do desvio causado pela hipertrofia. 
Bloqueio do Ramo Direito: 
 
VE despolarizado mais rápido que o VD. Lado 
esquerdo fica eletronegativo mais tempo. Desvio de 
eixo para direita. 
 
Eixo de cerca de 105° → QRS alargado 
CONDIÇÕES QUE CAUSAM VOLTAGENS ANORMAIS DO COMPLEXO QRS: 
 
VOLTAGEM AUMENTADA NAS DERIVAÇÕES BIPOLARES PADRONIZADAS DOS MEMBROS : a 
voltagem normal das derivações durante a onda QRS é entre 0,5 e 2 mV. Quando a soma de todos os 
complexos é maior que 4, considera-se um ECG de alta voltagem. Esse ECG é causado pela hipertrofia do 
músculo cardíaco, resultado à carga excessiva. Assim, gera-se mais eletricidade em volta do coração. 
 
VOLTAGEM DIMINUÍDA: 
 
MIOPATIA CARDÍACA: série de antigos infartos miocárdicos que resultam em massa muscular diminuída. 
Onda de despolarização se espalha de forma lenta pelos ventrículos e impede que grandes partes do coração 
fiquem despolarizadas ao mesmo tempo. Essa condição causa alargamento do complexo QRS, além de 
diminuir a voltagem. 
 
 
 
CONDIÇÕES CIRCUNDANTES DO CORAÇÃO: 
 
• Presença de líquido no pericárdio: condução de corrente elétrica com muita facilidade, o aumento 
pode causar um curto circuito, e a diminuição de voltagens eletrocardiográficas. Também pode ser 
ocasionado por derrame pleural. 
• Enfisema pulmonar: a condução de corrente elétrica pelos pulmões é muito diminuída por causa da 
quantidade excessiva de ar nos pulmões. A cavidade torácica aumenta, e os pulmões tendem a 
envolver o coração em maior grau, agindo como um isolante para impedir a dispersão de corrente 
 
PADRÕES PROLONGADOS E BIZARROS DO COMPLEXO QRS: 
 
HIPERTROFIA OU DILATAÇÃO CARDÍACA PROLONGAM O COMPLEXO QRS : condução prolongada do 
impulso pelos ventrículos sempre causa o prolongamento do QRS. Ocorre em geral quando um ou ambos os 
ventrículos estão dilatados ou hipertrofiados em virtude do percurso mais longo, o complexo normal dura 
de 0,06 a 0,08s e quando aumentado dura de 0,09 a 0,12s. 
 
BLOQUEIO DO SISTEMA DE PURKINJE PROLONGA O COMPLEXO QRS : quando o sistema é bloqueado, 
o impulso passa a ser conduzido pelo musculo ventricular. Essa ação diminui a velocidade da condução de 
impulso, que passa a 0,14s ou mais. O QRS anormalmente longo é cerca de 0,09s, e quando passa disso 
possui causa relacionada a bloqueio patológico. 
 
CONDIÇÕES QUE CAUSAM COMPLEXOS QRS BIZARROS: destruição do músculo cardíaco em várias 
áreas do sistema ventricular, com substituição pelo tecido cicartricial 
 
Alargamento do complexo QRS pelos 
atrasos de locais da condução de 
impulso e voltagens reduzidas devido a 
perda de massa muscular dos 
ventrículos. 
MÚLTIPLOS BLOQUEIOS PEQUENOS E LOCAIS DA CONDUÇÃO DO IMPU LSO EM VÁRIOS PONTOS 
DO SISTEMA DE PURKINGE → condução irregular, com inversões de voltagens e desvios de eixo. 
Irregularidade provoca picos duplos ou triplos em algumas derivações. 
 
CORRENTE DE LESÃO: anormalidade cardíaca distinta, faz com que o parte do coração permaneça parcial 
ou totalmente despolarizada durante todo o tempo. Quando isso acontece, a corrente flui entre as áreas 
despolarizadas por patologias e as normalmente polarizadas, mesmo entre os batimentos cardíacos. 
A parte lesada do coração é negativa, porque é a parte que é despolarizada e lança cargas negativas nos 
líquidos circundantes, enquanto a polaridade do resto do coração é neutra ou positiva. 
 
CAUSAS: 
 
• Trauma mecânico → membranas celulares muito permeáveis e sem possibilidade de repolarização 
• Processos infecciosos → lesão de membranas musculares 
• Isquemia de áreas do musculo, por causa de oclusões coronarianas locais → causa mais comum, 
nutrientes insuficientes no sangue coronariano para o musculo, sem manutenção da polarização 
normal das membranas. 
 
EFEITOS DA CORRENTE DE LESÃO NO COMPLEXO QRS: 
 
 
 
Pequena área na base do ventrículo esquerdo foi infartada. No intervalo T-P, quando o músculo ventricular 
está totalmente polarizado, ainda flui uma corrente negativa anormal na área infartada na base do ventrículo 
esquerdo que se espalha para o restante dos ventrículos. 
 
Primeiro, o vetor está em 125° negativo, registro em D1 abaixo do zero. Na D2 acima da linha, vetor aponta 
pra cima. Em D3 está positivo, a voltagem em D3 é maior. O septo é despolarizado primeiro, depois vai pro 
ápice, e depois nos ventrículos. A base esquerda encontra-se permanentemente despolarizada. Todo 
musculo ventricular encontra-se negativo quando está próximo do final de despolarização. Depois, na 
repolarização – menos na área lesada –, surge a corrente de lesão em todas as derivações. 
 
Ponto J: uma forma de determinar um potencial zero no coração, mesmo o corpo produzindo correntes 
extras. Verifica-se então, o ponto exato em que a onda de despolarização acaba de completar passagem 
pelo coração, no final do complexo QRS. Todas as partes do ventrículo se tornam despolarizadas, tanto as 
normais quanto as lesadas. 
 
Uso do ponto para determinar o eixo do potencial de lesão: o ponto J não passa a ser a mesma linha de T-
P. é passada uma nova linha para representar esse valor. É registrado positivo na D1 e negativo na D3. 
O vetor resultante terá a extremidade negativa do vetor apontando na direção da área permanentemente 
despolarizada e lesada dos ventrículos. 
 
ISQUEMIA CORONARIANA COMO CAUSA DO POTENCIAL DE LESÃO: 
INSUFICIÊNCIA SANGUÍNEA PARA O MÚSCULO CARDÍACO DIMINUI O METABOLISMO DAS 
CÉLULAS MUSCULARES: 
• Falta de oxigênio 
• Acúmulo excessivo de CO2 
• Falta de nutrientes 
 
 
 
Isso faz não ocorrer repolarização das membranas musculares em áreas de isquemia coronariana grave. 
Ocorrerá um potencial de lesão durante o tempo diastólico (segmento T-P) de cada ciclo cardíaco. Mesmo 
assim, o músculo não morre pois terá sangue suficiente para manutenção da vida. Depois de uma oclusão 
coronária, ocorre isquemia extrema no músculo, e forte corrente de lesão flui das áreas infartadas durante 
o intervalo T-P. 
 
Infarto agudo da parede anterior: figura 1: aspecto clínico desse ECG é o grande potencial de lesão na 
derivação V2. Traçando a linha horizontal do potencial zero pelo ponto J nesse ECG será encontrado grande 
potencial delesão negativo durante o intervalo T-P, e o eletródio torácico na parte anterior do coração está 
em área de potencial fortemente negativo. A extremidade negativa do vetor está contra a parede torácica 
anterior, e a corrente de lesão está emanando da parede anterior dos ventrículos, o que diagnostica essa 
condição como infarto da parede anterior. 
 
Infarto da parede posterior: figura 2: principal aspecto de diagnóstico clínico está na derivação torácica -V2. 
Com a linha de referência de potencial zero pelo ponto J, fica de pronto aparente que durante o intervalo T-
P o potencial da corrente de lesão é positivo. Isso significa que a extremidade negativa – lesada – aponta 
para fora da parede torácica, ou seja, a corrente de lesão está vindo da parte de trás do coração. 
Infarto em outras partes do coração: com o uso dos mesmos procedimentos, pe possível determinar o local 
de qualquer área infartada causadora de corrente de lesão, lembrando que a extremidade positiva do vetor 
do potencial de lesão aponta na direção do músculo cardíaco normal, e a extremidade negativa aponta na 
direção da porção lesada do coração que está gerando a corrente de lesão. 
 
Recuperação da trombose coronariana aguda: derivação torácica V3 demonstra que no dia do ataque, o 
potencial de lesão é forte, imediatamente após o ataque agudo – segmento T-P deslocado positivamente 
em relação ao segmento S-T. Em 1 semana, vai diminuindo, e cerca de 3 semanas depois não existe mais. 
Depois disso, o ECG não se altera muito. É o padrão usual de recuperação de infarto do miocárdio de grau 
moderado, mostrando novo fluxo sanguíneo coronariano colateral, desenvolvido o suficiente para 
restabelecer nutrição apropriada para a maior parte da área infartada. 
 
Corrente de lesão na angina pectoris: angina pectoris é a dor vinda do coração, na região peitoral do tórax 
superior. Essa dor se irradia para o lado esquerdo do pescoço e para baixo, no braço esquerdo. Causada por 
isquemia moderada do coração, e é sentida enquanto ela sobrecarrega o coração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Interpretação eletrocardiográfica das anormalidades do músculo cardíaco e do fluxo sanguíneo coronário: análise vetorial
	Análise vetorial dos potenciais registrados em diferentes derivações:
	Análise vetorial do ECG normal:
	Vetores que ocorrem a intervalos sucessivos durante a despolarização dos ventrículos – Complexo QRS:
	ECG durante a repolarização – Onda T
	Despolarização dos átrios – onda P
	Condições ventriculares anormais que causam desvio de eixo:
	Repolarização dos átrios – Onda T atrial:
	Condições que causam voltagens anormais do complexo QRS:
	Padrões prolongados e bizarros do complexo qrs:
	Efeitos da corrente de lesão no complexo QRS:
	Isquemia coronariana como causa do potencial de lesão: