Anamnese e exame fisico

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ANAMNSE
#IDENTIFICAÇÃO (ID)
. Nome . Data de nascimento . Idade . Sexo . Raça/cor/ Etnia . Estado Civil . Religião . Naturalidade . Profissão (Ocupação atua, anterior e local de trabalho) . Nacionalidade . Procedência e residência . Nome da mãe . Planos de saúde 
#QUEIXA PRINCIPAL (QP)
. Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico
. Utilizar palavras do paciente, buscar sintoma, caso o paciente diga “ pressão alta”, busque o sintoma reportado por ele
. Registrar duração se possível
. “ Qual motivo da consulta?”
. “O que te trouxe aqui?”
. “Por que o senhor me procurou” 
#HISTORIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
. Como começou a doença, determina sintoma guia, e destrinchar, analisar minuciosamente suas característica 
. Não induzir resposta, como: “é uma dor que irradia pra cabeça?”
. Início . Localização . Irradiação . Fatores desencadeantes . Tipo . Intensidade. .Duração Periodicidade (quando a dor vem) . Modo de evolução . Relação com outras queixas . Fatores de agravo e de alivio . Manifestações associadas . Situação atual . Medicamentos em uso 
#HISTORIA FISIOLOGICA PROGESSA (HPF)
. Pre natal (consulta, exames, medicamentos, doenças) exigir cartão de gestante *!. Condições de nascimento (tipo de parto/ condições de parto, complicações) gestação planejada ou não
. Idade gestacional (pos-termo, atermo, pre termo) peso altura, perímetro cefálico, APGAR, tempo de trabalho de parto 
. Amamentação, vacinas, medidas antropométricas, icterícia
. Desenvolvimentos neuro psicomotor (falar, andar, controle dos esfíncter) dentição desenvolvimento físico, desempenho escolar 
. Desenvolvimento sexual: Puberdade (precoce, normal, tardia), menarca (idade), menopausa (idade), GPA, orientação, atividade sexual (frequência, parceiros, uso de preservativos) ciclo menstrual uso de preservativos, data da última menstruação 
#HISTORIA PATOLOGICA PREGERRESA (HPP)
. Doenças própria da infância (coqueluche, catapora, sarampo, caxumba, rubéola, varicela, amigdalites)
. Doenças crônicas (quando foi diagnosticado, acompanhamento e medicamentos)
. Doenças de adulto (dengue, hepatite, IST, febre amarela, malária)
. Procedimentos cirúrgicos 
. Acidentes e traumas (emocional também; motivos de intranquilidade)
. Transfusões sanguíneas
. Uso de medicamentos (incluindo caseiros) 
. Alergias
. Internações previa e seus motivos
. Imunizações (exige o cartão vacina) 
. GPA (Histórico obstétrico * isso normalmente se pede no HPF)
#HISTORICO FAMILIAR (HF)
. Estado e saúde condições dos pais, irmãos e descendentes
. Caso de doença semelhante na família 
. Doenças crônica na família e de indecência mutila na família
. Falecimentos (causa da morte, grau de parentesco e idade) 
#HISTORIA SOCIAL (HS)
. Alimentação (quantitativa e qualitativa) 
. Agua consumida
. Sono
. Atividade física (sedentário, ocasional, moderada, intensa) (tempo e frequência/ min. Preconizado pela OMS é: 150 mim/semanalmente)
. Álcool (O que? Quanto tempo? Frequência? Quantidade? se houve abstinência?) 
. Tabagismo drogas e anabolizantes (O que? Quanto tempo? Frequência? Quantidade? Se houve abstinência?) (No caso de tabagismo, deve-se calcular a carga tabácica: quantidade de maços por dia X quantidade de anos que o paciente fuma) 
. Condições de trabalho . Renda do paciente
. Riscos Profissionais . Nível educacional 
. Condições domesticas . Condições de habitação e saneamento
. co- Habitação com pessoas doentes ou usuária de drogas . quantidade de pessoas na família 
. Relações sexuais . Vida conjugal 
#INTERROGATORIO SINTOMATOLOGICO (IS)
Sintomas gerias: . Febre . Astenia . Fadiga . Alterações de peso . edema . cãibras . calafrios . prurido . mal estar . anasarca . alterações de revestimento . icterícia . alteração do desenvolvimento físico . cianose . mialgia 
CABEÇA E PESCOÇO: 
. Cabeça: cefaleia, tontura traumas
. Face e pescoço: dor, alteração de cabelo, pele, torcicolo, bócio, nódulos, movimentos anormais 
. Olhos: sensação de corpo estranhos, queimação ou ardência, dor ocular, prurido, lacrimejamento ou epifora(excesso de lagrima), sensação de olho seco, xantopsia (visão amarelada), iantopsia (visão violeta), cloropsia (visão verde), alucinações visuais, vermelhidão, perda ou diminuição da visão (acuidade visual) (ambliopia: perda parcial da visão ou amaurose: perda total) diplopia, fotofobia, nistagmo (movimento repetitivo dos olhos), escotoma, estrabismo (vesgo), secreção, ametropia (problemas de visão: miopias, astigmatismo) 
. Nariz e cavidades paranasais: dor, espirro, alterações no olfato (hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia – sentir mal cheiro; parosmia – perversão do olfato; fantosmia- odores que não existem) rinorreia, obstrução nasal, gotejamento retronasal, coriza, epistaxe (saída de sangue), alterações na fonação, dispneia e dor facial 
. Ouvidos: alterações da acuidade auditiva, dor/otalgia, otorreia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e cofose), zumbidos, vertigem e tontura
. Faringe: dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, surdez e ronco
. Laringe: dor, odinofagia (dor retroesternal ao engolir), dispneia, disgafia, tosse, disfonia, disfagia e pigarro
. Boca: alteração de apetite, sialose, sialorreia, aftas, caries, alteração na língua, glossolagia (inventar linguam “nova”), sangramentos 
. Tireoide: dor, bócio e nódulos 
. Linfonodos: dor, adenomegalias, característica no nódulo (localização, tamanho, mobilidade, consistência, coalescência, sensibilidade, alteraçõesna pele, volume, textura e quantidade)
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 
. Coração: dor, dor precordial ou retroesternal, palpitações, dispneia (classificar aos pequenos, médios ou grandes esforços; decúbito, platineia, ortopneia, trepopneia, paroxística nortuna – convlusão norturna) intolerância aos esforços, tosse e expetoração, chieira, hemoptise, desmaio, alteração do sono, cianose, edema, sudorese fria, astenia e posição de cócoras
. Arterias: dor, (insuficiência arterial- dor piora com deambulação), modificações da cor da pele, pulsações, alterações tróficas, claudificação intermitente, queda de cabelo, alteração ungeias, calos e ulceras
. Veias: dor (insuficiência venosa- dor melhora com deambulação) alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema (dermatite que provoca coceira) hemorragia, hiperidrose (transpiração excessiva) 
SISTEMA RESPIRATORIO 
. Nariz e cavidades paranasais: dor, espirro, alterações no olfato (hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia – sentir mal cheiro; parosmia – perversão do olfato; fantosmia- odores que não existem) rinorreia, obstrução nasal, gotejamento retronasal, coriza, epistaxe (saída de sangue), alterações na fonação, dispneia e dor facial 
. Faringe: dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, surdez e ronco
. Laringe: dor, odinofagia (dor retroesternal ao engolir), dispneia, disgafia, tosse, disfonia, disfagia e pigarro
. Traquia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse (inicio, duração, frequência, tonalidade, intensidade, associação com expectoração, fatores de agravo – decúbito e alimentação) expectoração (volume, cor, odor transferência e consistência – seroso, mucoide, purulenta ou hemoptoica) hemoptise (geralmente precedida de náuseas e vômitos) vômica, dispneia (classificar aos pequenos, médios ou grandes esforços) paroxística noturna, ortopneia platipnea, trepopneia, chieira, estridor, tiragem e cornagem 
. Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispneia 
SISTEMA GASTROINSTINAL:
Cavidade bucal: dor, halitose, limitação de abertura bucal (trismo), disfunçãode ATM (articulação temporo mandibular) xerostomia (boca seca), sialose, sangramento gengival, alterações de apetite (polifagia, hiperoxia, bulimia, anorexia e pica/malacia) e lesões elementares 
. Esôfago: disfagia, odinofagia, dor esofágica, regurgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese
. Estomago: dor, náuseas, vomito, plenitude pos-prandial, dispepsia (desconforto epigástrico), pirrose (sensação de queimação retroesternal)
. Intestino delgado: diarreia, esteatorreia, dor, distensão abdominal, flatulência (eliminação frequente de gases), dispepsia, hemorragia digestiva
. Colón, reto e ânus: Eliminação de parasita na fezes, dor, diarreia, obstipação, sangramento anal, hemorragia digestiva, prurido anal, incontinência fecal, 
. Fígado, vias biliares e pâncreas: dor, icterícia, acolia fecal (fezes esbranquiçadas), diarreia, e esteatorreia 
SISTEMA URINARIO E REPRODUTOR
. Rins e vias urinarias: dor (lombar, cólica vesical, estranguria –mijar lentamente com dor; tenesmo vesical – falta de controle sobre o reto ; dor perineal)alterações miccionais (hesitação, urgência miccional, modificação do jato, retenção ou incontinência urinaria) alteração do volume, frequência e ritimo urinário, micção associada a dor, queimor, ardência ou desconforto, polaciúria, (muito frequente e pouco volume); enurese (incontinência urinara noturna) nocturia (micção noturna) urina espumosa, alterações de urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinuria, porfinuria, coluria, urina turva) alterações de odor (analisar medicações em uso)
. Órgão genital masculino: dor testicular ou peniana, priapismo (areação involuntária) hemospermia, fimose, corrimento vesical, varicocele, nódulo testicular, edema testicular, disfunção sexuais, atividade endócrina testicular, praticas sexuais
. Órgão genital feminino: alterações no ciclo menstrual (período, fluxo, intervalo) prurido vulvar, corrimento vaginal (leucorreia), menopausa, climatério, amenorreia, dispaurenia (dor após sexo)
. Mamas mastalgia (dor), nódulos mamários, secreção papilar, galactorreia
SISTEMA HEMOLINFOPOETICO
. Astenia, hemorragia, febre, adenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas, edema (localização, consistência, intensidade, elasticidade, temperatura e sensibilidade), coloração, sintomas osteoarticulares, cardiorrespiratório, gastrointestinal, geniturinário e neurológicos 
SISTEMA ESQUELETICO E MUSCULAR
. Ossos: dor, deformidade, fraturas e manifestações gerais
. Articulações: Dor (otalgia), rigidez pos-repouso, fraqueza muscular, artrite (sinal inflamatórias e limitação de movimentos) crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, perda de peso e anorexia) edema de partes moles, excesso de liquido sinovial, crescimento ósseo, deposito de uratos e cálcio
. Coluna vertebral: dor, cifose, escoliose, restrição de movimentos 
. Músculo: dor (mialgia), atrofia, edema, hipotonicidade, hipertronicidade, fraqueza muscular, espasmo, dificuldade para andar, claudicação, dificuldade para engolir, diplopia, quedas imotivas, rigidez –déficit motor
SISTEMA NERVOSO
. Transtorno da consciência, dor de cabeça/cefaleia (localização, intensidade, duração, sintomas associados) dor na face, vertigem, tontura (medicamentos associados – diplopia, disatria, ataxia) coordenação motora prejudicada, fraqueza muscular, convulsões, movimentos involuntários, ausência, automatismo, amnesia, sincope (fator desencadeante; sinal ou sintoma prévio, se ouviu vozes, recuperação, atitude do pé) transtornos visuais, e auditivos, manifestações digestivas, alterações de sensibilidade, da motilidade voluntario e marcha, transtornos esfincterianos, transtorno de sono, transtorno de função cerebral, se já houve perda de consciência e (sintoma ou sinal prévio)
. Alteração emocional e psíquicas: ansiedade, depressão, obsessões e compulsões, ilusões, alucinações, delírio, agitação psicomotora, mania e hipomanias, fobias (social ou especificas) , perda de memória, desorientação, mania de perseguição, confusão mental 
SISTEMA TEGUMENTAR
. Lesões elementares (primarias e secundarias), dor, prurido, alopecia, xerodermia (pele seca), hipertricose (excesso de pelo) hirsustismo, palidez, calvície, vermelhidão, cianose, albinismo, icterícia, sudorese, alteração na cor, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, sensibilidade, alteração na unha 
EXAME FÍSICO- ROTEIRO 
Principios Básicos: Apresentação . Cortesia . Lavar as mãos . Ambiente silencioso . Chama paciente pelo nome . Exposição adequado da região a ser examinada . Obter consentimento verbal do paciente . Posição adequada do examinador e paciente . Sempre á direta do paciente . Unhas curtas . Sempre compara lado homolateral . Boa comunicação com o paciente . Aquecer mãos e estetoscópio . Nunca auscultar sobre roupas . Verificar se a bexiga do paciente está vazia 
#Exame Físico Geral: 
.Estado geral : BEG, REG, MEG (Bom, regular, mal/ruim)
.Estado de nutrição: Bem, pouco ou mal. Quantificar: +/4+. Obesidade/Sobrepeso, peso normal, desnutrição
. Estado de hidratação: Bem, pouco ou mal. +/4+. Analisar: alteração abrupta de peso, alterações na pele (umidade, elasticidade, turgor) alterações das mucosas quanto a umidade, alterações oculares, fontanelas (crianças), debito urinário, estado geral
. Mucosas: Conjuntivas (olhos) e mucosas labiobucal, lingual e gengival, avaliar coloração) normal, róseo avermelhado; mucosas descoradas +/4+. Indica anemia, mucosa hipercorada, inflamações, polictemia, cianose, icterícia) umidade/hidratação (normal. Úmida, anormal, seca), avaliar presença de lesões elementares 
. Fâneros: cabelos (implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho) cílios, sobrancelhas, pelos do corpo, unhas 
. Medidas Antropométricas: altura/ estatura, peso, circunferência abdominal, relação cintura-quadril (RCQ) e IMC
#SINAIS VITAIS 
. P.A (mmHg) 
. FC (bpm) – 50 a 100 bpm; bradcardico, normocaridco taquicardio 
. FR (irpm/rpm) – 12 a 22 irpm; bradpneico, eupneico, taquipneico 
. Temperatura corporal (C°) – Temperatura axilar – 35,5 a 37 °C/Temperatura bucal: 36 a 37,4°C/ Temperatura retal: 36 a 37,5°C (0,5 maior que axilar) 
Hipotermia- abaixo do normal . Febre leve ou febrícula: ate 37,5°C . Febre moderado: 37,6 a 38,5 °C/ Febre alta ou elevada: acima de 38.6°C . Hipertermia: acima de 40 °C