SEMIOLOGIA - Genito-Urinario

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SEMIOLOGIA – UROGENITAL E OSTEOARTICULAR
Fábio Duarte feat. Beatriz Valiante – Medicina p3
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Exame do aparelho genito-urinário
No exame da genitália, deve-se estar atento para a identificação dos casos de ambiguidade. Esse diagnóstico é, na verdade, uma urgência social pelo impacto que pode provocar no ambiente familiar. A criança com genitália ambígua será avaliada minuciosamente quanto à existência de gônadas palpáveis. Uma gônada palpável na região inguinal ou no escroto será considerada como testículo até prova em contrário. Além disso, verificar-se-á a presença de hiperpigmentação dos mamilos e da genitália e procurar palpar eventuais massas abdominais.
É importante lembrar que a genitália examinada pode ter características sexuais totalmente indeterminadas!
O hermafroditismo verdadeiro é definido pela coexistência de tecido ovariano e testículos no mesmo indivíduo. A ambiguidade da genitália nessa situação pode tender tanto para o sexo masculino quanto para o feminino.
Geralmente apenas uma gônada (testículo) é palpável na região inguinal ou escroto.
Já na disgenesia gonadal mista parece haver indução inadequada da gônada, levando-a a disgenesia, senescência precoce e malignização.
O pseudo-hermafroditismo feminino é a anomalia de diferenciação sexual mais frequente. Caracteriza-se pela virilização da genitália externa de crianças com cariótipo 46XX e ovários normais. A causa mais comum é a hiperplasia congênita das suprarrenais levando à produção elevada de androgênios.
O pseudo-hermafroditismo masculino é caracterizado pela ambiguidade genital em crianças que possuem testículos e cariótipo 46XY. A ambiguidade varia desde uma genitália externa masculina normal até a genitália externa totalmente feminina.
GENITÁLIA EXTERNA MASCULINA 
Anomalias Testiculares 
As anomalias testiculares inscrevem-se entre as mais significativas do ponto de vista prognóstico, exigindo, pois, confirmação precoce e solução ágil. 
Para o correto entendimento dessas patologias, é preciso lembrar que, na sua formação embriológica, quando o testículo passa para a posição intracanalicular, faz-se acompanhar por uma invaginação do peritônio em dedo de luva, denominada processo peritônio vagjnal. Pela pressão dos músculos abdominais, essa estrutura se oblitera após a descida do testículo, ocorrendo, em seguida, seu fechamento anatômico definitivo no sentido crânio-caudal. A porção distal que resta é denominada túnica vaginal e permanece envolvendo o testículo. Quando o testículo não desce, o processo peritônio vaginal mantém-se aberto. 
Por outro lado, se o testículo desce, mas não se dá a obliteração dessa estrutura, criamse as condições para o surgimento da hérnia inguinal, da hidrocele ou do cisto do cordão.
A anomalia de genitália mais comum em crianças do sexo masculino é a criptorquia, também denominada criptorquidia ou criptorquidismo. A primeira denominação significa testículo oculto. Decorre da parada de migração testicular em seu trajeto normal de descida até a bolsa escrotal, associando-se a maior frequência de tumores na gônada retida.
O testículo retrátil é produto da exaltação do chamado reflexo cremastérico, fenômeno que se verifica na infância. O músculo cremaster envolve os elementos do cordão e parte do testículo. Sua contração, provocada por temperatura baixa, retrai o testículo, situando-o fora da bolsa escrotal. 
A ectopia testicular é a situação em que o testículo sai de seu trajeto normal de descida. 
Algumas situações de emergência envolvem manifestações de patologia testicular e são agrupadas sob a denominação de escroto agudo. São a torção de apêndice testicular, a torção de testículo, o edema testicular por trauma e epididimite. 
Anomalias do Pênis 
O exame semiológico da genitália externa masculina identifica, com relativa facilidade, as anomalias mais comuns das estruturas anatômicas do pênis, que são a fimose, a parafimose, o cisto de esmegma, a balanopostite, e as hipopadias. Entre as menos frequentes citam-se a epispadia, a difalia, a prega penoscrotal o pênis embutido e as anomalias do escroto. A fimose nada mais é que a impossibilidade de se fazer a retração do prepúcio para expor a glande peniana. 
Fimose 
A parafimose é uma condição em que um prepúcio de abertura estreita é retraído e não retorna à sua situação normal. Produz-se compressão da glande que diminui o retorno venoso, gerando edema e dor acentuados do órgão.
A hipospadia é a abertura anormal do meato uretral na face ventral do pênis. Trata-se de anomalia congênita secundária ao desenvolvimento inadequado da uretra e estruturas adjacentes. 
A epispadia é a abertura do meato uretral em qualquer posição na face dorsal do pênis. Trata-se de anomalia muito rara. 
Denomina-se disfolia, ou pênis bífido, a duplicação parcial ou total do pênis, nem sempre acompanhada de duplicação da uretra. 
A prega penoscrotal é uma malformação em que a pele ventral do pênis se funde com a pele do escroto.
O pênis embutido é uma anomalia em que o pênis encontra-se fixado ao tecido subcutâneo em virtude de defeito na formação normal de pele peniana. 
GENITÁLIA EXTERNA FEMININA
O exame da genitália nos primeiros dias de vida revela a presença de secreção vaginal de muco esbranquiçado, que é normal, uma vez que a menininha sofreu efeitos hormonais da mãe, pela transposição placentária. 
Para a avaliação adequada da abertura normal do hímen, seguram-se os grandes lábios puxando-os delicadamente na direção do observador.
O exame da genitália feminina no período neonatal revelará normalmente a existência de três orifícios, que correspondem às aberturas da uretra, vagina e ânus. 
As principais anomalias da genitália externa feminina são: hímen imperfurado, prolapso uretral cisto parauretral prolapso de ureterocele, sarcoma botrióide da vagina e sinéquia de pequenos lábios. 
O hímen imperfurado é a causa mais frequente de obstrução urinária no recém-nascido de sexo feminino. Manifesta-se no período neonatal pelo hidrometrocolpos (distensão do útero e vagina) ou por hidrocolpos (distensão apenas da vagina), que podem comprimir uretra, bexiga e ureteres.
Prolapso uretral é a anomalia de causa desconhecida que acomete a menina ao redor de 12 anos de idade. 
O cisto parauretral é também raro. E formado provavelmente por obstrução ou degeneração cística de remanescentes embrionários do seio urogenital.
O sarcoma botrioide da vagina é o tumor gênito-urinário mais comum nos primeiros 5 anos de vida. Exterioriza-se como massa vaginal com sangramento.
A sinéquia de pequenos lábios é produzida pela higiene inadequada da genitália, com consequente aderência dessas estruturas anatômicas, alteradas por inflamação e ulceração decorrentes de dermatite amoniacal.
Anomalias Genitais com Expressão na Região Inguinal 
MASCULINAS
Uma das anomalias de grande expressão na semiologia do aparelho gênito-urinário da criança é a hérnia inguinal.
Sua classificação reconhece dois tipos: indireta e direta. A primeira resulta da persistência do conduto peritônio vaginal e é a hérnia própria da criança. A segunda, equivalente à hérnia inguinal do adulto, decorre de fraqueza na parede posterior do canal inguinal.
A hérnia inguinal da criança afeta mais frequentemente o lado direito e se revela pela presença de "tumor" redutível em qualquer ponto da região inguinal, até o escroto.
A hérnia inguinal encarcerada corresponde à situação em que o conteúdo do saco herniário não retorna, nem espontaneamente, nem por meio de manobras delicadas, à cavidade abdo, minal. E uma condição de emergência cirúrgica que se observa principalmente nos primeiros 6 meses de vida, e se traduz por dor na região inguinal e sinais de obstrução intestinal, como vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases e fezes. Não há sofrimento evidente das vísceras herniadas. 
A hérnia inguinal estrangulada instala-se após algumas horas de encarceramento. Decorre de edema importante das vísceras herniadas, com interrupção de sua vascularização por mecanismode compressão. A conseqüência é a necrose ou o sofrimento importante do conteúdo herniado. O quadro é semelhante ao da hérnia encarcerada, embora mais acentuado.
Hidrocele
Corresponde a um aumento de volume do escroto ou região inguinal devido à presença de líquido peritonial que passa através de um processo peritônio vaginal que permaneceu patente. 
A hidrocele é dita comunicante quando o líquido peritonial entra e sai livremente do processo peritônio vaginal. Nesse caso, a hidrocele apresenta-se vazia pela manhã e bastante aumentada no final da tarde pelo efeito da gravidade, que faz migrar líquido peritonial para o escroto quando a criança está de pé. Esse líquido retorna à cavidade abdominal à noite, quando a criança permanece deitada. 
Na hidrocele não comunicante, o líquido presente no escroto não revela essas oscilações de volume. O encarceramento de líquido peritoneal em qualquer sítio do processo peritônio vaginal é conhecido por cisto do cordão. 
A hidrocele do recém-nascido pode regredir espontaneamente até o final do primeiro ano de vida. Já a hidrocele do tipo comunicante e o cisto de cordão dificilmente regridem, sendo, por isso, considerados condições cirúrgicas.
	HIDROCELE X HÉRNIA INGUINAL 
Duas características semióticas permitem diferenciar a hidrocele da hérnia inguinal. De fato, a hidrocele é transiluminável e não é retrátil, contrariamente ao que ocorre com a hérnia.
FEMININAS
Durante o desenvolvimento embrionário da menina, dá-se também a formação do processo peritônio vaginal, podendo estar presente a hérnia inguinal. Quando o líquido peritonial se encista no interior do processo peritônio vaginal previamente patente da menina, forma-se um "tumor" cístico na região inguinal, que corresponde ao cisto de cordão dos meninos. É o chamado cisto de Nuck.
EXAMES COMPLEMENTARES NA PROPEDÊUTICA DO APARELHO URINÁRIO
· Exames de Urina
O exame de urina ajuda a diagnosticar problemas renais e urinários, como infecções. O exame de urina costuma ser um dos mais solicitados pelos médicos, pois fornece um panorama geral da saúde do paciente, principalmente para avaliação de distúrbios renais e urinários. 
Ajuda no diagnóstico de diabetes, glomerulonfrites e etc. 
· Elementos anormais e sedimentoscopia
O exame complementar mais rotineiramente empregado na semiologia do aparelho urinário é chamado Elementos Anormais e Sedimentoscopia (EAS), também conhecido por Urina Tipo I. É um exame normalmente solicitado pelos médicos para identificar alterações no sistema urinário e renal devendo ser feito através da análise da primeira urina do dia, já que encontra-se mais concentrada. 
· Densidade (concentração)
A margem de variação normal oscila entre 1.010 e 1.020, dependendo do volume de líquidos que a criança ingira e das capacidades de concentração e de diluição dos rins.
· Cor
· Odor
O odor normal da urina é denominado sui generis. Sua modificação é de significado prático na identificação de algumas entidades patológicas, sendo geralmente indicador de infecção urinária. Há odores peculiares que se associam a determinadas patologias, como é o caso, por exemplo, da urina com cheiro de rato que sugere fortemente a fenilcetonuria. 
· Reação
O pH da urina varia de 4,6 a 7,5. Alterações podem indicar acidose metabólica. 
· Elementos Anormais
Proteínas, aminoácidos, corpos cetônicos, hemácias, leucócitos, hemoglobina, cristais (relacionado com a reação). 
· Urocultura
Além dos indícios diagnósticos importantes obtidos por meio do EAS, as suspeitas de infecção urinária são confirmadas pela realização de cultura da urina, associada à contagem de colônias bacterianas eventualmente presentes.
· Provas Funcionais 
De interesse prático em semiologia pediátrica, merecem menção a contagem de Addis, a prova de concentração, a prova de diluição, a prova de filtração glomerular (clearance da creatinina) e as dosagem plasmáticas de uréia e creatinina.
Tem DIVERSOS outros exames, como os de imagem, porém não adrentarei nesse resumo semiológico! 
MUDANÇAS FÍSICAS CARACTERÍSTICAS DA PUBERDADE 
As mudanças físicas observadas na puberdade, em ambos os sexos, foram muito bem documentadas e padronizadas por Tanner, classificação que usaremos para estagiar a puberdade de meninos e meninas. 
Meninas 
A primeira manifestação do aumento dos estrogênios no sexo feminino, na puberdade, é o desenvolvimento mamário. Eventualmente, em meninas normais, os pêlos pubianos podem preceder o desenvolvimento mamário. Inicialmente surge um intumescimento submamilar decorrente da hipertrofia e hiperplasia glandular, estágio M-II da classificação de Tanner. No estágio M-III, com maior hipertrofia e hiperplasia, a mama aumenta como um todo e o mamilo já não sobressai, mas ainda tem proporções infantis. O estágio M-IV caracteriza-se pelo novo intumescimento mamilar e maior crescimento glandular. Na mama adulta, estágio M-V, o volume é maior e desaparece asaliência mamilar, tornando o contorno suave. O surgimento e o desenvolvimento dos pêlos pubianos são também avaliados segundo uma classificação formulada por Tanner. No estágio PP-II, surgem pêlos ao longo dos lábios vaginais, a princípio escassos, escuros, crespos e grossos. Posteriormente, no estágio PP-III, pêlos com as mesmas características referidas se espalham pela região pubiana. No estágio PP-IV, os pêlos pubianos tomam a configuração adulta clássica, triangular, mas não se estendem para a raiz interna das coxas, vista no estágio PP-V. Algumas mulheres não evoluem para o estágio PP-V.
Meninos 
Por serem clinicamente palpáveis, o crescimento testicular é o primeiro indício de puberdade. Esse crescimento é decorrente do estímulo das gonadotrofinas (LH e FSH), que promovem hiperplasia, hipertrofia e secreção hormonal. O aumento, então, de androgênios promove o surgimento dos demais caracteres sexuais secundários. Assim, o estágio G-II é a exteriorização do aumento testicular e da bolsa escrotal, cuja pele se torna também pregueada. O volume testicular pode ser aferido com o auxílio de orquidômetros como o de Prader. A determinação é feita por comparação com testículos de madeira de diferentes volumes. O testículo infantil, em geral, não ultrapassa 4,0 ml de volume. Numa segunda fase, estágio G-III, há um aumento do testículo, do escroto e do pênis, mas esse ainda é mais curto do que o comprimento da bolsa escrotal. No estágio G-IV, os testículos continuam crescendo, e o pênis torna-se maior em comprimento e largura, alcançando o comprimento da bolsa escrotal. No estágio G-V, o desenvolvimento adulto é alcançado, e o volume testicular situa-se acima de 12 ml. Os pêlos pubianos têm um estagiamento semelhante ao das mulheres.
As imagens dos critérios de turner estão na página seguinte!