5 fisiologia do rim

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5. Descrever a formação da urina, correlacionando a ação dos 
diuréticos 
O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária 
e uretra. Os rins produzem a urina e respondem pelas outras funções 
atribuídas ao sistema urinário. Os ureteres conduzem a urina dos rins 
para a bexiga urinária, que é um reservatório temporário para a urina. 
A uretra é uma estrutura que conduz a urina da bexiga urinária para 
fora do corpo. 
A função global do sistema urinário consiste em manter o volume 
e a composição dos líquidos corporais dentro dos limites normais. 
 Sistema urinário 
- Regulação da produção de hemácias (produção de 
eritropoietina). 
- Excreção de resíduos metabólicos. 
- Manutenção do volume corporal. 
- Manutenção da composição dos líquidos corporais. 
- Regulação do metabolismo do cálcio (produção de 1,25-OH-2D). 
- Regulação da pressão arterial (produção de renina). 
- Manutenção do pH sanguíneo. 
 
 
São o local de produção da urina. 
Os rins mantêm concentrações normais 
de íons e água no sangue através do balanço 
da ingestão dessas substâncias com a sua 
excreção na urina, obedecendo ao princípio 
do balanço de massas. Podemos dividir as 
funções dos rins em seis áreas gerais: 
1. Regulação do volume do líquido 
extracelular e da pressão arterial. (Quando o volume do líquido 
extracelular diminui, a pressão arterial também diminui) 
2. Regulação da osmolalidade. (O corpo integra a função renal 
com o comportamento, como a sede) 
3. Manutenção do equilíbrio iônico. (O sódio (Na+) é o principal 
íon envolvido na regulação do volume do líquido extracelular e da 
osmolalidade. As concentrações dos íons potássio (K+) e cálcio (Ca2+) 
também são estritamente reguladas) 
4. Regulação homeostática do pH. (Se o líquido extracelular se 
torna muito ácido, os rins excretam H+ e conservam íons bicarbonato 
(HCO3+), que atuam como tampão. Inversamente, quando o líquido 
extracelular se torna muito alcalino, os rins excretam HCO3+ e 
conservam H+. 
5. Excreção de resíduos. (Removem produtos do metabolismo e 
xenobióticos, ou substâncias estranhas, como fármacos e toxinas 
ambientais. Os produtos do metabolismo incluem a creatinina do 
metabolismo muscular e resíduos nitrogenados, como a ureia, o ácido 
úrico, metabólito da hemoglobina, chamado de urobiolinogênio_ 
6. Produção de hormônios. (As células renais sintetizam 
eritropoetina, a citocina/hormônio que regula a produção dos 
eritrócitos. Os rins liberam renina, uma enzima que regula a produção 
de hormônios envolvidos no equilíbrio do sódio e na homeostasia da 
pressão sanguínea. As enzimas renais auxiliam na conversão da 
vitamina D3 em um hormônio ativo que regula o equilíbrio do Ca2+. 
 
 
O néfron é a unidade funcional do rim, seu interior é dividido em 
duas camadas: um córtex externo e uma medula interna. 
O sangue entra no rim pela artéria renal, antes de seguir para as 
artérias menores, e, depois, para as arteríolas no córtex. Nesse ponto, 
o arranjo dos vasos sanguíneos forma um sistema porta, um dos três 
presentes no corpo. Lembre-se que um sistema porta é formado pela 
presença de duas redes de capilares em série (uma após a outra). 
 
No sistema porta renal, o sangue 
flui das artérias renais para uma 
arteríola aferente. Das arteríolas 
aferentes, o sangue passa para uma 
primeira rede de capilares, uma 
rede em forma de novelo, chamada 
de glomérulo. O sangue que deixa 
os glomérulos passa para uma 
arteríola eferente, e, então, para 
uma segunda rede de capilares, os 
capilares peritubulares, que cercam 
o túbulo renal. Nos néfrons 
justamedulares, os longos capilares 
peritubulares que penetram na medula são chamados de vasos retos. 
Por fim, os capilares peritubulares convergem para a formação de 
vênulas e pequenas veias, enviando o sangue para fora dos rins 
através da veia renal. 
 
A função do sistema porta renal é filtrar 
o fluido sanguíneo para o interior do 
lúmen do néfron, nos capilares 
glomerulares, e, então, reabsorver o 
fluido do lúmen tubular de volta para o 
sangue, nos capilares peritubulares. As 
forças que regem o movimento de fluido 
no sistema porta renal são semelhantes 
àquelas que regem a filtração de água e 
moléculas para fora dos capilares 
sistêmicos em outros tecidos. 
O túbulo renal é formado por uma 
camada única de células epiteliais conectadas entre si, próximas à sua 
superfície apical. As superfícies apicais apresentam microvilosidades 
ou outras dobras para o aumento da superfície, ao passo que a 
superfície basal do epitélio polarizado repousa sobre uma membrana 
basal, ou lâmina basal. As junções célula a célula são em sua maior 
parte apertadas, mas algumas apresentam permeabilidade seletiva 
para íons. 
O néfron inicia em uma estrutura oca globular, chamada de 
cápsula de Bowman, a qual envolve o glomérulo. O endotélio do 
glomérulo é unido ao epitélio da cápsula de Bowman, de modo que o 
líquido filtrado dos capilares passa diretamente para dentro do lúmen 
tubular. O conjunto formado pelo glomérulo e pela cápsula de 
Bowman é chamado de corpúsculo renal. 
A partir da cápsula de Bowman, o filtrado flui para o interior do 
túbulo proximal e, após, para a alça de Henle, um segmento em forma 
de grampo que desce até a medula e, posteriormente, retorna para o 
córtex. A alça de Henle é dividida em dois ramos, um ramo 
descendente fino e um ramo ascendente com segmentos fino e 
grosso. O fluido, então, chega até o túbulo distal. Os túbulos distais 
de até oito néfrons drenam para um único tubo maior, chamado de 
ducto coletor. (O túbulo distal e seu ducto coletor formam o néfron 
distal.) Os ductos coletores passam do córtex para a medula e drenam 
na pelve renal. Da pelve renal, o líquido filtrado e modificado, agora 
chamado de urina, flui para o ureter no seu trajeto rumo à excreção. 
O néfron se torce e se dobra para trás sobre si mesmo, de modo 
que a parte final do ramo ascendente da alça de Henle passa entre as 
arteríolas aferente e eferente. Essa região é denominada aparelho 
justaglomerular. A proximidade do ramo ascendente e das arteríolas 
permite a comunicação parácrina entre essas duas estruturas, uma 
característica fundamental na autorregulação do rim. Como a 
configuração torcida do néfron torna difícil acompanhar o fluxo do 
líquido, desdobramos o néfron nas muitas figuras restantes neste 
capítulo, de forma que os líquidos fluam da esquerda para a direita. 
 
Três processos básicos ocorrem nos néfrons: filtração, reabsorção 
e secreção 
 
 Filtração 
A filtração ocorre no corpúsculo renal, que consiste na rede de 
capilares glomerulares envolta pela cápsula de Bowman. 
As substâncias que deixam o plasma precisam passar através de três 
barreiras de filtração antes de entrarem no lúmen tubular: o 
endotélio do capilar 
glomerular, uma lâmina 
basal (membrana basal) e o 
epitélio da cápsula de 
Bowman. 
A primeira barreira é o 
endotélio capilar. Os 
capilares glomerulares são 
capilares fenestrados com 
grandes poros, que 
permitem que a maioria dos 
componentes plasmáticos 
sejam filtrados através do 
endotélio. Os poros são 
pequenos o bastante, contudo, para impedir que as células do sangue 
deixem o capilar. Proteínas carregadas negativamente, presentes na 
superfície dos poros, também ajudam a repelir as proteínas 
plasmáticas carregadas negativamente. 
A segunda barreira de filtração é a lâmina basal, uma camada 
acelular de matriz extracelular que separa o endotélio do capilar do 
epitélio da cápsula de Bowman. A lâmina basal é constituída por 
glicoproteínas carregadas negativamente, colágeno e outras 
proteínas. Ela atua como uma peneira grossa, excluindo a maioria das 
proteínas plasmáticas do líquido que é filtrado através dela. 
A terceira barreira de filtração é o epitélio da cápsula de Bowman. 
A porção epitelial da cápsula que envolve cada capilar glomerular é 
formada por células especializadas, chamadas de podócitos. Os 
podócitos possuem longas extensões citoplasmáticas, denominadas 
pés,ou pedicelos, que se estendem a partir do corpo principal da 
célula. 
 
A filtração é o movimento de líquido do sangue para o lúmen do 
néfron. A filtração ocorre apenas no corpúsculo renal, onde as 
paredes dos capilares glomerulares e da cápsula de Bowman são 
modificadas para permitir o fluxo do líquido. Uma vez que o fluido 
filtrado, chamado de filtrado, chega ao lúmen do néfron, ele se torna 
parte do meio externo ao corpo, da mesma forma que as substâncias 
no lúmen intestinal fazem parte do meio externo. Devido a essa 
razão, tudo que é filtrado nos néfrons é destinado à excreção na 
urina, a não ser que seja reabsorvido para o corpo. 
 
O que determina a filtração através das paredes dos capilares 
glomerulares? 
1. A pressão hidrostática (PH) do sangue que flui através dos 
capilares glomerulares força a passagem de fluido através do seu 
endotélio fenestrado. A pressão sanguínea nos capilares é de 55 
mmHg, em média, e favorece a filtração para dentro da cápsula de 
Bowman. Apesar de a pressão cair à medida que o sangue flui através 
dos capilares, ela ainda permanence maior do que as pressões que se 
opõem a ela. Como resultado, a filtração ocorre ao longo de quase 
todo o comprimento dos capilares glomerulares. 
2. A pressão coloidosmótica () no interior dos capilares 
glomerulares é mais alta do que a no fluido da cápsula de Bowman. 
Esse gradiente de pressão é devido à presença de proteínas no 
plasma. O gradiente de pressão osmótica é, em média, de 30 mmHg 
e favorece o movimento de líquido de volta para os capilares. 
3. A cápsula de Bowman é um espaço fechado (diferentemente 
do líquido intersticial), de forma que a presença de fluido no interior 
dessa cápsula cria uma pressão hidrostática do fluido (Pfluido), que 
se opõe ao fluxo de fluido para o interior da cápsula. O líquido filtrado 
para fora dos capilares deve deslocar o líquido já presente no lúmen 
da cápsula. A pressão hidrostática capsular é, em média, de 
15 mmHg, opondo-se à filtração 
 
Os 180 litros de fluido que são filtrados para a cápsula de Bowman 
a cada dia são quase idênticos ao plasma em sua composição e quase 
isosmóticos. À medida que este filtrado flui pelo túbulo proximal, 
cerca de 70% do seu volume é reabsorvido, restando 54 L no lúmen 
tubular 
• A autorregulação da TFG é um processo de controle local, no 
qual o rim mantém uma TFG relativamente constante frente às 
flutuações normais da pressão arterial. Uma função importante da 
autorregulação da TFG é proteger as barreiras de filtração da pressão 
arterial alta que pode danificá-las. O processo da autorregulação 
ainda não está completamente elucidado, mas vários mecanismos 
atuam dentro desse processo. 
- A resposta miogênica está relacionada à habilidade intrínseca do 
músculo liso vascular de responder a mudanças na pressão. 
- A retroalimentação (ou feedback) tubuloglomerular é um 
mecanismo de sinalização parácrina pelo qual mudanças no fluxo de 
líquido na alça de Henle alteram a TFG. 
 
• Os hormônios e o sistema nervoso autônomo alteram a TFG de 
duas maneiras: 
- O controle neural da TFG é mediado pelos neurônios simpáticos 
que inervam as arteríolas aferente e eferente. A inervação simpática 
via receptores no músculo liso vascular causa vasoconstrição. Se a 
pressão arterial sistêmica cai abruptamente, como ocorre em uma 
hemorragia ou em uma desidratação grave, a vasoconstrição das 
arteríolas induzida pelo sistema nervoso simpático diminui a TFG e o 
fluxo sanguíneo renal. 
- Vários hormônios também influenciam a resistência arteriolar. 
Entre os mais importantes estão a angiotensina II, um potente 
vasoconstritor, e as prostaglandinas, que atuam como 
vasodilatadoras. Os podócitos alteram o tamanho das fendas de 
filtração glomerular - A contração das células mesangiais altera a área 
de superfície do capilar glomerular disponível para a filtração 
Após o filtrado deixar a cápsula de Bowman, ele é modificado 
pelos processos de reabsorção e secreção. 
 
 Reabsorção 
A reabsorção é um processo de transporte de substâncias 
presentes no filtrado, do lúmen tubular de volta para o sangue 
através dos capilares peritubulares. Dos 180 L de líquido que são 
filtrados dos capilares glomerulares para dentro dos túbulos renais 
apenas cerca de 1,5 L é excretado na urina. 
A maior parte dessa reabsorção ocorre no túbulo proximal, com 
uma quantidade menor de reabsorção nos segmentos distais do 
néfron. A reabsorção no néfron distal é finamente regulada, 
possibilitando aos rins reabsorverem seletivamente íons e água de 
acordo com as necessidades do organismo para a manutenção da 
homeostasia. 
A reabsorção pode ser ativa ou passiva. 
 
 
 Secreção 
Secreção é a transferência de moléculas do líquido extracelular 
para o lúmen do néfron. A secreção, assim como a reabsorção, 
depende principalmente de sistemas de transporte de membrana. A 
secreção de K e H pelo néfron distal é importante na regulação da 
homeostasia desses íons. 
A secreção é um processo ativo, uma vez que requer transporte 
de substratos contra seus gradientes de concentração. A maioria dos 
compostos orgânicos é secretada através do epitélio do túbulo 
proximal para o interior do lúmen tubular por transporte ativo 
secundário. 
 
A secreção remove seletivamente moléculas do sangue e as 
adiciona ao filtrado no lúmen tubular. Embora a secreção e a filtração 
glomerular movam substâncias do sangue para dentro do túbulo, a 
secreção é um processo mais seletivo que, em geral, usa proteínas de 
membrana para transportar as moléculas através do epitélio tubular. 
 
 Excreção 
A produção de urina é o resultado de todos os processos que 
ocorrem no rim. Quando o líquido chega ao final do néfron, ele 
apresenta pouca semelhança com o líquido que foi filtrado para a 
cápsula de Bowman. 
Glicose, aminoácidos e metabólitos úteis desaparecem, tendo 
sido reabsorvidos para dentro do sangue, e os resíduos orgânicos 
estão mais concentrados. A concentração de íons e água na urina é 
extremamente variável, dependendo do estado do corpo. 
 
 
Os diuréticos aumentam a eliminação de Na+ e água. Diminuem a 
reabsorção de Na + e de um ânion acompanhante (em geral) de Cl − 
do filtrado, sendo o aumento da perda de água secundário ao 
aumento da eliminação de NaCl (natriurese). Isso pode ser obtido por: 
• Ação direta sobre as células do néfron; 
• Indiretamente, por modificação do conteúdo do filtrado. 
Dado que uma proporção muito grande do sal (NaCl) e da água 
que entra no túbulo via glomérulo é reabsorvida, até uma pequena 
diminuição de reabsorção pode causar acentuado aumento da 
eliminação de Na+. 
 
FIG. 29.4 Esquema mostrando a absorção de sódio e cloreto no néfron e os principais 
locais de ação dos fármacos. As células são retratadas como uma borda rosa em torno 
da luz tubular amarela. Mecanismos de absorção de íons na margem apical da célula 
tubular: (1) troca Na + /H + ; (2) cotransporte de Na + /K + /2Cl − ; (3) cotransporte de 
Na + /Cl − ; (4) entrada de Na + através dos canais de sódio. O sódio é bombeado para 
fora das células e para o interstício pela Na + /K + -ATPase na margem basolateral das 
células tubulares (não mostrado). Os números nos quadros dão a concentração de íons 
em milimol por litro de filtrado e a porcentagem de íons filtrados ainda restantes no 
líquido tubular nos locais especificados. TC, túbulo coletor; TD, túbulo distal; TCP, 
túbulo contorcido proximal; AAE, alça ascendente espessa. 
 
FIG. 29.5 Efeito de fármacos no transporte iônico tubular renal. [A] Reabsorção do íon 
bicarbonato no túbulo contorcido proximal, mostrando a ação dos inibidores da 
anidrase carbônica. [B] Transporte de íons no ramo ascendente espesso da alça de 
Henle, mostrando o local de ação dos diuréticos de alça. [C] Transporte de sal no túbulo 
contorcido distal, mostrando o local de ação dos diuréticos tiazídicos. [D] Ações de 
hormônios e fármacos sobre o túbulo coletor. As células são impermeáveis à água na 
ausênciade hormônio antidiurético (HAD) e ao Na + na ausência de aldosterona. Esta 
última atua sobre um receptor nuclear dentro da célula tubular e sobre receptores de 
membrana. 
A maioria dos diuréticos com ação direta sobre as células do 
néfron atuam a partir do interior da luz tubular e chegam a seus locais 
de ação pelo fato de serem secretados para o túbulo proximal (com 
exceção da espironolactona). 
 
 Diuréticos que atuam diretamente sobre as células do néfron 
Os principais diuréticos terapeuticamente úteis atuam sobre: 
- O ramo ascendente da alça de Henle; 
- O início do túbulo distal; 
- Os túbulos e ductos coletores. 
 
 
Os diuréticos de alça são os mais potentes, capazes de causar a 
eliminação de 15-25% do Na+ filtrado. Sua ação costuma ser descrita 
– numa frase que evoca um quadro um tanto desconfortável – como 
causadora de “fluxo urinário torrencial”. O principal exemplo é a 
furosemida; a bumetanida é um agente alternativo. 
Esses fármacos atuam sobre o ramo ascendente espesso, inibindo 
o transportador Na+ /K+ /2Cl− na membrana luminal, combinando-se 
com seu ponto de ligação para Cl−. 
As ações vasculares dos diuréticos de alça também não se 
compreendem inteiramente. A administração intravenosa de 
furosemida a pacientes com edema pulmonar causado por 
insuficiência cardíaca aguda provoca um efeito vasodilatador 
terapeuticamente útil, independente do início da diurese. Possíveis 
mecanismos invocados incluem diminuição da responsividade 
vascular a vasoconstritores como a angiotensina II e a norepinefrina; 
aumento da formação de prostaglandinas vasodilatadoras; 
diminuição da produção do hormônio natriurético endógeno 
semelhante à ouabaína (inibidor da Na+ /K+ -ATPase), que tem 
propriedades vasoconstritoras; e efeitos de abertura de canais de 
potássio em artérias de resistência. 
Os diuréticos de alça aumentam a oferta de Na+ ao néfron distal, 
causando perda de H+ e K+. Considerando que ocorre perda urinária 
de Cl−, mas não de HCO3−, a concentração plasmática de HCO3 − 
aumenta quando o volume plasmático é reduzido – uma forma de 
alcalose metabólica, portanto, denominada “alcalose de contração”. 
Os diuréticos de alça aumentam a eliminação de Ca2+ e Mg2+ e 
diminuem a eliminação de ácido úrico. 
 Aspectos farmacocinéticos 
Os diuréticos de alça são absorvidos do trato gastrointestinal e 
geralmente são administrados por via oral. Também podem ser dados 
por via intravenosa em situações de urgência (p. ex., edema agudo de 
pulmão) ou quando a absorção intestinal estiver comprometida, 
como em casos de redução da perfusão intestinal em pacientes com 
insuficiência cardíaca congestiva crônica grave, que podem se tornar 
resistentes à ação de diuréticos administrados por via oral. 
Administrados por via oral atuam em 1 hora; por via intravenosa, 
produzem efeito máximo em 30 minutos. Os diuréticos de alça ligam-
se fortemente às proteínas plasmáticas e não passam diretamente ao 
filtrado glomerular. Chegam ao seu local de ação – a membrana 
luminal das células do ramo ascendente espesso – por serem 
secretados no túbulo contorcido proximal pelo mecanismo de 
transporte de ácidos orgânicos; a fração assim secretada é eliminada 
na urina. 
Na síndrome nefrótica os diuréticos de alça ligam-se à albumina 
no fluido tubular e, consequentemente, não ficam disponíveis para 
atuar sobre o transportador Na+ /K+ /2Cl− – outra causa de resistência 
a diuréticos. A variação molecular do transportador Na + /K+ /2Cl − 
também pode ser importante em alguns casos de resistência a 
diuréticos. 
A fração do diurético não eliminada na urina é metabolizada, 
sobretudo no fígado – a bumetanida pelas vias do citocromo P450, e 
a furosemida por glicuronidação. A meiavida plasmática é de cerca de 
90 minutos (mais longas na insuficiência renal), e a duração de ação 
de 3 a 6 horas. Os usos clínicos dos diuréticos de alça são dados no 
quadro clínico. 
 
 Usos clínicos dos diuréticos de alça 
(p. ex., furosemida) 
• Os diuréticos de alça são usados (com cautela!), em combinação 
com restrição de sal na dieta e muitas vezes com outras classes de 
diuréticos, no tratamento de sobrecarga de sal e água associada a: 
– Edema agudo de pulmão 
– Insuficiência cardíaca crônica 
– Cirrose hepática complicada por ascite 
– Síndrome nefrótica 
– Insuficiência renal. 
• Tratamento de hipertensão complicada por comprometimento 
renal (os tiazídicos são preferidos, caso a função renal estiver 
preservada). 
• Tratamento de hipercalcemia após reposição do volume 
plasmático usando solução intravenosa de NaCl. 
 
 Efeitos adversos 
São comuns os efeitos indesejáveis diretamente relacionados à 
ação renal dos diuréticos de alça. Perdas excessivas de Na+ e água são 
comuns, em especial em idosos, e causam hipovolemia e hipotensão. 
A perda de potássio, resultando em K+ baixo no plasma (hipocalemia), 
e a alcalose metabólica também são comuns. 
A hipocalemia aumenta os efeitos e a toxicidade de vários 
fármacos (p. ex., digoxina, e os antiarrítmicos tipo III), de modo que 
esta é potencialmente uma fonte importante de interação 
medicamentosa. Se necessário, a hipocalemia pode ser evitada ou 
tratada pelo uso concomitante de diuréticos poupadores de K+, 
algumas vezes com reposição suplementar de potássio. 
Hipomagnesemia costuma ser menos vista, mas também pode ser 
clinicamente importante; a hiperuricemia é comum, podendo 
precipitar gota aguda. 
A diurese excessiva leva à redução da perfusão renal e 
comprometimento pré-renal (um sinal precoce é a elevação da 
concentração de ureia no soro). Não são frequentes os efeitos 
indesejáveis não relacionados às ações renais dos fármacos. A perda 
de audição relacionada à dose (composta pelo uso concomitante de 
outros fármacos ototóxicos, como os antimicrobianos 
aminoglicosídeos) pode resultar do transporte prejudicado do íon 
pela membrana basolateral da estria vascular na orelha interna. 
Ocorre somente em doses muito mais altas das que usualmente são 
necessárias para produzir diurese. Podem ocorrer reações adversas 
não relacionadas com o efeito farmacológico principal (p. ex., rashes, 
depressão da medula óssea). 
 
 
Os diuréticos que atuam sobre o túbulo distal incluem tiazídicos 
(p. ex., bendroflumetiazida, hidroclorotiazida) e fármacos 
relacionados (p. ex., clortalidona, indapamida e metolazona. Os 
tiazídicos são menos potentes que os diuréticos de alça, pelo menos 
em termos de pico de crescimento da taxa de formação da urina, e 
são preferidos para tratar hipertensão não complicada. São mais 
tolerados que os diuréticos de alça e, em ensaios clínicos, 
demonstram reduzir os riscos de acidente vascular cerebral (AVC) e 
de infarto do miocárdio associados à hipertensão. No maior ensaio a 
clortalidona teve um desempenho tão bom quanto o de anti-
hipertensivos mais modernos (um inibidor da enzima conversora de 
angiotensina [ECA] e um antagonista do cálcio). 
Ligam-se ao ponto do Cl− do sistema de cotransporte tubular distal 
de Na+/Cl−, inibindo sua ação e causando natriurese com perda de 
íons sódio e cloreto na urina. A contração do volume sanguíneo 
decorrente estimula a secreção de renina, levando à formação de 
angiotensina e à secreção de aldosterona. 
 
 
Este mecanismo homeostático limita o efeito dos diuréticos sobre 
a pressão arterial, resultando, in vivo, em uma relação dose-resposta 
hipotensiva com apenas um gradiente leve durante posologia crônica. 
Os efeitos dos tiazídicos sobre o balanço de Na+, K+, H+ e Mg2+ são 
qualitativamente semelhantes aos dos diuréticos de alça, mas de 
menor magnitude. Em contraste com os diuréticos de alça, 
entretanto, os tiazídicos reduzem a eliminação de Ca2+, o que pode 
ser vantajoso em pacientes mais idosos com risco de osteoporose. 
Isso poderia favorecer os tiazídicos em relação aos diuréticos de alça 
em termos de metabolismo ósseo. 
Embora os tiazídicos sejam diuréticos mais suaves que os 
diuréticos de alça quando usados isoladamente,a coadministração 
com diuréticos de alça tem efeito sinérgico, porque o diurético de 
alça oferece maior fração da carga filtrada de Na + ao local de ação 
do tiazídico no túbulo distal. 
Os diuréticos tiazídicos têm ação vasodilatadora. Quando usados 
no tratamento de hipertensão, a queda inicial da pressão arterial 
decorre da diminuição do volume sanguíneo causada pela diurese, 
mas a vasodilatação contribui para a fase tardia. 
Os diuréticos tiazídicos têm um efeito paradoxal no diabetes 
insípido, no qual reduzem o volume de urina por interferência com a 
produção de líquido hipotônico no túbulo distal e a capacidade do rim 
de secretar urina hipotônica (i. e., reduzem a depuração de água 
livre). 
 
 Aspectos farmacocinéticos 
Os tiazídicos e fármacos relacionados são eficazes por via oral. 
Todos são eliminados na urina, principalmente por secreção tubular, 
e competem com o ácido úrico para o transportador de ânions 
orgânicos (OAT, ver Cap. 9). A bendroflumetiazida tem seu efeito 
máximo em cerca de 4-6 horas, e a duração é de 8-12 horas. A 
clortalidona tem duração de ação mais prolongada. 
 
 Usos clínicos dos diuréticos tiazídicos 
(p. ex., bendroflumetiazida) 
• Hipertensão. 
• Insuficiência cardíaca leve (em geral preferem-se diuréticos de 
alça). 
• Edema resistente grave (metolazona, em especial é usada 
juntamente com diuréticos de alça). 
• Para prevenir formação recorrente de cálculos na hipercalciúria 
idiopática. 
• Diabetes insípido nefrogênico. 
 
 Efeitos adversos 
Além do aumento na frequência urinária, o efeito indesejável mais 
comum dos tiazídicos, não obviamente relacionado à sua ação renal 
principal, é a disfunção erétil. 
A disfunção erétil foi substancialmente mais comum do que em 
homens alocados para os antagonistas de receptores β-adrenérgicos 
ou para o placebo. A disfunção erétil associada aos tiazídicos é 
reversível; é menos comum com doses baixas usadas na prática 
clínica, mas continua a ser um problema. A perda de potássio pode 
ser importante, assim como a perda de Mg2+. A excreção do ácido 
úrico é reduzida, e pode ocorrer alcalose hipoclorêmica. 
Presume-se que a tolerância à glicose diminuída, devida à inibição 
da secreção de insulina, possa ser resultante da ativação dos canais 
KATP nas células das ilhotas pancreáticas. O diazóxido, um tiazídico 
não diurético, também ativa os canais KATP, causando vasodilatação 
e comprometimento da secreção de insulina. Diz-se que a 
indapamida reduz a pressão sanguínea com menos distúrbios 
metabólicos do que os fármacos correlatos, possivelmente por ser 
comercializada em uma dose equivalente mais baixa. 
Hiponatremia é potencialmente grave, especialmente nos idosos. 
Hipocalemia pode ser causa de interação medicamentosa adversa 
(ver anteriormente em Diuréticos de alça) e pode precipitar 
encefalopatia em pacientes com hepatopatia grave. 
Reações adversas não relacionadas com a farmacologia principal 
(p. ex., rashes, discrasias sanguíneas) são raras, mas podem ser 
graves. 
 
 
A espironolactona e a eplerenona têm ação diurética muito 
limitada quando usadas isoladamente, porque a troca distal de Na+/K+ 
– local em que agem – é responsável pela reabsorção de apenas 2% 
do Na + filtrado. Elas têm, contudo, acentuados efeitos anti-
hipertensivos, prolongam a sobrevida em pacientes selecionados 
com insuficiência cardíaca e podem impedir hipocalemia quando 
combinadas a diuréticos de alça ou tiazídicos. Competem com a 
aldosterona por seus receptores intracelulares, assim inibindo a 
retenção de Na+ e a secreção de K+ em nível distal. 
 
 Aspectos farmacocinéticos 
A espironolactona é bem absorvida no intestino. Sua meia-vida 
plasmática é de apenas 10 minutos, mas seu metabólito ativo, 
canrenona, tem meia-vida plasmática de 16 horas. A ação da 
espironolactona é amplamente atribuível à canrenona. 
Compativelmente com isso, seu início de ação é lento, levando vários 
dias para se desenvolver. A eplerenona tem meia-vida de eliminação 
mais curta que a canrenona e não tem metabólitos ativos. É 
administrada por via oral uma vez ao dia. 
 
 Efeitos adversos 
Os antagonistas da aldosterona predispõem à hipercalemia, que 
é potencialmente fatal. Não devem ser coprescritos suplementos de 
potássio, a não ser em circunstâncias especiais seguidas de 
monitoração apertada, sendo necessária a monitoração da creatinina 
e dos eletrólitos no plasma se esses fármacos forem usados para 
pacientes com comprometimento da função renal, especialmente se 
também forem prescritos outros fármacos que possam aumentar o 
potássio plasmático, tais como os inibidores da ECA, antagonistas dos 
receptores da angiotensina (sartans) ou antagonistas dos receptores 
β-adrenérgicos – como costuma ocorrer para os pacientes com 
insuficiência cardíaca. É bem comum o desconforto gastrointestinal. 
As ações da espironolactona/canrenona sobre os receptores de 
progesterona e andrógenos em tecidos não renais podem resultar em 
ginecomastia, distúrbios menstruais e atrofia testicular. A eplerenona 
tem afinidade mais baixa por esses receptores, e são menos comuns 
os efeitos estrogênicos colaterais com as doses autorizadas para esse 
fármaco. 
 
 Usos clínicos dos diuréticos poupadores de potássio 
(p. ex., amilorida, espironolactona) 
• Juntamente com diuréticos perdedores de K+ (i. e., de alça ou 
tiazídicos) de modo a prevenir perda de K+, em casos nos quais a 
hipocalemia seja especialmente perigosa (p. ex., pacientes que 
necessitem de digoxina ou amiodarona. 
• Espironolactona ou esplerenona usadas em: 
– Insuficiência cardíaca, para aumentar a sobrevida 
– Hiperaldosteronismo primário, (síndrome de Conn) 
– Hipertensão essencial resistente (em especial hipertensão com 
renina baixa) 
– Hiperaldosteronismo secundário causado por cirrose hepática 
complicada por ascite. 
 
 
Assim como os antagonistas da aldosterona, o triantereno e a 
amilorida têm eficácia apenas limitada como diuréticos, porque 
também atuam no néfron distal, onde ocorre apenas pequena fração 
de reabsorção de Na+. Atuam sobre os túbulos coletores e ductos 
coletores, inibindo a reabsorção de Na+ por bloqueio dos canais de 
sódio luminais e diminuição da eliminação de K+. 
Podem ser administrados juntamente com diuréticos de alça ou 
tiazídicos, com a finalidade de manter o balanço de potássio. 
 
 Aspectos farmacocinéticos 
O triantereno é bem absorvido no trato gastrointestinal. Seu início 
de ação é em 2 horas, e sua duração de ação, de 12-16 horas. É 
metabolizado, em parte, no fígado, e em parte eliminado inalterado 
na urina. A amilorida é menos bem absorvida e tem início de ação 
mais lento, com um pico em 6 horas e uma duração de cerca de 24 
horas. A maior parte do fármaco é eliminada inalterada na urina. 
 
 Efeitos adversos 
O principal efeito indesejável, a hipercalemia, está relacionado à 
ação farmacológica desses fármacos e pode ser perigoso, 
especialmente nos pacientes com comprometimento renal ou que 
estejam recebendo outros fármacos que possam aumentar o K+ 
plasmático. Foram relatados distúrbios gastrointestinais, mas não são 
frequentes. O triantereno foi identificado em cálculos renais, mas seu 
papel etiológico é incerto. São incomuns as reações idiossincráticas, 
como os rashes cutâneos. 
 
 
Os inibidores da anidrase carbônica – por exemplo, acetazolamida 
– aumentam a eliminação de bicarbonato acompanhado de Na+, K+ e 
água, resultando em aumento do fluxo de urina alcalina e acidose 
metabólica. Esses agentes, embora já não usados como diuréticos, 
ainda são aplicados no tratamento de glaucoma para reduzir a 
formação de humor aquoso e também em alguns tipos de epilepsia 
infantil, e para acelerar a aclimatação a altitudes elevadas. 
A perda urinária de bicarbonato causa depleção do bicarbonato 
extracelular, e o efeito diurético dos inibidores da anidrase carbônica, 
consequentemente, é autolimitado. A acetazolamida é uma 
sulfonamida e podem ocorrer efeitos indesejáveiscomuns às outras 
sulfonamidas, como rashes, discrasias sanguíneas e nefrites 
intersticiais. 
 
 
 
Os diuréticos osmóticos são substâncias farmacologicamente 
inertes (p. ex., manitol) filtradas no glomérulo, mas não reabsorvidas 
pelo néfron. Para causar diurese, precisam constituir uma fração 
apreciável da osmolaridade do fluido tubular. Dentro do néfron, seu 
principal efeito é exercido sobre aquelas partes do néfron que são 
livremente permeáveis à água: o túbulo proximal, o ramo 
descendente da alça e (na presença de HAD; ver anteriormente) os 
túbulos coletores. A reabsorção passiva de água é reduzida pela 
presença de soluto não reabsorvível dentro do túbulo; 
consequentemente, um volume maior de líquido continua no túbulo 
proximal. Isso tem o efeito secundário de reduzir a reabsorção de Na+. 
Portanto, o principal efeito dos diuréticos osmóticos é aumentar 
a quantidade de água eliminada, com menor aumento da eliminação 
de Na+. Eles são às vezes usados na insuficiência renal aguda, que 
pode ocorrer em decorrência de hemorragia, trauma ou infecções 
sistêmicas. A taxa de filtração glomerular se reduz, e a absorção de 
NaCl e água no túbulo proximal se torna quase completa, de modo 
que partes mais distais do néfron virtualmente “secam” e cessam o 
fluxo urinário. As proteínas são depositadas nos túbulos e podem 
impedir o fluxo de líquido. Os diuréticos osmóticos (p. ex., manitol 
administrado por via intravenosa em uma dose de 12-15 g) podem 
limitar esses efeitos, pelo menos se dados nos primeiros estágios, 
embora aumentem o volume intravascular e tragam o risco de 
insuficiência do ventrículo esquerdo. 
Também são utilizados como tratamento de emergência para 
aumento súbito da pressão intracraniana ou intraocular. Esse 
tratamento não se relaciona com o rim, em absoluto, porém se baseia 
no aumento da osmolaridade plasmática por solutos que não 
penetram no cérebro ou nos olhos, o que resulta no efluxo de água 
desses compartimentos. 
Os efeitos adversos incluem expansão transitória do volume do 
líquido extracelular (com risco de causar insuficiência do ventrículo 
esquerdo) e hiponatremia. Podem ocorrer cefaleia, náuseas e 
vômitos. 
 
 
• Elimina-se normalmente menos de 1% do Na+. 
• Os diuréticos aumentam a eliminação de sal (NaCl ou NaHCO3 ) 
e água. 
• Os diuréticos de alça, os tiazídicos e os diuréticos poupadores 
de K + são os principais fármacos terapêuticos. 
• Os diuréticos de alça (p. ex., furosemida) causam abundante 
produção de urina. Inibem o cotransportador Na+/K+/2Cl− no ramo 
ascendente espesso da alça de Henle. São usados no tratamento da 
insuficiência cardíaca e outras doenças complicadas por retenção de 
sal e água. Hipovolemia e hipocalemia são importantes efeitos 
indesejáveis. 
• Os tiazídicos (p. ex., bendroflumetiazida) são menos potentes 
que os diuréticos de alça. Inibem o cotransportador Na+/Cl− no túbulo 
contorcido distal. São usados no tratamento da hipertensão. Um 
efeito adverso importante é disfunção erétil. Podem ocorrer 
hipocalemia e outros efeitos metabólicos. 
• Os diuréticos poupadores de potássio: 
– Atuam no néfron distal e túbulos coletores; são diuréticos muito 
fracos, mas eficazes em algumas formas de hipertensão e 
insuficiência cardíaca, e podem impedir a hipocalemia causada por 
diuréticos de alça e tiazídicos 
– A espironolactona e a eplerenona competem com a aldosterona 
por seu receptor 
– A amilorida e o triantereno atuam bloqueando os canais de 
sódio controlados pelo mediador proteico a aldosterona. 
 
Referências: 
1. WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELIL, T. A. Farmacologia 
ilustrada. 6ª ed. Porto Alegre, RS: Artmed, 2016. 
2. RANG, H. P.; RITTER, J. M.; FLOWER, R. J.; HENDERSON, G. Rang 
& Dale: farmacologia. 8ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2016. 
3. SILVERTHORN, D. Fisiologia Humana: Uma Abordagem 
Integrada. 7ª Edição. Artmed, 2017. 
4. GUYTON, A.C. e Hall J.E. - Tratado de Fisiologia Médica. Editora 
Elsevier. 13ª ed., 2017.