Sepse

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Stephane D’arc – 5° semestre Medicina 
 
Introdução 
É a resposta inflamatória sistêmica à infecção grave 
decorrente de qualquer tipo de microrganismo 
(bactérias, vírus ou fungos). Doenças graves, como 
traumatismos de grande porte, pancreatites e 
queimaduras extensas, podem desencadear reações 
sistêmicas inflamatórias indistinguíveis, daquela 
de corrente da sepse. Para evitar a confusão, essas 
condições são descritas como Síndrome da Resposta 
Inflamatória Sistêmica – SIRS. Dentro desse contexto 
pode-se considerar a sepse como uma SIRS decorrente 
de infecção. 
Definimos sepse quando encontramos pelo menos dois 
de quatro sinais da SIRS: 
1. Febre > 38°C ou hipotermia (<36°C) 
2. Taquicardia 
3. Taquipneia, hipocapnia PCo2 < 32 mmHg, ou 
necessidade de ventilação mecânica. 
4. Leucocitose > 12.000 células/mm’ leucopenia 
< 4.000 células/mm’ ou um desvio para 
esquerda > 10% de células em bastão – 
imaturas) 
A sepse grave é definida pela evidência clínica de sepse 
acompanhada de disfunção grave, de um ou mais 
órgãos e sistemas, tais como alterações de: 
1. Nível de consciência ( Glasgow < 14) 
2. Diminuição do debito urinário 
3. Diminuição PaO2/FIO2 < 300 
4. Hipotensão arterial 
5. Hiperlactatemia – aumento de lactato 
6. Coagulopatia 
 
O choque séptico é a sepse acompanhada de 
hipotensão refratária a infusão inicial de fluidos, 
necessitando de algum agente vasopressor para 
manter a perfusão adequada. 
 
Etiologia 
A causa etiológica da sepse tem variado no correr dos 
anos, modificando-se com a evolução da 
antibioticoterapia. 
As bactérias frequentemente observadas em culturas 
de sangue e outras secreções obtidas de pacientes com 
sepse são as enterobactérias (E. coli, Klebsiella sp, 
Enterobacter sp, Proteus sp etc.), os estafilococos 
(principalmente o S. aureus) e a Pseudomonas 
aeruginosa. 
Na população infantil, têm importância:o 
Streptococcus agalactiae do grupo B e o pneumococo, 
no período neonatal; nos lactentes, o Haemophilus 
influenzae e a Neisseria meningitidis. 
O tipo de bactéria que causará sepse está intimamente 
relacionado com o local do foco ou com o tipo de 
manipulação, em locais onde há flora bacteriana 
normal. 
As enterobactérias são causa frequente de sepse, e 
dentre elas a E. coli predomina. As principais fontes de 
infecção comunitária por E. coli são o trato urinário e o 
trato biliar. Dentre as bactérias gram-positivas vem 
ganhando importância os estafilococos coagulase 
negativos, principalmente o S. epidermidis. Esse germe 
causa infecções hospitalares com bacteremia 
relacionadas com cateteres intravasculares, com alta 
morbidade e mortalidade. As bactérias anaeróbias são 
causa de infecções graves, relaciona das com o trato 
gastrointestinal, com o trato genital feminino, com a 
orofaringe, com gangrena e com as úlceras de 
decúbito. O gênero mais frequente é o Bacteroides sp, 
sendo o B. fragilis a espécie mais prevalente. Além 
dele, o Fusobacterium sp, o Clostridium sp e os cocos 
anaeróbios também são responsáveis pela sepse. Os 
fatores que predispõe à sepse por anaeróbios são: 
abcessos, neoplasias malignas, cirurgia, obstrução e/ou 
perfuração intestinal e presença de corpo estranho. A 
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incidência de infecções por anaeróbios é relativamente 
baixa, atualmente. 
Obs: As doenças de base imunossupressivas, 
predispõem ao aparecimento de bacteremia e sepse 
pelos distúrbios que causam no sistema imune. Além 
disso, alcoolismo, DM, IRC, DPOC também predispõem 
á instalação de focos de infecção na pele, pulmões e 
outros lugares, levando á sepse. Situações graves, 
como choque hemorrágico, politraumatismo, grandes 
cirurgias e queimaduras extensas, também 
predispõem á invasão bacteriana e a sepse. 
Patogenia 
Sabemos que o ser humano é habitado por uma flora 
bacteriana normal, vivendo em equilíbrio dinâmico 
com bilhões de bactérias existentes na pele e na 
mucosa do TGI. Qualquer ruptura desse equilíbrio, 
poderá permitir a invasão de tecidos e da corrente 
sanguínea, estabelecimento de focos infecciosos e 
sepse. 
Qualquer bactéria pode causar bacteremia e sepse, 
basta encontrar condições adequadas de 
desenvolvimento e invasão da circulação sanguínea. 
Resposta Normal a infecção 
A resposta do hospedeiro a uma infecção é iniciada 
quando as células imunes inatas, particularmente os 
macrófagos, reconhecem e se ligam aos componentes 
microbianos. Isso pode ocorrer por vários caminhos: 
Receptores de reconhecimento de padrões (PRRs) na 
superfície das células imunes do hospedeiro podem 
reconhecer e se ligar aos padrões moleculares 
associados a patógenos (PAMPs) de micro-organismos. 
Dentre as famílias de PRRs, os receptores Toll-like 
(TLRs) representam um grupo importante nesta etapa 
da fisiopatogenia. 
 Os PRRs também podem reconhecer sinais de perigo 
endógenos, os chamados padrões moleculares 
associados a danos (DAMPs), que são liberados 
durante o insulto inflamatório. 
× Os receptores desencadeantes, expressos em 
receptores de células mieloides (TREM-1) e de lectina 
mieloide DAP12 (MDL-1) em células imunes do 
hospedeiro, podem reconhecer e se ligar a 
componentes microbianos. A ligação dos receptores da 
superfície celular a componentes microbianos tem 
múltiplos efeitos, voltados para a destruição do agente 
infeccioso: 
 × O envolvimento de TLRs desencadeia uma cascata de 
sinalização via ativação do fator nuclear citosólico-kb 
(NF-kb). O NF-kb ativado move-se do citoplasma para o 
núcleo, liga-se a sítios de transcrição e induz a ativação 
de um grande conjunto de genes envolvidos na 
resposta inflamatória do hospedeiro, como citocinas 
pró-inflamatórias [TNFa] e interleucina-1 [IL-1], 
quimiocinas (molécula de adesão intercelular-1 [ICAM-
1], molécula de adesão celular vascular-1 [VCAM-1]) e 
óxido nítrico. 
× Os leucócitos polimorfonucleares (PMNs) tornam-se 
ativados e expressam moléculas de adesão que causam 
sua agregação e marginação ao endotélio vascular. Isto 
é facilitado pelo endotélio que expressa moléculas de 
adesão para atrair leucócitos. Os PMNs, então, passam 
por uma série de etapas (rolagem, adesão, diapedese e 
quimiotaxia) para migrar para o local da lesão. A 
liberação de mediadores por PMNs no local da infecção 
é responsável pelos sinais cardinais da inflamação 
local: calor e eritema devido a vasodilatação e 
hiperemia locais, e edema rico em proteínas devido ao 
aumento da permeabilidade microvascular. Este 
processo é altamente regulado por uma mistura de 
mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, 
secretados por macrófagos, desencadeados e ativados 
pela invasão de tecidos por bactérias. 
O equilíbrio de mediadores pró-inflamatórios e anti-
inflamatórios regula os processos inflamatórios, 
incluindo a aderência, quimiotaxia, fagocitose de 
bactérias invasoras, morte bacteriana e fagocitose de 
detritos do tecido lesionado. Se os mediadores se 
equilibrarem e o insulto infeccioso inicial for superado, 
a homeostase será restaurada. O resultado final será a 
reparação e cicatrização tecidual. 
Desregulação da Resposta Inflamatória e 
Funções Orgânicas: Sepse 
Os conceitos antigos, de que a resposta inflamatória 
exacerbada provocava toda a cascata de eventos 
fisiopatológicos da sepse e que a essa resposta 
inflamatória exacerbada seguia-se resposta anti-
inflamatória compensatória, não são mais aceitos. 
Atualmente, entende-se que a sepse é decorrente de 
fenômenos tanto pró como anti-inflamatórios, que 
ocorrem concomitantemente, ambos contribuindo 
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para a destruição do agente infeccioso e reparação 
tecidual, bem como para lesão orgânica e 
predisposição a novos eventos infecciosos. A sepse 
ocorre quando há desregulação dessa resposta 
inflamatória, com liberação de mediadores pró e anti-
inflamatórios em resposta a uma infecção,ultrapassando os limites do ambiente local, levando a 
resposta generalizada e a disfunção orgânica. 
 Ainda é incerto porque a resposta imune, que 
geralmente permanece localizada, se dissemina além 
do ambiente local, característica da sepse. A causa é 
provavelmente multifatorial e pode incluir os efeitos 
diretos dos micro-organismos invasores ou de seus 
produtos tóxicos, a liberação de grandes quantidades 
de mediadores pró-inflamatórios e a ativação do 
complemento. Além disso, alguns indivíduos podem 
ser geneticamente mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de sepse e particularidades dos 
micro-organismos também podem influenciar a 
progressão de uma infecção para sepse. 
Alterações decorrentes da sepse 
Alterações Metabólicas 
Nas fases precoces do processo séptico, há aumento 
das necessidades metabólicas celulares, desencadeado 
por um estímulo neuroendócrino, caracterizado por 
aumentos nos níveis séricos de catecolaminas, 
glucagon e cortisol. A insulina aumenta pouco, e há 
resistência periférica à sua ação. Ocorre o catabolismo 
muscular, com maior utilização de aminoácidos de 
cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) para 
obtenção de energia no nível muscular. A lipólise está 
aumentada e a lipogênese diminuída, com utilização de 
ácidos graxos, principalmente os de cadeia média. 
Observa-se hipertrigliceridemia por diminuição da 
depuração periférica de triglicérides, por bloqueio da 
enzima lipoproteína-lipase, mediado pelo TNF-α, e 
pelo o aumento da produção hepática. O consumo 
global de oxigênio aumenta e é dependente da 
disponibilidade de oxigênio (DO2), que, por sua vez, 
está alterada pela lesão endotelial e má distribuição do 
fluxo nos capilares. Nesse estado de consumo de 
oxigênio (VO2) elevado e má distribuição de fluxo com 
vasodilatação, a pressão arterial média sistêmica é 
mantida em níveis normais, por um débito cardíaco 
elevado. 
Disfunção cardiovascular 
Pacientes com sepse grave ou choque séptico podem 
apresentar dilatação de ambos os ventrículos 
cardíacos, com queda na fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo e alterações na relação pressão-volume, 
sugerindo uma complacência cardíaca aumentada. O 
volume sistólico é mantido e o índice cardíaco se eleva 
com a taquicardia. A capacidade dos ventrículos de se 
dilatarem pode ser uma resposta adaptativa à situação 
hiperdinâmica, e a falta dessa dilatação pode resultar 
em edema cardíaco, com redução da complacência, 
com consequente redução na capacidade de responder 
à queda da resistência vascular sistêmica, seguida por 
hipotensão e choque. Essas alterações são decorrentes 
da ação de mediadores inflamatórios como TNF, IL-1β, 
IL-6, o óxido nítrico e, até mesmo, as exotoxinas de 
bactérias. O ventrículo direito também é afetado da 
mesma maneira que o esquerdo, e pode também 
sofrer redução de seu tamanho por desvio do septo 
interventricular, levando a menor enchimento 
diastólico. Essas alterações caracterizam a depressão 
miocárdica induzida pela sepse, e podem ser 
confirmadas pela elevação de marcadores de lesão 
miocárdica, como a troponina e o CK-mB, o que não 
significa que exista isquemia miocárdica, e são 
resultantes da ação de mediadores inflamatórios. 
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
(DMOS) 
A baixa oxigenação tecidual resultante da má 
distribuição de fluxo, diante das necessidades 
metabólicas aumentadas, é um dos principais 
mecanismos primários de produção de disfunções 
orgânicas e morte. Outro fator importante no 
estabelecimento da DMOS é quebra da barreira 
intestinal com translocação bacteriana. Esse fenômeno 
acontece quando há lesão da mucosa intestinal 
associada a fatores como imunossupressão, má 
nutrição e alteração da flora intestinal normal, com 
supercrescimento de flora gram-negativa aeróbios. 
A lesão pulmonar, com edema por aumento da água 
extravascular e hipertensão pulmonar, leva a aumento 
da fração de shunt arteriovenoso pulmonar. A relação 
ventilação-perfusão (VA/QT) diminui, e a relação 
espaço morto-volume corrente (VD/VT) aumenta. A 
hipoxemia resultante é resistente às altas frações de 
oxigênio inspirado. Os raios X de tórax mostram 
infiltrado intersticial difuso bilateralmente. Esse 
quadro é conhecido como edema pulmonar não 
cardigênico, pulmão de choque ou síndrome da 
angústia respira tória do adulto (SARA). Ocorre, 
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geralmente, 24 a 72 horas após o início da sepse ou 
choque séptico, e é considerada uma disfunção 
orgânica precoce. 
A insuficiência renal aguda (IRA) pode ocorrer por 
diversos mecanismos, incluindo fatores pré-renais, 
como hipoperfusão e isquemia ou vasoconstrição por 
mediadores humorais, e fatores renais propriamente 
ditos, ou seja, substâncias tóxicas bacterianas ou 
humorais que levam à necrose tubular aguda. A 
hipoperfusão renal por si pode não ser sficiente para 
induzir lesões tubulares, mas se acompanhada da 
presença de endotoxina produz reduções significativas 
da função renal, agravando os efeitos da isquemia. 
A disfunção hepática da sepse e DMOS manifesta-se, 
geralmente, nas fases mais tardias, após a ocorrência 
de SARA e IRA. Observa-se a infiltração perisinusoidal 
de PMN no fígado, mesmo que o foco inicial da 
infecção seja distante desse órgão. Acredita-se que os 
PMN sejam atraídos para o fígado pelas citocinas 
secretadas pelas células de Kupffer, e lá chegando 
produzem lesões celulares, por meio da secreção de 
radicais livres de O2 e de enzimas proteolíticas, como a 
elastase. 
Quadro Clínico 
As manifestações clínicas da sepse são variadas e 
dependem muito das circunstâncias em que se instala 
o processo infeccioso. 
A febre é bastante frequente, mas alguns casos podem 
apresentar hipotermia, sobretudo em recém-nascidos 
prematuros e pacientes idosos, que previamente 
possuem um processo degenerativo do sistema 
nervoso central. 
A hiperventilação ocorre precocemente e é 
caracterizada por aumento na frequência respiratória, 
e na amplitude dos movimentos respiratórios. 
Concomitantemente, aparecem alterações do nível de 
consciência, ansiedade, agitação psicomotora, 
distúrbios de comportamento, podendo chegar a 
quadros mais graves como sonolência, torpor e coma. 
Tardiamente, pode aparecer polineuropatia periférica, 
caracterizada por fraqueza muscular e diminuição dos 
reflexos tendíneos. 
As lesões cutâneas decorrentes de infecção da pele ou 
de coagulopatia são fundamentais para a suspeita 
precoce, podendo fornecer elementos indicativos 
importantes para o diagnóstico etiológico. Outras 
lesões cutâneas, como as úlceras com necrose central, 
podem sugerir a Pseudomonas aeruginosa como 
agente etiológico. Já as lesões necróticas com 
produção de gás e crepitação no subcutâneo sugerem 
a presença de microrganismos anaeróbios, como os 
clostrídios, entre outros. Outras lesões como celulites 
ou reações eritematosas semelhantes às erisipelas 
podem preceder os quadros de sepses causadas por 
germes gram-positivos, como os estafilococos ou 
estreptococos. 
A icterícia ocorre por diversos mecanismos: hemólise, 
colestase intra-hepática ou falência hepática. Pode ser 
uma manifestação precoce, geralmente acompanhada 
de hepatomegalia discreta. 
O choque séptico é didaticamente dividido em: 
 choque quente ou hiperdinâmico 
caracterizado por: hipotensão, taquicardia e 
vasodilatação periférica. 
 Choque frio ou hipodinâmico: palidez, 
vasoconstrição e anúria. 
A insuficiência respiratória aguda é caracterizada por 
taquipneia, dispneia, tiragem intercostal e ausculta 
pulmonar, com estertores crepitantes e subcrepitantes 
disseminados. Os raios X de tórax mostram infiltrados 
intersticial com ou sem focos de consolidação por 
infecção pulmonar. Esses pacientes apresentam 
hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg), que resiste à 
administração de oxigênio, caracterizando a síndrome 
da angústiarespiratória do adulto ou pulmão em 
choque. 
Outras insuficiências orgânicas podem ocorrer, 
sequencial ou concomitantemente, levando ao quadro 
de disfunção de múltiplos órgãos e sistêmicas (DMOS), 
também conhecida como sepse crônica. Quanto maior 
o número de órgãos com prometidos, maior a 
letalidade e mais difícil o controle terapêutico. A 
insuficiência renal aguda é uma complicação temível, 
principalmente na sua forma oligoanúrica, pois torna a 
manipulação de líquidos muito difícil e acaba levando a 
procedimentos invasivos complicados, como a 
hemodiálise. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de sepse baseia-se no quadro clínico e, 
se possível, na positividade de hemoculturas. A coleta 
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de hemoculturas é fundamental, mas a ausência de 
crescimento bacteriano não exclui o diagnóstico. Por 
outro lado, a positividade no crescimento bacteriano 
enriquece o diagnóstico, por permitir uma melhor 
conduta terapêutica, com base no isolamento do 
agente etiológico e antibiograma. As hemoculturas 
sempre devem ser realizadas logo que houver suspeita 
clínica de sepse, por mais tênue que seja essa suspeita. 
A febre é bastante sugestiva de sepse, mas pode estar 
ausente em pacientes imunossuprimidos, idosos e 
neonatos. 
Fatores preditivos de bacteremia: 
 Hipoalbumineia 
 Disfunções orgânicas inexplicáveis 
(principalmente renal) 
 Alteração do nível de consciência 
 História de quedas frequentes em idosos 
As hemoculturas devem ser coletadas por punção 
venosa ou arterial, com técnica asséptica, utilizando 
material estéril e meios de cultura de boa qualidade. 
Não devem ser coletados a partir de cateteres, pois 
eles favorecem a contaminação, exceto nos casos de 
suspeita de infecção relacionada com o cateter, 
quando pelo menos uma amostra é coletada do 
cateter, em paralelo as amostras coletadas de sangue 
periférico. 
O liquor também constitui material de em que se pode 
cultivar e isolar o agente etiológico; nos casos suspeitos 
de sepse e meningite, deve-se, portanto, levar em 
consideração a punção liquórica como método de 
investigação diagnóstica. Outros materiais, tais como 
líquido ascítico, abcessos, derrames pleural ou 
pericárdico e escarro, também podem conter os 
microrganismos responsáveis pela sepse. 
A dosagem dos níveis plasmáticos da procalcitonina 
(PCT) pode auxiliar no diagnóstico da sepse grave e do 
choque séptico, distinguindo a SIRS de origem 
infecciosa daquelas de outra natureza. Valores de PCT 
acima de 2 ng/mL são altamente sugestivos de 
infecções bacterianas graves e sepse, enquanto os 
níveis entre 0,5 a 2 ng/mL podem ocorrer em casos de 
SIRS não infecciosa, como trauma e queimaduras 
extensas. Valores abaixo de 0,5 ng/mL indicam 
infecções bacterianas leves, infecções virais e outros 
processos inflamatórios. Entretanto, valores baixos de 
PCT na presença de quadro clínico de sepse não 
excluem o diagnóstico de infecção bacteriana grave, 
por causa da sensibilidade não muito elevada do teste. 
Mas, valores baixos são confiáveis para excluir o 
diagnóstico, por causa da sua alta especificidade. No 
período neonatal, os valores normais de PCT são, 
consideravelmente, mais elevados e variam conforme 
a idade do recém-nascido, podendo chegar até a 20 
ng/mL. Valores acima desse limite são considerados 
significativos para o diagnóstico de sepse neonatal. 
A proteína C-reativa pode ser utilizada para auxiliar no 
diagnóstico de infecções bacterianas. Valores 
elevados, acima de 10 mg/dL, são muito sugestivos de 
infecções bacterianas. 
O hemograma apresenta leucocitose com neutrofilia e 
desvio à esquerda, anaeosinofilia e linfopenia na série 
branca. A série vermelha pode apresentar anemia em 
graus variados. Alguns casos podem apresentar, 
inicialmente, leucopenia com contagem diferencial 
alterada, mas isso não é patognomônico de infecções 
por germes gram-negativos. Em pacientes 
neutropênicos graves, com menos de 100 
neutrófilos/mm3, a infecção se desenvolve na ausência 
dessas alterações. Há plaquetopenia em metade dos 
casos de sepse associada à coagulopatia, mas somente 
uma minoria cursa com coagulação intravascular 
dissemina da (CIVD) caracterizada pelo consumo do 
fibrinogênio sérico e elevação dos produtos de 
degradação da fibrina (PDF). 
A dosagem do lactato sérico é um indicador da 
perfusão tecidual, estando elevado quando há 
isquemia e hipóxia decorrentes de choque ou 
hipovolemia. Níveis acima de 2 mmol/L associados a 
hipotensão arterial são indicativos de quadros graves; 
quanto mais alto o lactato sérico, pior o prognóstico. 
A dosagem sérica de eletrólitos é importante para 
identificar alterações possíveis de causar disfunção 
cardiovascular. A hipocalcemia é encontrada, com 
frequência, em cerca de 2/3 dos casos de choque, e 
está associada a maior incidência de complicações e a 
maior mortalidade. Aparentemente há uma 
desregulação na homeostase do cálcio na sepse, 
envolvendo as paratireoides e o metabolismo da 
vitamina D. A hipofosfatemia está relacionada com a 
insuficiência respiratória, disfunção leucocitária, 
acidose metabólica, e distúrbios do SNC, podendo levar 
a falha na resposta à administração de catecolaminas. 
A hipomagnesemia, geralmente por perdas intestinais 
ou renais, pode causar fraqueza muscular (que é 
potencializada pelo uso de aminoglicosídeos), além de 
predispor a arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca. 
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O potássio em concentrações séricas baixas também 
está associado às arritmias cardíacas. 
Outros exames importantes para a avaliação incluem 
os testes que medem função renal (ureia, creatinina, 
fração de excreção de sódio), função hepática 
(bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina etc.) e 
função respiratória (gasometrias arterial e venosa, 
espirometria). 
Os métodos radiológicos, radioisotópicos e 
ultrassonográficos ajudam a localizar os focos de 
infecção, podendo ser de valia no acompanhamento 
evolutivo do tratamento. A radiografia de tórax é 
fundamental e indispensável. 
Tratamento 
O PACOTE DE 6 HORAS 
Reconhecimento precoce: É sobre o rápido 
atendimento e reconhecimento de um paciente com 
disfunções orgânicas. Faz-se necessário treinar 
profissionais para que esse reconhecimento seja 
rápido. 
Coleta de lactato: O lactato é um marcador de 
disfunção orgânica, gravidade, prognóstico e também 
orienta a terapêutica a ser instituída. A presença de 
hiperlactatemia, por si, já demonstra a gravidade desse 
paciente. Nos casos em que o paciente apresente 
hiperlactatemia, deve ser considerado a infusão inicial 
de solução cristaloide (30 mL/kg), pois na fase aguda a 
hiperlactatemia deve ser abordada como sinal de 
hipoperfusão, até que se prove o contrário, de acordo 
com a monitoração e evolução do caso. Após a infusão 
inicial de fluidos, nova mensuração do lactato deve ser 
realizada, pois aqueles que evoluírem com 
clareamento do lactato de pelo menos 10% nas 
primeiras 6 horas, apresentam um prognóstico melhor. 
A otimização da perfusão é fundamental para tal 
raciocínio, pois se houver persistência da elevação dos 
níveis de lactato, mesmo após o incremento de fluxo e 
da oferta de oxigênio, provavelmente a 
hiperlactatemia deve estar associada a alterações 
relacionadas com a sepse. 
Coleta de cultura: As hemoculturas devem ser 
coletadas. É recomendado que seja coletado de 2 a 3 
pares de amostras, em locais diferentes de punção, não 
havendo necessidade de aguardar intervalos entre a 
coleta das amostras. Não se deve aguardar pico febril 
para realizar a coleta. As outras culturas pertinentes 
como urina, liquor, líquido ascítico, líquido pleural, não 
devem atrasar o início dos antimicrobianos. Isso 
significa que a partir da identificação, pode-se aguardar 
até 45 minutos para realizar as coleta das culturas 
pertinentes e não atrasaro início do antibiótico da 
primeira hora. Por exemplo, um indivíduo que tem 
suspeita do foco infeccioso ser urinário, e apresenta 
sepse grave, deve ter realizada prontamente a coleta 
das amostras de hemoculturas, e aguardar no máximo 
o tempo de 45 minutos para coletar a amostra de urina 
para realizar a cultura. Caso o indivíduo não apresente 
diurese, administra-se a dose dos antimicrobianos e 
coleta-se posteriormente a urina para cultura. 
Antibióticos de primeira hora: 
Após a coleta de culturas, inicia-se esquemas de 
antimicrobianos de amplo espectro, de acordo com o 
foco infeccioso, local de aquisição da infecção, dos 
riscos relacionados com o paciente, como 
imunodeprimidos, ou portadores de cateter de longa 
permanência em antibioticoterapia empírica. 
resistente a esse antibiótico. 
A utilização de antibioticoterapia empírica na sepse 
comprovadamente reduz a mortalidade e a 
morbidade, diminuindo a incidência de choque séptico 
e outras complicações. 
No caso específico da sepse causada por bactérias 
gram- , a utilização de penicilinas de espectro ampliado 
(ticarcilina, piperacilina etc.) como droga única 
mostrou-se ineficaz. A combinação desses 
antimicrobianos com inibidores das β-lactamases, 
como a amoxicilina ou a ticarcilina com o ácido 
clavulânico, a ampicilina com a sulbactama, e a 
piperacilina com a tazobactama, aumentou 
significativamente sua potência, o espectro 
antibacteriano e a eficácia, permitindo seu uso em 
monoterapia. 
A monoterapia das infecções comunitárias, com baixo 
índice de resistência, pode ser introduzida 
empiricamente utilizando-se antibióticos de espectro 
muito amplo e potentes, como as penicilinas de 
espectro ampliado associadas a inibidores das β-
lactamases: 
 amoxicilina/clavulanato, 
ampicilina/sulbactama, ticarcilina/clavulanato 
e piperacilina/tazobactama), cefalosporinas de 
terceira geração com atividade 
antipseudomonas (ceftazidima), as 
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cefalosporinas de quarta geração (cefepima,) 
ou os carbapenems (imipenem, meropenem, 
ertapenem). 
Todavia, as infecções nosocomiais (hospitalares) 
geralmente requerem a introdução de esquemas 
empíricos combinados, como a associação de 
glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina) com os β-
lactâmicos , visando cobrir estafilococos resistentes à 
oxacilina, gram-negativos entéricos, a Pseudomonas 
aeruginosa e outros germes não fermentadores 
multirresistentes. 
A utilização inicial de glicopeptídeos nos esquemas 
empíricos deve se restringir a casos de infecções 
adquiridas no âmbito dos serviços de saúde, como no 
caso das infecções nosocomiais, principalmente 
naqueles serviços, em que a incidência de germes 
resistentes é frequente, onde há a presença frequente 
de estafilococos resistentes à oxacilina. 
Nos esquemas iniciados sem glicopeptídeos, a 
evolução sem melhora após 24 a 72 horas de 
tratamento empírico impõe a introdução desses 
medicamentos. Sequencialmente, não havendo 
melhora em mais de 24 a 72 horas, é necessário 
ampliar o espectro antimicrobiano, dando cobertura 
para fungos, que podem tanto ser agentes primários da 
infecção como também podem derivar de 
superinfecção. 
 O agente antifúngico de escolha inicial pode 
ser qualquer um dos fármacos presentes na 
classe das equinocandinas (caspofungina, 
micafungina, anidulafungina). 
 
Referência 
Veronesi : tratado de infectologia / editor científico 
Roberto Focaccia. -- 5. ed. rev. e atual. -- São Paulo : 
Editora Atheneu, 2015.