Clinica Médica - SÍNDROMES ANÊMICAS

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Síndromes Anêmicas
CONCEITOS
· Eritropoiese na MO:
· Stem cell (célula tronco) linfócito T, linfócito B, granulócitos, monócito/macrófago, hemácias e plaquetas.
· Rim produz eritropoietina nos túbulos renais. Ela estimula a formação de hemácias, estimula a célula tronco a se diferenciar.
· Os eritroblastos, durante a diferenciação em hemácias, sofrem perda de seus núcleos. A hemácia é um saco cheio de hemoglobina.
· A hemácia recém-formada jogada na circulação é chamada de reticulócito. Após 24h de circulação o baço a transforma em hemácia madura que vive em torno de 120 dias.
· Resposta normal diante de anemia:
· ↓ hemácias  hipoxemia  ↑EPO (controle endócrino)  ↑eritroblastos  ↑reticulócitos.
· Conclusão: só existem 2 tipos de anemia:
· Hiperproliferativa: a MO consegue responder, ou seja, há reticulocitose.
· Exemplo:
· Anemia hemolítica;
· Sangramento agudo Não cai!
· Hipoproliferativa: a MO não consegue responder, não há reticulocitose.
· Exemplo:
· Anemias carenciais (Fe, B12, folato);
· Anemia de doença crônica;
· IRC (↓EPO).
· Por definição, anemia não é queda de hemácia, mas sim de hemoglobina.
· Cada hemoglobina transporta 4 átomos de oxigênio.
· Conteúdo da hemácia:
· Protoporfirina + Ferro  Heme
· 4 Heme + 4 Globinas  Hemoglobina.
· Anemias carenciais:
· Sem protoporfirina: anemia sideroblástica (porque o ferro fica sobrando).
· Sem ferro: anemia ferropriva ou de doença crônica.
· Anemias por defeito das cadeias de globina:
· Quantitativo: talassemia.
· Qualitativo: anemia falciforme.
· Anemias devido a problemas no conteúdo das hemácias são microcíticas e hipocrômicas:
· Anemias sideroblástica, ferropriva, de doença crônica e talassemia.
· E a anemia falciforme? É um defeito apenas qualitativo então é normocítica normocrômica.
· Anemias microcíticas e hipocrômicas  todas elas mexem com o metabolismo do ferro.
· ↑Ferro: sideroblástica e talassemia
· ↓Ferro: ferropriva e doença crônica.
 Por isso não se trata anemia microcítica e hipocrômica de forma empírica com ferro!
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
· Hemograma: Hm x3 = Hb x3 = Ht...
· Hemácias: 4-6 milhões/mm3
· Hemoglobina: 12-17 g/dL
· Hematócrito: 36-50%
· Valor percentual que indica a massa de hemácia que compõe sangue.
· 3L soro  hemodiluído.
· Paciente desidratado  hemoconcentrado.
· VCM 80-100 fL
· Representa o tamanho médio das hemácias.
· < 80: microcítica.
Ana Lino
 clinica médica
· 80-100: normocítica.
· >100: macrocítica.
· HCM 28-32 pg
· Representa a cor da hemácia.
· <28: hipocrômica.
· 28-32: normocrômica.
· >32: hipercrômica (só esferocitose).
· CHCM 32-35 g/dL
· Representa a cor da hemácia.
· <32: hipocrômica.
· 32-35: normocrômica
· >35: hipercrômica (só esferocitose).
o RDW 10-14%
· Discrepância fisiológica (anisocitose), não somos máquinas industriais!!!
· > 14% é anemia carencial.
· Reticulócitos 0,5 -2%
· MO proliferativa: reticulocitose.
· Leucócitos 5mil-11mil/mm3
· Plaquetas 150 mil-400mil/mm3
CLASSIFICAÇÃO
· Anemias microcíticas:
· Ferropriva;
· Doença crônica;
· Talassemia;
· Sideroblástica (forma hereditária).
· Anemias normocíticas:
· Ferropriva;
· Doença crônica;
· Insuficiência renal;
· Anemias hemolíticas;
· Anemia aplásica.
· Anemias macrocíticas:
· Megaloblastica;
· Etilismo crônico (defeito na membrana da hemácia);
· Sideroblástica (forma adquirida);
· Hemolítica (falsa macrocitose  o responsável é o reticulócito que é uma célula grande).
ANEMIA FERROPRIVA
· O ciclo do Ferro:
· Tudo tem ferro, mas o ferro é muito ruim de absorção. Qualquer coisa atrapalha a absorção do ferro. O melhor ferro para absorção é o do leite materno. O segundo melhor é o da carne vermelha. Para melhorar a absorção de ferro podemos associar substâncias ácidas. Por isso que suplementação de ferro é longe das refeições e, muitas vezes, associada a vitamina C.
· Ferro absorvido da dieta no intestino  enterócito contém o ferro.
· A transferrina transporta o ferro até a medula óssea para formação do heme e a seguir hemácia.
· Após 120 dias de vida da hemácia há hemocaterese no baço.
· A globina vai para o fígado que a depura.
· Heme  protoporfirina + ferro.
· Ferro  formação de novas hemácias ou armazenamento em forma de ferritina.
· Protoporfirina  bilirrubina  biliverdina.
o Conclusão: não existe via de saída do ferro do corpo!!! Por isso é ruim de absorver, é um mecanismo evolutivo.
· Quadro clínico:
· Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaleia, angina...
· Carência nutricional:
· Qualquer carência: glossite e queilite angular.
· Carência de ferro: perversão do apetite (PICA), coiloníquia e disfagia de Plummer – Vinson.
· Diagnóstico:
· Balanço negativo do ferro:
· Depleção de estoques (ferritina).
· Aumento da transferrina (TIBC aumenta)
· TIBC: capacidade total de combinação de ferro.
· Quantidade de sítio de ligação de transferrina.
· TIBC da transferrina é 2.
· Aumento de transferrina obrigatoriamente aumenta o TIBC.
· Ferro sérico diminui (IST diminui)
· IST: índice de saturação de transferrina é diretamente proporcional ao ferro. Se ferro diminui, IST também diminui.
· Inicialmente há uma anemia normocítica  microcítica  hipcrômica.
· Nossa reserva corporal de ferro dura 3 meses.
· Hemograma:
· Anemia normo/normo (início);
· Micro/hipo (clássico);
· ↑RDW – anisocitose;
· Trombocitose (desvio)
· Índices de ferro:
· ↓Ferritina (normal 20-200)
· ↑Transferrina (normal 200-400)
· ↑TIBC (normal 250 a 360)
· ↓Ferro sérico (normal 60 a 150)
· ↓Saturação de transferrina (normal 30 a 40%)
· ↑Protoporfirina (normal até 30): ocorre por diminuição do consumo.
· Conduta:
· Investigar a causa:
· Crianças: desmame precoce, ancilostomíase (eosinofilia).
· Adultos: hipermenorreia, perda GI crônica de sangue.
· > 50 anos = COLONO E EDA
· Iniciar Sulfato Ferroso:
· Dose? 300mg SF 3x/dia longe das refeições.
· 60mg Fe elementar 3x/dia.
· Como avaliar a resposta? Contagem de reticulócito.
· 1ª semana dosa reticulócito  tem que haver um pico!
· Duração? 6 meses a 1 ano após normalização da Hb ou ferritina >50ng/ml.
 Paciente COM Hb 11,9 precisa tratar? SIM, porque a anemia ferropriva é somente a ponta do iceberg, esse paciente já não tem mais reserva de ferro. Além disso, essa anemia não melhora com a dieta. Na pediatria pode cair questão com Hb limítrofe assim dizendo para só retomar aleitamento materno. Essa conduta está errada, tem que associar sulfato ferroso sim!
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
· Doenças crônicas  aumenta citoquinas  aumento de hepcidina liberada pelo fígado 
aprisionamento do ferro + redução da absorção intestinal do ferro.
· Excesso de ferro aprisionado, não é ferro utilizável.
· Laboratório:
· Anemia:
· Normo/Normo;
· ↓Ferro sérico
· ↓Saturação de transferrina
· ↑Ferritina
· ↓Transferrina
· ↓TIBC
· Tratamento: tratar a doença de base.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
· Falha na síntese do Heme (álcool, intoxicação por chumbo, hereditária).
· Pode ser microcítica e hipocromica – PODE, mas nem sempre (Ex: se for por álcool vai ser anemia macro)
· Fe sérico aumentado.
· Saturação da transferrina alta.
· Ferritina alta.
· TIBC e transferrina normais.
· Existem outras anemias que tem esse mesmo perfil de ferro. Qualquer anemia que curse com excesso de ferro terá essas características. Então só com esses dados acima não consigo dar diagnóstico de anemia siderobástica.
· Diagnóstico:
· Aspirado de MO:
· 	>15% de sideroblastos em anel, célula jovem cheia de ferro ao redor, em formato de anel.
· Sangue periférico: corpúsculos de pappenheimer.
· Tratamento: quelante de ferro + tratamento da condição de base.
TALASSEMIAS
· Defeito na quantidade da cadeia de globina.
· 4 heme + 4 globina = hemoglobina.
· HbA 97% (ααββ): principal Hb circulante.
· HbA2 2% (ααdd): É uma “HbA ruim”, com muita afinidade pelo O2, não dá pro tecido.
· HbF 1% (ααyy): Hb fetal.
· Existe talassemia por falta de cadeia beta e por falta da cadeia alfa.
· ↓Cadeia β: beta-talassemia ** prova
· ↓Cadeia α: alfa-talassemia.
· Tanto a cadeia beta quanto a alfa, se estiverem sozinhas serão tóxicas.
BETA TALASSEMIA
· Gene defeituoso paraprodução de cadeia beta.
· β 0: sem produção.
· β+: menor produção.
· Com menos cadeia beta, a hemácia fica pequena e sobra cadeia alfa.
· CADEIA ALFA É EXTREMAMENTE TÓXICA, UMA GRANDE ISCA PARA MACRÓFAGOS  HEMÓLISE.
· Eritropoiese ineficaz: “hemólise” na MO. O ataque já começa na MO.
· Hemólise no baço e no fígado.
· Anemia micro/hipo com RDW normal.
· RDW é um bom parâmetro para diagnóstico diferencial entre anemias microcíticas e hipocrômicas!
· Acúmulo de ferro, absorção intestinal maior sem explicação conhecida.
· Diagnóstico:
· Eletroforese de Hb: ↓HbA, ↑HbA2 e ↑HbF.
· Formas clínicas:
· Beta-talassemia major ou anemia de Cooley: β0β0 ou β0β+.
· Clínica a partir de 6m, porque antes disso predomina HbF.
· Hepatoesplenomegalia – hemólise o tempo inteiro.
· Baixa estatura: toda energia de seu corpo é para produção de reticulócitos.
· Expansão de MO com deformidades: chega ao ponto em que a medular cresce mais que a cortical.
· Crânio em cabeleira.
· Face em esquilo.
· Tratamento: ácido fólico, quelante de Fe, esplenectomia e transplante de MO.
· Beta-talassemia intermedia: β+β+.
· Clínica mais branda.
· Tratamento: ácido fólico e quelante do Fe.
· Beta-talassemia minor: β+β ou βoβ.
· Sem clínica: anemia microcítica hipocrômica levezinha.
· Tratamento: acompanhamento clínico.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· A alteração neurológica pode surgir antes da anemia.
· Carência de folato e/ou B12.
· Ácido fólico é combustível para formar DNA. Ao ser ingerido ele vem na forma inativa (MTHF). O MTHF ao entrar na célula sofre uma reação catalisada pela B12 que tira seu radil metil e o transforma em folato ativo (THF).
· Existe interdependência entre folato e B12.
· O resultado da carência é um bloqueio na síntese do DNA.
· Se o DNA não é bem formado, a divisão celular tem o crescimento do citoplasma mas o núcleo não amadurece. Esse progenitor perde o núcleo e fica uma célula enorme, um blasto gigantesco. Por isso é uma anemia macrocítica.
· DNA tem em todas as células do corpo, mas só sofrem aquelas de alto turn-over.
· ASSINCRONISMO DE MATURAÇÃO ENTRE NÚCLEO E CITOPLASMA  MEGALOBLASTO.
· Células que não se dividiram  megaloblastos  eritropoiese ineficaz leva a “hemólise” na medula!!!
· No sangue periférico:
· Macrocitose;
· Pancitopenia – todas as células da MO de alto turn over vão sofrer com a falta de DNA.
· Neutrófilos hipersegmentados = ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· Neutrófilo é uma “célula segmentada”, porque seu núcleo é todo segmentado. O citoplasma vai crescendo e seu núcleo vai segmentando acompanhando, mas nunca se divide, fica um núcleo com muito segmentos.
· Metabolismo do “Folhato”:
· Nutriente rico em folhas verdes.
· B12 tira metil do MTHF em THF. Ela coloca esse metil na homocisteína e a transforma na metionina.
· Metabolismo de folhato é dependente de B12 e consome homocisteína!
· Folato sérico e B12 tem muito resultado falso. Por isso, utilizamos a homocisteína. Se não tem folato ou B12, a HOMOCISTEÍNA AUMENTA.
· Deficiência de folato:
· Má nutrição.
· Alcoólatra.
· Criança.
· ↑ necessidade: gestante, hemólise crônica.
· Metabolismo da cobalamina:
· Vitamina de origem ANIMAL.
· A B12 + proteína da carne chegam juntas no estômago e as proteases as separam. Só que a B12 não sabe andar sozinha. No estômago o ligante R (proveniente da saliva) se liga a ela. Quando chegam juntos no duodeno, as proteases pancreáticas os separam também. Novamente a B12 fica sozinha. No duodeno, o fator intrínseco (proveniente do estômago) se liga a ela e a carrega até o íleo terminal e aí sim ela é absorvida.
· Apesar da necessidade diária ser pequena, sua absorção é cheia de etapas. O problema não é em não comer como o do folato, é em não absorver.
· A grande doença que leva a não absorção de B12 é a anemia perniciosa. Uma DAI que acomete principalmente mulheres idosas e que destrói o FI.
· Outras causas: Vegetariano, gastrectomizados, pancreatite crônica, doenças ileais (crohn), tÊnia do peixe Diphyllobothrium latum(come B12)...
· Quadro clínico deficiência B1 e ácido fólico:
· Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaleia, angina...
· Síndrome carencial: glossite + queilite + diarreia.
· Só na deficiência de B12: SÍNDROMES NEUROLÓGICAS – neuropatia, mielopatia e demência.
· Pode ser irreversível e aparecer antes da anemia.
· A vitamina B12 catalisa também a reação de transformação de ácido metil-malônio em succinil-CoA. Se não tiver B12 vai acumular ácido metilmalônico e ele faz toxicidade neuronal.
· Laboratório:
· Anemia macrocítica, normocrômica.
· Neutrófilos hipersegmentados (1 com 6 segmentações já diagnostica).
· RDW ↑
· Pancitopenia leve: ↓ plaquetas e leucócitos.
· ↑LDH e bilirrubina indireta (Eritropoiese ineficaz  “hemólise” na MO).
· É B12 ou ácifo fólico?
· ↑Homocisteína: os dois causam...
· ↑Ácido metilmalônico: só vitamina B12.
· Tratamento:
· B12: Repor B12 IM.4
· AF: Repor folato VO.
HEMÓLISE
· Definição: destruição precoce das hemácias (<120 dias).
· Clínica:
· Anemia + icterícia.
· Litíase biliar: cálculos de bilirrubinato de cálcio.
· Esplenomegalia.
· Laboratório:
· ↑ Reticulócitos (VCM normal ou ↑): anemia hemolítica pode cursar com macrocitose.
· ↑ Bilirrubina indireta e LDH.
· ↓ Haptoglobina sérica: sequesta a globina.
· A doença hemolítica por si só não é grave, o organismo se adapta. O normal é a pessoa conviver bem com a doença. O grande problema é decorrente de complicações. Nesse caso a Hb cai muito e passa por uma crise anêmica. O grande fator prognóstico na vida de uma pessoa com anemia hemolítica são as crises anêmicas que ela vai enfrentar.
· Crises anêmicas:
· Sequestro esplênico: falcêmicos, < 2 anos, mais grave de todas!!!
· Crise aplásica: parvovírus B19. Impede formação de novas hemácias por 5 a 7 dias. Isso é tragédia para quem vive com a anemia hemolítica.
· Crise megaloblástica: ocorre por deficiência de folato.
· Crise hiper-hemolítica: é rara.
· Abordagem:
· Coombs direto: teste positivo significa que há Ac ligados à superfície das hemácias.
	+: mecanismo imune.
· AHAI (anemia hemolítica auto-imune).
· -: mecanismo NÃO imune.
· Congênito
· Defeito na membrana – esferocitose hereditária.
· Defeito na enzima G6PD – Deficiência de G6PD.
· Defeito na hemoglobina: anemia falciforme, talassemia.
· Adquirido
· Hiperesplenismo.
· SHU: hemólise, uremia e plaquetopenia.
· Hemoglobinúria paroxística noturna: hemólise + pancitopenia + trombose.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
· Faz esferócitos no sangue periférico, mas isso também acontece na anemia hemolítica auto-imune.
· Diferencia pelo CD e pela história, na esferocitose já nasce assim.
· ↓ espectrina/anquirina causa alteração na membrada e a hemácia vira uma esfera.
· Clínica:
· Hemólise;
· Esferócitos;
· Hipercromia;
· CD negativo.
· Diagnóstico:
· Teste da fragilidade osmótica.
· Tratamento:
· Tem cura?
· Alteração hematológica: não tem cura, é um defeito genético.
· Quadro clínico: o baço que destrói esses esferócitos, então faz esplenectomia e cura.
· Essa é a doença hemolítica que mais responde à esplenectomia!
· Adiar o quanto for possível devido a imunodepressão que ocorrerá.
· Esplenectomia eletiva:
· Vacinação 14 dias antes para germes encapsulados.
· USG de vias biliares para investigar litíase (hemólise crônica), se tiver aproveita o ato cirúrgico.
DOENÇA FALCIFORME
· Anemia hemolítica sistêmica.
· Produz cadeia beta alterada.
· Cromossomo 11: ocorre troca de ácido glutâmico pela valina na 6ª posição  cadeia beta defeituosa.
· Mutação HbS.
· Podemos receber essa cadeia S só do pai, só da mãe ou de ambos.
· Anemia falciforme recebeu beta mutada de ambos os pais.
· Faz clínica grave.
· Traço falciforme recebeu beta mutada de apenas um dos pais.
· Não tem problema algum.
· Para aconselhadamento genético.
· S–talassemia tem uma cadeia β0 ou β+ e uma cadeia S
· Hemoglobinopatia SC tem uma cadeia C e uma S.
ANEMIA FALCIFORME
· Eletroforese de Hb: HbS> 85-90%.
· Uma Hb normal detesta ficar perto da outra.
· Já a HbS podem perder essa repulsa diante de situações como diminuição de pH/O2 e aumento de T. Com isso, sofrem polimerização.Isso dá origem à forma de foice da hemácia.
· Hemácia em foice = drepanócito.
· Quando passa no baço ela também é destruída. O diferencial da anemia falciforme é que quando ela passa por microvasos ela leva a obstrução com consequente isquemia. Isso a diferencia das demais doenças hemolíticas. Ela gera isquemia em tudo quanto é local.
· Hemólise faz parte da anemia falciforme, mas o que torna o quadro exuberante é a isquemia.
· Quadro crônico: disfunção de órgãos.
· Baço: obstruções gerama tal “autoesplenectomia” até 5 anos... risco de sepse pneumocócica.
· Se o baço permanecer palpável após 5 anos pensamos em outra doença falciforme, como hemoglobinopatia SC, mas não anemia falciforme.
· Corpúsculos de Howell-Jolly: núcleo não removido. Aparecem em qualquer pessoa sem baço.
· Rim:
· GEFS;
· Hematúria (papila): alteração isolada no “traço falciforme”.
· Outros: úlceras, retinopatia, osteonecrose de fêmur.
· Retinopatia, osteonecrose de fêmur e hemácia em alvo ocorre na hemoglobinopatia SC
· Quadro agudo: crises vaso-oclusivas.
· Enquanto a criança tem HbF ela não vai afoiçar.
· A primeira manifestação é chamada de síndrome mão-pé, uma dactilite – mãos e pés incham a partir dos 6 meses até uns 3 anos. Ela fica irritadiça, chorosa, tira a mãozinha.
· Crises álgicas:
· Ossos longos, vértebras, arcos costais – diagnóstico diferencial  osteomielite! Lembrar da Salmonella.
· Abdominal, hepática e priapismo.
· Síndrome torácica aguda: causa de morte.
· Multifatorial: infecção, TEP e embolia gordurosa.
· AVEi (2-15 anos) ou AVEh (adultos).
· Rastreamento com doppler trasncraniano a partir de 2 anos.
· Alteração no doppler: transfusão crônica para diluir HbS, manter HbS <30-50%.
· Tratamento paciente crônico (ambulatório):
· Evitar infecção: Penicilina V oral 3m-5anos.
· Vacina: pneumo, haemófilo, meningo, influenza e HBV.
· Folato: 1-2mg/dia.
· Hidroxiureia: aumenta a HbF. Na real é um quimioterápico, então fazemos apenas nas seguintes indicações:
· > 3 crises álgicas por ano.
· > 2 Síndromes torácicas agudas por ano.
· Alterações no doppler transcraniano.
· Priapismo grave ou recorrente
· Anemia grave e persistente: Hb<6 por 3 meses.
· LDH elevada.
· Lesões crônicas: rim, retina e ossos.
· L glutamina: poderia diminuir chance de crises falcêmicas.
· Transplante de medula/ Terapia gênica.
· Tratamento paciente agudo (PA):
· Hidratação e O2 (se hipoxemia).
· Analgesia: diminui dor e afoiçamento.
· Não poupar opióide!!!
· Febre: Internar sempre que < 3 anos ou alto risco (↓PA, Hb<5, T >40C).
· ATB: cefalosporina de 3G: ceftriaxona por exemplo.
· Transfusão: o ideal seria fazer uma exsanguíneotransfusão parcial!
· Crises: anêmica ou álgica refratária.
· Sd torácica aguda, AVE ou priapismo.
· Priapismo >3-4h: avaliar drenagem de corpo cavernoso.
Hemólise após uso de medicamento  AHAI ou deficiência de G6PD.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)
· Opsonização das hemácias por anticorpos.
· CD +/ Esferócitos.
· Anticorpos quentes (IgG): aglutinam em temperaturas quentes.
· Extravascular (baço), 75% das anemias hemolíticas.
· Causas:
· Idiopática (maioria);
· Secundárias: HIV, LES, linfoma, LLC, drogas (penicilinas e metildopa).
· Tratamento: CTC, esplenectomia, rituximab (anti-CD20).
· Anticorpos frios (IgM, crioaglutininas): aglutinam em temperaturas frias.
· Intravascular.
· Causas:
· Mycoplasma e Mieloma.
· Tratamento: evitar exposição ao frio/ Rituximab.
DEFICIÊNCIA DE G6PD
· G6PD é enzima essencial para formar NADPH que é um escuro da célula conra os radicais livres.
· ↓ NADPH: estresse oxidativo por drogas ou infecções.
· Coombs (-)/ Hemoglobinúria.
· Células mordidas (bite cells)/Corpúsculos de Heinz.
· Tratamento: suporte/evitar medicamentos,
· GSeisPD: Sulfa, Primaquina e Dapsona.