Resenha Childrens

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ 
MBA EM GESTÃO HOSPITALAR 
 
 
Resenha Crítica de Caso 
Éder Lucas de Souza Oliveira 
 
 
 
 
Trabalho da disciplina: Bioética e 
Ética em Auditoria 
Tutor: Prof. Fátima Cristina Cunha 
Penso 
 
 
Campo Grande, MS 
2020 
http://portal.estacio.br/
 
 
 
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Children’s Hospital and Clinics 
 
 
Referências: Emy Edmomdson, Michael A. Roberto e Anita Tucker, 
Children’s Hospital and Clinics, Harvard Business School, rev: 31 de 
maio de 2005. Disponível em: 
http://pos.estacio.webaula.com.br/Biblioteca/Acervo/Basico/PHORTE/Bib
lioteca_47138/Biblioteca_47138.pdf - Último acesso: 24/08/2020. 
 
O artigo proposto em estudo de caso nos traz logo no início uma narrativa de 
um erro operacional envolvendo dois enfermeiros (O’Reilly e Chen), que poderia ter 
causado sérios danos a vida do paciente Matthew e consequentemente uma possível 
fatalidade. 
Após todos os cuidados realizados para solucionar esse problema, o diretor de 
assuntos médicos organizou uma reunião para com todos os envolvidos com o intuito 
de principalmente analisar o erro e observar a oportunidade de realizar importantes 
correções com base na ótica dos próprios responsáveis. No dia subsequente a reunião, 
Julie Morath, diretora operacional do hospital lia o relatório resultante da reunião 
passada, e discutindo sobre o ocorrido juntamente com seu chefe e o Dr. Robinson, 
três foram as problemáticas encontradas: as falhas e como evita-las, o que deveria ou 
não dizer aos familiares de Mtthew e finalmente a responsabilidade diante do fato. 
Formado em 1994 na união do Children’s Hospital com o Children’s Medical 
Center de Mineápolis, esse já mostrava sua excelência em apenas sete anos após a 
junção, onde em 2001 já fornecia assistência médica em um total de seis prédios 
espalhados por toda a área da metrópole. No ano de 1999, Julie Morath assumiu o 
cargo de diretora operacional agregando seus vastos conhecimentos obtidos em 
Harvad sobre os erros médicos e a segurança do paciente. 
http://pos.estacio.webaula.com.br/Biblioteca/Acervo/Basico/PHORTE/Biblioteca_47138/Biblioteca_47138.pdf
http://pos.estacio.webaula.com.br/Biblioteca/Acervo/Basico/PHORTE/Biblioteca_47138/Biblioteca_47138.pdf
 
 
 
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Entusiasmada e pronta para aplicar suas técnicas e conhecimentos no cargo, 
Julie começou a apontar enfaticamente a segurança do paciente como sua maior 
prioridade e deu início a nova cultura organizacional, um novo conceito totalmente 
explícito em uma conversa com os colaboradores do hospital expondo a eles sua visão 
e ideias sem que as pessoas ficassem na defensiva apenas por abordar o assunto da 
segurança. 
Juntando-se a Nelson (CEO), Dr. Robinson, e auxiliada por um time 
especializado, Morath se propôs a realizar três tarefas que julgou fundamentais no 
decorrer dos primeiros meses de seu trabalho na instituição: mudança na cultura dos 
erros, fazê-los aprender mais sobre esse assunto e desenvolver o Programa de 
Segurança do Paciente. 
Na primeira tarefa, para provocar a mudança na cultura dos erros médicos, ela 
trouxe a eles diversas informações que comparavam por exemplo o número 
exorbitante de mortes devido a erros médicos que eram várias vezes maiores que o de 
mortes por acidentes de carro, apontando e enfatizando o quão grande era o tamanho 
desse problema nos Estados Unidos. Lutando contra o ceticismo dos colaboradores, 
ela buscou mudar e ao invés de trazer as evidencias, tentou encoraja-los a falar de 
fatos ocorridos com cada um deles abertamente, sem prejudicar suas carreiras, os 
incidentes ajudariam a convencê-los a encarar os erros como um problema e que 
investir na segurança do paciente iria com certeza reduzi-los. 
Na segunda tarefa, ela reuniu informações da segurança do paciente e começou 
a retirar as barreiras que não permitiam a discussão dos erros médicos. Contratou uma 
pesquisadora e uma nova enfermeira para conduzir diversos grupos com pessoas de 
diversas áreas motivando-as em prol do programa de segurança do paciente, criando 
um espaço seguro para discutir toda e qualquer experiência com esses erros, e com 
isso sua sala se tornou um “confessionário”. Logo um grupo pais e funcionários 
também foi criado, para ajudar e facilitar também a comunicação entre o hospital e os 
familiares. 
Na terceira, na formulação do plano estratégico para o programa, metas foram 
traçadas para os cinco próximos anos e a segurança foi uma das principais, criando a 
sigla SAFE para apresentar as quatro vertentes (segurança, acesso, finanças e 
 
 
 
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experiência), cada uma dessas apresentava metas bem definidas e eram postas a todos 
os níveis da instituição. 
Chegando a implementação do Programa de Segurança do Paciente, o 
programa possuía três pontos principais: o primeiro era a mudança geral da cultura 
organizacional, o ambiente deveria ser de conversas frequentes sobre a segurança do 
paciente, aprendizagem e discussões construtivas, colocando em prática a 
“comunicação sem culpa”, para registrar os erros médicos e motivar os responsáveis 
da linha de frente a usar relatórios de segurança e corrigir falhas nos processos do 
Children’s. 
O segundo ponto principal foi na estrutura, estabelecendo mudanças e 
implementando processos para a supervisão do programa, criando o PSSC (Comitê de 
Segurança do Paciente), esse tornou-se responsável por uma responsabilidade coletiva, 
definir novas metas e revisar procedimentos. Estudos de foco de ocorrência foram 
criados logo após, para a investigação detalhada de acidentes médicos mais graves. 
O maior e terceiro ponto principal do programa era o Projeto de administração 
de medicamentos, cujo o objetivo era supervisionar a administração dos 
medicamentos e zerar todas as falhas, para chegar a tingir um sistema de total 
confiabilidade. 
Após todos os acontecimentos, já em 2001, muito satisfeita com o nível de 
dedicação atingido dentro do programa de segurança do paciente, muitas questões 
foram levantadas e que conflitavam entre Morath e o PSSC, são elas a divulgação e os 
riscos jurídicos de um alto nível de ações judiciais pela alta divulgação das 
informações, a ausência da capacidade de responsabilizar os funcionários por um erro 
devido ao comunicação sem culpa, a dificuldade de medir os resultados do programa 
de segurança e diagnosticar se o programa realmente valeria o investimento contínuo. 
Por fim Morath reconheceu que seu programa passava por um problema de liderança, 
já que ela não poderia destinar todo o seu tempo a ele, fazendo com que ela procurasse 
um sucessor o Dr. Eric Knox. 
Para finalizar, é preciso criar uma cultura de treinamentos contínuos dentro do 
ambiente de trabalho, em um hospital não é diferente, o caso relata um erro 
operacional simples, pelo qual o mínimo de treinamento teria eliminado as falhas, 
 
 
 
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todas os funcionários devem conhecer os maquinários pertinentes ao seu possível uso, 
a empresa precisa trabalhar para que sua mão-de-obra esteja sempre qualificada, já 
que é ela a responsável por fornecer ao cliente um atendimento seguro e de qualidade 
a qualquer momento e com 100% de assertividade. Uma equipe bem treinada realiza 
seu trabalho com excelência, pois conhece seu ambiente de trabalho e principalmente 
as ferramentas para exercer o mesmo.