Aula 02 - Leishmaniose Visceral

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1º bimestre – Doenças Infectocontagiosas
Aula 02 – Leishmaniose Visceral
É uma doença crônica e sistêmica 
O agende etiológico: é a Leishmania infantum (chagasi) – conhecida atualmente como Leishmania infantum apenas. 
São protozoários bimórficos. Pode se apresentar com flagelo, promatigota ou sem flagelo, amastigota.
Quando a doença tem passagem por outros animais vertebrados que não o homem é conhecido como zoonoses. A leishmaniose e uma zoonose.
O mosquito Lutzomya faz a transmissão. Ele faz a ligação da doença do cão para o homem. 
Principal vetor no Brasil: Lutzomya longipalpis 
Tipos de Leishmanioses
· Cutâneo-mucosa (tegumentar americana)
· Afeta a pele e as mucosas nasal e oral 
· Transmitida apenas na região de mata
· Baixa letalidade
· Visceram americana (calazar)
· Afeta órgão internos 
· Transmitida na cidade (cães são reservatórios naturais)
· Alta letalidade 
Generalidades
É uma zoonose (doença reemergente)
Transmissor: flebótomos do gênero Lutzomya 
Reservatórios: raposa e marsupiais na mata e cães no ambiente urbano
O cão infectado pode ou não apresentar sintomas 
O cão de estimação infectado serve de fonte para a infecção da família 
O índice de prevenção da vacina pode não ser 100% garantido 
Cães infectados e tratados podem apresentar melhora aparente, mas permanecendo como fonte de contaminação.
O mosquito se reproduz em quintais onde se encontra no ambiente de calor, com sombra e sujeira orgânica (restos de folhas, frutas que caem no chão, fezes de animais). 
O cão infectado apresenta o parasita no sangue periférico. Quando o mosquito pica o cão ele se infecta com o parasita. Depois o mosquito repassa o parasita para o ser-humano ou para outro cachorro. 
Cães que estão clinicamente sadios, não necessariamente não estão infectados, logo não apresentam sintomas, mas não deixam de ser reservatórios do protozoário.
Não há nenhuma evidencia cientifica forte que comprove a eficácia epidemiológica da eutanásia dos cães infectados. Outra alternativa poderia ser tratar os cães, no entanto não existe medicamentos. O uso dos mesmos medicamentos que o humano pode comprometer a eficácia, pois poderá ocorrer o surgimento de protozoários resistentes.
O tratamento dos cães pode dar melhora clínica, mas não erradicação parasitológica. 
Epidemiologia 
Ocorre mais em crianças do que em adultos
A frequência maior em crianças se dá por uma questão de oportunidade, por estarem mais expostas. 
No manual está que crianças são mais comprometidas devido a imaturidade do sistema imune
Quando há humanos infectados deve-se fazer a ligação com a existência de cães infectados. 
No Brasil:
A doença teve início na região nordeste e no norte de Minas Gerais
No estado de SP o primeiro caso humano ocorreu na cidade de Araçatuba e se espalhou para várias cidades do interior do estado. 
O Brasil apresenta 90% dos casos de leishmaniose da América.
A taxa de letalidade no estado de SP é de 8.5%. N região nordeste a taxa é mais baixa, apesar de existir mais casos, pois os médicos estão mais habituados, logo realizam o diagnóstico mais precoce.
Patogenia
O mosquito pica, inocula o parasita no indivíduo, esse parasita vai ser levado ao sistema linfático e lá vai entrar em contato com as células do sistema de defesa. A maior parte das vezes apenas as células de defesa conseguem matar o parasita e bloquear a infecção sem nem ocorrer os sintomas. 
Porém, algumas pessoas não conseguem eliminar o parasita. Eles passam a se reproduzir principalmente no interior dos macrófagos. Alguns casos existe uma imunossupressão relacionada aos pacientes, mas na maioria dos casos não se sabe o motivo pelo qual alguns pacientes, mesmo que não imunocomprometidos, não conseguem destruir o parasita. 
O parasita começa a se multiplicar no interior dos macrófagos e acessa órgãos internos como fígado, baço e medula óssea, locais onde ele vai se proliferar, desencadeando a doença. Os sintomas aparecerão e se não for diagnosticada e tratada, morrerá de leishmaniose.
SRE= SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITÁRIO 
A inoculação (período da inoculação até a apresentação do primeiro sintoma) é de 2 a 4 meses em média
As formas clínicas variam de acordo com a resposta do hospedeiro. Nos casos em que a doença se manifesta ela pode apresentar na forma aguda ou na forma crônica que é mais clássica. 
Forma clássica
Pode variar de um mês até um ano, se não tratada, até o óbito.
O principal sintoma é febre alta, intensa, constante e errática (imprevisível). Devido a evolução longa, os pacientes apresentam períodos sem febre. Os pacientes apresentam quadro de desnutrição, anemia. 
Sintomas: febre alta, fraqueza e emagrecimento, inchaço do baço e do fígado, palidez, queda de cabelos, cílios brilhantes, retardo da puberdade e do crescimento.
Esses doentes apresentam um inchaço progressivo do fígado e do baço. As crianças param de crescer, as mulheres param de menstruar, os jovens param a puberdade.
Os pacientes normalmente morrem por infecções secundárias. O parasita invade a medula óssea comprometendo a quantidade de células de defesa dos pacientes. A segunda forma é a morte causada por hemorragias e a outra causa de morte é a insuficiência hepática 
Forma aguda
Febre alta, porém, sem intervalos, pancitopenia, hepatoesplenomegalia discreta, grave comprometimento do estado geral.
Óbito em uma semana ou menos:
- Sépsis
- Ação direta do parasita 
Geralmente esses casos hiperagudos ocorrem em crianças
Diagnóstico
Primeiro deve-se ter em mente a questão epidemiológica para a realização do diagnostico.
Sintomas suspeitos: febre, hepatoesplenomegalia com pancitopenia no hemograma (sintomas clássicos). 
Diagnóstico diferencial de doenças que causam hepatoesplenomegalia febril:
· Leucemia linfoide crônica (diagnostico diferencial mais difícil)
· Salmonelose septicêmica prolongada
· Inúmeras doenças infecciosas que causam febre e aumento do baço
Diagnostico laboratorial
· Teste imunocromatográfico reagente (teste rápido): já apresenta positivação mesmo na fase inicial da infecção. Pesquisa de Ac específicos para leishmania. Em 15 min em médio é obtido o resultado. 
- No paciente HIV pode dar negativo
· Encontro do parasita nos exames parasitológicos direto ou cultura – normalmente é realizado o aspirado medular para observar a presença do protozoário. Sensibilidade de 80%.
· Resposta de Imunofluorecência Indireta (RIFI): é considerado positivo quando apresentar títulos de 1:80; nos casos em que apresentar títulos de 1:40, mas que haja sintomatologia clínica, deve-se realizar o exame novamente após 30 dias. Pode dar muitas reações cruzadas.
· ELISA – pesquisa de Ac, no entanto é um exame caro. 
Recomenda-se oferecer sorologia para HIV para os pacientes com LV.
Pacientes com HIV deve-se suspeitar de LV caso apresente febre associada a hepatomegalia ou citopenias em pacientes expostos a áreas de transmissão.
Fluxograma: Suspeita clínica (febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia) Teste rápido Se positivo fecha diagnóstico inicia tratamento.
Se teste rápido der negativo, faz cultura do aspirado medular, se der negativo deve-se pensar em outros diagnósticos.
Tratamento
Antimoniato (Antimoniato de n-metil glucamina) - Glucantime®
- É a droga de primeira escolha para o tratamento no brasil. 
- É a droga mais barata, no entanto é extremamente tóxica 
- Duração de 20-40 dias de tratamento 
- Extremamente cardiotóxica. Os pacientes devem realizar ECG antes, durante (semanalmente) e após o tratamento 
- Demora para apresentar resultados 
Anfotericina B Lipossomal
- Possui um custo mais elevado e não é disponibilizada a todos os pacientes pelo SUS. 
- Alguns dos tipos de pacientes em que é fornecida a medicação:
· Crianças menores de 10 anos 
· Adultos acima de 50 anos 
· Gestantes 
· Paciente graves de qualquer idade
· Pacientes imunocomprometidos 
· Pacientes com contra indicação ao glucantime pacientes com arritmias não podem utilizar glucantime)
Antibióticos para infecções secundárias 
-Pacientes com LV apresentam maior probabilidade a infecções bacterianas. A maior letalidadeocorre devido infecções secundárias. 
Prognóstico 
 95% dos pacientes vão a óbito sem tratamento – causas: (infecções secundárias, anemia e desnutrição)
5 a 10% de óbito com tratamento adequado (principalmente idosos e crianças) 
Prevenção
Controle do vetor
· Limpeza de quintais sujos e terrenos baldios
· Vigilância da presença do vetor
Eutanásia de animais infectados
· É um tema que levanta muitos questionamentos sobre a eficácia na prevenção da doença. É necessário teste apropriado para identificar se o cão apresenta a doença ou não, e testes mais eficazes para o diagnóstico do homem.