Anatomia do fígado

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ANATOMIA DO FÍGADO
· O fígado tem a capacidade de se regenerar. 
· É a maior glândula do corpo.
· Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório são levados primeiro ao fígado pelo sistema porta.
· Além de suas atividades metabólicas, o fígado também armazena glicogênio e bile, a qual ajuda na emulsificação das gorduras.
· A bile sai do fígado pelos ductos biliares – ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco.
· Os hepatócitos produzem bile continuamente, mas entre as refeições, ela é armazenada na vesícula biliar, onde é também concentrada por meio absorção de água.
· O fígado está situado principalmente no quadrante superior direito do abdômen, onde é protegido pelo diafragma e a caixa torácica.
· Situa-se profundamente às costelas VII e XI no lado direito e cruza a linha mediana em direção à papila mamária esquerda.
· Tem relação com o diafragma. (faz divisão da cavidade torácica da abdominal, tem ligamentos que fixam o fígado no diafragma).
· O fígado ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e se estende até o hipocôndrio esquerdo.
· O fígado é um órgão bem móvel, o que facilita a sua palpação.
· Sofre variações de tamanho, principalmente em patologias.
· Faz relação com a veia cava (cava retrohepática é a porção da cava que passa atrás do fígado). 
· Quando leva um tiro ou facada na transição torácica para abdominal, geralmente o órgão que é atingido é o fígado.
· O fígado tem uma face diafragmática convexa (principalmente anterior e superior) e uma face visceral relativamente plana ou côncava (posteroinferior), as quais são separadas anteriormente por sua margem inferior aguda, que segue a margem costal direita, inferiormente ao diafragma.
· A face diafragmática do fígado é lisa e tem forma de cúpula, onde se relaciona com a concavidade da face inferior do diafragma, que separa as pleuras, pulmões, pericárdio e coração.
· Existem recessos subfrênicos entre o diafragma e as faces anterior e superior da face diafragmática do fígado. Esses recessos são separados em recesso direito e esquerdo pelo ligamento falciforme, que se estende entre o fígado e a parede anterior do abdômen.
· A parte do compartimento supra-cólico da cavidade peritoneal imediatamente inferior ao fígado é p recessos sub-hepático.
· O recesso hepatorrenal (bolsa de Morison) é a extensão posterossuperior do recesso sub-hepático situada entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim e a glândula suprarrenal direitos. 
· Esse recesso é uma parte da cavidade peritoneal dependente da gravidade em decúbito dorsal; o líquido que drena da bolsa omental flui para esse recesso. Além disso, ele se comunica anteriormente com o recesso subfrênico direito. 
· Normalmente, esses recessos são apenas espaços virtuais contendo apenas líquidos peritoneal suficiente para lubrificar as membranas. 
· A face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente, na área nua do fígado, onde está em contato direto com o diafragma.
· A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, como as lâminas anterior e posterior do ligamento coronário. Essas lâminas se encontram à direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda a fim de envolver a área nua triangular.
· A lâmina anterior do ligamento coronário é contínua à esquerda com a lâmina direita do ligamento falciforme, e a lâmina posterior é contínua com a lâmina direita do omento menor.
· Próximo ao ápice (extremidade esquerda) do fígado, as lâminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo.
· A VCI atravessa profundamente o sulco da veia cava na área nua do fígado.
· A face visceral do fígado também é coberta por peritônio, exceto na fossa na vesícula biliar e na porta do fígado (fissura horizontal por onde entram e saem os vasos (veia porta, artéria hepática e vasos linfáticos), o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos, que suprem e drenam o fígado.
· A face visceral possui muitas fissuras e impressões resultantes do contato com outros órgãos.
· Duas fissuras sagitais, unidas centralmente pela porta do fígado (transversal), formam a letra H na face visceral.
· A fissura sagital direita é o sulco contínuo formado anteriormente pela fossa da vesícula biliar e posteriormente pelo sulco da veia cava.
· A fissura umbilical (sagital esquerda) é o sulco contínuo formado anteriormente pela fissura do ligamento redondo e posteriormente pela fissura do ligamento venoso.
· O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, a qual levava sangue oxigenado da placenta ao feto.
· O ligamento venoso é remanescente fibroso do ducto venoso fetal.
· O omento menor, que encerra a tríade portal (ducto colédoco, artéria hepática e veia porta), segue do fígado até a curvatura menor do estômago e os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno. A margem livre e espessa do omento menor se estende entre a porta do fígado e o duodeno (ligamento hepatoduodenal) e envolve as estruturas que atravessam a porta do fígado. O restante do omento menor, que se assemelha a uma lâmina, o ligamento hepatogástrico, estende-se entre o sulco para o ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estômago.
· Além das fissuras, as impressões na face visceral refletem a relação do fígado com:
· Lado direito da face anterior do estômago 
· Parte superior do duodeno
· Omento menor 
· Vesícula biliar
· Flexura direita do colo e colo transverso direito
· Rim e glândula suprarrenal direitos
LOBOS ANATÔMICOS DO FÍGADO
· Externamente, o fígado é dividido em dois lobos anatômicos e dois lobos acessórios pelas reflexões do peritônio a partir de sua superfície, as fissuras formadas em relação a essas reflexões e os vasos que servem ao fígado e à vesícula biliar.
· O plano mediano definido pela inserção do ligamento falciforme e a fissura sagital esquerda, separa um lobo hepático direito do lobo hepático esquerdo.
· Na face visceral, as fissuras sagitais direita e esquerda passam de cada lado dos lobos acessórios (partes do lobo hepático direito anatômico): o lobo quadrado anterior e inferior, e o lobo caudado posterior e superiormente.
· O lobo caudado foi assim denominado porque muitas das vezes dá origem a uma “cauda” na forma de um processo papilar alongado. O processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a porta do fígado, unindo os lobos caudado e hepático direito.
SUBDIVISÃO FUNCIONAL DO FÍGADO
· A divisão funcional do fígado se dá em parte direita e parte esquerda.
· Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático.
· A vascularização do lobo caudado é independente da bifurcação da tríade portal e é drenado por uma ou duas pequenas veias hepáticas, que entram diretamente na VCI distalmente às veias hepáticas principais.
· O fígado pode ser ainda subdividido em quatro divisões e depois em oito segmentos cirurgicamente ressecáveis, sendo cada um deles servido independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal.
· Segmentos hepáticos cirúrgicos:
· Exceto pelo lobo caudado (segmento I), o fígado é dividido em parte direita e esquerda com base na divisão primaria da tríade portal em ramos direito e esquerdo, sendo o plano entre as partes direita e esquerda a fissura portal principal, na qual está a veia hepática média.
· Na face visceral, esse plano é demarcado pela fissura sagital direita. O plano é demarcado na face diafragmática mediante extrapolação de uma linha imaginária, a linha de Cantlie, que segue da fossa de vesícula biliar até a VCI.
· As partes direita e esquerda do fígado são subdivididas em divisões medial e lateral pela fissura portal direita e fissura umbilical, nas quais estão as veias hepáticas direita e esquerda. 
· Cada uma das quatro
divisões recebe um ramo secundário da tríade portal.
· Um plano hepático transverso no nível das partes horizontais dos ramos direito e esquerdo da tríade portal subdivide três das quatro divisões, criando seis segmentos hepáticos, que recebem ramos terciários da tríade.
· A divisão medial esquerda também é contada como um segmento hepático, de modo que a parte principal do fígado tem 7 segmentos (II a VIII, numerados em sentido horário).
· O lobo caudado (segmento I) é suprido por ramos das duas divisões e é drenado por suas próprias veias hepáticas menores.
VASOS SANGUÍNEOS DO FÍGADO
· O fígado possui irrigação dupla (vasos aferentes): uma venosa dominante e uma arterial menor.
· A veia porta traz 75% a 80% do sangue para o fígado.
· O sangue portal, que contém aproximadamente 40% mais oxigênio que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático.
· A veia porta conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo sistema digestório para os sinusoides hepáticos, com exceção dos lipídeos, que são absorvidos pelo sistema linfático e não passam pelo fígado.
· O sangue da artéria hepática, que representa apenas 20 a 25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não parenquimatosas, sobretudo ductos biliares intra-hepáticos.
· A veia porta do fígado, curta e larga, é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica, posteriormente ao colo do pâncreas. Ascende anteriormente à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal.
· A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum (do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal) e artéria hepática própria (da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática própria).
· Na porta do fígado, a artéria hepática própria e a veia porta terminam se dividindo em ramos direito e esquerdo – esses ramos primários suprem as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente.
· Nas partes direita e esquerda do fígado, as ramificações secundarias simultâneas da veia porta e da artéria hepática suprem as divisões medial e lateral das partes direita e esquerda do fígado, com três dos quatro ramos secundários sofrendo ramificações adicionais para suprirem independentemente sete dos oito segmentos hepáticos.
· Entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda, que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes.
· As veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras, que por sua vez, drenam as veias centrais do parênquima hepático, abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma.
· A ligação dessas veias à VCI ajuda o fígado a se manter em posição.
DRENAGEM LINFÁTICA E INERVAÇÃO DO FÍGADO
· É um importante órgão produtor de linfa.
· Os vasos linfáticos do fígado correm como linfáticos superficiais na cápsula fibrosa do fígado subperitoneal (cápsula de Glisson), que forma sua face externa, e como linfáticos profundos no tecido conjuntivo, que acompanham as ramificações da tríade portal e veias hepáticas.
· A maior parte dessa linfa é formada nos espaços perissinusoidais (de Disse) e drena para os linfáticos profundos nas tríades portais intralobulares adjacentes.
· Os vasos linfáticos superficiais das partes anteriores das faces diafragmática e visceral do fígado e os vasos linfáticos profundos que acompanham as tríades portais convergem em direção à porta do fígado.
· Os vasos linfáticos superficiais drenam para os linfonodos hepáticos dispersos ao longo dos vasos e ductos hepáticos no omento menor.
· Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos hepáticos drenam para os linfonodos celíacos que, por sua vez, drenam para a cisterna do quilo.
· Os vasos linfáticos superficiais das partes posteriores das faces diafragmática e visceral do fígado drenam para a área nua do fígado. Aqui, drenam para os linfonodos frênicos, ou se unem aos vasos linfáticos profundos que acompanharam as veias hepáticas que convergem na VCI e seguem com essa grande veia através do diafragma para drenar nos linfonodos mediastinais posteriores.
· Os vasos linfáticos eferentes desses linfonodos se unem aos ductos linfáticos direito e torácico.
· Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado.
· Esse plexo é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras dos troncos vagais anterior e posterior.
· As fibras nervosas acompanham os vasos e os ductos biliares da tríade portal.
· Além da vasoconstrição, sua função não é clara.
CIRCULAÇÃO DO LÍQUIDO PERITONEAL
· Nos recessos do diafragma, tem-se acumulo de líquidos. Em alguns processos inflamatórios, geram acúmulos de líquidos peritoneais. Em alguns casos, precisam descolar o abcesso para conseguir drenar esse líquido.
· Abcessos subfrênicos.
· Salpingite aguda
SEGMENTOS DE COUINAUD 
· Dividiu o fígado em vários segmentos.
· O primeiro é o caudado.
· Existem 8 segmentos hepáticos, que crescem de forma horária.
· Vários segmentos formam um lobo.
· A unidade do fígado são lobos. 
· Todos os segmentos vão ter a tríade de artéria, veia e ducto biliar.
SISTEMA PORTA VENOSO 
· Hipertensão portal
· Anastomoses porto-sistêmicas
· Cirrose hepática 
VESÍCULA BILIAR
· Função: armazenar e concentrar bile.
· Os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno.
· A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno.
· A bile emulsifica a gordura para que possa ser absorvida na parte distal do intestino
· Cada lóbulo hepático tem uma veia central que atravessa seu centro, do qual irradiam sinusoides e lâminas de hepatócitos em direção a um perímetro imaginário extrapolado das tríades portais interlobulares adjacentes (ramos terminais da veia porta e artéria hepática e ramos iniciais dos ductos biliares).
· Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles.
· Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo.
· Os ductos hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente.
· Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos se unem para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco, que conduz a bile para o duodeno.
· Situada no hipocôndrio direito.
· Em contato com os segmentos 4V e 5.
· Próximo ao duodeno.
· Dividido em fundo, corpo, colo, infundíbulo e ducto cístico.
· Variações do ducto cístico.
· Se não isolar o ducto cístico, pode acabar ligando o ducto hepático junto.
· Via biliar acessória I – variante II: canalículo de Luschka. 
· É uma das causas do vazamento de bile depois de uma colistectomia. 
· Variações da artéria cística.
· Triângulo de calot: formado pela borda do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum. É onde passa a artéria cística. 
· Colecistectomia videolaparoscópica 
· Colecistectomia aberta
· Colelitíase/ Coledocolíase – migração do cálculo de dentro da vesícula para o colédono. 
· Esse cálculo pode impactar no colédono, e pode ir para a parte distal. Se parar lá, pode causar um quadro de pancreatite aguda devido ao comprometimento da drenagem da bile.
· Síndrome de Bouveret/ Íleo biliar
· Síndrome de Mirizzi
· Drenagem linfática:
· Linfonodos hepáticos
· Linfonodos císticos
· Linfonodos celíacos
· Linfonodo de Mascagni – é o linfonodo que fica próximo a artéria cística.
VESÍCULAS BILIARES INTRA E EXTRA-HEPÁTICAS
· Ducto hepático direito e esquerdo
· Ducto hepático comum
· Colédoco
· Tumor de klatskin é o tumor mais comum de via hepática.
· Massa na cabeça do pâncreas:
· Anastomose biliodigestiva colédoco-jejunal
· Anastomosa o jejuno e a vesícula biliar. 
· Tumor de vesícula – tem uma morbidade altíssima.