Síndromes Hipertensivas na Gestação

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Bruna Oliveira – 144 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 
NA GESTAÇÃO 
• Até 10% das gestações. 
• PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg. 
• Devem ser confirmadas decorrido de um período 
de 4h. 
• Proteinúria 
✓ > 300mg de proteinúria em 24h – padrão 
ouro 
✓ 1 + ou mais em proteinúria de fita 
✓ Proteinúria / Creatinúria > 0,3 em amostra 
simples. 
• 4 tipos: hipertensão arterial sistêmica crônica, 
pré-eclâmpsia, hipertensão arterial crônica 
superposta por pré-eclâmpsia e Hipertensão 
gestacional 
Pré-eclâmpsia 
• Hipertensão que ocorre após 20s, acompanhada 
de proteinúria significativa, com desaparecimento 
até 12s pós-parto; 
• Se < 20s, pensar em DTG ou Hidropsia fetal; 
• Obs: Atualmente também é considerado PE: 
hipertensão após 20s sem proteinúria 
significativa, porém com alguns sinais/sintomas: 
✓ Plaquetopenia 
✓ Iminência de eclampsia 
✓ Síndrome HELLP 
✓ Edema agudo pulmonar 
Conduta 
• Nas gestações não complicadas, interrupção a 
partir de 37s. 
• Nas complicadas, com presença de sinais de 
gravidade, com 34s. 
• Fatores de risco: 
✓ Primigestação; 
✓ DM; 
✓ Gestação gemelar (placentação 
aumentada); 
✓ Irmã com PE; 
✓ Irmã, mãe ou avó com eclampsia; 
✓ Extremos de idade; 
✓ HAS crônica; 
✓ PE sobreposta em gestação prévia; 
✓ Hidrópsia fetal; 
✓ Gestação molar; 
✓ Nova paternidade (tolerância imunológica); 
✓ Raça negra. 
Fisiopatologia 
• Relação com insuficiência placentária. 
• Placenta adere no endométrio e as artérias 
espiraladas vão nutrir o embrião. No 2º trimestre 
tem a 2ª onda de invasão trofoblástica, há uma 
penetração do trofoblasto nas artérias 
espiraladas, destruindo a camada média, o que 
diminui sua resistência, aumento o fluxo sanguíneo 
para o bebê. Na PE, esse processo não acontece 
como deveria. 
• 
• Fluxo insuficiente – diâmetro das artérias até 40% 
menor 
• Produção de prostaciclina (vasodilatador e 
antiagregante plaquetário) ↓ e de tromboxano A2 
(vasoconstrictor e agregador placentário) ↑ (era 
pra ser ao contrário) -> ↑ sensibilidade vascular à 
angiotensina II. 
• ↑ PA para tentar manter um fluxo mínimo; 
• Vasoespasmos, danos no endotélio vascular, 
agregação plaquetária aumentada – lesões em 
órgãos alvo (plaquetas, rins, fígado e cérebro). 
• Hipercoagubilidade, vasoespasmo, CIV (fatores de 
coagulação foram consumidos e a 
paciente começa a sangrar), 
microtrombos em vários órgãos, 
fluxo uteroplacentário inadequado. 
• Alterações renais: 
✓ Endoteliose capilar glomerular 
(tumefação das células endoteliais); 
✓ Proteinúria, ↓ FG, ↑ ácido úrico, 
creatinina e ureia 
✓ Reversível após gestação, mas 
não desaparecem com melhora 
clínica, se a gravidez persistir. 
• Alterações vasculares: 
✓ Vasoespasmo; 
✓ Aumento resistência -> aumenta PA 
✓ Aumento da sensibilidade da angiotensina 
II 
• Alterações CV: 
✓ Contratilidade geralmente normal; 
✓ Hemoconcentração; 
✓ EAP – acontece pois tem muito volume 
natural da gestação, e devido a 
hipertensção esse líquido sai do vaso, 
podendo chegar no pulmão. Admnistração 
vigorosa de líquidos para expandir 
volumes. 
• Alterações hepáticas: 
✓ SÍNDROME HELLP – necrose hemorrágica 
periportal: ↑ enzimas hepáticas e dor no 
QSD do abdômen; Sempre pede TGO e TGP 
como rotina na PE. 
✓ Hematoma subcapsular (raro) – Rotura 
• Alterações cerebrais: 
✓ Edemas, necrose hemorrágica, 
hemorragia difusa, trombos – convulsções 
✓ TC: áreas hipodensas no córtex 
(hemorragias e infartos). 
• Alterações sanguíneas: 
✓ Trombocitopenia: alteração hematológica 
mais comum; Deposição de plaquetas nas 
lesões vai consumindo. 
✓ Lesão endotelial: Antitrombina II diminuídos 
e endotelia- 1 aumentado. 
✓ Hemólise microangiopática: hemácias vão 
se lesando ao passar nos pequenos vasos 
pelo depósito de fibrina. Isso causa 
diminuição da Hb e aumento da BRi. 
Aumenta também o DHL (substância 
intracitoplasmática). Pode não se romper, 
mas se deformar formando esquizócitos, 
sendo uma evidência indireta de hemólise. 
✓ Hemoconcentração 
• Alterações uteroplacentárias: 
✓ Circulação UP diminuída; 
✓ Enfartes placentários; 
✓ Crescimento retardado da placenta; 
✓ DPPni; 
✓ SFC; 
✓ Aumento do óbito perinatal. 
PE com critérios de gravidade 
• PAS > 160mmHg ou PAD > 110mmHg. 
• Oligúria ou anúria (menor que 500ml/dia, ou 
25ml/hora), por uma lesão aguda pré-renal e renal. 
• Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL. 
Diminuir essa 
pressão da PE 
poderia até ser 
bom para a mãe, 
mas não para feto 
pois esse aumento 
é uma tentativa de 
reestabelecer o 
fluxo placentário. 
 Bruna Oliveira – 144 
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e 
distúrbios visuais) – senão melhora com 
sintomátics, 
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito 
• Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia 
• Plaquetopenia (<100.000/mm3) 
• Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT 
ou TGP, DHL) e de bilirrubinas 
• Presença de esquizócitos em esfregaço de 
sangue periférico 
• Outros sinais: 
• Acidente vascular cerebral 
• Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose 
• 
• Presença de RCUI, oligoâmnio e proteinúria NÃO são 
mais critérios de gravidade, não sendo necessária 
a interrupção. Estudar a RCUI a parte, avaliando 
se o bebê precisa interromper ou não 
independente da PE. 
Predição 
• Avaliar no início da gestação 
• A maioria dos fatores de risco são modificáveis, 
como obesidade e ganho de peso gestacional 
excessivo. 
• Mulheres de alto risco: 
✓ Pressão arterial de base; 
✓ Laboratoriais de base. 
• Exames laboratoriais e de imagem não são 
precisos para triagem da população obstétrica, 
mas é bom avaliar o histórico médico. 
Profilaxia Anticonvulsivantes 
• Sulfato de Magnésio: 
✓ Dose de carga de 6g de uma solução a 10% 
por via IV durante 15 a 20 minutos, seguida 
de 1 ou 2g / hora em infusão contínua. 
✓ Um regime alternativo é 5 g de uma 
solução a 50% por via iM em cada nádega 
(total de 10 g) seguido de 5 g por via 
intramuscular a cada quatro horas – mais 
flutuações e EC. 
✓ Nível terapêutico do Mg de 4-7 mEq/L 
o 7-9 mEq/L : Redução dos Reflexos 
Profundos 
o 9-10 mEq/L : Abolição dos 
Reflexos 
o 10-13 mEq/L: Depressão 
Respiratória 
o 13-15 mEq/L: parada Respiratória 
o >15 mEq/L: Parada Cardíaca 
✓ Monitorização: 
o Diurese (> 25ml/h) 
o Reflexos Patelares 
o Frequência Respiratória 
o OUTROS: FC / PA 
Eclâmpsia 
• Definição: Manifestação de uma ou mais crises 
convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou 
coma, em gestante, com hipertensão gestacional 
ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças 
neurológicas; 
• Incidência de 0,6 em países desenvolvidos a 4,5 em 
subdesenvolvidos / 1000 partos 
• 10% das convulsões podem ocorrer na ausência de 
proteinúria; 
• Sinais de Iminência – 80% 
• 2 teorias – Vasoespasmo e perda da 
autoregulação vascular cerebral. 
• Diagnóstico diferencial: 
Acidente vascular cerebral (Hemorragia 
intracerebral / Trombose arterial ou venosa) 
• Doenças hipertensivas (Encefalopatia 
hipertensiva / Feocromocitoma ) 
• Lesão expansiva do sistema nervoso 
central ( Tumor / Abscesso) 
• Distúrbios metabólicos ( Hipoglicemia / Uremia) 
• Infecção ( Meningites / Encefalites) 
• Púrpura trombocitopênica trombótica 
• Epilepsia 
Tratamento 
• DOSE DE ATAQUE (PARA ATINGIR NÍVEIS SÉRICOS): 6g 
de MGSO4 
• DOSE DE MANUTENÇÃO: 2g/HORA 
1. ABC ( Airways / Breathing / Circulation) 
✓ Garantir permeabilidade das vias aéreas 
✓ Oxigenioterapia 
✓ Estabelecer acesso venoso 
2. Tratamento Anticonvulsivante - dobrar DOSE DE 
MANUTENÇÃO do MgSO4 
3. Avaliação Clínica e Obstétrica 
4. Tratamento da Hipertensão 
5. Estabilização do Quadro clínico (monitorização e 
exames laboratoriais) 
6. Interrupção da Gravidez ( via obstétrica desde que 
condições maternas e fetais sejam favoráveis) 
7. Terapia Intensiva 
Sindrome HELLP 
• Complicação da PE e da eclampsia. 
• É o quadro clínico caracterizado por: 
✓ Hemólise (H = “hemolysis”), 
✓ Elevação de enzimas hepáticas (EL = 
“elevated liverfunctions tests”) e 
✓ Plaquetopenia (LP = “low platelets count “) 
• Critérios Diagnósticos: 
- Bilirrubina total>1,2mg% 
- TGP/TGP >70 UI/L 
- DHL>600 UI/L 
- Plaquetopenia < 100.000/mm 
Exames laboratoriais 
• Protinúria de 24h 
• Hemograma completo com plaquetas e pesquisa 
de esquizócitos; 
• Uréia, Creatinina e Ácido úrico; 
• TGO, TGP, BT e frações; 
• DHL 
Uso de Drogas 
• Hipertensão grave durante o trabalho de parto -
> HIDRALAZINA ou nifedipina oral para prevenir AVC. 
• Medicamentos anti-hipertensivos não previnem a 
eclampsia. 
• Pressão arterial alvo - Uma vez iniciado o 
tratamento, tentamos reduzir a pressão arterial 
média em não mais de 25% em duas horas para 
atingir as pressões sanguíneas alvo de 130 a 150 
mmHg sistólica e 80 a 100 mmHg diastólica 
(Poucas evidências científicas). 
 Bruna Oliveira – 144 
• A rapidez com que a pressão arterial deve ser 
trazida a níveis seguros é controversa - Isquemia 
ou infarto cerebral ou miocárdico podem ser 
induzidos por terapia anti-hipertensiva agressiva. 
• Terapia de manutenção: 
✓ Drogas de escolha: Nifedipina de ação 
intermediária ou de liberação prolongada. 
A hidralazina oral pode ser adicionada, se 
necessário, para atingir e manter a 
pressão arterial alvo. 
✓ Metildopa – mais utilizada, mas muitos 
pacientes não atingirão as metas de 
pressão arterial ou se incomodam com 
seu efeito sedativo em altas doses 
Profilaxia 
• Aspirina em baixa dose (81 mg/d ou 100 mg/d) para 
mulheres em alto risco de pré-eclâmpsia: 
✓ História de pré-eclâmpsia; 
✓ Doença renal; 
✓ Doença autoimune; 
✓ Diabetes tipo 1 ou tipo 2; 
✓ Hipertensão crônica. 
• Para mulheres com mais de um fator de risco 
moderado para pré-eclâmpsia: 
✓ Primeira gravidez; 
✓ Gravidez com 35 anos ou mais; 
✓ IMC superior a 30; 
✓ História familiar de pré-eclâmpsia; 
✓ Características sociodemográficas (raça 
negra, baixa status socioeconômico); 
✓ Fatores da história pessoal (parto 
anterior com feto com baixo peso ao 
nascer ou pequeno para idade 
gestacional, desfecho adverso anterior da 
gravidez, mais de10 anos de intervalo 
interpartal). 
• Deve ser iniciado entre 12 e 28 semanas gestação 
(idealmente antes de 16 semanas) e continuação 
diariamente até o parto; 
• Heparina não apresentou vantagens. 
• Cálcio: 
✓ Em populações com baixa ingestão de 
cálcio, a OMS recomenda 1.500 a 2.000 mg 
de suplementação de cálcio elementar por 
dia. 
✓ Para mulheres saudáveis, dose diária 
recomendada de cálcio elementar 
aconselhada: 1000 mg / dia em mulheres 
grávidas e lactantes de 19 a 50 anos de 
idade (1300 mg para meninas de 14 a 18 
anos). 
✓ Não prescrever DOSES MAIORES QUE ESSAS 
para mulheres com alto risco de 
desenvolver pré-eclâmpsia 
• Perda de peso: 
✓ A perda de peso pré-concepção pode 
reduzir o risco de desenvolver pré-
eclâmpsia. 
✓ A perda de peso em mulheres com 
sobrepeso e obesas é recomendada para 
uma variedade de benefícios 
reprodutivos, gravidez e saúde. 
 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
Crônica 
• HA presente antes da gestação ou diagnosticada 
antes das 20s ou que se mantem após 12s depois 
do parto. 
• Lembrar os órgãos alvo: coração, rins, olhos... 
(fazer avaliações) 
• Avaliação fetal rigorosa, porém, não tanto quando 
em PE. 
• Avaliar crescimento fetal em torno de 28-32s e a 
seguir mensalmente. 
• USG dopler se RCUI ou se a pré-eclâmpsia não 
puder ser descartada. 
Conduta 
• Nas gestações não complicadas, interrupção a 
partir de 38s (se não usa nenhuma droga); 
• Nas gestações não complicadas, em uso de 
hipotensor, interromper com 37s. 
• Nas complicadas, com presença de sinais de 
gravidade, com 34s. 
Hipertensão Gestacional 
• Independe da PE. 
• Presença, após de 20s de gestação, de 
hipertensão sem proteinúria, em gestante sem 
história de HÁ. 
• Diagnóstico retrógrado – avaliar após 12s se foi 
uma hipertensão transitória ou HASC. 
• Acompanhamento pré-natal rigoroso – risco de PE 
• Conduta igual a PE 
Hipertensão crônica superposta por 
PE 
• Gestante hipertensa crônica sem proteinúria 
antes de 20s, que manifesta proteinúria na 
segunda metade da gestação OU 
• Gestante hipertensa crônica com proteinúria na 
primeira metade da gestação e após 20s, 
verifica-se um aumento repentino da proteinúria 
ou da pressão arterial previamente controlada, 
presença de trombocitopenia ou aumento das 
enzimas hepáticas. 
• Mesma conduta da PE. 
Referência: Aula de Edilberto 2020.1