Anatomia do esôfago e do estômago

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ANATOMIA DO ESÔFAGO E DO ESTÔMAGO
O esôfago é puramente muscular que tem como função o transporte do alimento da cavidade oral até o estômago e não tem função digestiva.
· É dividido em três partes: cervical, torácico e abdominal. Começa no pescoço, passa na cavidade torácica e tem parte na cavidade abdominal.
· Além disso, apresenta três zonas de constrição e três zonas de compressão.
· É um tubo muscular que se contrai e faz peristalse. 
· Começa na laringofarige.
· Tem circulação e drenagem linfática próprias.
· Constrição – é o estreitamento fisiológico do esôfago. 
· Compressão – é quando alguma coisa externa comprime o esôfago e diminui a luz.
· Zonas de Constrição: redução de luz esofagiana.
· Esfíncter Esofagiano Superior: Grupo que regula a entrada da laringofaringe ao esôfago. Derivado da grande tração do músculo cricofaríngeo. É um grupamento muscular que atua regulando o fluxo do alimento da laringofaringe ao esôfago.
· Nível da crosta da aorta: Ao nível da crosta da aorta há um estreitamento fisiológico.
· Nível da junção esofagogástrica: Onde encontramos o esfíncter esofagiano inferior.
Obs.: é importante saber o local de estreitamento na endoscopia, pois caso contrário, o operador pode perfurar a parede esofágica e, assim, será necessária a intervenção cirúrgica. 
· Zonas de Compressão: redução da luz por algum componente externo ao esôfago, por algo que circunda, que está ao redor, ou seja, estruturas ao redor do esôfago que comprime fisiologicamente alguma região ao longo da extensão do esôfago.
· Crosta da Aorta: Coincide com a segunda constrição.
· Bronco Fonte/Principal Esquerdo
· Átrio Esquerdo
· Relações anatômicas:
· A frente da traqueia
· Lateralmente tem glândula tireóidea
· Aorta descendente do lado esquerdo
· Lateralmente tem pulmão
· Anteriormente tem coração
· Posterior coluna
· Tumores de esôfago – as vezes tem que tirar uma parte da cervical e fazer anastomose com a laringe ?
· Os tumores podem fistulizar para traqueia ou podem perfurar para a aorta, gerando uma hemorragia digestiva. 
· Metástase por continuidade – passa para as estruturas próximas.
· Há uma musculatura lisa longitudinal e uma musculatura circular interna. Essa disposição permite o peristaltismo para a víscera abdominal.
· A musculatura circular interna está presente ao redor do esôfago desde o seu início após a laringofaringe até o estômago. 
· No entanto, a musculatura lisa longitudinal começa um pouco abaixo. Por isso, logo abaixo do EES há uma zona de fraqueza chamado de Triângulo de Laimer – região imediatamente superior do esôfago que só possui musculatura circular interna. 
· Com isso, com a intensa passagem de alimentos, a mucosa pode herniar e assim, cria-se o divertículo faríngeoesofágico, o divertículo de Zenker. Dependendo do seu tamanho, pode ser enchido de alimento e se voltar contra o esôfago, comprimindo-o. Além disso, esse divertículo favorece regurgitação e constantes pneumonias por aspiração.
· A mucosa esofagiana tem aspecto retilíneo. Já a mucosa gástrica tem um aspecto circular. Essa transição de diferentes tipos de mucosas permite observarmos o local de junção esôfago gástrica – na altura do hiato esofágico do diafragma – marcada pela Linha Z (marca o término da mucosa esofagiana e o início da mucosa gástrica). Nessa região, há o esfíncter esofagiano inferior. 
· Essas mucosas têm aspectos e funções diferentes. Por exemplo, a mucosa esofagiana não está preparada para receber o ácido estomacal. Quando o HCl entra em contato com a mucosa esofagiana (refluxos), sente-se queimação (azia).
· Vale reafirmar que o esfíncter esofagiano inferior é um esfíncter fisiológico. Não há uma musculatura específica responsável por uma função valvular. Logo, não é um esfíncter anatômico como o esfíncter esofagiano superior que possui o músculo cricofaríngeo, por exemplo. O EEI é resultado de uma zona de constrição (na maioria das vezes) por ação do hiato esofagiano diafragmático e coação da angulação do canal. Há o esfíncter, mas não há um músculo específico para isso.
· Vascularização do Esôfago: como o esôfago é cervical, torácico e abdominal há troncos vasculares próprios para casa região.
· Artérias: 
· Esôfago Cervical: Tronco tireocervical.
· Esôfago Torácico: Artérias esofagianas oriundas da aorta torácica.
· Esôfago Abdominal: Artéria gástrica esquerda oriunda do tronco celíaco.
· Veias:
· Esôfago Cervical: Veia tireocervical.
· Esôfago Torácico: Sistema ázigos.
· Esôfago Abdominal: Associação das veias do Sistema Porta com o Sistema Ázigos. Citado adiante.
Nas imagens podemos observar a VCS e a Veia Porta.
· Toda circulação venosa chega até a subclávia
· A Veia Porta é a junção da Veia Esplênica com a Veia Mesentérica Superior.
· A Veia Porta levará todo o sangue do trato digestório ao fígado e, posteriormente, à VCI. 
· Uma das veias tributárias que chega à Veia Porta é a Veia Gástrica Esquerda – que drena o sangue na junção gastroesofágica. No entanto, na mesma junção esofagogástrica, parte da drenagem venosa ocorre por um Plexo Venoso Esofagogástrico no término da Veia Gástrica Esquerda. Acima, na região proximal, há veias que irão drenar o sangue desse plexo para a Veia Ázigos – que tributa na VCS.
· Na verdade, foi descrito uma comunicação do Sistema Porta-Hepático com o Sistema Cava.
Plexo Venoso Esofagogástrico → Tem uma saída proximal para a Veia Ázigos (conecta com a Veia Cava Superior) e uma saída distal para a Veia Gástrica Esquerda (conecta com a Veia Porta do Sistema Porta-Hepático, que entra no fígado e é direcionada para a Veia Cava Inferior).
· Logo, se há uma cirrose hepática e o fluxo fica comprometido, ou seja, o sangue começa a ficar retido no Sistema Porta, a Veia Porta dilata e cria-se uma Síndrome de Hipertensão Portal. Ocorre a dilatação, por conseguinte, da Veia Gástrica Esquerda. Dilatam-se, da mesma maneira, as Veias do Plexo Esofagogástrico e o sangue, ao invés de chegar à Veia Porta, inverte o fluxo e vai para a Veia Ázigos, seguindo para a VCS. Então, se o sangue não consegue sair pelo Sistema Porta pela dilatação das veias desse sistema, o fluxo de sangue vai para o Sistema Ázigos.
As veias do Plexo da Junção Esofagogástrica naturalmente drenam para a Veia Gástrica Esquerda e depois vai para a Veia Porta e depois à VCI. 
· No entanto, se houver o problema relatado, a via prioritária passa a ser a via da Veia Ázigos e VCS. No entanto, as veias do Plexo Venoso da Junção Esofagogástrica são finas e não estão preparadas para receber uma pressão tão grande de sangue como no caso do problema de Hipertensão de Porta. Essas veias submucosas então, formam dilatações varicosas, as Varizes Esofagianas. 
· Obs.: Essas varizes costumam se romper e sangrar. É a causa predominante de morte em cirróticos. Uma forma de intervir cirurgicamente é através da Desconexão Ázigos-Portal. Mas isso era feito no século passado; atualmente, durante a endoscopia, fura-se as varizes, ejeta um esclerosante em seu interior e isso colaba o vaso. Se o sangramento não parar, tem que ocorrer a cirurgia de desconexão. 
· Drenagem Linfática: como o esôfago passa por três regiões (Cervical, Torácica e Abdominal) não existe drenagem linfática para um tronco único. 
· Esôfago Cervical: Linfonodos Cervicais (Jugulares) Profundos.
· Esôfago Torácico: Linfonodos Traqueobrônquicos.
· Esôfago Abdominal: Linfonodos Celíacos.
Obs.: em caso de Câncer de Esôfago (seja 1/3 superior, médio ou inferior), deve-se fazer uma linfadenectomia de todos os linfonodos que o circundam, ou seja, de todas as regiões. Então o tratamento dessa doença é extremamente invasivo. Deve-se retirar o esôfago inteiro e fazer linfadenectomia nos três níveis citados.
· Inervação: como toda víscera, o esôfago possui dois sistemas, Simpático e Parassimpático. O Simpático relaxa a musculatura lisa. Já o Parassimpático contrai. Obs.: O buscopan é anticolinérgico, inibindo a ação do parassimpático. 
· Nas vísceras abdominais, além de encontrarmos o SN Simpático e Parassimpático, encontramos o Plexo NervosoMioentérico – Plexo de Auerbach e o Plexo Submucoso de Meissner. Eles assumem o peristaltismo. Obs.: Na doença de Chagas, ocorre o Megaesôfago, pois o peristaltismo é perdido e o esôfago se dilata.
· O esôfago pode ter divertículos em todo o trajeto (seja por tração ou inversão).
· Lesões no esôfago, como perfurações, podem promover extravasamento de líquido para o mediastino e pode ocorrer mediastinite. Muito letal.
· Tumores na Junção Esofagogástrica são os piores, pois pega a região terminal do esôfago e a região próxima do estômago. Tem que tirar o esôfago e o estômago. Anastomosar o intestino grosso na região cervical. Possui grande mortalidade.
· Tumores no 1/3 médio do esôfago podem provocar uma perfuração na traqueia e, portanto, uma Fístula Traqueoesofágica. Pode provocar fístula no brônquio (dá para colocar um tubo para ajudar a passar o alimento – stent na fístula).
· Intervenção cirúrgica no tumor de esôfago: tira o esôfago inteiro (faz uma abertura cervical e uma abdominal, laça o esôfago pelo pescoço, passa uma sonda e puxa, assim o esôfago sai). Secciona-se a curvatura menor do estômago em forma de tubo e estica. Vira um tubo gástrico. Outra opção é usar o intestino grosso..
ESTÔMAGO
É a estrutura que segue de continuação ao esôfago e será continuado pelo intestino delgado e pelo duodeno. 
· Constitui uma bolsa com uma grande curvatura e uma pequena curvatura. Na pequena curvatura, há uma dobra chamada de incisura angularis/angular. No local em que a grande curvatura começa, há a incisura cardíaca (ângulo de Hiss; ângulo EG; ângulo esofagogástrico).
O estômago é dividido em regiões onde cada uma tem um predomínio celular e objetivo diferente (secreção de pepsina, HCL, células G). 
· As regiões do estômago são:
· Cárdia: A primeira região do estômago. Delimitado pela Junção Esofagogástrica. 
· Fundo (Fórnix): Delimitado por um plano imaginário que parte horizontalmente do Ângulo de Hiss.
· Corpo: Da Incisura Angularis há outro plano imaginário horizontal que, juntamente com plano horizontal do Ângulo de Hiss, limita a região do corpo. É a região mais extensa. Ocorre a secreção de H+ e Cl- (céls. parietais), pepsina (céls. principais).
· Antro Pilórico: Região restante da parte inferior do plano da Incisura Angularis. Até o Piloro – onde há um músculo que compõe o esfíncter pilórico (regula a passagem de alimento do estômago para o duodeno). Célula G secretando gastrina.
Obs.: Não significa que em cada região só exista as células citadas. Pode haver os outros tipos. Citei de acordo com a predominância e não exclusividade. 
· Relações Anatômicas do Estômago: No corte transversal do abdômen podemos observar a coluna, os rins, o pâncreas. 
· Posterior: Pâncreas e rim esquerdo.
· Lateral Esquerdo: Baço
· Lateral Direito: Fígado.
· Anteroinferior: Cólon transverso do intestino grosso.
· O tumor de câncer avançado pode invadir o pâncreas, o intestino grosso e o baço.
· A mucosa gástrica é diferente da mucosa esofagiana. A mucosa do esôfago é retilínea, já a mucosa estomacal é circular. Dá para ver até a transição das mucosas por essa diferença.
· A camada muscular da histologia é como o esôfago, possui um músculo circular interno e um músculo longitudinal externo. Isso confere o peristaltismo. 
· Especificamente, marcando a transição do estômago com o duodeno há o piloro – constrição musculosa que atua como um esfíncter anatômico. Atua regulando a passagem do alimento do estômago para o duodeno.
Vascularização:
· Artérias:
· Toda a vascularização do estômago se origina do tronco celíaco. Do tronco celíaco saem as artérias: Gástrica Esquerda, Esplênica e Hepática Comum.
· A artéria gástrica esquerda sobe, vai até a junção esofagogástrica. Corre na pequena curvatura. Une-se com a artéria gástrica direita. Isso forma o arco arterial da pequena curvatura art. gástrica esquerda proximal e gástrica direita distal. Obs.: A artéria gástrica direita sai da artéria hepática. 
· A artéria hepática comum dá a artéria hepática própria e a artéria gastroduodenal.
· A artéria gastroduodenal ramo da hepática comum pode originar a artéria gástrica direita. Como já foi dito, a artéria gástrica direita segue para a pequena curvatura do estômago e se anastomosa com a artéria gástrica esquerda.
· Além da artéria gastroduodenal, a artéria hepática comum e a artéria hepática própria podem originar a artéria gástrica direita. No entanto, o mais comum é que a artéria gastroduodenal a origine.
· A artéria gastroduodenal se continua, passa atrás do duodeno e dá a artéria que corre na parte distal da grande curvatura, a artéria gastromental direita (gastroepiplóica direita). 
· A artéria gastromental direita vai se anastomosar com a artéria gastromental esquerda (gastroepiplóica esquerda) na grande curvatura. A artéria gastromental esquerda que corre na porção proximal da grande curvatura é oriunda da artéria esplênica. 
· As artérias gastromental direita e esquerda formam o arco arterial da grande curvatura.
· Ainda assim, saindo da artéria esplênica e do baço e indo em direção ao fundo gástrica existem as artérias curtas.
Obs.: Essas artérias formam uma rede vascular no estômago que se supre. Ou seja, se você fizer uma secção para trocar o esôfago pela pequena curvatura, a gástrica direita e a gástrica esquerda conseguem manter o fluxo sanguíneo para fazer a anastomose em casos de retirada de esôfago. 
· Veias: a drenagem venosa acompanha as artérias e vão ter o mesmo nome. Por exemplo, vai ter a veia gastromental direita e esquerda; veia gástrica esquerda e direita, veia esplênica.... Elas drenam para veia porta que leva o sangue para ser metabolizado no fígado e depois voltar a VCI. 
· Veia Porta: Entra no fígado, metaboliza as substâncias e depois vai à VCI. Recebe ramos convergidos das veias do trato gastrointestinal, como:
· Veia Mesentérica Inferior
· Veia Mesentérica Superior
· Veias do Tronco Celíaco 
· Veia Esplênica
· Veia Gástrica Esquerda
Apesar de receber todos esses ramos, a veia porta é formada pela veia mesentérica superior com a veia esplênica. Obs.: A veia hepática comum já estaria incluída na veia porta, uma vez que elas seguem ao fígado. 
Drenagem Linfática: há 16 cadeias de linfonodos. Eles acompanham as artérias e recebem os mesmos nomes que elas. Há linfonodos gástricos direito e esquerdo drenando para os linfonodos esplênicos. Todos convergem para o tronco celíaco.
A linfadenectomia associada a retirada do estômago é a principal intervenção cirúrgica em casos de adenocarcinomas gástricos. O Japão prega que D2 é o principal tipo de intervenção. Murayama definiu as cadeias de linfonodos e numerou 16 cadeias. Assim, com esse padrão, conseguiu traçar três cirurgias de intervenção, melhorando o estadiamento de tumor e o prognóstico de pacientes.
Inervação: a inervação do estômago vem através de dois ramos de nervos, simpáticos e parassimpáticos. A inervação parassimpática é feita pelo nervo vago (NC X) (tronco anterior e tronco posterior). Além da contração do estômago, a inervação parassimpática aumenta a secreção ácida do estômago. A inervação simpática é feita por troncos simpáticos não especificados. 
Hérnia de Hiato: Condição em que a junção esôfago-gástrica sobe para dentro do tórax, o que pode causar refluxo de ácido, azia e esofagite. Intervenção: Reduz a hérnia, fecha o hiato esofagiano, pega o fundo gástrico e passa em volta da junção esôfago gástrica e o sutura. Assim, o esôfago não sobe mais acima do hiato. Isso se chama Fundoplicatura de Nissen. Além disso, quando o fundo se enche de alimento, a junção EG é comprimida e não há mais refluxo.
Mucosa chega até as bordas da úlcera: Úlcera benigna. / Úlcera que já destruiu a mucosa: Úlcera maligna. A úlcera maligna é comum em casos de câncer de estômago ulcerado, podendo provocar infiltrações. Obs.: Antigamente, tirava-se um pedaço do estômago (região onde haviam células G para diminuir a secreção de gastrina) e do nervo vago para acabar com as úlceras. Depois, descobriu-se que a úlcera é decorrente daação bacteriana.
Câncer gástrico precoce significa que só a mucosa e a submucosa são acometidos, então não é necessário fazer gastrectomia, faz mucosectomia (retirada somente da mucosa acometida). Faz biópsia de linfonodo com ultrassom na endoscopia para saber se o linfonodo aumentado está acometido pela neoplasia, se sim, não pode fazer mucosectomia, e sim gastrectomia. A gastrectomia pode ser total, parcial ou vertical (manga). A total é a remoção total do estômago, a parcial é a remoção da metade inferior, e a vertical é a remoção do lado esquerdo.