Modelo SAE - Branco

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SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem
	Prontuário 259 Ficha 03 Data: 03/05/2019
	Identificação:
Nome: A. M. S.
	Endereço: LINHA 188 KM 03 Sul Bairro: Zona Rural Cidade: Rolim de Moura
	 Estado: RO
	Telefone:
	Data Nasc.26/09/1995
	Idade:24
	 Sexo ( ) Masc. ( X ) Fem. Estado Civil: Casada RG 1203961
	Escolaridade
( ) Analfabeto 
( ) Alfabetizado Incompleto 
( X) Ensino Fundamental (X) Completo ( ) Incompleto 
( X) Ensino Médio ( ) Completo (X) Incompleto 
	Condições Socioeconômica
( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Aposentado ( x ) Dependente ( ) Desempregado
Profissão: Do Lar
	
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Uso de métodos contraceptivos: sim (x) não ( )
HISTÓRIA DE DSTs: sim ( ) não (x)
Menarca: Aos 12 anos
G 03; P 02; A 0; TIPOS DE PARTOS: Cesariana; NASCIDOS VIVOS: 02
GRAVIDEZ PLANEJADA: sim (x) não ( )
DUM: Desconhecida pela paciente.
IG: 27 semanas e 3 dias (idade gestacional conhecida pela 1º USG obstétrico)
DPP: 07/ 08/ 2019
Investigação (Anamnese e Exame Físico)
	Sinais Vitais
PA: 90x60 mmHg Peso: 54 kg Altura: 1,53 cm
FR: 16 rpm Pulso: 72 bpm Tax: 36.4ºC
SPO2 : 96 %
AU: 27 cm BCF: 142bpm
	Antecedentes pessoais Medicação em Uso:
( ) Diabetes Uso de ácido fólico e sulfato ferroso VO.
( ) Cardiopatias 
( ) Dislipidemias ________________________________________
( ) Tabagismo ________________________________________
( ) Etilismo ________________________________________
( ) Drogas ________________________________________
( ) Cirurgia anterior ________________________________________
( ) Alergia ________________________________________
( ) Vacina Especificar_______________________________
( )Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar___________________________
( )Contraceptivo oral ________________________________________
( ) Outras doenças ________________________________________
Controle: ( ) Médico ( ) Farmácia ( ) Caseiro ( ) Outros
Antecedentes familiares
Alguma pessoa da família com
diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial? ( ) Sim ( x ) Não ( ) Ignorado
Se sim, qual (is)? ________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________________________________
Início da doença: ______________ Início do tratamento: __________________
Complicações presentes
( ) Dormência dos membros inferiores
( ) Hipertensão arterial
( ) Retinopatia diabética
( ) Cardiopatias
( ) Impotência sexual (disfunção erétil)
( ) Insuficiência renal
	Dor: (x) Sim ( ) Não
Local: Região Pélvica
Tipo: No momento da diurese
Intensidade: Alta
	Sistema Neurológico
( x) Consciente ( x ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Sedado ( ) Torporoso ( ) Comatoso
	Sistema Gastrointestinal
( ) Sng/Sog ( ) Sne/Soe ( ) Npt ( x) Vo
( ) Gavagem ( ) Aberta ( ) Emese
( x ) Evacuações ( ) Presente ( ) Ausente
( ) Flatos ( ) Presente ( ) Ausente
	Sistema Urinário/Diurese
( ) Espontâneo ( ) SVD ( ) Anúria ( ) Poliúria
( ) Oligúria (x ) Disúria ( ) Hematúria
( ) Cistostomia ( ) Estimulo Medicamentoso
	Regulação Vascular
( x ) Normocárdio ( ) Bradicárdico ( ) Taquicardíaco
( ) Pulso ( x) Cheio ( ) Filiforme
( ) Rítmico ( ) Arrítmico ( x ) Normotenso
	Pupilas
( ) Mióticas ( ) Midriáticas ( x ) Fotorreagentes
( ) Não Reagente ( x) Isocóricas ( ) Anisocóricas
	Pele
( x ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Acianótica
( ) Cianótica ( ) Ictérica ( ) Anictérica
( ) Hipertérmica ( ) Afebril ( ) Hipotérmica
	
Histórico da Doença Atual
 A Infecção do Trato Urinário (ITU), conhecida como infecção urinária, pode ocorrer na uretra, bexiga, ureteres e rins. É mais comum no trato inferior, composto pela bexiga e uretra. Em mais de 95% dos pacientes, a infecção é de origem bacteriana, sendo a bactéria Escherichia coli (E. coli) responsável por mais de 3/4 destes casos. 
 O local onde a infecção ocorre influencia os tipos, causas e sintomas. Os tipos mais comuns são: cistite (infecção na bexiga), uretrite (infecção na uretra), pielonefrite (infecção nos rins) e infecção nos ureteres.
Algumas medidas podem prevenir infecções do trato urinário:
· Beber bastante líquido
· Urinar após relações sexuais para esvaziar a bexiga e diluir a urina
· Limpar-se após urinar para evitar que bactérias se acumulem
· Usar preservativo durante a relação sexual.
 O tratamento do problema vai depender muito do tipo e gravidade da infecção. Geralmente, são prescritos antibióticos para combater a bactéria e analgésicos para aliviar a dor e ardência ao urinar.
Diagnósticos de Enfermagem
	1 – Disposição para processo de dar à luz melhorado.
2 - Eliminação urinária prejudicada
3 – Dor aguda
Plano dos Resultados Esperados
	Diagnostico de Enfermagem
	Interversões de Enfermagem
	Resultados Esperados
	1 Disposição para processo de dar à luz melhorado. 
	1 Avaliar a resposta da paciente e/ou do casal à gravidez;
Avaliar o conhecimento atual a cerca das alterações fisiológicas e psicológicas normais da gestação.
	1 Terá gestação saudável sem complicações evitáveis;
Realizará as atividades necessárias à preparação para o processo de nascimento e os cuidados do bebê;
 Terá trabalho de parto e nascimento sem complicações;
Verbalizará que compreendeu os cuidados necessários à promoção da saúde pessoal e do lactente.
	2 Eliminação urinária prejudicada
	2 Investigar se há dor e determinar suas localizações, duração e intensidade para ajudar a diferenciar entre os distúrbios vesicais e renais;
Determinar a ingestão diária de líquidos para ajudar a determinar o grau de hidratação; 
Rever os resultados dos exames diagnósticos para detectar a existência e definir o tipo de distúrbio da eliminação.
	2 Verbalizara que compreende a situação;
Identificará os fatores causadores específicos;
Demonstrará comportamentos e técnicas para evitar infecção urinária.
	3 Dor aguda
	3 Monitorar a cor e a temperatura da pele e os sinais vitais;
Definir quando a dor ocorre;
Administrar analgésicos conforme prescrição médica.
	3 Avaliar e registrar a resposta da paciente à analgesia e ajudar na transição ou alteração do regime terapêutico;
Recomendar período de repouso adequado para evitar fadiga;
Detectar sinais e/ou sintomas específicos e as alterações das características da dor que exigem avaliação médica.
Assistência de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem)
	( ) Aferir/registrar SSVV de / hs
	( ) Verificar saturação de O2 de 2/2 hs
	( ) Verificar temperatura axilar de 1/1 hs
	( ) Verificar FR de 1/1 hs
	( ) Observar estado de consciência
	( ) Observar integridade pele
	( x ) Administrar Medicamentos C.P.M.
	( ) Observar sinais de calor e rubor
	( ) Estimular atividades recreativas
	(
) Estimular deambulação
	( ) Manter cabeceira elevada
	( ) Realizar mudança decúbito 1/1 hs
	( x ) Observar e anotar dor
	( ) Aplicar compressas ( ) Mornas ( ) Frias
	( x ) Registrar perdas hídricas
	( ) Observar cianose periférica e perioral
	( ) Encaminhar/realizar banho de 3/3 hs
	( ) Aspersão ( ) Leito ( ) Imersão
	( ) Encaminhar/realizar higiene oral
	( ) Cuidados com úlceras de pressão
	( ) Realizar higienização do leito
	( ) Ofertar tratamento fototerapia
	( ) Cuidados com coto umbilical de 3/3 hs
	( ) Usar proteção ocular
	( ) Cuidados com cateteres
	( ) Ofertar tratamento oxigeno terapia
	(x ) Anotar quantidade de líquidos ingeridos durantes 24h
	( ) Cuidados com tubos orotraquiais
	
	
Avaliação da Assistência de Enfermagem (Evolução do Caso)
	Paciente compareceu à UBS dia 09/05/2019 no período Matutino, para realizar a 3º consulta de Pré-Natal, relata algia em baixo ventre, desconforto ao urinar. Com resultado de exame de EAS realizado dia 19/04/2019. Células epiteliais: 100.000; Leucócitos: 93.000; Hemácias: 34.000. Solicitado novos exames, para comparar com resultados atuais, podendo assim iniciar tratamento correto para a Infecção Urinária. IG: 27 semanas e 3 dias; DPP: 07/08/2019.
Ao exame físico; sem presença de edema em MMII; AU: 27cm; BCF: 142 bpm.
Prescrito à paciente Ácido Fólico e Sulfato Ferroso VO, tomar 2 vezes ao dia, realizado orientações gerais e aguardo retorno para acompanhamento.
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Enfermeiro (a). Responsável