Abdome Agudo Inflamatório (Apendicite Aguda, Colecistite Aguda, Pancreatite Aguda, Diverticulite dos Colos) - Módulo Febre - Problema 4

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Thaís Pires 
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Abdome Agudo Inflamatório 
 
1. Estudar a forma de apresentação clínica do abdômen agudo inflamatório e suas causas. 
Introdução 
 Dor Abdominal – assim como as dores de uma forma geral, esse estímulo precisa ser percebido por 
terminações nervosas livres, os NOCICEPTORES, estimulados por fatores MECÂNICOS, TÉRMICOS ou 
QUÍMICOS (bradicinina, serotonina, histamina, potássio, substância P). De acordo com a origem, a dor 
abdominal pode ser diferenciada em: 
1) Dor Somática ou Parietal – aquela que tem origem ou na PELE ou no PERITÔNIO PARIETAL – Os 
estímulos são transmitidos pelas FIBRAS MIELINIZADAS TIPO A, o que permite caracterizar a dor 
como: RÁPIDA, AGUDA, LOCALIZADA e ESPECÍFICA DOS DERMÁTOMOS. 
 
2) Dor Visceral – aquela que tem origem nos NOCICEPTORES VISCERAIS – Os estímulos são conduzidos 
por FIBRAS NÃO MIELINIZADAS TIPO C, o que permite caracterizar a dor como: LENTA, PERSISTENTE, 
INSIDIOSA e MAL LOCALIZADA, podendo estar acompanhada de RESPOSTA VAGAL (bradicardia, 
hipotensão, sudorese, náusea). A dor visceral é percebida no segmento medular em que o nervo 
espinhal estimulado se insere, permitindo uma segmentação da dor de acordo com a embriologia: 
 
a. Intestino Anterior – orofaringe até duodeno + pâncreas, 
fígado, arvore biliar e baço – vascularizado pelo tronco 
celíaco, inervado pelo plexo celíaco – tende a gerar uma 
dor visceral no EPIGASTRO 
b. Intestino Médio – jejuno, íleo, apêndice, cólon direito e 
transverso – vascularizados pela artéria mesentérica 
superior, inervado pelo plexo mesentérico superior – DOR 
EM MESOGASTRO 
c. Intestino Posterior – cólon esquerdo, sigmoide, reto – 
vascularizado pela artéria mesentérica inferior e inervado 
pelo plexo mesentérico inferior – DOR EM HIPOGASTRO 
 
Ex: a apendicite aguda inicia com estímulo nos nociceptores viscerais do 
intestino médio, portanto é uma dor em MESOGASTRO 
(PERIUMBILICAL), mal localizada, insidiosa. Com a evolução do quadro, 
a inflamação expande para o PERITÔNIO PARIETAL, causando dor aguda, 
bem localizada em FID e rápida pelo estímulo dos nociceptores parietais mielinizados 
 
3) Dor Referida – é aquela que é percebida LONGE 
do estímulo de origem. Por exemplo: quando há 
lesão do diafragma e há dor referida no ombro – 
isso ocorre pois o estímulo diafragmático é 
captado nos segmentos C3, C4, C5, que são os 
mesmos dos DERMÁTOMOS DO OMBRO 
 
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Thaís Pires 
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Abdome Agudo – descreve uma situação emergencial com o aparecimento abrupto de SINTOMAS 
ABDOMINAIS em geral graves sugerindo uma evolução potencialmente fatal, sendo crucial o DIAGNÓSTICO 
PRECOCE e PRECISO para melhorar o prognóstico. 
Embora hajam diversos avanços tecnológicos, um recente trabalho evidenciou que cerca de 20% dos cpts 
submetidos a laparotomia exploratória por suspeita de apendicite tem o APÊNDICE NORMAL, sendo esse 
número de 40% se o pct for IDOSO + MULHER 
 
 Classificação – como apresentam características fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas 
semelhantes, o abdome agudo é dividido em CINCO GRANDES SÍNDROMES, que podem ocorrer 
ASSOCIADAS!! 
 Síndrome Inflamatória – apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, DIP, abscessos 
intracavitários, diverticulite 
 Síndrome de Perfuração – úlcera péptica, CA TGI, perfuração de apendicite, perfuração de vesícula 
biliar, perfuração de divertículos do colo 
 Síndrome Obstrutiva – obstrução pilórica, hérnias, bridas, áscaris, corpos estranhos, vólvulo, 
intussuscepção intestinal 
 Síndrome Hemorrágica – gravidez ectópica, rotura de aneurisma de aorta abdominal, rotura de baço, 
endometriose 
 Síndrome de Oclusão Vascular – trombose da artéria mesentérica, torção do grande omento, infarto 
esplênico 
 
Importante: algumas afecções EXTRA-ABDOMINAIS simulam um abdome agudo, como: reativação de herpes 
zoster, fibromialgia, trauma, pneumonia, IAM, pneumotórax, empiema... 
 
Fisiopatologia Abdome Agudo Inflamatório – toda a fisiopatologia envolve a REAÇÃO PERITONEAL e as 
MODIFICAÇÕES NO FUNCIONAMENTO INTESTINAL decorrentes da primeira alteração. A cavidade peritoneal 
é revestida pelo peritônio (serosa com extensa rede capilar sanguínea e linfática) que possui função protetora 
por meio da EXSUDAÇÃO, ABSORÇÃO E FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS. O peritônio é dividido em VISCERAL 
(inervado pelo SNA) e PARIETAL (inervado pelo sistema nervoso cerebroespinal). Quando um agente 
inflamatório ou infeccioso atinge o peritônio, há IRRITAÇÃO seguida de INSTALAÇÃO DO ÍLEO PARALÍTICO, 
que é justificada pela Lei de Stokes “sempre que uma serosa que envolva uma musculatura lisa sofre irritação, 
há uma paresia ou paralisa da última”. Essas primeiras consequências são decorrentes do acometimento do 
peritônio visceral... quando o parietal é acometido, há uma DOR LOCALIZADA e uma CONTRATURA 
MUSCULAR localizada ou generalizada (depende do acometimento). 
 
Quadro Clínico – A principal característica é a DOR, que segue aquela divisão embiológica! Importante 
avaliar o INÍCIO, IRRADIAÇÃO, EVOLUÇÃO, TIPO, INTENSIDADE, DURAÇÃO, MELHORA/PIORA. A dor do 
abdome agudo inflamatório pode ser DESENCADEADA PELO INÍCIO DE UMA DOENÇA RECENTE, como na 
apendicite aguda, mas pode ser pela AGUDIZAÇÃO DE DOENÇA CRÔNICA, como na colecistite aguda por 
colelitíase. 
O caráter PROGRESSIVO da dor é observado no caso da apendicite aguda, colecistite aguda... 
A IRRADIAÇÃO da dor abdominal não deve ser confundida com a LOCALIZAÇÃO!! E a trajetória da dor é 
importante para as doenças! 
A INTENSIDADE e DURAÇÃO da dor nem sempre são proporcionais À GRAVIDADE DA DOENÇA e nem sugerem 
intervenção cirúrgica. 
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A FEBRE é um sintoma frequente que surge precocemente, sendo MENOS INTENSA NO INÍCIO e 
DIFERENCIANDO-SE NA EVOLUÇÃO 
 
Peritonite Secundária – é uma condição designada como peritonite que tem origem no ABDOME, ou seja, por 
continuidade da região que apresenta processo infeccioso/inflamatório de órgão intra-abdominal ou 
intra/retroperitoneal (apendicite aguda, úlcera perfurada, perfuração intestinal, colecistite aguda e 
pancreatite aguda). A peritonite evolui em FASES, que precisam ser definidas pelo médico, pois quanto mais 
tempo sem controle do processo infeccioso/inflamatório, mais FIBRINA, ADERÊNCIAS, PUS, ABSCESSO, 
FIBROSE, enfim, mais difícil o tto! 
1) Transudativa – Não Complicada – líquido seroso claro 
2) Exsudativa – Não Complicada – líquido seroso turvo 
3) Fibrino-Purulenta – Complicada – presença de fibrina e pus livre 
4) Abscessos – Complicada – presença de pus em loja formada por estruturas adjacentes (epíplon, 
alças intestinais) 
A evolução de uma peritonite TRANSUDATIVA para EXSUDATIVA geralmente ocorre em HORAS e, em 1-2 
DIAS, ela pode chegar a FIBRINO-PURULENTA – a partir do 3-4 dia, geralmente pode-se encontrar um 
ABSCESSO BEM DEFINIDO, sendo a fibrose cada vez mais exuberante com o passar dos dias! 
 
a. Apendicite Aguda 
Condição que acomete principalmente os indivíduos entre 30 e 40 anos, com pequeno predomínio no sexo 
masculino, mas que pode acometer qualquer faixa etária, inclusive os extremos. É caracterizada pela 
obstrução do lúmen apendicular por corpo estranho (fecalito) ou por processo inflamatório. 
 
Quadro Clínico – Início com dor abdominal mal localizada na região periumbilical ou epigástrio, seguida e 
anorexia, náuseas e vômitos. Com a evolução da doença, a dor migra para a região da FID no ponto de 
McBurney. A febre geralmente é baixa ou inexistente, porém, em casos de complicações (perfuração, 
abscessos) pode chegar aos 38°. Esse tipo de evolução está presente em 50% dos casos, uma vez que a 
variação anatômica do apêndice influencia bastante 
 
Exame Físico - O EF clássico mostra um abdome doloroso no QID e 
alguns sinais de comprometimento peritoneal, como defesa a 
palpação (voluntária), rigidez abdominal (involuntária) e dor à 
descompressão brusca do ponto de Mc Burney, caracterizandoo sinal 
de Blumberg. De acordo com a localização anatômica, podem haver 
sinais específicos no exame físico, como sinal do psoas (apêndice 
retroperitoneal e retrocecal), sinal do obturador (dor a rotação 
interna da coxa – apendicite pélvica), sinal de Rovsing (dor no QID à 
palpação do QIE), sinal de Lapinsky (dor na FID quando há palpação 
da FIE em McBurney). Pode haver, também, uma posição antálgica de 
flexão da coxa contra o quadril. 
 
Diagnóstico – Nos pcts do sexo masculino, geralmente é 
majoritariamente QUADRO CLÍNICO + EF, porém, em crianças 
menores de 2 anos, mulheres em idade reprodutiva e idosos, são 
necessários EXAMES COMPLEMENTARES para a confirmação 
diagnóstica. É importante lembrar que a apendicite aguda precisa de 
diagnóstico diferencial não somente com afecção abdominais, mas 
também com aquelas urológicas, ginecológicas... 
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 Nenhum exame laboratorial ISOLADO OU COMBINADO é capaz de fazer o diagnóstico exato de 
apendicite aguda, i.e., não existe exame patognomônico! Os exames complementares mais utilizados são: 
HEMOGRAMA COM CONTAGEM E DIFERENCIAÇÃO DE LEUCÓCITOS, URINA TIPO 1 e PCR. Além desses, pode-
se utilizar a US e a TC, sendo a primeira não-invasiva, rápida e barata, porém operador-dependente; a TC, 
embora seja cara e demorada, é útil para PCTS OBESOS e para aqueles pcts em que A US FOI INCONCLUSIVA. 
Há, ainda, a VIDEOLAPAROSCOPIA, que permite a visualização da cavidade abdominal por inteiro, porém tem 
como ponto negativo a necessidade de uma anestesia geral. 
 
Tto – é cirúrgico com a remoção do apêndice! Nos casos de APENDICITE COMPLICADA (casos suboclusivos ou 
com peritonite difusa), a LAPAROTOMIA é a via de escolha para a melhor avaliação e limpeza da CAVIDADE 
ABDOMINAL! 
 
Apendicite Hiperplásica – É um tipo peculiar que acomete em torno de 7% das apendicites, sendo aquela o 
qual o apêndice torna-se BLOQUEADO por epíplon, alças intestinais, peritônio parietal, entre outras 
estruturas, formando uma MASSA TUMORAL. Clinicamente, é uma condição com EVOLUÇÃO LENTA (5-10 
dias) e sinais de irritação peritoneal pouco intensos, mas que apresenta MASSA PALPÁVEL NA FID 
 
b. Colecistite Aguda 
É definida como INFLAMAÇÃO QUÍMICA E/OU BACTERIANA da vesícula biliar, na maioria das vezes decorrente 
de uma OBSTRUÇÃO DO DUCTO CÍSTICO. Como a litíase vesicular é uma de suas principais causas, a 
OBSTRUÇÃO decorre da impactação de um calculo na região INFUNDÍBULO-COLOCÍSTICA, o que causa 
hipertensão no órgão, fenômenos vasculares, inflamatórios e PROLIFERAÇÃO BACTERIANA. Caso essa seja a 
origem do processo, ele pode INVOLUIR pela mobilização do cálculo ou pode EVOLUIR para hidropsia 
vesicular, empiema, necrose, perfuração. 
Menos frequentemente, a colecistite pode ocorrer na AUSÊNCIA DE UMA OBSTRUÇÃO DO DUCTO CÍSTICO, 
sendo denominada alitiásica de fisiopatologia desconhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, 
substâncias vasoconstritoras, que acomete, principalmente, PCTS HOSPITALIZADOS. 
Epidemio – feminino, adultos jovens e idosos – geralmente é a primeira manifestação da doença litiásica 
 
Clínica – A dor é a principal manifestação da colecistite aguda, geralmente sendo desencadeada por 
ALIMENTOS COLECISTOCINÉTICOS – Nessa fase inicial, tem caráter de CÓLICA em decorrência da obstrução, 
depois assume CONTINUIDADE devido aos fenômenos vasculares e inflamatórios. Inicia no HIPOCÔNDRIO 
DIREITO, irradia para EPIGÁSTRIO, DORSO e DIFUSA quando há complicações. Náuseas e Vômitos. Febre até 
38°C e icterícia discreta em 20% dos pcts. 
 
EF – revela posição antálgica – palpação do abdome pode revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito , 
defesa voluntária, em 25% dos doentes pode haver vesícula palpável e dolorosa. Sinal de Murphy (interrupção 
da inspiração profunda pela dor a palpação da região vesicular) é um dos principais achados do EF. Na 
percussão abdominal, há dor ao nível do hipocôndrio direito. 
 
c. Pancreatite Aguda 
É uma condição em que as enzimas pancreáticas são inadequadamente ativadas, causando processo 
inflamatório da glândula pancreática que se traduz em EDEMA, HEMORRAGIA e até NECROSE PANCREÁTICA 
E PERIPANCREÁTICA ao nível regional e, sistemicamente, HIPOVOLEMIA e comprometimento de múltiplos 
órgãos e sistemas – óbito! 
Cerca de 80% das pancreatites estão relacionadas ou a DOENÇA BILIAR LITIÁSICA ou ao ÁLCOOL, embora 
hajam diversas outras etiologias (trauma, infecção, vascular), inclusive a idiopática. 
 
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Quadro Clínico – atenção: Polimorfismo - nem sempre o quadro clínico da pancreatite é característico, o que 
torna o seu diagnóstico difícil. Pela FREQUENCIA E INTENSIDADE, a dor abdominal se destaca, sendo INTENSA, 
inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, i.e., EM BARRA/FAIXA, acompanhada de NÁUSEAS E 
VÔMITOS e parada de eliminação de gases e fezes. Devido ao polimorfismo, o quadro clínico é dividido de 
acordo com a gravidade da pancreatite: 
 EF Leve – essa forma atinge de 80-90% dos pcts com pancreatite – REG, posição antálgica, desidratação 
e taquicardia – abdome distendido, doloroso difusamente a palpação profunda (principalmente no andar 
superior) e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas vezes é possível palpar ABAULAMENTOS que 
sugerem a presença de coleções peripancreáticas. 
 EF Grave – atinge de 10-20% dos pcts com pancreatite – RuimEG, taquicardico, ansioso, hipotenso, 
dispneico, desidratado – abdome distendido, doloroso difusamente e com sinais de IRRITAÇÃO PERITONEAL 
DIFUSA. Pode-se identificar EQUIMOSE PERIUMBILICAL (CULLEN) ou na região dos FLANCOS (GREY TURNER) 
 
d. Diverticulite dos Colos 
Caracterizado pela INFLAMAÇÃO DE UM OU MAIS DIVERTÍCULOS, que pode se estender para regiões 
circunvizinhas e causar diversas complicações. Essa diverticulite dos colos compreende: diverticulose 
universal dos colos; doença diverticular do sigmoide; divertículo do ceco. Todas essas doenças são 
caracterizadas por um processo inflamatório do divertículo geralmente desencadeado pela ABRASÃO DA 
MUCOSA do divertículo por um fecalito. Ao acometer a região, o processo inflamatório pode se estender para 
o PERITÔNIO ADJACENTE, GORDURA PERICÓLICA e MESOCOLO. 
 
Quadro Clínico – o principal sintoma da doença diverticular do sigmoide (mais comum em +50 anos) é a DOR 
ABDOMINAL EM FIE ou SUPRAPÚBICA (tipo uma apendicite da vida) ou do tipo CONTÍNUA ou do tipo CÓLICA. 
Pode haver associado ANOREXIA, NÁUSEAS, OBSTIPAÇÃO ou DIARREIA. Caso a doença acometa o sistema 
urinário, pode causar sintomas como disúria e polaciúria. 
 
Ef – pct febril, pouco taquicárdico, abdome discretamente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos. A 
palpação evidenciará sinais de IRRITAÇÃO PERITONEAL em FIE/suprapúbica/generalizada; o toque retal 
evidenciará dor em FUNDO DE SACO. Importante lembrar que esse abdome agudo pode tanto assumir 
características de abdome perfurativo, como pode evoluir para o próprio! 
 
2. Estudar as complicações da peritonite difusa. 
 
Peritonite – é entendida como a INFLAMAÇÃO de um segmento ou de toda a superfície parietal e visceral do 
peritônio 
Peritonite Primária – também chamada de PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA, i.e., se constitui de 
infecção de líquido ascético previamente estéril, na ausência de foco intra-abdominal, resultante de 
bacteremia espontânea – é a forma mais comum de peritonite e ocorre principalmente nos cirróticos e nos 
portadores de síndrome nefrótica, tendo quadro clínico discreto e tto baseado em antibioticoterapia. 
Peritonite Secundária – causada pela inflamação, perfuração ou gangrena de estruturas 
INTRAABDOMINAIS e RETROPERITONEAIS, apresentando uma clínica mais EXUBERANTE! Esse tipo é dividido, 
ainda, em SUPURATIVA AGUDA, QUÍMICA e GRANULOMATOSA 
Peritonite Difusa – é uma condição em que há acometimento generalizado do peritônio na cavidade 
abdominal – os movimentos diafragmáticos, intestinais e os vasos linfáticosestimulam a disseminação da 
bactéria na cavidade, assim como a manipulação cirúrgica de tecidos contaminados pode converter uma 
peritonite local-difusa. 
 
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As infecções intra-abdominais difusas são denominadas de peritonite, enquanto que as que foram isoladas e 
limitadas pelo organismo dentro de um órgão intra-abdominal ou na cavidade peritonial são chamadas de 
abscessos 
e. Abscessos intra-abdominais 
São condições que SE MANIFESTAM COMO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO, i.e., com dor abdominal 
persistente e febre, sendo que o diagnóstico diferencial com peritonite não é fácil 
 
I. Abscesso Hepático 
i. Amebiano 
Tem como principal característica a DOR constante localizada no hipocôndrio DIREITO que pode chegar ao 
epigástrio devido a hepatomegalia, que piora com a palpação e percussão local! A temperatura axilar pode 
chegar aos 39°C acompanhada de CALAFRIOS E SUDORESE. Pode haver emagrecimento, náuseas, vômitos e 
icterícia. Geralmente, o abscesso hepático encontra-se no LOBO DIREITO, uma vez que é o local preferencial 
do fluxo de sangue da VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR (aquela que drena o ceco e cólon ascendente, sedes 
principais da amebíase intestinal) 
Laboratorialmente, encontra-se LEUCOCITOSE em torno de 15.000 leucócitos/mm³ e prova de função 
hepática NORMAL. O achado da Entamoeba histolytica no conteúdo do abscesso ou no material de biópsia 
hepática ocorre em apenas 20% dos casos e em 30% no exame de fezes. Na retossigmoidoscopia, podem 
estar presentes as típicas ULCERAÇÕES EM BOTÃO DE COLARINHO. 
No RX de tórax, pode haver elevação ou imobilidade da cúpula diafragmática direita em razão do abscesso. A 
US e TC, principais exames utilizados, são importantes por ORIENTAM QUANTO AO MELHOR LOCAL PARA 
PUNÇÃO quando indicada 
Tto – essencialmente clínico com metronidazol (2g/dia por 10 dias) – em casos de abscessos grandes, pode 
haver drenagem por punção transcutânea guiada por TC e US 
 
ii. Abscesso Piogênico do Fígado 
É uma condição associada a DIVERSAS CAUSAS (patologias malignas e benignas das vias biliares, cirrose, 
endocardite bacteriana), que tem como mecanismo um foco infeccioso a distância que joga êmbolos sépticos 
na circulação, que chegam ao fígado por meio da VEIA PORTA – também tem preferência pelo lobo direito. 
As manifestações clínicas geralmente são INESPECÍFICAS ou relacionadas a CAUSA BASE, sendo os principais 
sintomas encontrados: febre em picos, dor abdominal no hipocôndrio direito, anorexia, calafrios e perda de 
peso. 
Laboratorialmente, há leucocitose acima de 10.000 leucócitos/mm³ com importante DESVIO A ESQUERDA, 
hipoalbuminemia, icterícia (por compressão da via biliar), aumento de enzimas hepáticas (TGO e TGP). 
Tto – principalmente cirúrgico com punção e drenagem percutânea associada a antibioticoterapia guiada pela 
cultura e antibiograma 
 
II. Abscesso Esplênico 
Processo supurativo que atinge o baço, seja no SEU PARÊNQUIMA, seja na CÁPSULA QUE O REVESTE. Na 
literatura, há relatos de menos de 1000 casos, sendo pouco frequente. Na grande parte dos pcts com esse 
tipo de abscesso, acredita-se que houve um INFARTO ESPLÊNICO DECORRENTE DE BACTEREMIA, 
principalmente por Staphylococcus aureus, Streptoccocus viridans, Salmonella enteriditis, Klebsiella sp e 
Candida sp. 
É uma condição associada a uma CAUSA BASE que, em 75% dos casos, é a ENDOCARDITE BACTERIANA. Os 
pcts masculinos são mais acometidos e existem picos na 3ª e 6ª década da vida. 
O principal sintoma é a DOR ABDOMINAL EM QSE que pode irradiar para HEMITÓRAX E OMBRO esquerdos. 
Também pode haver febre, calafrios, náuseas e vômitos + ESPLENOMEGALIA 
 
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III. Abscesso de Psoas 
É a presença de pus na intimidade do músculo psoas, podendo ser PRIMÁRIA, quando é decorrente de uma 
disseminação hematogênica de um processo infeccioso de alguma região do corpo (causas mais comuns 
diabetes, aids, uso de drogas EV, IR, imunossupressão); e SECUNDÁRIA, quando é decorrente de DOENÇAS, 
como Crohn, apendicite, diverticulite... 
Em mais de 80% dos casos o agente etiológico é o S. aureus . 
Clinicamente, os sinais e sintomas são variáveis e inespecíficos, podendo ocorrer em 30% dos casos a tríade 
(febre, dor na região dorsal e dor à movimentação do quadril), dor abdominal, náusea, perda de peso. Muitas 
vezes, o pct chega ao PS em posição antálgica com a coxa homolateral fletida de encontro ao hipogástrio. 
Laboratorialmente, pode haver LEUCOCITOSE, ANEMIA, AUMENTO DE PCR E VHS. A US pode evidenciar o 
abscesso em 60% dos casos, sendo o diagnóstico final feito pela TC de abdome. 
 
 
 
3. Estudar as repercussões sistêmicas das infecções abdominais. 
 
A fisiopatologia da sepse depende do tipo de microrganismo envolvido, do sítio de origem da infecção (se 
pulmonar ou abdominal), da presença ou não de comorbidades e do tipo de resposta imune que o paciente 
é capaz de desenvolver. Dependendo da adequação ou não da resposta imune e do tratamento 
antimicrobiano associado, poderá ocorrer a cura do processo ou a infecção evoluir para sepse grave, choque 
séptico, insuficiência de múltiplos órgãos e o óbito 
 
Obs: Pacientes imunocomprometidos são altamente suscetíveis a processos infecciosos. Quando esse 
processo progride, o paciente pode apresentar sepse grave e/ou choque séptico, necessitando de 
monitorização e tratamento intensivo, o mais precoce possível 
 
É oportuno lembrar que INFLAMAÇÃO E COAGULAÇÃO estão sobre modo relacionado. A coagulação é talvez 
um dos mecanismos mais antigos de defesa do organismo e contribui para a formação de abscessos com o 
objetivo de limitar o desenvolvimento da infecção 
 
A fisiopatologia da sepse depende do microorganismo envolvido: 
1. Bacilos Gram-negativos - a reação é iniciada a partir da endotoxina componente lipopolissacarídico 
(LPS) da parede celular. A simples fagocitose de endotoxina pelos macrófagos causa liberação de 
citocinas para combater um possível invasor. 
2. Cocos Gram-negativos – No caso da Neisseria meningitidis e outros poucos patógenos intravasculares, 
a bactéria circulante é diretamente responsável por iniciar a inflamação nos vasos sanguíneos. Ao 
liberar sua endotoxina, rapidamente induz a coagulação intravascular disseminada, sepse grave e 
choque 
 
Termo sepse é aplicável somente quando a resposta sistêmica é clinicamente relevante, podendo manifestar-
se por uma variedade de situações. O quadro clínico é bastante variável em seu início, mas pode ser observado 
conforme o foco de origem ou a lesão infecciosa metastática, como a meningite, pneumonia, infecção 
urinária, otite média, peritonite, ectima gangrenoso, entre outros, que levou a suspeita de sepse. 
Fase inicial da sepse - conhecida como fase quente, é caracterizada por pele quente e seca devido à 
vasodilatação periférica, febre, hipotensão, taquicardia, confusão mental, ansiedade e taquidispnéia. 
Fase Fria - a hipoperfusão que resulta em acidose láctica, piora da perfusão tecidual, levando a cianose 
de extremidades e disfunção orgânica. 
 
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Sepse de Origem Intra-Abdominal – A superfície peritoneal responde à lesão com reação inflamatória 
inespecífica, de forma idêntica a qualquer outra estrutura do organismo, com exagerada produção local de 
CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS tais como o TNF-a, IL-l, 2 e 6 e outras, além da liberação de histaminas pelos 
mastócitos peritoneais, em quantidade que depende da gravidade da lesão e destruição da superfície 
mesotelial 
 
As manifestações clínicas vistas nas peritonites devidas a processo inflamatório ou infeccioso intra-abdominal 
primário (peritonite secundária a uma afecção abdominal primária) não se repetem com as mesmas 
características e dimensões quando se trata da peritonite que se manifesta no pós-operatório. 
 A peritonite, principalmente a generalizada, supurativa ou não, desencadeia um processo complexo 
de reações inflamatórias locais e sistêmicas cuja gravidadedepende mais de fatores relacionados ao 
HOSPEDEIRO DO QUE AO AGENTE AGRESSOR. A agressão intra-abdominal provoca uma sequência de 
respostas envolvendo a membrana peritoneal, os intestinos, os compartimentos dos líquidos orgânicos com 
subsequentes respostas cardíacas, respiratórias, renais, neuroendócrinas e metabólicas 
 
Complicações Peritonite Difusa - A irritação do peritônio visceral tem como resposta imediata a Dor Visceral, 
que é de caráter difuso e mal definida, e uma TRANSITÓRIA HIPERMOTILIDADE GASTRINTESTINAL que, após 
curto intervalo, torna-se progressivamente deprimida e, logo, abolida. Tendo como conseqüência imediata a 
indesejável DISTENSÃO DOS INTESTINOS provocada pelo acúmulo de líquidos e de gases para o lúmen 
intestinal. Soma-se a esse evento a farta "PRODUÇÃO" DE ÁGUA RICA EM PROTEÍNAS E ELETRÓLITOS pela 
membrana peritoneal inflamada que, quando extensamente comprometida, contribui com o acúmulo 
regional de cerca de 4 a 6 litros de líquido, em 24 horas. 
Respostas primárias à peritonite: dor, iléo paralítico, distensão intestinal, produção de líquido – ascite, 
hipovolemia 
A sepse, como já mencionado, representa uma resposta imune exagerada que produz uma inflamação auto-destrutiva 
generalizada - sepse ou septicemia é definida como a presença de microrganismos patogênicos ou de suas toxinas na 
corrente sanguínea ou nos tecidos / Como visto, o termo sepse engloba um conjunto muito heterogêneo de tipos de 
doentes, de sítios diferentes de infecção, de grande variedade de microrganismos com virulência e carga microbiana 
diversas, além de induzir respostas inflamatórias diferentes dependentes do tipo de enfermo e do estado de suas 
defesas imunitárias. A sepse é responsável por 9% dos óbitos e é considerada a décima causa 
 
4. Avaliar o resultado do emprego do esquema inicial de antimicrobianos e quais as bactérias pretendiam 
dar cobertura. E por que não foi colhido material para cultura na primeira cirurgia? 
 
Cultura – a hemocultura NÃO É INDICADA para infecções 
comunitárias, uma vez que não fornecem informações relevantes!! 
(categoria A e grau 1). Quando há coleta, é indicada uma ÚNICA VEZ com 
um espécime de 0,5mL (tanto anaeróbio como aeróbio) e devem ser 
transportadas ao laboratório em sistema de transporte ANAERÓBIO. 
 A realização de GRAM em materiais de infecções comunitárias 
NÃO TEM VALOR, mas nas NOSOCOMIAIS/PÓS-OPERATÓRIAS a realização 
do gram é importante para a TERAPIA ESPECÍFICA 
 
Objetivo do Uso de Antibióticos – como grande parte das infecções intra-
abdominais necessitam de intervenção cirúrgica ou de drenagem para 
resolução do processo, o uso de ANTIBIÓTICOS é importante para reduzir 
a possibilidade de FALHA TERAPÊUTICA POR INFECÇÃO PERSISTENTE OU RECORRENTE. Dessa forma, os objetivos da 
antibioticoterapia são: ELIMINAÇÃO DO MICROORGANISMO; REDUÇÃO DAS CHANCES DE REICIDIVA; diminuição do 
tempo de resolução dos SINAIS E SINTOMAS INFECCIOSOS. O início do uso dos antimicrobianos deve ser APÓS A 
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RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA, de forma que a perfusão visceral seja estabelecida e, consequentemente, haja melhor 
distribuição visceral da droga!! 
 
Seleção do Antibiótico – Os antibióticos são usados tanto 
de forma PROFILÁTICA como de forma TERAPÊUTICA 
IMEDIATA para um processo infeccioso. A seleção deve 
levar em consideração: 
• Agente infeccioso mais provável 
• Eficácia antibiótico 
• Segurança antibiótico (toxicidade, efeitos 
colaterais, resistência) 
• Custo 
• Comodidade Posológica 
 
Quanto ao espectro, deve ser escolhido um 
antibiótico que seja eficaz contra a FLORA a ser 
encontrada 
 
Infecções Intra-Abdominais Cirúrgicas Comunitárias – os agentes mais prováveis E. coli e Bacteroides fragilis 
a. Gentamicina ou ceftriaxona ou fluoroquinolona + metronidazol ou clindamicina – 
a. gentamicina é a melhor em custo, mas pior em toxicidade (nefro e oto) 
b. ceftriaxona apresenta baixo custo e baixa toxicidade e conforto posológico, porém tem 
chances de induzir resistência 
c. quinolonas apresentam baixa toxicidade, mas são mais caras 
d. metronidazol é melhor que a clindamicina em eficácia, toxicidade e custo 
b. Ampicilina/sulbactram ou amoxicilina/clavulanato ou amoxicilina/sulbactram – cobrem 
enterococos 
c. Cefoxitina – bom para profilaxia e terapia de CURTA DURAÇÃO – induz resistência 
d. Ertapenem – é um carbapenêmico (como o imipenem e meropenem) com comodidade posológica 
(1x dia) – amplo espectro para COCO GRAM+; BACILOS GRAM- e ANAERÓBIOS – Não é efetivo 
contra enterococo, pseudomonas e MRSA 
Dito tudo isso, os melhores esquemas e aqueles mais utilizados são: 
Ceftriaxona 2g EV/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8h OU Ampicilina/sulbactram ou amoxicilina/clavulanato 
ou amoxicilina/sulbactram 
Infecções Intra-abdominais Cirúrgicas Hospitalares – as infecções nosocomiais (pós-operatórias) são causadas 
por FLORA MAIS RESISTENTE como Pseudomonas aeruginosa. Enterobacter, Proteus, Staphylococcus aureus 
(resistente a meticilina), Enterococcus e Candida; portanto o esquema terapêutico é mais COMPLEXO 
a. Para bacilos gram – e enterobactérias: 
a. Duoterapia – ceftazidima OU cefepime OU ciprofloxacino + metronidazol 
b. Monoterapia - piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/clavulanato: cobrem enterococos ou 
também imipenem/cilastatina ou meropenem ou ertapenem (não cobre Pseudomonas) 
b. Os principais GRAM – hospitalares são: 
a. Enterobactérias produtoras de beta-lactamase – grupo CESP: Citrobacter; Enterobacter; 
Serratia; Proteus; Providência; Morganella – são bactérias com potencial de se tornarem 
RESISTENTES em tto com beta lactâmico, por isso a melhor escolha são as CEFALOSPORINAS 
de 4ª geração, como cefepime 
b. Enterobactérias produtoras de ESBL, que significa beta-lactamase de espectro ampliado – o 
principal representante é a KLEBSIELLA!!! Bactérias resistentes à cefalosporinas de 3ª geração, 
porém sensíveis as de 2ª geração! Carbapenêmicos são a melhor escolha! 
Thaís Pires 
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Antibioticoterapia para perfuração do TGI Alto - A administração de antibióticos deve ser de até 24 horas nas 
lesões intestinais devido a trauma penetrante, fechado ou iatrogenia, que são corrigidos dentro de 12 horas 
e com contaminação do campo operatório por conteúdo enteral. Nas perfurações com mais de 24 horas de 
evolução, deve-se utilizar antibioticoterapia, geralmente uma combinação de cefalosporina de terceira 
geração com metronidazol 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Avaliar o resultado do antibiograma da bactéria isolada do abscesso periseplênico e o fundamento da 
conduta antibiótica dotada.