avaliação clínica e psicossocial em enfermagem

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Unidade III
Unidade III
5 AVALIAÇÃO DO SISTEMA NEUROLÓGICO
Segundo Barros (2016), a anamnese neurológica envolve a abordagem dos seguintes temas:
• condições de alimentação e habitação;
• vícios;
• trabalho;
• condições emocionais;
• antecedentes familiares.
5.1 Avaliação do estado mental
Trata‑se de uma avaliação resumida das funções psíquicas e que analisa orientação alopsíquica, 
memória e linguagem. O instrumento utilizado universalmente devido à fácil aplicação é o Mini‑Mental 
State Examination (BARROS, 2016).
 Saiba mais
Uma boa indicação de leitura é o seguinte artigo:
MELO, D. M.; BARBOSA, A. J. G. O uso do miniexame do estado mental 
em pesquisas com idosos no Brasil: uma revisão sistemática. Ciência & 
Saúde Coletiva, v. 20, n. 12, p. 3865‑3876, 2015.
5.2 Distúrbios das funções cerebrais superiores
Entre os principais distúrbios de linguagem, estão (BARROS, 2016):
• dislalia (lesões do palato): alterações de articulação das palavras;
• disartria (lesões dos nervos cranianos VII, IX, X e XII): causa falhas na articulação das palavras;
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• dislexia: dificuldade em aprender a ler;
• afasia: incapacidade de expressar a linguagem.
As agnosias referem‑se à incapacidade de reconhecimento de som (agnosia auditiva), de visão 
(cegueira cortical ou psíquica), de objetos colocados na mão (estereoagnosia), do próprio corpo em relação 
ao espaço (somatoagnosia), da fisionomia alheia (prosopoagnosia) ou da própria (autoprosopoagnosia) 
(BARROS, 2016).
As apraxias (lesões nos lobos parietais e frontais) são a incapacidade de atividade gestual consciente. 
Podem se manifestar de diferentes modos (BARROS, 2016):
• apraxia construtiva: perda da capacidade de gestos organizados (exemplo: desenhar);
• apraxia ideomotora: incapacidade de gestos simples ordenados (exemplo: bater palmas);
• apraxia ideatória: incapacidade de organizar gestos simples (exemplo: virar a garrafa para encher 
um copo);
• apraxia de vestir: incapacidade de vestir‑se ou despir‑se.
5.3 Avaliação do nível de consciência
A definição de consciência está relacionada com a capacidade de conhecimento de si mesmo e do 
ambiente; a pessoa é capaz de reagir diante de uma situação de perigo e também de interagir para 
atender suas necessidades biológicas e psicossociais (BARROS, 2016).
O fenômeno da consciência possui dois componentes (BARROS, 2016):
• Despertar: ato de abrir os olhos e despertar, isto é, estado de alerta ou de vigília avaliado pela 
resposta de reatividade (realizada quando há perda da consciência); a reatividade pode ser 
inespecífica, à dor ou vegetativa;
• Conteúdo da consciência: capacidade cognitiva e afetiva (linguagem, memória, crítica, humor 
etc.) avaliada pela resposta de perceptividade – análise das respostas que envolvem mecanismos 
de aprendizagem.
Existem diversos estados intermediários entre a consciência e o coma. Não se deve utilizar os termos 
“letárgico”, “confuso”, “sonolento”, “torporoso” etc., pois são subjetivos tanto para definição como para 
interpretação (BARROS, 2016).
Consciente é a pessoa que está alerta, responde adequadamente ao estímulo verbal e está orientada 
no tempo e no espaço. A pessoa em coma está em sono profundo, inconsciente, não interage consigo 
ou com o ambiente (BARROS, 2016).
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Unidade III
Para superar a subjetividade dos termos, utilizam‑se escalas objetivas para a avaliação do nível de 
consciência. A Escala de Coma de Glasgow é amplamente utilizada para pessoas sem uso de sedação 
(BARROS, 2016).
Quadro 3 – Escala de Coma de Glasgow
Variáveis Escore
Abertura ocular
Espontânea 4
À voz 3
À dor 2
Nenhuma 1
Resposta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Resposta motora
Obedece comandos 6
Localiza dor 5
Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Total máximo Total mínimo
15 3
Adaptado de: Oliveira (2016).
 Observação
A Escala de Coma de Glasgow foi criada por Graham Teasdale e Bryan 
J. Jennett, do Institudo de Ciências Neurológicas de Glagow. Em 2018 foi 
atualizada, acrescentando aos itens anteriores a Reatividade Pupilar.
A avaliação da reatividade pupilar deve ser realizada após a avaliação 
dos itens já existentes, e o resultado deve ser subtraído do valor obtido 
anteriormente.
Notas da reatividade pupilar a ser subtraída:
• Inexistente (nenhuma pupila reage ao estímulo de luz) – 02.
• Parcial (apenas uma pupila reage ao estímulo de luz) – 01.
• Completa (as duas pupilas reagem ao estímulo de luz): ‑ 00
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5.4 Avaliação pupilar
Deve‑se avaliar o diâmetro, a simetria e a reação à luz. O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema 
nervoso autônomo (BARROS, 2016):
• Parassimpático: responsável pela contração pupilar (miose).
• Simpático: responsável pela dilatação pupilar (midríase).
Pupilas do mesmo diâmetro são chamadas isocóricas; se apresentam diferença no diâmetro, são 
chamadas anisocóricas. Em caso de anisocoria, deve‑se indicar qual pupila está maior, por exemplo: 
D > E. Uma diferença entre 1 e 2 mm é normalmente encontrada na população em geral, sem indicar 
lesão neurológica (BARROS, 2016).
Figura 10 – Exemplo de diâmetros pupilares
O reflexo fotomotor é resultante das funções nos nervos óptico e oculomotor. Deve‑se avaliar a 
fotorreação com o auxílio do foco de luz de uma lanterna. A pessoa deve permanecer com os olhos 
fechados por alguns segundos e então levantar a pálpebra, direcionando‑se o foco de luz sobre a área 
temporal da pupila. O procedimento deve ser repetido no outro olho (BARROS, 2016).
5.5 Avaliação do controle do equilíbrio
Na inspeção específica para avaliação do controle do equilíbrio, é necessário observar posições, 
expressões e movimentos.
Tremores decorrentes de alterações no sistema nervoso (BARROS, 2016):
• tremor parkinsoniano: lento e regular; com o movimento, ele desaparece e retorna após um 
período de latência;
• tremor intencional ou cerebelar, de movimento e/ou atitude: tem início quando se desencadeia 
um movimento ou, simplesmente, quando se pensa em fazê‑lo;
• asterix (flapping): movimentos rápidos e com amplitude variável; ocorrem nos segmentos 
distais, semelhantes ao bater de asas de uma ave – para avaliar, solicita‑se ao indivíduo que 
segure um objeto;
• movimentos coreicos: abruptos, sem finalidade ou ritmo e com média ou grande amplitude;
• balismo: grande amplitude e que pode ocasionar desequilíbrio e queda;
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• atetose: movimento de extremidades distais – cada dedo ocupa uma posição no espaço a 
cada momento;
• mioclonia: contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do 
segmento. Movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos podem ocorrer.
Para avaliar o equilíbrio estático, a pessoa deve permanecer em pé, com os pés unidos e as mãos 
sobre as coxas, ficando primeiro com os olhos abertos e depois fechados. Devem‑se observar possíveis 
desequilíbrios, com atenção para possíveis quedas, em especial (BARROS, 2016):
• astasia: impossibilidade de manter‑se em pé;
• abasia: impossibilidade de andar.
Para avaliar o equilíbrio dinâmico, é necessário solicitar que a pessoa caminhe normalmente e depois 
com um pé na frente do outro; em um primeiro momento normalmente, depois nas pontas dos pés e, 
por fim, nos calcanhares. Solicitar ainda que a pessoa ande rapidamente para a frente e depois para trás 
(BARROS, 2016).
O exame pode acabar detectando uma disbasia, que é distúrbio de marcha. A disbasiapode se dar 
de várias formas:
• marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica;
• marcha de pequenos passos;
• marcha parkinsoniana;
• marcha paraparética, espástica ou em tesoura;
• marcha escavante uni e bilateral;
• marcha atáxica, ebriosa (cerebelar);
• marcha talonante ou tabética;
• marcha anseriana ou miopática.
5.6 Avaliação da função motora
Conforme Barros (2016), a função motora é dependente da integridade do sistema piramidal, 
extrapiramidal, do troco cerebral, da função cerebelar e do córtex motor. A avaliação permite relacionar 
possíveis estruturas comprometidas. Para avaliar o sistema motor, verificam‑se tônus, miotomia, distonia 
e força muscular:
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Segundo a mesma autora, o tônus é avaliado pela palpação dos grupos musculares em repouso e 
em movimento. Verifica‑se:
• flacidez (lesões no neurônio motor inferior);
• rigidez (lesões de gânglios basais);
• espasticidade (lesões no neurônio motor superior).
A diminuição do tônus muscular é chamada de hipotonia e seu aumento de hipertonia. 
O relaxamento lentificado após contração muscular é nomeado miotomia. Para avaliá‑lo deve‑se 
solicitar que a pessoa feche o punho e em seguida abra rapidamente. Já a contração da musculatura 
agonista e antagonista é chamada de distonia, e resulta em posturas anômalas (BARROS, 2016).
Força muscular: a avaliação da força dos membros superiores e inferiores possibilita a avaliação da 
dependência ou independência da pessoa para as atividades diárias. Essa avaliação depende do nível de 
consciência. Para fazê‑la, pode‑se utilizar a escala denominada Medical Research Council Scale, com 
a devida anotação do local avaliado e do escore atingido. Essa escala foi originalmente desenvolvida e 
utilizada durante a Segunda Guerra Mundial com o objetivo de graduar a força muscular utilizando os 
seguintes indicadores (BARROS, 2016):
Quadro 4 – Escala do Medical Research Council (Conselho de Pesquisa Médica)
0 Sem contração muscular
1 Contração discreta
2 Movimento ativo no plano horizontal
3 Movimento ativo contra a gravidade
4 Movimento ativo contra a resistência
5 Força muscular normal
Adaptado de: Diniz, Lasmar e Giannetti (2010).
5.7 Avaliação da função sensitiva
As sensações somáticas são divididas em (BARROS, 2016):
• sensações mecanorreceptivas (sensação de tato e posição do corpo);
• sensações termorreceptivas (frio/calor);
• sensação de dor (ativada por qualquer fator que cause lesão no corpo).
Sempre avaliar a pessoa solicitando que feche os olhos e compare a sensibilidade de um hemicorpo 
com o outro (BARROS, 2016).
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Para proceder à avaliação sensitiva, é necessário conhecer as seguintes terminologias e seus conceitos:
• analgesia: ausência de sensação de dor;
• hipoalgesia: diminuição da sensação de dor;
• hiperalgia: aumento na sensação de dor;
• anestesia: ausência de sensibilidade (mais utilizada para sensibilidade tátil);
• hipoestesia: diminuição da sensibilidade;
• hiperestesia: aumento da sensibilidade;
• parestesia: sensação de formigamento ou adormecimento;
• sensibilidade profunda:
— vibratória (palestesia): avaliação com uso de diapasão;
— à pressão (barestesia): avaliação com compressão digital manual.
• sensibilidade cinética postural: reconhecimento das variações de postura;
• estereognesia: capacidade de reconhecer um objeto pelo tato, sem o uso da visão;
• agnosia tátil: incapacidade de reconhecer um objeto pelo tato, sem o uso da visão.
6 OUTRAS AVALIAÇÕES
6.1 Avaliação do sistema cardiocirculatório
Em todos os sistemas orgânicos, mas em especial no cardiocirculatório, é importante ressaltar a 
necessidade de capacitação para correlacionar os sintomas identificados com a fisiologia normal.
Na anamnese, é importante dar atenção a queixas de dor, palpitações, fadiga, dispneia. Também é 
significativo avaliar tratamentos anteriores e histórico familiar, dentre outros componentes individuais 
(BARROS, 2016).
O exame físico geral envolve a avaliação dos seguintes elementos, conforme BARROS (2016):
• Nível de consciência: relacionado à possibilidade de redução de débito cardíaco.
• Condições de pele e mucosa: observar coloração, turgescência, umidade, temperatura e 
textura, que são indicadores importantes de condições hemodinâmicas e hidroeletrolíticas. 
A cianose (cor azulada ou acinzentada revelada especialmente nos lábios, lobos das orelhas, 
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ponta do nariz e extremidades – leito ungueal e polpas digitais) pode indicar redução do 
aporte de oxigênio.
• Padrão respiratório: atentar para dispneia (sensação de dificuldade respiratória), que pode estar 
presente no repouso ou ser desencadeada pelo esforço. Deve‑se observar queixa de fadiga e 
alterações do sono.
• Perfusão periférica: procurar indícios para avaliação da função ventricular esquerda e do débito cardíaco.
• Presença de estase jugular: inspecionar as veias do pescoço, pois a presença de distensões indica 
alterações de volume e pressão no átrio direito. A pessoa examinada deve estar em decúbito de 
45 graus. O resultado deve ser exibido numa classificação de escala de cruzes (de + a ++++, 
conforme intensidade da estase).
• Presença de edemas: procurar em especial nos membros inferiores, em que a presença de edemas 
indica insuficiência ventricular direita, que ocasiona o aumento de líquido e o consequente 
aumento da pressão hidrostática vascular. O resultado também é uma avaliação em escala de 
cruzes, de + a ++++.
• Expressão facial e corporal: identificar possíveis desconfortos, ou seja, expressão de dor, 
incômodo etc.
• Antropometria (medidas de peso, altura, circunferência abdominal): verificar risco cardiovascular 
aumentado para homens com circunferência abdominal (CA) maior que 94 cm e mulheres com 
CA maior que 80 cm.
• Sinais vitais: é preciso verificar o seguinte:
— pressão arterial: força exercida pelo sangue contra a parede de uma artéria. Resultante do 
débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP) / PA = DC x RVP;
— pulso arterial;
— frequência cardíaca;
— temperatura;
— padrão respiratório.
• Volume de diurese.
A inspeção nessa avaliação cardiocirculatória abrange verificação do ictus cordis (mais facilmente 
visualizado em homens magros e com cardiomegalia), localizado no quinto espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular, e de pulsações epigástricas e supraesternais (BARROS, 2016).
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A palpação, por sua vez, pode ser realizada ao mesmo tempo que a inspeção. É possível palpar o 
local do ictus cordis em busca da verificação de frêmitos (fluxo turbulento do sangue pelas valvas 
cardíacas – vibrações finas) (BARROS, 2016).
A ausculta revela informações valiosas na avaliação cardíaca. A pessoa a ser avaliada deve estar 
relaxada e com o tórax descoberto.
São focos de ausculta (BARROS, 2016):
• foco mitral: localizado no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular (choque de ponta);
• foco tricúspide: localizado na base do apêndice xifoide;
• foco aórtico: localizado no segundo espaço intercostal à direita, junto do esterno;
• foco pulmonar: localizado no segundo espaço intercostal à esquerda, junto do esterno.
Sons cardíacos são chamados de bulhas cardíacas (BARROS, 2016):
• primeira bulha (B1) “tum”: relaciona‑se ao fechamento das valvas mitral e tricúspide, que são 
as valvas atrioventriculares (AVs);
• segunda bulha (B2) “tá”: está relacionada com o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, 
que são as valvas chamadas semilunares.
6.2 Avaliação do sistema respiratório
Na anamnese, deve‑se questionar o seguinte (BARROS, 2016):• Em que situações possíveis sintomas respiratórios são desencadeados?
• O aparecimento desses sintomas é gradual ou súbito?
• Há quanto tempo os sintomas são apresentados?
• O que os alivia?
Dentre as queixas mais frequentes, está a dispneia, que é dificuldade respiratória. Ela constitui‑se 
num sintoma subjetivo percebido como falta de ar, sufoco, aperto no peito e perda de fôlego 
(BARROS, 2016).
Objetivamente, é constatada pelo uso de musculatura acessória, retração das fossas supraesternal 
(fúrcula) e supraclavicular e batimento de asa de nariz.
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A dispneia pode ocorrer diante de pequenos, médios ou grandes esforços. O estado emocional, tal 
como ansiedade e depressão, pode desencadear a falta de ar psicogênica (BARROS, 2016).
A tosse é uma resposta reflexa a estímulos irritantes da laringe, traqueia ou brônquios e pode ser 
ocasionada por processos inflamatórios, fatores mecânicos, químicos e térmicos. Deve‑se avaliar o tempo 
de presença desse sintoma, frequência, intensidade, se a tosse é seca ou produtiva (BARROS, 2016).
Na expectoração, a árvore traqueobrônquica produz aproximadamente 100 mL de muco por dia, que 
fluem pelos cílios, das vias aéreas menores para as maiores e, ao alcançarem a traqueia, normalmente 
misturam‑se com a saliva e são deglutidos. O escarro é a substância expelida pela tosse e deve ser 
avaliado com relação a início, frequência e ligação com o posicionamento (deitado, decúbito lateral). 
Além disso, devem ser observadas as seguintes características (BARROS, 2016):
• quantidade;
• cor: claro, amarelo, verde, ferruginoso, róseo, sanguinolento;
• odor;
• qualidade: aquoso, mucoide, espumoso, espesso.
A hemoptise é a expectoração de sangue pela boca resultante da ruptura de vasos brônquicos 
(hemorragia brônquica) ou dos capilares, ou ainda da transudação de sangue (hemorragia alveolar). 
Pode indicar bronquiectasias, neoplasias ou tuberculose. O sangue proveniente dos pulmões é, em geral, 
vermelho‑vivo e com porções espumosas. Deve ser diferenciada de hemorragias das vias aéreas superiores 
(VAS) – rinorragias e epistaxe – e da hematêmese, que é proveniente do estômago (BARROS, 2016).
Em caso de dor torácica, é necessário diferenciar se ela está associada a problemas pulmonares ou 
cardíacos. O parênquima pulmonar, as vias respiratórias e a pleura visceral não transmitem sensações 
dolorosas para o cérebro; assim, a ocorrência de dor de origem pulmonar pode estar relacionada à pleura 
parietal, às vias aéreas, à parede torácica, ao diafragma ou a estruturas do mediastino (BARROS, 2016).
No exame físico, durante a inspeção estática, é importante observar (BARROS, 2016):
• condições de pele (coloração, hidratação, cicatrizes ou lesões);
• pelos e sua distribuição;
• presença de circulação colateral;
• abaulamentos/retrações;
• sinais de hipoxemia – cianoses;
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• baqueteamento digital (falanges distais e unhas em formato de bulbo), decorrente de cardiopatias, 
doenças respiratórias, articulares e cirrose hepática.
Igualmente importante é observar a forma do tórax (BARROS, 2016):
• chato ou plano;
• tonel ou globoso;
• funil (pectus escavatum);
• peito de pombo (pectus carinatum);
• em sino ou cônico;
• cifótico;
• cifoescoliótico.
Na inspeção dinâmica, é necessário observar:
• dinâmica respiratória;
• movimentação respiratória (amplitude e ritmo). Deve‑se retornar à avaliação de sinais vitais – 
frequência respiratória – para rever os tipos de movimentos ventilatórios descritos, além das 
seguintes possíveis alterações (BARROS, 2016):
— platipneia: dificuldade de respirar na posição ereta;
— ortopneia: dificuldade de respirar na posição deitada;
— trepopneia: pessoa sente‑se mais confortável para respirar em decúbito lateral;
— tiragem intercostal: depressão dos espaços intercostais em situação de dispneia intensa; pode 
ser unilateral ou bilateral.
Durante a palpação, é importante avaliar:
• Traqueia: palpar a distância entre a traqueia e o músculo esternocleidomastoídeo, que deve ser 
simétrica bilateralmente. A traqueia pode ser suavemente deslocada de um lado para o outro. 
Deve‑se pesquisar a presença de massas, crepitações ou desvio da linha média.
• Estrutura da parede torácica (pele, tecido subcutâneo, cartilagens e ossos): ajuda a avaliar 
a simetria da amplitude dos movimentos, além de verificar crepitações, dor, tônus muscular, 
presença de massas, frêmito palpável e presença de edemas.
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• Expansibilidade torácica: avaliação da simetria de movimentos a partir da movimentação das 
mãos espalmadas sobre o tórax.
• Frêmito toracovocal: transmissão da vibração do ar na parede torácica durante a fonação. 
Vibrações mais fortes são sentidas em áreas com condensação pulmonar, por exemplo, pneumonia.
• Frêmito brônquico: vibração das secreções nos brônquios de médio e grosso calibre durante a 
respiração (BARROS, 2016).
Com a percussão dígito‑digital, proceder o exame do ápice, em direção à base, comparando um lado 
com o outro. A percussão deve ser realizada nos espaços intercostais para verificação da presença de ar, 
líquido ou massas sólidas. Os sons possíveis de serem encontrados são (BARROS, 2016):
• claro-pulmonar: som normal do pulmão, emitido por percussão;
• hipersonoro: aumento de ar nos pulmões ou no espaço pleural (pneumotórax e enfisema pulmonar);
• timpânico (semelhante à percussão do fundo do estômago): casos de amplo pneumotórax;
• maciço (semelhante à percussão sobre a coxa): condensação pulmonar (pneumonia, derrame 
pleural e tumor);
• submaciço (semelhante à percussão sobre o fígado): níveis de condensação menos intensos e 
redução na quantidade de ar.
A percussão também permite avaliar o movimento do diafragma: a distância verificada pela alteração 
de sons emitidos pela percussão no momento da inspiração e da expiração deve estar entre 3 e 6 cm 
(BARROS, 2016).
A ausculta é a técnica mais importante para avaliar o fluxo aéreo pelo trajeto traqueobrônquico. 
Utiliza‑se o estetoscópio para ouvir os ruídos torácicos durante todo ciclo respiratório. A pessoa deve 
estar preferencialmente sentada e com o tórax descoberto; o indivíduo deve respirar com a boca 
entreaberta e mais profundamente do que de costume. O sentido de colocação do estetoscópio segue 
a orientação da percussão, ou seja, do ápice para a base do pulmão, nos espaços intercostais e sempre 
comparando um lado com o outro (BARROS, 2016).
São considerados sons respiratórios normais (BARROS, 2016):
• Som traqueal: presente nas áreas de projeção da traqueia (fenda glótica) e região supraesternal. 
Mais audível na fase expiratória.
• Murmúrio vesicular: presente em toda a extensão do tórax, é mais intenso na fase inspiratória.
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• Som broncovesicular: características que somam os dois sons anteriores. Auscultado, em 
condições normais, entre o 1º e 2º espaços intercostais no tórax anterior e entre as escápulas 
entre a 3ª e 4ª vértebras dorsais.
São ruídos adventícios (sons pulmonares anormais):
• Crepitações ou estertores finos: sons agudos, mais nítidos na inspiração, com curta duração e 
que não se modificam com a tosse. Podem se modificar conforme o posicionamento da pessoa. 
Som semelhante ao de esfregar uma mecha de cabelo. Possíveis causas: pneumonia, congestão 
pulmonar, doenças intersticiais.
• Crepitações grossas ou estertores grossos/bolhosos: sons mais graves e de maior duração, 
perceptíveis no início da inspiração e ao longo da expiração. Modificam‑se com a tosse e não são 
influenciados pela alteração de postura da pessoa. Possíveis causas:doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) e bronquiectasias.
• Roncos: sons mais graves, com maior duração, auscultados durante a inspiração e a expiração, 
modificam‑se com a tosse. São decorrentes da passagem do ar por canais estreitos pela grande 
presença de líquidos e secreções. Possíveis causas: pneumonia, bronquite, bronquiectasias.
• Sibilos: sons musicais e sussurrantes, agudos, com maior duração, não se modificam com a tosse 
e são auscultados na inspiração e na expiração. São resultado da passagem de ar por vias estreitas. 
Possíveis causas: broncoconstrição e presença de corpos estranhos.
• Atrito pleural: decorrente de inflamação pleural, pneumonia e infarto pleural. Assemelha‑se ao 
som de esfregar dois pedaços de couro, e é mais intenso na inspiração.
• Cornagem ou estridor: decorrente de obstrução na região da laringe e traqueia, intensa na 
inspiração. Possíveis causas: laringite, edema de glote, corpos estranhos, tumores e estenoses de 
traqueia (BARROS, 2016).
6.3 Avaliação do sistema gastrointestinal
Na anamnese, deve‑se investigar (BARROS, 2016):
• hábitos alimentares;
• alteração de peso;
• sialorreia ou ptialismo (produção excessiva de saliva);
• soluço;
• disfagia (dificuldade para deglutir);
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• pirose ou azia (sensação de “queimação” retroesternal);
• náuseas;
• vômitos;
• eructação;
• dispepsia (desconforto na região alta do abdome);
• hábito intestinal;
• dor;
• antecedentes pessoais (úlceras pépticas, problemas de vesícula biliar, apendicite, hérnias, 
alcoolismo, dentre outros);
• antecedentes familiares de problemas gastrointestinais, por exemplo: câncer.
Na inspeção, observar:
• forma:
— plano;
— globoso (obesidade, ascite, gestação, visceromegalias);
— escavado.
• simetria;
• características da pele;
• acidentes anatômicos;
• retrações;
• cicatrizes;
• circulação colateral;
• hérnias;
• movimentos peristálticos visíveis (BARROS, 2016).
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Ruídos intestinais são denominados ruídos hidroaéreos (RHA) e são resultantes dos 
movimentos peristálticos associados ao deslocamento de ar e líquidos pelas alças intestinais 
(BARROS, 2016).
Devemos utilizar o estetoscópio com a parte do diafragma devidamente aquecida. Deve‑se iniciar a 
ausculta pelo quadrante inferior direito e prosseguir em sentido horário. Pode ser necessário um 
período de 5 minutos para identificação dos RHA. Os RHA podem ser hipoativos, normativos ou 
hiperativos (BARROS, 2016).
A percussão auxilia na identificação do tamanho e localização de vísceras sólidas, bem como na 
avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e massas (BARROS, 2016).
Na percussão direta, utiliza‑se uma das mãos ou dedos diretamente na parede do abdome, por meio 
de tapas.
Na percussão indireta, usa‑se a mão não dominante sobre o abdome e, com o dedo médio da mão 
dominante em posição de martelo, percute‑se o dedo da outra mão. O percurso para realização da 
percussão é o mesmo da ausculta, iniciando no quadrante inferior direito seguindo em sentido horário, 
avaliando todos os quadrantes.
Os sons podem ser (BARROS, 2016):
• timpânicos: são o que predomina em situação de normalidade (sobre estômago vazio e intestinos);
• hipertimpânicos: audíveis em abdomes distendidos;
• maciços ou submaciços: órgãos sólidos (fígado e baço) ou vísceras preenchidas de líquidos 
ou fezes.
A palpação pode ser superficial ou profunda. Segue o mesmo trajeto da ausculta e percussão e avalia 
o órgão alvo quanto a (BARROS, 2016):
• forma;
• posição;
• sensibilidade.
Avalia ainda a presença de massas e acúmulo de líquidos. Deve‑se identificar a resistência muscular, 
que pode ser voluntária (de defesa) ou involuntária, característica da resposta inflamatória do peritônio 
(BARROS, 2016).
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6.4 Avaliação do sistema geniturinário
O sistema renal e urinário é formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra. Tais estruturas 
auxiliam na remoção de substâncias não desejáveis ao organismo (BARROS, 2016).
Na entrevista, o enfermeiro deve investigar possíveis queixas relacionadas à disfunção miccional. 
Dentre os principais achados, estão (BARROS, 2016):
• queimação, dor, urgência ou hesitação para urinar;
• presença de sangue na urina;
• cor e odor da urina;
• presença de febre nos últimos dias;
• dores nas costas do lado direito ou esquerdo;
• dores nas costas que se irradiam para o baixo‑ventre e seguem em direção às coxas;
• perdas urinárias aos esforços (tossir, espirrar, carregar peso);
• sensação de urgência para urinar na ausência de infecção urinária;
• sensação de que ainda resta urina na bexiga mesmo após ter urinado;
• necessidade de acordar frequentemente à noite para urinar.
Também é necessário investigar os fatores de risco para insuficiência renal, como diabetes melito, 
doença renal policística, cálculo renal, doenças cardíacas, anomalias congênitas e uso de medicamentos 
como anti‑inflamatórios (BARROS, 2016).
Alterações na eliminação urinária:
• anúria: débito urinário inferior ao volume de 50 ml/dia;
• oligúria: diminuição do débito urinário, geralmente inferior a 400 ml/dia;
• poliúria: aumento do volume urinário acima de 1.800 ml/dia;
• polaciúria: urina várias vezes, em um curto intervalo de tempo, em pequena quantidade;
• nictúria ou noctúria: micção excessiva durante a noite;
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• enurese: perda involuntária de urina durante o sono, considerada fisiológica até os 3 anos de idade;
• urgência urinária: necessidade súbita de urinar, podendo ocorrer esvaziamento involuntário 
da bexiga;
• hematúria: presença de sangue na urina;
• piúria: presença de pus na urina, tornando‑a turva e com presença de sedimentos;
• disúria: micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação;
• hesitação: retardo, dificuldade em iniciar a micção;
• incontinência: perda involuntária de urina;
• proteinúria: quantidades anormais de proteína na urina;
• urina turva: alteração na coloração da urina, com perda da transparência e coloração esbranquiçada;
• estrangúria: emissão lenta e dolorosa de urina;
• odor fétido: odor desagradável, com fetidez propriamente dita.
Em condições normais, não se detectam alterações na inspeção. No entanto, nos grandes aumentos 
dos rins (hidronefrose e tumores), é possível observar abaulamentos localizados no flanco e na fossa 
ilíaca correspondente; ou abaulamentos bilaterais em casos de rins policísticos (BARROS, 2016).
É preciso considerar que vários sistemas orgânicos podem afetar a função do trato urinário, bem 
como que a disfunção do trato urinário pode afetar vários órgãos‑alvo, e, por conseguinte, deve ser 
realizada a inspeção cefalopodálica (CHEEVER; HINKLE, 2011). Podem ser encontradas alterações como 
presença de edema periorbital, sacral e de extremidades, mudança na coloração e turgescência da pele, 
estado mental, arritmias, hálito urêmico, alterações do peso e do volume urinário (BARROS, 2016).
Deve‑se também realizar a inspeção da urina, com a finalidade de observar a coloração, o aspecto e 
o odor (BARROS, 2016).
Na palpação, tendo em conta suas características anatômicas, sobretudo sua localização 
retroperitoneal, os rins normais são praticamente inacessíveis à palpação. Entretanto, o polo 
inferior pode ser palpável em crianças e em adultos magros com musculatura abdominal delgada 
(VELOSO et al., 2013).
As técnicas acentuadas a seguir auxiliam na avaliação renal quanto à forma, ao tamanho, à presença 
de massas e líquido.
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• Método de devoto: é realizado com o paciente em decúbito dorsal e com os joelhos levemente 
flexionados. O enfermeiro solicita que o paciente tente relaxar a musculatura o máximo possível 
e deve estar situado ao lado do órgão que pretende examinar. Coloca‑se uma mão contrária ao 
rim a ser examinado, no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para a frente, enquanto 
a outra mão, espalmada sobre o abdome, abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o polo 
inferior do rim na sua descida inspiratória (BARROS, 2016).
• Método de Israel: o paciente é posicionado em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será 
palpado. A perna do lado correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre 
a bacia e o outro membro deverá permanecer em extensão. O enfermeiro deverá se posicionar 
ao lado do dorso do paciente, colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de 
trás para a frente, com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo costal, e 
procurando pinçar o rim na sua descida inspiratória (BARROS, 2016).
Para o conforto do paciente, a palpação da bexiga deve ser realizada após o indivíduo ter urinado. 
Inicia a aproximadamente 2 cm da sínfise púbica, na qual o enfermeiro pode sentir uma região firme e 
lisa (BARROS, 2016).
Caso o paciente apresente retenção urinária, observa‑se reação dolorosa intensa e ocorrência de um 
abaulamento no hipogástrio (VELOSO et al., 2013).
Para proceder à percussão, primeiro é preciso dizer ao cliente o que será feito; caso contrário, ele 
poderá ficar assustado e o examinador poderá confundir tal reação com hipersensibilidade aguda 
(ANDRIS et al., 2011).
Ao contrário do fígado e de outras estruturas, os rins não são delimitáveis pela percussão 
dígito‑digital. Entretanto, nos processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais, a pesquisa por meio 
de punho‑percussão é de grande valia; tal avaliação é conhecida como sinal de Giordano, sendo positiva 
quando há dor e negativa na ausência de dor (BARROS, 2016).
Para avaliar cada rim em relação à dor, pode‑se realizar a punho‑percussão indireta ou direta do 
ângulo costovertebral.
• Punho-percussão indireta do ângulo costovertebral: peça para o paciente sentar e visualize 
o tórax posterior. Posicione a palma de sua mão sobre o ângulo costovertebral direito e percuta 
sua mão com a superfície ulnar do punho de sua outra mão. Repita a manobra sobre o ângulo 
costovertebral esquerdo.
• Punho-percussão direta do ângulo costovertebral: percute‑se diretamente com o punho 
sobre cada ângulo costovertebral.
Quanto à percussão da bexiga, deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica. O som obtido deve ser 
timpânico. Caso o som seja maciço, é provável que a bexiga esteja cheia (BARROS, 2016).
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Deve‑se auscultar o abdome à direita e à esquerda da linha média, em ambos os quadrantes 
superiores. A ausculta de sopros de baixa intensidade indica sinais de estenose de artéria renal ou 
aneurisma aórtico (CHEEVER; HINKLE, 2011).
6.5 Avaliação do sistema genital masculino
Os distúrbios do trato urinário ou sistema reprodutor masculino podem ter consequências de longo 
alcance e influenciar outros sistemas do corpo. Há grande possibilidade de colocar em risco a qualidade 
de vida, a autoestima e a sensação de bem‑estar de um homem. Apesar dessas possíveis consequências, 
os homens ainda relutam em conversar sobre seus problemas geniturinários com os profissionais de 
saúde. O enfermeiro deve compreender a formação cultural de seu cliente e sempre se comportar com 
profissionalismo. A oportunidade de avaliar as necessidades do cliente é obtida quando se consegue 
criar um ambiente no qual ele e o enfermeiro sentem‑se confortáveis para a realização do exame 
(ANDRIS et al., 2011).
Na entrevista, deve‑se investigar a história pregressa de problemas no trato urinário, como infecções, 
incontinência ou retenção urinária, anomalias congênitas, cirurgias urológicas, litíase renal, câncer e 
doenças renais; avalia‑se ainda a história familiar, o estilo de vida e a história sexual (BARROS, 2016).
Deve‑se salientar a importância da anamnese urológica completa, uma vez que, especialmente 
após a quinta década de vida, as doenças que acometem a próstata e a bexiga são mais frequentes, 
relatando‑se altos índices de morbidade e mortalidade e pior qualidade de vida (SILVA, 2014).
O exame físico tem como objetivo a detecção das variações da normalidade. O enfermeiro deve 
explicar claramente os procedimentos e os objetivos do exame físico, durante e após a sua realização, 
para que haja a diminuição de ansiedade e constrangimento do paciente. Também é importante o 
cuidado com o ambiente em relação à privacidade (BARROS, 2016).
É necessária a completa exposição da região da virilha e da genitália, sob iluminação adequada. 
O examinador deve usar luvas durante todo o procedimento.
Ao examinar o pênis, iniciar observando a distribuição dos pelos púbicos. A base do pelo deve 
ser observada, a fim de detectar parasitas; na pele, deve ser avaliada a presença de vermelhidão ou 
escoriações. A seguir, deve‑se verificar o tamanho e a forma do pênis, sendo o tamanho muito variável 
(BARROS, 2016).
A face ventral e dorsal do corpo do pênis deve ser examinada procurando‑se por edema localizado, 
alterações na cor, nódulos ou lesões. Caso o paciente não seja circuncidado, deve‑se retrair o prepúcio e 
expor a glande, observando o tamanho do prepúcio e a ocorrência de secreções, lesões ou inflamações na 
glande. Em seguida, passa‑se à palpação de toda a extensão do pênis, apreendendo‑o com o dedo polegar e 
outros dois dedos, nas partes dorsal, ventral e laterais, buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento. 
Descrever as lesões de acordo com a localização, o tamanho e o tipo (vesícula, úlcera, cicatriz, nódulo, erosão 
etc.), a profundidade (rasas ou fundas, com bases endurecidas ou não) e a cor, salientando‑se também se a 
lesão é seca ou molhada e acentuando o tipo de secreção existente (BARROS, 2016).
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Rebatendo‑se o pênis em direção à sínfise púbica, é possível inspecionar a face anterior do escroto; 
já a face posterior fica evidente rebatendo‑se o escroto. A pele escrotal é enrugada e pequenas veias são 
visíveis; o tamanho varia de acordo com a temperatura do ambiente, sendo normal a assimetria, com a 
metade escrotal esquerda geralmente mais baixa do que a direita. É importante observar a presença de 
edema, zona de despigmentação, lesões ou cistos (BARROS, 2016).
A palpação do escroto deve ser realizada atentando‑se à presença de massa intraescrotal; deve‑se 
determinar se ela é parte do testículo ou está separada dele, descrevendo sua localização, o tamanho e 
a consistência, assim como quaisquer sinais e sintomas, como dor ou febre (BARROS, 2016).
O exame da virilha deve ser realizado com o paciente em posição supina, como parte do exame 
abdominal, e então repetido na posição em pé, como parte do exame da genitália externa; deve‑se 
procurar hérnias, pedindo para o paciente tossir ou realizar algum esforço. Na palpação, usa‑se a mão 
direita para palpar a região inguinal direita e a mão esquerda para a região inguinal esquerda. Junto do 
ligamento inguinal, deve‑se procurar por aumento de gânglios linfáticos, utilizando‑se três dedos para 
palpar. Caso haja gânglios palpáveis, descrever o tamanho e a consistência (BARROS, 2016).
6.6 Avaliação do sistema genital feminino
Como o câncer de mama é destaque entre os meios de comunicação, muitas mulheres têm 
certo grau de conhecimento quanto aos fatores de risco, tratamentos e métodos diagnósticos. 
Todavia, independentemente do grau de informação, a mulher pode sentir‑se ansiosa durante os exames 
da mama, mesmo que não tenha observado qualquer problema(ANDRIS et al., 2011).
As mamas localizam‑se sobre a parede anterior do tórax e verticalmente, entre a segunda ou 
terceira e a sexta ou sétima costela sobre o músculo peitoral maior e o músculo serrátil anterior, e 
horizontalmente entre a borda esternal e a linha axilar média (ANDRIS et al., 2011).
As mamas femininas passam por diferentes transformações durante todo o ciclo de vida.
O exame físico das mamas é um procedimento básico para o diagnóstico das doenças 
mamárias. A partir da anamnese, define‑se o perfil de risco da paciente, caracterizam‑se as 
queixas específicas e há o estabelecimento de uma sequência investigativa de procedimentos 
subsequentes (BARRA; LUCENA, 2014).
Durante a anamnese, é fundamental a valorização de todas as queixas das pacientes, caracterizando‑as 
quanto aos seguintes aspectos: surgimento, evolução, duração e sintomas associados. Dentre as queixas 
mamárias específicas, podemos separá‑las de acordo com a faixa etária das mulheres. É importante 
registrar os fatores de risco e de proteção individuais para o câncer de mama, como faixa etária, história 
familiar, história gineco‑obstétrica, existência de doenças benignas prévias, uso de contraceptivos e 
terapias hormonais da pós‑menopausa, nutrição, obesidade, sedentarismo, fatores socioeconômicos 
e avaliação da vida emocional da paciente (BARRA; LUCENA, 2014).
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No exame físico, a inspeção estática deve ser realizada na mulher com os membros superiores ao 
longo do corpo, sentada, tronco desnudo, voltada para o examinador e para a fonte de luz (BARROS, 
2016). Deve‑se avaliar:
• Número: as mamas são em número par.
• Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos grandes peitorais, 
entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar anterior.
• Divisão: deve ser dividida topograficamente em quadrantes.
• Forma: pode‑se considerar quatro formas distintas (BARROS, 2016):
— globosa: o diâmetro anteroposterior é igual à metade do diâmetro da base;
— periforme: o diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro da base;
— discoide ou plana: o diâmetro anteroposterior é menor do que a metade do diâmetro da base;
— pendente: o arco do círculo inferior ultrapassa a base de implantação em mais de 2,5 cm.
• Mamilos: na região central de cada mama, há uma área com maior pigmentação, a aréola, no 
centro da qual há o mamilo, que deve ser avaliado quanto à forma (BARROS, 2016):
— protuso: mamilo saliente, apresentando ângulo de 90º em relação à junção mamiloareolar.
— semiprotuso: mamilo geralmente curto, que apresenta protusão relativa ao estímulo tátil e 
ângulo superior a 90º.
— pseudoumbilicado ou pseudoinvertido: apresenta‑se invaginado à inspeção; porém, ao 
estímulo, apresenta protusão, voltando em seguida à posição original. Esse tipo de mamilo 
dificulta a amamentação.
— umbilicado ou invertido: apresenta‑se invaginado em repouso, permanecendo assim após o estímulo.
— hipertrófico: mamilo de tamanho aumentado, protuso, com borda em formato que lembra 
cogumelo, mais frequente na raça negra.
Na inspeção dinâmica, solicita‑se que a mulher eleve os braços e, depois, coloque as mãos no quadril, 
realizando movimentos para a frente.
O objetivo dessas manobras é realçar possíveis retrações e abaulamentos da região e verificar 
o comprometimento dos planos muscular, cutâneo e do gradil costal, incluindo a região axilar 
(BARROS, 2016).
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A palpação é a etapa mais importante da propedêutica clínica das mamas. Uma rotina de exames 
deve ser sistematizada. É importante examinar as mamas por completo, avaliando‑se superiormente até 
a região da clavícula, inferiormente até o limite inferior da topografia das costelas, medialmente até o 
esterno, e lateralmente até a linha axilar média (BARRA; LUCENA, 2014).
A palpação deverá ser realizada com movimentos firmes e suaves, a fim de não causar dor, 
estabelecendo um clima de confiança entre o enfermeiro e a paciente (BARROS, 2016).
Na palpação dos gânglios, inicialmente, a paciente deve estar sentada. Utiliza‑se a técnica de 
Bailey: com a paciente em frente ao enfermeiro, segura‑se com a mão direita o braço direito dela, 
que deve ser mantido na posição horizontal e apoiado sobre o braço direito do enfermeiro, de modo 
a deixar livre a região axilar; palpa‑se a região axilar com a mão oposta, aprofundando‑se tanto 
quanto for possível à procura de linfonodos. Caso sejam localizados, registra‑se: o número, o volume, 
a localização, a sensibilidade, a consistência e a mobilidade. Repete‑se o procedimento do lado 
esquerdo (BARROS, 2016).
Depois, a paciente deve estar deitada, com os braços repousados nas laterais do corpo. Palpam‑se as 
áreas supra e infraclaviculares com a face palmar dos dedos da mão dominante e, em seguida, os 
gânglios axilares. Caso sejam palpáveis, registra‑se: o número, o tamanho, a consistência e a mobilidade. 
Com os membros superiores elevados e fletidos e com as mãos sob a nuca, passa‑se à palpação das 
mamas (BARROS, 2016).
As mamas devem ser palpadas delicadamente, utilizando as polpas digitais da mão dominante 
espalmada. Deve‑se obedecer à divisão dos quadrantes, iniciando pelo quadrante superior externo, 
incluindo a parte lateral superior do tecido mamário, que se projeta para cima e lateralmente na axila e 
é denominada cauda axilar de Spencer, seguindo a direção dos ponteiros do relógio (BARROS, 2016).
É preciso avaliar os seguintes aspectos quando se observa presença de massa palpável (BARROS, 2016):
• localização: determinar o quadrante;
• consistência: edematosa, cística, firme, endurecida ou macia;
• mobilidade: fixa ou móvel;
• tamanho: quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro; quando tubular, o 
comprimento, a largura e a espessura;
• dor: sensível e insensível;
• textura: uniforme, nodular e granular.
Realiza‑se a expressão do mamilo, para avaliar a existência de secreção, executando moderada 
pressão junto dele e da aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até a chegada 
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da aréola, comprimindo‑a. Toda a secreção que surgir, que não seja relacionada à lactação, deverá ser 
classificada (BARROS, 2016):
• serosa: líquido claro e fluido;
• serossanguinolenta: líquido aquoso e rosado;
• purulenta: líquido espesso, amarelado;
• situação normal: gravidez ou lactação;
• colostro: líquido claro e turvo;
• secreção láctea: leite.
 Observação
Durante o exame ou mesmo ao seu fim, deve‑se orientar a paciente 
para a realização do autoexame das mamas sete a dez dias após o início 
de cada período menstrual, alertando‑a para a importância da detecção 
precoce de doenças nas mamas (BARROS, 2016).
Conhecer a anatomia do sistema genital feminino e do assoalho pélvico é fundamental para o 
entendimento da semiologia ginecológica, além de ser pré‑requisito para a abordagem das disfunções 
do sistema reprodutor. O sistema reprodutor feminino localiza‑se na região pélvica e pode ser, 
didaticamente, subdividido em genitália externa e interna. A genitália externa é formada pela vulva 
e pela região perineal, enquanto a interna, pela vagina, pelo ovário, pelas tubas uterinas e pelo útero 
(LOPES; SEABRA, 2014). Também devem ser avaliadas as mamas.
O exame físico dos genitais deve ser feito em ambiente limpo e organizado, com temperatura 
constante e luminosidade adequada, sendo essencial manter a privacidade, em respeito à exposição do 
corpo (BARROS, 2016).
Deve‑se inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte púbico ou de Vênus. A vulva 
compõe a porção mais superficial do triângulo urogenital, sendo constituída por monte de Vênus, 
grandes e pequenos lábios, clitóris,hímen, introito vaginal, meato uretral e glândulas de Bartholin. 
Devem‑se separar os grandes lábios e observar (BARROS, 2016):
• clitóris: tamanho e forma;
• meato uretral: presença de secreção;
• grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido, presença de secreção;
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• introito vaginal: em mulheres que nunca tiveram relação sexual, apresenta‑se recoberto pelo 
hímen. Em mulheres que já iniciaram a vida sexual, encontra‑se entreaberto;
• condições do períneo: o períneo é a porção central de inserção da musculatura do diafragma 
urogenital, situando‑se entre o orifício vaginal e o ânus; pode estar íntegro, com cicatrizes de 
parto ou cirurgias ou apresentar lacerações.
6.6.1 Inspeção da genitália interna
A inspeção do colo uterino e das paredes vaginais é feita pelo exame especular e deve anteceder 
o toque vaginal. As paredes vaginais devem ser observadas quanto a coloração (geralmente rósea), 
rugosidade, trofismo, comprimento e elasticidade. Além das paredes vaginais, é muito importante que 
se observem os fundos de saco laterais, anteriores e posteriores, assim como secreções ou corrimentos e 
suas características (coloração, presença ou ausência de bolhas, fluidez, odor) (PAIVA, 2014).
6.7 Avaliação tegumentar
A pele é considerada o maior órgão do nosso corpo e é indispensável à vida. É responsável pelo 
revestimento e proteção de todas as estruturas internas, isolando‑as do meio externo (SAMPAIO, 2007). 
Ocupa lugar de destaque na esfera psíquica do ser humano, pois representa o elo entre o indivíduo, a 
sociedade e o ambiente físico. Nesse contexto, a pele possui especial aptidão: a capacidade de falar por 
si, e em muitas situações pelos demais órgãos do corpo humano, propagando resposta inflamatória, 
infecciosa, potencial de vitalidade e saúde (DOMANSKI; BORGES, 2012).
A pele consegue expressar a história de vida de cada pessoa, pois ela é singular, tornando‑se um dos 
indicadores evidentes do envelhecimento cronológico e biológico (DOMANSKI; BORGES, 2012).
Há uma intensa busca da ciência por uma melhor compreensão dos processos e fatores que 
possam afetar a saúde da pele. A prevenção e o tratamento de afecções cutâneas, o retardamento do 
envelhecimento, a manutenção da integridade da pele, de modo a reduzir impactos socioculturais e 
financeiros, têm sido foco de inúmeros estudos científicos (BALLONE, 2007).
Tornou‑se relevante aos profissionais de saúde que atuam na área assistencial uma melhor 
compreensão da formação desse complexo órgão, sua organização, suas diferenças nos distintos ciclos 
da vida humana, como prematuridade, nascimento a termo, vida adulta e senilidade, e ainda os fatores 
que podem influenciá‑lo (DOMANSKI; BORGES, 2012).
6.7.1 Histologia da pele
A pele humana é dividida em duas camadas: epiderme (camada externa) e derme (camada interna), 
que são separadas por uma estrutura designada membrana basal. Abaixo da derme, há tecido conjuntivo 
gorduroso denominado hipoderme ou subcutâneo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
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A epiderme é avascular e sua espessura é relativamente uniforme (75 a 150 mm), à exceção da planta 
dos pés e da palma das mãos, que podem atingir 0,4 a 0,6 mm de espessura. É constituída de células 
epiteliais, dispostas em camadas que, considerando‑se o sentido de dentro para fora, estão ordenadas 
assim: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
As células que compõem a epiderme são de vários tipos:
• Ceratinócitos: produzidas pelas células da camada basal, são mais numerosas. Sintetizam a 
ceratina e, à medida que migram para a superfície, transformam‑se progressivamente, formando 
a cama córnea ou ceratinizada.
• Melanócitos: são células especializadas presentes na camada basal e responsáveis pela síntese de 
melanina, um pigmento escuro cuja função é proteger a pele contra os raios ultravioletas (RUV) 
do Sol.
• Células de Langerhans: são células imunitárias gigantes produzidas pela medula óssea e que 
migram para a epiderme, onde atuam como macrófagos e contribuem para a ativação do sistema 
imunológico (GAYTON, 2017).
• Células ou discos de Merkel: estão presentes em pequena quantidade entre a epiderme e a 
derme, ligam‑se estreitamente às terminações nervosas sensitivas, atuando como receptores do 
tato e de pressão (GAYTON, 2017).
A derme cobre e sustenta o organismo, é resistente e flexível. Sua espessura varia, sendo 
aproximadamente quatro vezes maior que a epiderme. Nas pálpebras, a derme é mais delgada e, na 
palma das mãos e planta dos pés, mais densa. Amplamente vascularizada, tem papel importante no 
controle de temperatura do corpo por meio da dilatação de seus vasos sanguíneos, que se enchem de 
sangue para irradiar o excesso de calor para o exterior nos dias quentes, ou se esvaziam nos dias frios, 
evitando o resfriamento interno do organismo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004).
Os vasos sanguíneos também são responsáveis pela alimentação da epiderme, permitindo a difusão 
de nutrientes e oxigênio para as camadas celulares mais profundas. A hipóxia e a falta de elementos 
nutritivos ocasionam a migração e, em consequência, a morte das células das camadas mais superficiais. 
As principais células da derme são os fibroblastos, que produzem grandes quantidades de fibras 
conjuntivas de colágeno e elastina, estruturas que garantem a sustentação dos elementos dérmicos, 
a extensibilidade e a resistência da pele, mas diminuem progressivamente com a idade (BOLOGNIA; 
JORIZZO; RAPINI, 2003).
O tecido que forma a derme recebe a denominação tecido conjuntivo e divide‑se em três camadas:
• Derme papilar: situada abaixo da membrana basal da epiderme, é rica em células, capilares sanguíneos, 
fibras nervosas e corpúsculos táteis. Nela se encontram fibras especiais de colágeno, fibras de elastina 
e fibronectina, que condicionam as ondulações da junção dermoepidérmica, desempenhando papel 
importante na aderência entre os tecidos (BOLOGNIA; JORIZZO; RAPINI, 2003).
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• Derme reticular: é mais densa e pobre em células, mas rica em colágeno, elastina, fibronectina, 
fibroblastos, histiócitos e líquido intercelular. Contém vasos sanguíneos, glândulas sebáceas 
e sudoríparas, receptores de pressão (corpos lamelares) e numerosas células fagocitárias 
que impedem a passagem de bactérias para camadas mais profundas (BOLOGNIA; JORIZZO; 
RAPINI, 2003).
• Derme profunda: dificilmente é diferenciada da camada reticular. Essa camada penetra no 
subcutâneo e é composta de grandes feixes de fibras colágenas. Em sua face interna e em algumas 
regiões do corpo, também contém fibras musculares lisas e/ou músculos eretores dos pelos 
(BOLOGNIA; JORIZZO; RAPINI, 2003).
Na derme encontram‑se ainda os anexos cutâneos:
• Folículos pilosos (pelos): na exposição ao frio, são levantados por meio dos músculos eretores, 
aprisionando bolhas de ar estático junto da pele, o que retarda as trocas de calor (JAMES; BERGER; 
ELSTON, 2006).
• Glândulas sebáceas: são responsáveis pela oleosidade da pele. Maiores e mais numerosas na 
face, no couro cabeludo e na porção do tronco, não existem nas palmas das mãos nem nas plantas 
dos pés. Excretam o sebo do folículo pilossebáceo. Muitas substâncias lipofílicas diluem‑se na 
mistura formada pelo suor e o produto das glândulas sebáceas, e essa mistura aumenta o tempo 
de contato com a pele, facilitando a absorção cutânea (JAMES; BERGER; ELSTON, 2006).
• Glândulas sudoríparas: são glândulas tubulosas simples e terminadas por um ducto único e 
estreito. A porção secretora localiza‑se na derme e as glândulas podem ser de dois tipos (JAMES; 
BERGER; ELSTON, 2006):
— Glândulassudoríparas apócrinas: produzem o suor que contém materiais gordurosos, e estão 
presentes principalmente nas axilas e em volta da área genital; sua atividade é a principal 
causa do odor de suor, e esse fenômeno deve‑se às bactérias que quebram seus compostos 
orgânicos no suor dessas glândulas.
— Glândulas sudoríparas écrinas: excretam o suor, que é uma solução extremamente diluída, 
contém algumas proteínas, sódio, potássio, cloreto, ureia, amônia e ácido úrico e provoca 
diminuição da temperatura corporal ao evaporar‑se da superfície da pele; estão mais 
concentradas na axila, nas palmas das mãos e plantas dos pés.
A hipoderme ou subcutâneo faz a interface da derme com estruturas móveis, tais como: fáscia 
muscular, tendões etc. Mantém‑se aderida à derme graças às fibras de colágeno e elastina, que 
conferem a ela uma estrutura de extrema maleabilidade. É constituída de células especializadas no 
armazenamento de gordura, que se agrupam para formar o tecido adiposo, servindo como reserva 
lipídica, protegendo o organismo de choques e das variações externas de temperatura. Sua espessura 
varia segundo a localização, o sexo e a idade. A hipoderme representa cerca de 15% a 30% do peso 
corporal (JAMES; BERGER; ELSTON, 2006).
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6.7.2 Funções da pele
As funções da pele passaram a ser mais bem compreendidas após a década de 1940, e os estudos se 
tornaram mais esclarecedores a partir dos anos 1960 (SULZBERG, 1985). No entanto, ainda há muito a 
ser ilustrado sobre o tema. Sabe‑se que, ao longo da vida, as funções da pele sofrem importante prejuízo 
devido à imaturidade do órgão do recém‑nascido ou ao envelhecimento (idoso). Até o momento, 
algumas funções têm seu desempenho bem descrito:
• proteção mecânica e comunicação;
• proteção contra raios UV e radiação ionizante (parcialmente);
• manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico (relativa impermeabilidade à água e a eletrólitos);
• função físico‑química (pH ácido [5,4 a 5,6] da camada córnea);
• função química (manto lipídico com atividade antimicrobiana);
• função imunológica (células de Langerhans, macrófagos, linfócitos e mastócitos);
• termorregulação e hemorregulação;
• metabolismo;
• sensibilidade e percepção.
6.7.3 Critérios de avaliação da pele
6.7.3.1 Hidratação
Os mecanismos fisiológicos para manter a hidratação da pele, bem como as condições que são 
capazes de quebrar esse equilíbrio e as intervenções necessárias para o restabelecimento da hidratação 
cutânea, têm sido foco de inúmeros estudos (SHWAYDER; AKLAND, 2005).
Uma hidratação cutânea adequada possibilita que o conteúdo de água na epiderme seja mantido e 
que a barreira epidérmica siga preservada (DRAELOS, 2005). O processo é desencadeado pela produção 
de sebo e preservação do estrato córneo pelas células ceratinizadas. Quando há falha no processo, há um 
aumento de perda transepidérmica de água (PTEA), ocasionando a xerose, com seus sinais e sintomas 
clássicos: ressecamento, descamação, fissuras, tensão, vermelhidão e, ocasionalmente, sangramento 
(NORMAN, 2003).
Sabe‑se que o conteúdo normal de água no estrato córneo é de 20% a 35% e que, quando esses 
valores estão abaixo de 10%, os sinais e sintomas xerósicos são evidentes (DRAELOS, 2005). No idoso, 
a xerose senil é frequente e gera muito desconforto devido à alteração nos aspectos visual e sensorial 
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da pele. Reduzir os sinais de pele seca e suas consequências é um objetivo que vem transformando 
essa clientela em um público promissor para o mercado cosmecêutico. O recém‑nascido também acaba 
exigindo atenção especial, assim como os idosos, porque há comprometimento da produção de sebo 
e a PTEA não está equilibrada como no adulto. A indicação correta do hidratante é vital, pois é preciso 
identificar qual das causas encontra‑se mais evidenciada (DOMANSKI; BORGES, 2012).
6.7.3.2 Nutrição
A integridade de uma pele saudável pode ser mantida por meio de uma dieta equilibrada, que 
contenha proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas C, D, A e B, piridoxina e riboflavina, além de sais 
minerais, ferro, zinco, cobre e muitos outros. Em condições normais, o uso de suplementos vitamínicos 
nesse caso não é indicado. Entretanto, na vigência de lesões cutâneas, é necessário aumentar a ingestão 
diária de alguns nutrientes, por exemplo, a vitamina C para produção de colágeno, elemento importante 
para a reparação tecidual (BOELSMA; HENDRIKS; ROZA, 2001).
Uma dieta rica em proteínas possibilita adequada síntese de colágeno. No caso das gorduras, elas são 
quebradas e absorvidas para o fornecimento de energia para o metabolismo celular. As recomendações 
de uma dieta adequada, tanto na quantidade como na qualidade dos nutrientes, devem estar de acordo 
com as recomendações de ingestão diária (ROE, 1986).
6.7.3.3 Tabagismo
O tabagismo diminui o fluxo sanguíneo e muda o gradiente de oxigênio da pele devido ao seu 
efeito vasoconstritor. Dados indicam que a derme em fumantes tem um número menor de 
colágeno e elastina, ocasionando perda da elasticidade e da resistência da pele (KENNEDY et 
al., 2003). Efeitos epidérmicos incluem displasias dos ceratinócitos, telangiectasia, rugosidade e 
envelhecimento (LEOW; MAIBACH, 1988).
Existe uma forte relação entre o fumo e o envelhecimento; considerando‑se que a pele do idoso 
naturalmente sofre uma série de espoliações, a associação ao fumo ocasionará envelhecimento mais 
agressivo (LEOW; MAIBACH, 1988).
6.7.3.4 Medicamentos
Vários medicamentos afetam a pele, e a taxa de prevalência de reações cutâneas devidas ao uso de 
medicamentos em indivíduos hospitalizados é de 2% a 3% (RAMDIAL; NAIDOO, 2009). Os medicamentos 
mais estudados são os corticosteroides, que interferem na regeneração da epiderme e na síntese de 
colágeno (POTTS, 1990).
Os medicamentos também podem causar reações de fotossensibilidade e fototoxicidade. 
Algumas dessas categorias de medicamentos são: antibióticos, anti‑hipertensivos, analgésicos, antidepressivos 
tricíclicos, anti‑histamínicos, agentes antineoplásicos, fármacos antipsicóticos, diuréticos, agentes 
hipoglicemiantes, protetores solares e contraceptivos orais (POTTS, 1990).
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Erupções cutâneas têm sido frequentemente citadas como efeito adverso do uso de antibióticos, 
antiepiléticos, antiarrítmicos e anticoagulantes (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004). A flora da pele pode 
sofrer mudanças pelo uso de antibacterianos, esteroides e hormônios administrados oralmente. 
Analgésicos e medicamentos anti‑inflamatórios não esteroides podem alterar a resposta inflamatória; 
dessa forma, toda vez que um medicamento for prescrito e ocorrer alguma reação na pele, deve‑se 
checar se ele é de fato a causa do quadro clínico (BRYANT; NIX, 2010).
 Saiba mais
Para uma visão ampla de outras possibilidades de avaliação clínica e 
psicossocial, sugerimos a consulta ao livro:
BARROS, A. L. B. L. de (Org.). Anamnese e exame físico: avaliação 
diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2016.
 Resumo
Após o entendimento da Enfermagem enquanto prática social que 
converge no conceito de promoção da saúde e, também, a partir da 
perspectiva ampliada de compreensão do ser humano em uma avaliação 
que ultrapassa o foco apenas biológico, esta unidade abordou os principais 
aspectos para a avaliação clínica do ser humano, algo fundamental para 
uma boa prática de cuidado em saúde.
Abordamos os principais sistemas do corpo humano para expor o modo 
de desenvolvimento da anamnese e do exame físico.
O conteúdo, entretanto, não se esgota: pretendemos, com esta unidade, 
realizar uma aproximação com terminologias e técnicas de avaliação que 
possam disparar o processo de raciocínio clínico do aluno.
É importantenotar, contudo, que a consulta às referências será 
fundamental para ampliar o conhecimento necessário para uma atuação 
profissional de qualidade.
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 Exercícios
Questão 1. (Ufes 2015, adaptada) A ausculta cardíaca é realizada em pontos do tórax nos quais é 
captado o ruído das valvas. Esses pontos são chamados de focos de ausculta, que são: foco mitral, foco 
tricúspide, foco aórtico e foco pulmonar. O foco tricúspide localiza‑se:
A) No segundo espaço intercostal à direita da linha hemiclavicular.
B) No cruzamento entre o quarto espaço intercostal esquerdo e a linha paraesternal esquerda.
C) No cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular.
D) Na base do apêndice xifoide.
E) No segundo espaço intercostal da borda esquerda do esterno.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das alternativas 
A) Alternativa incorreta. 
Justificativa: essa é a localização do foco aórtico, situado ao lado do esterno.
B) Alternativa incorreta. 
Justificativa: as derivações precordiais direitas (V1) estão localizadas no quarto espaço intercostal 
direito na linha paraesternal.
C) Alternativa incorreta. 
Justificativa: é o foco mitral que se localiza no cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo 
com a linha hemiclavicular (choque de ponta).
D) Alternativa correta. 
Justificativa: o foco tricúspide situa‑se na base do apêndice xifoide.
E) Alternativa incorreta. 
Justificativa: é o foco pulmonar que fica localizado no segundo espaço intercostal da borda esquerda 
do esterno.
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Questão 2. (FCC 2018, adaptada) Um paciente procura uma unidade de saúde queixando‑se de 
oligúria. Essa terminologia corresponde:
A) À presença de secreção purulenta na urina.
B) Ao aumento no número de micções, de oito a dez vezes ao dia.
C) À urina com presença de sangue.
D) Ao aumento de volume urinário, acima de 100 mL em 24 horas.
E) À diminuição do débito urinário para um valor abaixo de 400 mL em 24 horas.
Resolução desta questão na plataforma.