Neo de colon 2

Prévia do material em texto

Neo de colon 
Fonte: Tratado de Gastroenterologia 
Introdução 
 O câncer colorretal (CCR), apesar de ser uma doença 
passível de prevenção por meio do diagnóstico 
precoce, ainda ocupa a terceira posição entre os 
tumores malignos mais frequentes nos homens e o 
segundo entre as mulheres. 
 A idade é o fator de 
risco de maior 
importância, sendo 
que 90% dos casos 
são diagnosticados 
após os 50 anos, e o 
risco tende a 
aumentar com a 
idade. 
 Os judeus 
asquenazes têm 
risco aumentado em relação à população em geral. 
Isso pode ser atribuído à mutação I1307K do gene 
da polipose adenomatosa (APC), que confere maior 
risco de câncer colorretal. 
Etologia e patogênese 
Doença inflamatória intestinal 
• Pacientes portadores de doença inflamatória 
intestinal de longa duração sabidamente 
apresentam maior risco de CCR, entretanto, este 
é difícil de ser quantificado. 
• Um estudo sueco observou um risco aumentado 
em 1,7 vezes para pacientes com proctite, 
comparado a 2,8 vezes na colite esquerda e 14,8 
vezes para a pancolite. 
• Em pacientes com colite extensa e de longa 
duração, a colectomia profilática pode ser uma 
opção, assim como o acompanhamento 
colonoscópico para displasias e/ou o uso de 
agentes quimiopreventivos. 
• A relação entre a doença de Crohn e o CCR parece 
ter menor importância prática. 
 
 
Histórico familiar 
• Indivíduos com história familiar de CCR ou 
pólipos podem ter risco aumentado em até 20%. 
• Um indivíduo com parente de primeiro grau 
portador de CCR apresenta risco relativo 
aumentado em 2,25 vezes em relação àqueles 
sem histórico familiar. 
• O risco aumenta ainda mais se houver dois ou 
mais parentes de primeiro grau com CCR, se o 
diagnóstico for feito antes dos 45 anos e, 
também, quando há parente de primeiro grau 
com adenomas. 
• As heranças genéticas autossômicas dominantes 
mais conhecidas e estudadas em nosso meio são 
a polipose adenomatosa familiar (PAF) e a 
síndrome do câncer colorretal hereditário sem 
polipose (HNPCC – hereditary non-poliposis 
colorectal cancer). 
 
Disseminação tumoral 
 O câncer colorretal pode se disseminar em uma ou 
mais das seguintes maneiras: continuidade ou 
contiguidade, transperitoneal, linfática e 
hematogênica. 
 A disseminação por continuidade ocorre no sentido 
tranversal do cólon, em geral tomando um quarto 
da circunferência a cada seis meses. A aderência em 
órgãos como outras vísceras abdominais, órgãos 
pélvicos e parede abdominal ocorre com mais 
frequência. 
 O CCR pode gerar implantes em qualquer local do 
peritônio, incluindo o omento (invasão 
transcelômica). A denominada carcinomatose 
peritoneal pode ocorrer em até 10% dos pacientes 
com CCR. 
 A disseminação linfática é de importância ímpar 
para os princípios cirúrgicos. Em geral, a 
disseminação segue uma sequência iniciada nos 
gânglios paracólicos. 
 A metástase hematogênica representa a 
disseminação sistêmica do CCR. Os locais mais 
comuns de disseminação são o fígado, os pulmões e 
os ossos. O fígado é o órgão de escolha, em razão de 
drenagem venosa portal do cólon. 
Sintomatologia 
 O sangramento anal é provavelmente o sintoma 
mais comum no doente com CCR. 
 A causa mais frequente de sangramento anal é a 
doença hemorroidária, que, associada à negligência 
do próprio paciente, dificulta o diagnóstico precoce 
e preciso de lesões colorretais. 
 A alteração do hábito intestinal, seja diarreia ou 
constipação, é o segundo sintoma mais comum, 
devendo ser valorizada em pacientes com suspeita 
de CCR. 
 As lesões no cólon proximal podem não apresentar 
alteração do hábito intestinal até estarem bastante 
avançadas. No cólon distal, esses sintomas são mais 
frequentes em virtude do menor calibre e da 
presença de fezes formadas. 
 Outros sintomas associados são: dor abdominal, 
que, de maneira geral, é inespecífica. Descarga de 
muco, perda ponderal, anemia e febre esporádica 
podem estar presentes. A anemia pode estar 
relacionada a lesões principalmente em cólon 
proximal, podendo predizer o diagnóstico em 
pacientes idosos com perdas crônicas. 
Métodos para diagnóstico e estadiamento 
Exame proctológico completo 
• A inspeção externa do canal anal pode 
demonstrar alterações, como pólipos extruídos 
através do canal anal ou lesões próximas da 
margem anal. 
• O toque retal faz parte do exame físico, sendo 
importante na detecção de lesões suspeitas no 
reto médio e distal. 
• O toque retal faz parte do exame físico, sendo 
importante na detecção de lesões suspeitas no 
reto médio e distal. 
Anuscopia e retossigmoidoscopia rígida 
• A anuscopia é útil para determinar a origem de 
sangramento retal vermelho vivo como sendo de 
doença hemorroidária, a partir da avaliação dos 5 
cm distais do reto até o canal anal. 
• A retossigmoidoscopia rígida é essencial na 
avaliação de lesões de reto e sigmoide por 
extensão de até 25 cm, para determinar a 
distância exata da borda distal do tumor e a 
borda anal, observação das características 
macroscópicas e mobilidade por meio de leve 
pressão na margem distal. 
• Esse exame permite avaliar a altura do 
acometimento no reto em relação às válvulas de 
Houston, a fim de planejar o tratamento 
adequado. 
Retossigmoidoscopia flexível 
• A retossigmoidoscopia flexível tem a vantagem 
de avaliar uma extensão maior de intestino e de 
mucosa. 
• Tal exame não substitui a retossigmoidoscopia 
rígida para determinar a distância de uma lesão 
do reto à borda anal. 
Colonoscopia 
• A colonoscopia tem sido recomendada como 
exame pré-operatório para detectar a presença 
de lesões sincrônicas benignas ou malignas. 
• A colonoscopia é considerada padrão-ouro para a 
detecção precoce do CCR. 
• Trata-se de método com fins diagnósticos, que 
também possibilita o tratamento imediato de 
pólipos que posteriormente serão avaliados 
quanto à presença de malignidade e à 
necessidade de ampliação de margens ou 
ressecção radical. 
Colonoscopia virtual ou colonografia por 
tomografia computadorizada 
• A colonoscopia virtual é um método 
minimamente invasivo de avaliação estrutural de 
todo o cólon e o reto, e que recentemente tem 
sido considerado um método alternativo efetivo 
para rastreamento do CCR. 
• Atualmente, a colonoscopia virtual tem indicação 
importante na elucidação de lesões sincrônicas 
ou pólipos em pacientes com lesões neoplásicas 
obstrutivas à colonoscopia que serão submetidos 
a tratamento cirúrgico. 
Tomografia computadorizada (TC) 
• A TC do tórax, do abdome e da pelve tem seu 
principal papel na avaliação de possíveis lesões 
secundárias em fígado, pulmão, linfonodos 
abdominais, além de ser capaz de avaliar a 
extensão locorregional do CCR, suspeitando da 
invasão de órgãos adjacentes ou parede 
abdominal. 
Ressonância nuclear magnética (RNM) 
• A RNM de pelve é utilizada nos casos de câncer 
do reto para avaliação da invasão tumoral na 
parede do reto e na avaliação dos linfonodos; 
além disso, permite uma visão geral da relação do 
tumor com outras estruturas da pelve, incluindo 
bexiga, próstata, útero e anexos, o que pode 
modificar o planejamento cirúrgico. 
• A RNM tem aplicabilidade não somente para o 
estadiamento inicial da neoplasia, mas também 
para reestadiamento pós-neoadjuvância e 
seguimento pós-operatório para detecção de 
recidiva. 
Tomografia por emissão de pósitrons (PET) 
• A PET tem papel importante na determinação de 
atividade tumoral após a ressecção cirúrgica ou, 
se já no seguimento, quando há suspeita de 
recidiva de atividade tumoral. 
Antígeno carcinoembrionário (CEA) 
• Produzido pelas células da mucosa 
gastrointestinal, e na presença de neoplasia 
maligna ocorre elevação dos níveis séricos. 
• Os níveis pré-operatórios do CEA apresentam 
algum significado para o prognóstico, visto que o 
nível de elevação está relacionado à carga 
corporal do tumor. 
• A ocorrência de recidiva é indicada por um nível 
crescente de CEA, sendo a doençaclinicamente 
detectável quase sempre precedida de um 
aumento do marcador tumoral. 
• No entanto, em alguns casos, não há relação do 
nível do CEA com recidiva ou com o volume da 
doença, pois há tumores que não expressam o 
CEA. 
 
Tratamento 
 A ressecção cirúrgica é o principal pilar no 
tratamento do adenocarcinoma colorretal. 
 Os princípios gerais que devem ser obedecidos são 
a ressecção tumoral com margens adequadas, 
incluindo áreas de drenagem linfática. No caso de 
lesões colônicas, as margens proximais (em torno 
de 10 cm) e distal (em torno de 5 cm) podem ser 
obtidas sem maiores dificuldades, respeitando-se as 
zonas de irrigação do cólon.