Aula 01 - Dengue

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Doenças Infectocontagiosas – 2º bimestre
Aula 01 – Dengue 
Etiologia 
-RNA vírus 
-Pertencente à família Flaviviridae do gênero Flavivírus
-Sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 e DEN-5 (ainda não está aceito pela comunidade científica, então consideramos 4 sorotipos.)
-Quando a pessoa tem dengue ela se torna imune àquele sorotipo que causou a doença. Além disto, por um curto período de tempo, a pessoa infectada fica imune aos outros sorotipos, porém passado este curto período (meses), a imunidade cruzada com os outros sorotipos desaparece e pode surgir maior vulnerabilidade de desenvolver formas graves da doença pelos demais sorotipos.
-Todos os sorotipos podem causar doenças, leves, graves e fatais 
-Pode haver variação genética dentro de cada sorotipo, algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico
Transmissão 
Transmitida de uma pessoa para outra pelo vetor: Aedes aegypti, possui:
· Hábitos urbanos
· Pequeno raio de voo
· Criadouro em coleções de água
· Vive em torno de 30 dias 
Quando o mosquito pica um indivíduo com dengue que está na fase de viremia (em torno de 5 dias), este mosquito se infecta. Dentro do mosquito ocorre um período de adaptação ao vírus chamado de período de incubação extrínseco, que dura mais ou menos de 7-10 dias. Ao final deste período, o mosquito está apito a repassar o vírus para um novo indivíduo, que se não tiver imunidade para o vírus, se torna infectado. 
Dentro da pessoa infectada, ocorre um período de adaptação chamado de período de incubação intrínseco que dura em torno de 7 dias. Ao final deste período a pessoa infectada entra na fase de viremia, que pode ser sintomática ou oligossintomática. Se outro mosquito picar o indivíduo na fase de viremia da sequência ao ciclo de transmissão. 
Períodos chuvosos e quentes há a maior formação de mosquitos, automaticamente há maior transmissão. Em períodos mais secos e mais frios há uma menor formação de mosquitos e consequentemente, há menor transmissibilidade da doença.
Epidemiologia 
A dengue é caracterizada doença sazonal (período das chuvas de dezembro a abril)
 Circulação do sorotipo varia de ano/ano
Possui incidência variada entre os anos devido a variação da circulação do sorotipo
A forma grave não é uma doença diferente, é simplesmente uma forma mais grave da apresentação da doença. A dengue é uma doença de espectro clínico muito amplo, variando de formas leves até formas graves. 
Os casos podem ser divididos entre casos importados, quando não foi adquirida a doença no local onde reside, ou casos autóctones que foram adquiridos no local de residência.
A dengue hoje ocorre em todos os estados brasileiros, o que varia é a incidência. A dengue ocorre de forma global em locais de clima tropical e subtropical. 
A letalidade é de 1-20%, o que influencia diretamente na letalidade, é a assistência que o indivíduo terá, sendo extremamente importante o reconhecimento precoce da dengue. 
Apresentação clínica 
Nem todos que são infectados ficam doentes. Nem todos que ficam doentes apresentam um quadro clínico exuberante e nem todos que apresentam um quadro clínico exuberante morrerão. Apenas uma pequena porcentagem terá apresentação de formas graves e risco de morte.
Apresenta um espectro clínico muito amplo, que vai de sintomas de uma simples virose até casos muito graves que podem levar a morte. 
A grande complicação da dengue é que nos primeiros dias pode-se ter sintomas simples, no entanto pode ocorrer um agravamento súbito e inesperado (em torno do 3º ou 4º dia da doença). 
Sequência de eventos que ocorrem em um paciente com dengue:
É uma doença de poucos dias de duração. Nos primeiros dias ocorre febre alta, podendo ser até acima de 40º, juntamente com o quadro de febre, o doente entra num processo de desidratação, não causada por uma baixa ingesta de líquidos, mas sim por um fenômeno que ocorre na circulação. O endotélio da microcirculação aumenta a permeabilidade ocorrendo o extravasamento da albumina para o LEC, se tornando mais concentrado e consequentemente tem a saída de agua para o meio extracelular, no interior do vaso há redução de agua, dando a desidratação. 
O hematócrito tende a subir devido a desidratação, há no interior do vaso uma maior concentração do mesmo. As plaquetas por destruição imunológica caem. Isto ocorre no período de viremia. 
Na metade da doença, entre o 3º e 4º dia esses fenômenos chegam ao auge, o que para alguns pacientes pode ser uma situação crítica, podendo ocorrer até risco de morte. Coincidentemente a temperatura cai de forma abrupta. O primeiro dia sem febre é o dia mais crítico, a maioria das complicações ocorrem neste dia. Nesta fase pode ocorrer sangramentos de pequeno ou grande porte, pode ocorrer colapsos circulatórios devido à grande queda do número de plaquetas e a alta permeabilidade vascular. Nesta fase quase não há viremia, há apenas Ac circulando.
Se o doente não morrer essas situações tendem a se normalizar naturalmente. O endotélio, diminui a permeabilidade, a albumina é reabsorvida, o liquido é reabsorvido para o LIC. Melhora a quantidade de plaquetas e o hematócrito se normaliza, tudo isto em um prazo de 7-10 dias. 
Classificação da Dengue 
Os casos de dengue são classificados de acordo com a gravidade:
· Dengue sem gravidade
· Dengue com sinal de alerta
· Dengue grave
Dengue sem gravidade
Suspeita Clínica
 Suspeitar deste tipo de dengue quando o paciente apresentar um quadro febril que dure no mínimo 2 dias e no máximo 7 dias.
Apresente pelo menos dois dos sintomas seguintes:
· Sinais clínicos: artralgia, mialgia, dor retrocular, cefaléia, exantema, náusea e vômitos, leucopenia, petéquias ou prova do laço positiva
Estes são os sintomas mais importantes. 
O paciente deve ser avaliado com atenção, para afastar a possibilidade de ser outras doenças que causem síndrome febril 
Outro fator importantíssimo que deve ser levado em consideração é a questão epidemiológica. Avaliando se vive ou esteve nos últimos 14 dias área com casos ou Aedes.
Criança com febre entre 2 e 7 dias com evidência epidemiológica e sem foco infeccioso aparente.
Em crianças pequenas a dengue não apresenta as manifestações clássicas 
Dengue com sinais de alerta 
Manifestações clínicas ou laboratoriais que prenunciam uma situação de gravidade, geralmente aparecem 12h antes do evento grave ocorrer.
Sinais de alerta:
1. Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
2. Vomitos persistentes 
3. Acúmulo de líquidos 
4. Hipotensão postural e/ou lipotimia – a hipotensão postural pode ser reconhecida aferindo a PA do paciente em duas posições, como por exemplo sentado e depois deitado. Se houver uma redução da PA de 20 mmHg entre as posições é considerado hipotensão e sinal de alarme.
5. Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal 
6. Sangramento da mucosa 
7. Letargia e/ou irritabilidade 
8. Aumento progressivo do hematócrito 
9. Queda do número de plaquetas
Dengue Grave 
Dengue com risco de morte. Geralmente para chegar na forma grave o paciente passou pela fase de alerta, mas não foi identificada de forma correta ou o paciente não procurou atendimento na fase de alerta. 
Existem 3 critérios diferentes para dengue grave:
1- Choque por extravasamento de plasma – reconhecido por sinais de taquicardia, extremidades frias, pulso fino, enchimento do capilar lento, maior que 3 segundos, PA sistólica e diastólica com valores muito próximos, hipotensão arterial de repouso e edema agudo de pulmão
2- Sangramento Grave – melena, hematêmese, metrorragia
3- Comprometimento de órgãos – hepatite (ALT > 1000), pancreatite, miocardite, alteração da consciência (essas complicações são muito raras)
O que mais frequentemente ocorre na forma grave é o choque por extravasamento de plasma.
Formas Clínicas 
Suspeitos 
- Confirmados Laboratorialmente: 
· ELISA que detecta IgM (positivo a partir do 6º dia de febre)
· NS1 (partícula da superfície do vírus da dengue, dá o diagnostico nos primeiros dias de dengue, no entanto raramente tem
no SUS) 
· Teste rápido +
· Isolamento viral (método caro, utilizado para epidemiologia)
· PCR (não é muito utilizado na prática clínica) 
· Imunohistoquímica
-Clínico-Epidemiológico
· O Ministério da Saúde implementou o diagnóstico clínico epidemiológico. Foi definido um valor de corte para cada município baseado no número de habitantes. Se houver um número de casos maior que este valor de corte, suspende a utilização de exames diagnósticos e “tudo o que parecer ser dengue recebe diretamente o diagnóstico de dengue”
· Utilizado em casos de epidemia 
· Mais utilizado na rede de saúde pública 
· Este tipo de diagnostico pode fazer com que se trate dengue doenças com apresentação clínica similar que não são dengue (ex: Zika e Chikungunya)
-Surtos
· Casos que mesmo não investigados possuam vínculo com caso confirmado (ex: integrantes de uma mesma família passam apresentar sintomas de dengue)
Na maioria das vezes os exames não estão disponíveis e demoram para ficar prontos, sendo complicado utilizá-los para o diagnóstico. 
A maioria das vezes deve-se basear nos sintomas e na situação epidemiológica.
Com quadro clínico, dados epidemiológicos e hemograma é possível interferir na evolução para formas graves, sendo possível o diagnóstico e tratamento precoce
Protocolo do Manejo da Dengue 
Objetivos primários:
· Detecção precoce dos casos de dengue com potencial de evolução grave
· Intervenção terapêutica dirigida para a redução da mortalidade
· Determinação de critérios claros para a internação hospitalar e em UTI
Avaliação clínica em casos suspeitos de dengue:
- Anamnese
- Exame físico: Pesquisar SINAIS DE ALERTA
- Ectoscopia (edema, hidratação, sangramento) 
· Temperatura, peso, pressão arterial 2 posições, pulso, perfusão periférica, FR
· Hepatomegalia, derrames cavitários 
· Alteração neurológica
· Prova do laço
- Diagnóstico diferencial
- Hemograma completo com plaquetas
- Marcar sorologia para o sexto dia
Os pacientes devem ser atendidos de acordo com a gravidade e não por ordem de chegada.
Classificação de risco 
É feita a partir dos seguintes critérios:
· Aferir PA em duas posições
· Pesquisar sinais de alerta
· Procurar sangramentos, incluindo prova do laço
· Solicitar hemograma
Classificação prática dos pacientes
Deve-se responder as seguintes perguntas para classificar o doente : É dengue? Tem sangramento? Apresenta sinal de alerta? Tem choque?
A partir desta resposta é possível classificar o paciente, estabelecer conduta e seguir o tratamento. 
GRUPO A
· Caso suspeito (sintomas de dengue)
Prova do laço negativa
· Ausência de manifestações hemorrágicas 
· Ausência de sinais de alerta
· Representa praticamente todos os pacientes atendidos no primeiro e segundo dia da doença. 
Manejo do paciente:
· Exame específico: isolamento viral (1º - 3º dia), sorologia (a partir do 6º dia)
· Exame inespecífico: hemograma com resultado em 24 h
· Se possível deve ser realizado em todos os casos
· Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 com soro de hidratação por via oral, 2/3 líquidos caseiros) – é necessário prescrever a quantidade da hidratação 
· Sintomáticos (antitérmico, analgésico, antiemético, antihistamínico)
· Não usar: salicilatos e AINE’s
· Fornecer o cartão dengue
· Orientações: 
- Seguimento ambulatorial (nas primeiras 48 horas)
- Retorno imediato ao identificar Sinais de alerta
- Informação e educação do paciente e seus familiares sobre a transmissão da dengue.
Grupo B
· Prova do laço positiva ou 
· Manifestações hemorrágicas sem repercussão hemodinâmica ou
· Comorbidades (cardiopatas, diabéticos, enfisematosos, hipertensos, IRC, pacientes com anemia falciforme, pacientes com ulceras gástricas, DAI, gestantes, idosos e lactentes < 2 anos)
· Ausência de sinais de alerta
Pacientes com comorbidades estão classificados automaticamente no grupo B 
Manejo do paciente:
· Hemograma obrigatório no mesmo dia 
· Sintomáticos (antitérmico, analgésico, antiemético, antihistamínico)
· Hidratação oral conforme grupo A
· Reavaliação diária com hemograma e pesquisa dos sinais de alerta
· Manter em leito de observação em casos de hematócrito elevado 
· Realizar reavaliação clínica e de hematócrito após a 1a etapa hidratação, se houver melhora o paciente pode retornar para casa, se não houver modifica a conduta de tratamento.
Se o hematócrito estiver maior que 20% o paciente será reclassificado para o grupo C
Grupo C
· Caso suspeito
· Presença de sinais de alerta ou gravidade
· Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
· Ausência de sinais de choque
Manejo do paciente:
· Exames: hemograma, tipagem sanguínea, albumina, RX tórax, outros 
· Iniciar Hidratação parenteral independentemente do local de atendimento
· Expansão - 25ml/Kg em 4h solução fisiológica 
· Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h
· Controle: PA a cada 2 horas, hematócrito a cada 4h, plaquetas a cada 12 horas, avaliar a diurese a cada hora.
· Realizar transferência para internação ou leito de observação por no mínimo 48 horas
Quando hiper-hidrata o idoso ele realiza reabsorção de forma muito rápida quando sai da fase crítica da dengue, sendo necessário uma atenção ainda maior com este tipo de paciente. 
Grupo D
· Hipotensão arterial OU 
· Estreitamento de PA OU 
· Sinais de choque OU 
· Disfunção grave de órgãos
Sinais de choque:
· Sintoma mais precoce é o pinçamento da PA - (valor da pessão sistólica e diastólica muito próximos)
· Queda abrupta de temperatura 
· Precede os outros sinais: extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose
· Sintomas mais tardíos: hipotensão arterial, taquicardia, taquipnéia 
Manejo do paciente:
· Exames: hemograma, tipagem sangüínea, albumina, RX tórax, outros 
· Internação em serviço de referência com UTI
· Hidratação parenteral iniciada imediatamente enquanto aguarda a transferência
- Expansão - 20ml/Kg em 20 min a 1 h solução fisiológica (3X)
- Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h
· Controle: reavaliação clínica a cada 15 – 30 min, hematócrito a cada 2 horas, diurese, plaquetas a cada 12 horas
· As soluções cristalóides são as de escolha para a expansão no tratamento de choque por DENGUE
· Transfusão de plaquetas, concentrado de hemácias e soluções colóides devem ser utilizadas em circunstâncias especiais
Critérios de Internação
1. Sinais de alerta
2. Sinais de choque
3. Desconforto respiratório
4. Recusa de ingesta hídrica
5. Plaquetas < 20 mil, mesmo que sem sangramento
6. Comorbidades, em particular ICC e IRC
7. Cianose, que sempre indica gravidade
8. Pessoas que moram sozinhas
9. Outras situações a critério médico
Critérios de Alta
· Ausência de febre por 48 horas
· Estabilidade hemodinâmica
· Hematócrito estável há 24 horas
· Plaquetas em elevação e acima de 50.000/ mm3
· Regressão de derrames cavitários quando presentes
· Melhora visível do quadro clínico
Fluxograma de manejo da Dengue