Infecção e Inflamação

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OBJETIVOS:
1-INFECÇÃO:
a-definição:
b-fisiopatologia da infecção:
c-fatores de risco:
d-quadro clínico:
e-diagnostico:
f-tratamento:
A inflamação é uma resposta dos tecidos vascularizados a infecções e tecidos lesados. Consiste em recrutar células e moléculas de defesa do hospedeiro da circulação para os locais onde são necessárias, com a finalidade de eliminar os agentes agressores. Embora, na linguagem comum de médicos e leigos, a inflamação sugira uma reação nociva, trata-se de uma resposta protetora essencial à sobrevivência. Destina-se a livrar o organismo tanto da causa inicial da lesão celular (p. ex., microrganismos, toxinas) quanto das respectivas consequências (p. ex., células e tecidos necróticos). Os mediadores de defesa incluem leucócitos fagócitos, anticorpos e proteínas do complemento. Normalmente, a maioria circula pelo sangue, de onde podem ser rapidamente recrutados para qualquer lugar do corpo; algumas das células também residem nos tecidos. O processo de inflamação envia essas células e proteínas aos tecidos lesados ou necróticos, bem como aos invasores estranhos, como microrganismos, e ativa as células e moléculas recrutadas, que, então, funcionam de modo a eliminar as substâncias indesejadas ou nocivas. Sem a inflamação, as infecções poderiam passar despercebidas, feridas poderiam nunca cicatrizar e os tecidos lesados permaneceriam com feridas permanentemente infectadas. Além das células anti-inflamatórias, os componentes da imunidade inata incluem outras células, como, por exemplo, as células natural killer, células dendríticas e células epiteliais, além de fatores solúveis, como as proteínas do sistema complemento. Juntos, esses componentes da imunidade inata agem como a primeira barreira contra a infecção. Também têm a função de eliminar células danificadas e corpos estranhos.
A reação inflamatória típica se desenvolve por meio de uma série de etapas em sequência:
• O agente agressor, que se situa nos tecidos extravasculares, é reconhecido pelas células e moléculas hospedeiras.
• Os leucócitos e as proteínas do plasma são recrutados da circulação para o local onde o agente agressor está localizado.
• Os leucócitos e as proteínas são ativados e trabalham juntos para destruir e eliminar a substância agressora.
• A reação é controlada e concluída.
• O tecido lesado é reparado.
Antes de discutir os mecanismos, as funções e a patologia da resposta inflamatória, vale a pena revisar algumas de suas propriedades fundamentais.
• Componentes da resposta anti-inflamatória. Os maiores participantes da reação inflamatória nos tecidos são os vasos sanguíneos e leucócitos. os vasos sanguíneos se dilatam para reduzir o fluxo sanguíneo e, ao aumentar sua permeabilidade, permitem que proteínas circulatórias selecionadas entrem no local da infecção ou do tecido lesado. As características do endotélio vascular também se alteram de tal forma que, inicialmente, os leucócitos chegam a parar, migrando, em seguida, para os tecidos. Os leucócitos, uma vez recrutados, são ativados e adquirem a habilidade de ingerir e destruir os microrganismos e as células mortas, bem como corpos estranhos e outros materiais indesejados nos tecidos.
FIGURA 3-1 Sequência de eventos em uma reação inflamatória. Os macrófagos e outras células reconhecem os microrganismos e as células danificadas que estão liberando mediadores, o que desencadeia reações vasculares e celulares da inflamação.
• Consequências nocivas da inflamação. As reações anti-inflamatórias de proteção contra infecções são, em geral, acompanhadas por lesão tecidual local e seus sinais e sintomas associados (p. ex., dor e perda funcional). Tipicamente, contudo, essas consequências nocivas são autolimitadas e se resolvem à medida que a inflamação vai se reduzindo, deixando pouco ou nenhum dano. Em contraste, há muitas doenças em que a reação inflamatória é mal direcionada (p. ex., contra os próprios tecidos nas doenças autoimunes), ocorre contra substâncias ambientais normalmente inofensivas (p. ex., em alergias), ou é inadequadamente controlada. Em casos tais, a reação inflamatória normalmente protetora se torna a causa da doença, e o dano que produz é a característica dominante. Na medicina clínica, dedica-se bastante atenção às consequências da inflamação (Tabela 3-1). As reações inflamatórias são a base das doenças crônicas comuns, como artrite reumatoide, aterosclerose e fibrose pulmonar, assim como de reações de hipersensibilidade a picadas de insetos, fármacos e toxinas com risco de morte. Por essa razão, nossas farmácias estão cheias de fármacos anti-inflamatórios, que, idealmente, deveriam controlar as sequelas nocivas da inflamação sem interferir em seus efeitos benéficos. De fato, a inflamação contribui para uma variedade de doenças que acreditamos ser primariamente metabólicas, degenerativas ou alterações genéticas, como o diabetes tipo 2, doença de Alzheimer e câncer. Em reconhecimento às consequências prejudiciais de amplo espectro da inflamação, ela é dramaticamente referida como o “assassino silencioso”.
Tabela 3-1
Doenças Causadas por Reações Inflamatórias
	Doenças
	Células e Moléculas Envolvidas na Lesão
	Agudas
	Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
	Neutrófilos
	Asma
	Eosinófilos; Anticorpos IgE
	Glomerulonefrite
	Anticorpos e complemento; neutrófilos, monócitos
	Choque séptico
	Citocinas
	Crônicas
	Artrite
	Linfócitos; macrófagos; anticorpos
	Asma
	Eosinófilos; Anticorpos IgE
	Aterosclerose
	Macrófagos; linfócitos
	Fibrose pulmonar
	Macrófagos; fibroblastos
São listados exemplos selecionados de doenças nas quais a resposta inflamatória desempenha um papel significativo na lesão tecidual. Algumas, como a asma, podem apresentar-se com inflamação aguda ou doença crônica com surtos repetidos de agudização. Essas doenças e suas patogêneses são discutidas nos capítulos relevantes.
• Inflamação local e sistêmica. Boa parte desta discussão sobre inflamação foca na reação tecidual, que é uma resposta local a uma infecção ou a um dano localizado. Embora até mesmo essas reações locais possam ter manifestações sistêmicas (p. ex., febre no quadro de faringite bacteriana ou viral), a reação é confinada principalmente ao local de infecção ou dano. Em situações raras, como, por exemplo, algumas infecções bacterianas disseminadas, a reação inflamatória é sistêmica e causa anormalidades patológicas generalizadas. A essa reação, dá-se o nome de sepse, que é uma forma de síndrome de resposta inflamatória sistêmica. Esse distúrbio sério é discutido no Capítulo 4.
• Mediadores da inflamação. As reações vasculares e celulares da inflamação são deflagradas por fatores solúveis que são produzidos por várias células ou derivados de proteínas plasmáticas e são geradas ou ativadas em resposta aos estímulos inflamatórios. Microrganismos, células necróticas (qualquer que seja a causa da morte celular) e até mesmo a hipóxia podem estimular a produção de mediadores inflamatórios e, então, provocar inflamação. Esses mediadores iniciam e amplificam a resposta inflamatória, determinando seu padrão, severidade e manifestações clínicas e patológicas.
• Inflamação crônica e aguda (Tabela 3-2). A rápida resposta inicial a infecções e ao dano tecidual é chamada de inflamação aguda. A inflamação aguda é rápida no início (tipicamente, leva minutos) e de curta duração, persistindo por horas ou poucos dias. Suas principais características são a exsudação de fluido e proteínas plasmáticas (edema) e a emigração de leucócitos, predominantemente neutrófilos (também chamados de leucócitos polimorfonucleares). Quando a inflamação aguda atinge o objetivo desejado de eliminar os agressores, a reação é reduzida, mas, se a resposta não for suficiente para remover o estímulo, pode progredir para uma fase prolongada chamada de inflamação crônica. O processo inflamatório crônico é de longa duração e está associado a maior destruição tecidual, presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos sanguíneos e deposição de tecido conjuntivo. A inflamação crônica serádiscutida mais adiante, ainda neste capítulo. A inflamação aguda é um dos tipos de reação de defesa do hospedeiro conhecido como imunidade inata, enquanto a inflamação crônica é mais proeminente nas reações de imunidade adaptativa (Cap. 6).
Tabela 3-2
Características da Inflamação Aguda e Crônica
	Característica
	Aguda
	Crônica
	Início dos sintomas
	Rápido: minutos ou horas
	Lento: dias
	Infiltrado celular
	Principalmente neutrófilos
	Monócitos/macrófagos e linfócitos
	Lesão tecidual, fibrose
	Em geral, leve e autolimitada
	Frequentemente severa e progressiva
	Sinais locais e sistêmicos
	Proeminentes
	Menores
• Término da inflamação e início do reparo tecidual. A inflamação termina quando o agente agressor é eliminado. A reação se resolve porque os mediadores são esgotados e dissipados e os leucócitos têm vida curta nos tecidos. Além disso, os mecanismos anti-inflamatórios são ativados e servem para controlar a resposta e evitar que cause dano excessivo ao hospedeiro. Uma vez que a inflamação tenha atingido seu objetivo de eliminar os agentes agressores, também ativa o processo de reparo tecidual. O reparo consiste em uma série de eventos que restauram o tecido danificado. Nesse processo, o tecido lesado é substituído pela regeneração das células sobreviventes e o preenchimento de defeitos residuais por tecido conjuntivo (cicatrização).
Este capítulo descreve as causas (etiologia) e os estímulos para a inflamação, bem como a sequência de eventos, mediadores e padrões morfológicos de inflamação aguda. Segue-se uma discussão sobre a inflamação crônica e o processo de reparo tecidual. O estudo da inflamação tem uma história rica, razão pela qual falaremos, em primeiro lugar, acerca do trabalho no passado, que preparou caminho para nosso entendimento atual desse processo fascinante.
2-SIRS:
a-definição:
b-fisiopatologia da infecção:
c-fatores de risco:
d-quadro clínico:
e-diagnostico:
f-tratamento:
ETIOLOGIA 
A SRIS pode ser desencadeada por inúmeras patologias como trauma, hipovolemia, peritonite, pneumonia, torção vólvulo gástrica, neoplasia, pancreatite e procedimentos anestésicos e cirúrgicos, justificando a importância do diagnóstico precoce (Lavans, 2008). Para isso, Salles et al. (1999) enfatizaram a importância da compreensão dos mecanismos básicos da resposta inflamatória na escolha do protocolo terapêutico correto. Devido os mediadores químicos, mecanismos fisiológicos, metabólicos, celulares e endoteliais, estarem diretamente ligados com a perda da capacidade de homeostase do organismo, não significando garantia do sucesso no tratamento da SRIS o bloqueio do agente causador ou dos mecanismos envolvidos, elevando a taxa de mortalidade dos pacientes (Cicarelli et al., 2007; Silva, 2008). 
FISIOPATOGENIA 
A fisiopatogenia da SRIS pode ser dividida em três estágios. O primeiro é exclusivamente local e mediado pela produção de citocinas, e o segundo, representado pela liberação de pequenas concentrações dos mediadores químicos, acentuando os efeitos locais e iniciando os sistêmicos, a fase aguda inflamatória. Já o terceiro estágio, ocorre quando não há reestabilização da homeostase do organismo, com evolução para um quadro generalizado e a ocorrência dos efeitos colaterais da SRIS (Junior, 2003). 
Com o desenvolvimento da resposta inflamatória, há uma vasodilatação periférica acompanhada do aumento na permeabilidade vascular, gerando diminuição do volume intravascular. Além disso, há liberação do fator depressor do miocárdio liberado pelo pâncreas isquêmico, resultando na redução drástica da perfusão sanguínea tecidual, levando a isquemia e hipóxia. Com a resposta pró-inflamatória exacerbada ocorre a liberação de mediadores químicos, em virtude da hipoperfusão, acarretando no desenvolvimento dos sinais clínicos: hipertermia, hipotensão arterial, disfunção pulmonar com seqüestro de neutrófilos, quimiotaxia neutrofílica, anorexia, anomalias metabólicas, ativação plaquetária, vasoconstrição ou vasodilatação, isquemia e ulceração gastrointestinal (Salles et al. 1999). Com a evolução do processo inflamatório, inicia-se a fase dos efeitos colaterais gerados pela resposta do organismo, como lesões celulares, fechamento do esfíncter pré-capilar, “shunt” arteriovenoso, vasodilatação, depressão miocárdica, excessiva permeabilidade vascular, formação de “microtrombos” leucocitários, agregação plaquetária juntamente com coagulação intravascular disseminada e ativação do sistema retículo endotelial levando a gravíssimas alterações metabólicas (Junior, 2003). 
As citocinas quando liberadas acarretam em injúrias endoteliais, levando ao aumento da permeabilidade vascular, vasodilatação arteriolar, hipotensão arterial e hipoperfusão tecidual com danos isquêmicos, podendo resultar na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). Em resposta a hipotensão Acta Veterinaria Brasilica, v.3, n.4, p.123-131, 2010 125 arterial, há ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) como tentativa de aumentar o volume circulatório, evitando o desenvolvimento da insuficiência renal aguda. No sistema gastrointestinal, há diminuição do peristaltismo devido a isquemia vascular, facilitando a adesão e translocação bacteriana, além das erosões ulcerativas na mucosa intestinal, potencializando o quadro da SIRS (Basso et al., 2008). A função hepática com a ocorrência da hipotensão arterial poderá sofrer uma diminuição no metabolismo de substâncias tóxicas provenientes do intestino, levando ao acúmulo das mesmas na circulação sistêmica, agravando o processo inflamatório. O sistema cardiorrespitarório também é acometido, resultando na insuficiência miocárdica com diminuição da função sistólica, levando a queda do débito cardíaco e o aparecimento de arritmias cardíacas graves. 
Com as injúrias endoteliais nos alvéolos pulmonares, edemas, hemorragia microvascular, trombose e a perda da substância surfactante, podem ocorrer, resultando em hipoxemia profunda, denominada Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) (Basso et al., 2008). Com a evolução do quadro clínico, há ativação endotelial e migração neutrofílica, lesionando o tecido saudável com a liberação de substâncias citotóxicas precursoras da coagulação intravascular disseminada (CIVD) (Hopper, 2005). Com a ativação dos fatores de coagulação e inibição da fibrinólise, ocorre o depósito de fibrina com sua remoção ficando deficiente da microcirculação, a formação de trombos, depleção dos fatores de coagulação e ativação plaquetária, resultando em manifestações hemorrágicas (Pintão & Franco, 2001) que agravam todo o quadro clínico do paciente acometido pela síndrome. Os principais mediadores inflamatórios envolvidos na SRIS são as moléculas de adesão (selectinas, integrinas e imunoglobulinas), o óxido nítrico (NO), os produtos do metabolismo do ácido aracdônico (tromboxano A2, prostaglandinas e os leucotrienos), o fator ativador plaquetário (PAF) e principalmente as citocinas (Brasil et al., 1999). 
O óxido nítrico (NO), um importante neurotransmissor, atua na imuno-regulação do processo inflamatório de forma benéfica ou tóxica, conforme sua concentração ou depuração tecidual. Sua função é regular a pressão arterial, sinalização intercelular, antagonizar as contrações da musculatura lisa vascular, inibir a ativação plaquetária, modificar a adesão leucocitária com diapedese dos neutrófilos (Filho & Zilberstein, 2000). Liberado pela musculatura lisa venosa, miocárdica e endocárdica, sua produção excessiva contribui para a ocorrência da vasodilatação ou vasoconstrição, características estas do choque séptico, com estudos sugerindo a administração de arginina em altas dosagens, para o bloqueio completo de sua produção (Salles et al., 1999, Leite & Sarni, 2003). Carvalho & Trotta (2003) demonstram que a inibição do NO em animais com sepse, pode levar a normalização da pressão arterial, mas efeitos indesejáveis, como a redução do índice cardíaco e aumento da pressão pulmonar podem ocorrer. Citando ainda, que seu inibidor (N-nitro-Larginina metil-ester) podetambém promover a inibição de seus efeitos benéficos. Outra característica marcante na SRIS é a liberação de diversas citocinas e proteínas de fase aguda, como o aumento do TNF-alfa e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 e IL-18) (Carvalho & Trotta, 2003). O TNF-α, IL-1 a IL-8 e as demais, promovem o recrutamento de leucócitos para o sítio inflamatório com o aumento da atividade microbicida, resposta fundamental para o controle da infecção no caso de sepse. A IL-8 é um potente agente quimiotáxico e ativador neutrofílico, que aumenta a resposta inflamatória pela indução da liberação de radicais livres e enzimas proteolíticas, contribuindo para a eliminação dos microorganismos. 
A IL-6 participa na indução da febre, da síntese protéica na fase aguda pelo fígado e na evolução clínica do paciente, sendo correlacionada com aumento da mortalidade em modelos experimentais de sepse (Benjamim, 2001; Filho et al., 2001). O fator de necrose tumoral (TNF-α), poliptídeo importante para desencadeamento da SRIS, é considerado o principal mediador químico da resposta inflamatória aguda e a única citocina capaz de induzir de maneira isolada a SIRS. Sua liberação através dos macrófagos ativados estimula a função de adesão neutrofílica às células endoteliais, aumentando a atividade fagocítica das células polimorfonucleares, a permeabilidade capilar e o sistema complemento, com a indução da coagulação intravascular disseminada (CIVD) (Paixão, 2005; Kahvegian & Fantoni, 2010). Outros mediadores inflamatórios envolvidos no mecanismo de ação da SRIS são: a histamina e serotonina, com a finalidade de aumentar a permeabilidade vascular e a contração da musculatura lisa; o fator de adesão plaquetária (PAF) que promove a liberação de mediadores plaquetários, ativação de neutrófilos e há evidências de sua participação na necrose intestinal; os tromboxanos que promovem a agregação plaquetária e dos polimorfonucleares, com as prostaglandina E2 (PGE-2) levando ao aumento da vasodilatação pela ação da histamina (Tello, 2007). 
Acta Veterinaria Brasilica, v.3, n.4, p.123-131, 2010 126 Em relação a apoptose celular na SRIS, em seres humanos há diminuição da taxa de apoptose nos neutrófilos, devido ação de endotoxinas e citocinas, que aumentam o tempo de sobrevida e o número de neutrófilos circulantes, na tentativa de fortalecer as defesas orgânicas (Neto & Ferraz, 2000). Já no tecido linfóide o aumento da apoptose é significativa, contribuindo para hipofunção do sistema imune, prejudicando a terapêutica na intervenção da síndrome. Além disso, os linfócitos e as células dendríticas são os mais atingidos com a apoptose, com essa última, tendo a função de apresentação dos antígenos para resposta imune inata e adquirida (Basso et al., 2008). González et al. (2001) descrevam que a apoptose ocorre com maior incidência nos órgãos com as funções já comprometidas, como no endotélio vascular, na reparação e remodelação pulmonar depois da SARA e macrófagos com disfunção e infectados. 
DIAGNÓSTICO 
Características Clínicas O grande desafio no diagnóstico da SRIS é estabelecer parâmetros com alta sensibilidade e especificidade para a resposta inflamatória, principalmente quando o processo passa de localizado para generalizado, gerando riscos maiores a homeostasia do organismo (Brito, 2007). O paciente na fase aguda da SRIS caracteriza-se por sinais clínicos de metabolismo hiperdinâmico como hipertermia, taquicardia, mucosas congestas, aumento no tempo de preenchimento capilar, extremidades quentes, taquipnéia, letargia, anorexia, vômito ou diarréia, dor generalizada ou localizada. Na espécie felina esse quadro clínicos é raramente citado, mas caracterizado por letargia, mucosas pálidas, dor abdominal, taquipnéia, bradicardia, pulso fraco, anemia, hipoalbuminemia, hipotermia, icterícia e predispostos para o desenvolvimento da SARA (Paixão, 2005; Silverstein, 2006). 
Bassos et al. (2008) afirmaram que a SARA é observada na rotina clínica de cães atropelados com contusão pulmonar, com evolução clínica de 6 a12 horas, levando esse processo a retenção líquida progressiva, hemorragias e pneumotórax. As primeiras alterações clínicas típicas na síndrome que demonstra o comprometimento da homeostase do organismo são: arritmias cardíacas com diminuição da contratilidade do miocárdio secundárias à isquemia e a liberação do fator depressor do miocárdio, trombose e acidose metabólica, edema pulmonar alveolar e intersticial devido o aumento na permeabilidade vascular pulmonar, levando ao comprometimento na oxigenação tecidual. 
Além da oligúria pela hipoperfusão renal, indicando uma insuficiência renal aguda. A icterícia pode ser secundária a necrose hepato-celular e colestase, e a ulceração gastrointestinal ocasionada devido a hipoperfusão dos enterócitos com possível ruptura da barreira hemato-intestinal (Rabelo & Crowe, 2005). Fragata et al. (2008) após estudarem pacientes caninos portadores de SRIS, os caracterizaram com temperaturas acima de 39,7 ºC ou abaixo de 37,5 ºC; freqüência cardíaca acima de 160 batimentos por minuto (bpm) para cães e 250 bpm para gatos; freqüência respiratória acima de 20 movimentos por minutos ou PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico) menor que 32 mmHg; contagem leucocitária acima de 12.000 ou abaixo de 4000 com mais de 10% de neutrófilos em formas imaturas. Sempre com o paciente portador da SRIS apresentando dois ou mais dos sinais clínicos citados acima. Igualmente, Silva & Vicent (2008) evidenciaram a sensibilidade dos sinais clínicos, correlacionando o agravamento da SRIS ao aumento do número dos parâmetros clínicos. Exames Laboratoriais Na SRIS é de fundamental importância a detecção da origem do processo, iniciando medidas terapêuticas com a solicitação de exames laboratoriais como: hemograma completo, proteínas totais, glicose sérica, enzimas hepáticas, eletrólitos, perfil de coagulação, hemogasometria e hemocultura sérica. Exames de diagnóstico por imagem também são recomendados, conforme a localização do foco inflamatório ou infeccioso, mas nunca colocando em risco a vida do paciente (Paixão, 2005). Com a evolução para sepse grave, o quadro laboratorial inicial caracteriza-se por leucocitose, hiperbilirrubinemia, hipoxemia, hipocapnia, acidose metabólica, intolerância periférica à glicose com aumento sérico da uréia e creatinina (Filho et al., 2001). A função hepática é deteriorada com o aumento do metabolismo energético dos pacientes susceptíveis a SDMO, levando a insuficiência hepática secundária a hipóxia tissular. Os valores do lactato sérico podem ser utilizados para sugerir uma isquemia e disfunção hepatoesplênica, antes do dano endotelial sistêmico, com a preservação da funcionalidade podendo diminuir a mortalidade dos pacientes com SRIS (Martinez, 2000). 
A hiperglicemia é encontrada normalmente na fase inicial da SRIS, com a hipoglicemia caracteriza por Acta Veterinaria Brasilica, v.3, n.4, p.123-131, 2010 127 sinal tardio que evidencia a deficiência metabólica e o avanço do processo inflamatório. Os eletrólitos podem sofrer alterações, juntamente com a ocorrência da trombocitopenia sérica, acidose metabólica com compensação respiratória e o aumento no ânion gap, devido excesso da produção do ácido lático (Paixão, 2005). Estudo realizado por Brandão et al. (1999) relataram que a hipoglicemia e a hipocalemia são os principais fatores responsáveis pelo óbito de cães portadores da SRIS, indicando a correção dos valores glicêmicos e do potássio como prognóstico favorável para o paciente. Para o sucesso na terapêutica clínica, a mensuração, restauração e manutenção da oxigenação tecidual são fundamentais, com avaliação através dos valores séricos da hemoglobina, hematócrito, hemácias, saturação de oxigênio e gás carbônico. Nos casos de acidose metabólica, devido produção do ácido lático em resposta a hipoxemia e hipoperfusão celular, há elevação nos valores do lactato sérico (hiperlactatemia), mesmo quando os indicadores da perfusão tecidual, como a pressão arterial, débito cardíaco e débito urinário,estejam com valores aceitáveis (Paixão, 2005; Rabelo, 2008). O lactato quando formado, pode ser captado pelo fígado e convertido em glicose como fonte de energia, via esta, utilizada durante exercícios e nas fases iniciais do choque. Cicarelli et al. (2007) citaram que a hiperlactatemia é um marcador prognóstico de estresse metabólico, correlacionando seus valores com o índice de mortalidade dos pacientes. Indicando sua dosagem para a detecção precoce da hipóxia tecidual, evitando a disfunção orgânica progressiva e morte. As causas mais comuns da acidose lática nos centros de terapia intensiva humana é a SRIS, com pacientes instáveis hemodinamicamente, relacionados ao aumento do lactato a oxigenação inadequada, com prognóstico favorável quando há sua normalização nas primeiras 48 horas (Rabelo, 2008). Sua mensuração não deve ser utilizada como parâmetro para o uso de bicarbonato de sódio para correção da acidose lática (Wilkins, 2008). Na última década, inúmeros marcadores têm sido sugeridos para o diagnóstico precoce da SRIS, como as dosagens séricas das IL1, IL6, IL8, IL10, TNF e seus receptores, proteínas de fase aguda (proteína C reativa), procalcitonina, lactato sérico, fator estimulante das colônias de granulócitos e óxido nítrico plasmático (através dos níveis plasmáticos de nitrato/nitrito); mas ainda não estão disponibilizados significativamente (Carvalho & Trotta, 2003). Quantos aos achados de necropsia, os pacientes com SRIS apresentam alterações morfológicas como: edema pulmonar com alterações de permeabilidade, necrose tubular aguda, inflamação aguda e úlceras em trato gastrointestinal, esteatose hepática, coleocistite aguda, pancreatite e miocardite focal inespecífica, edema e hipóxia cerebral, infarto do subendocárdio, agotamento lipídico da glândula adrenal, coagulação intravascular disseminada, tumefação celular hepática, renal, cardíaca e pancreática (González et al., 2001). TRATAMENTO No tratamento da SRIS o atendimento basea-se nas prioridades diagnóstica, terapêutica e suspeita clínica, iniciando essas medidas e as laboratoriais nas primeiras 6 horas, como a oxigenioterapia, a mensuração do lactato sérico, a realização de hemocultura, a antibioticoterapia endovenosa e o controle da hipotensão arterial com utilização, se necessário, de vasopressores. Nas primeira 24 horas, a terapêutica de manutenção é indicada, considerando o uso de dosagens baixas de sedativos ou hipnóticos, heparina na prevenção ao tromboembolismo venoso e ainda, a utilização de antagonista H2 para o controle das úlceras gástricas ocasionadas por estresse (Silva, 2008). Um fator determinante para o sucesso do tratamento é a restauração da oxigenação celular, através da realização da oxigenioterapia em casos de saturação parcial de oxigênio (SpO2) menor que 93%, PaO2 menor que 80mmHg ou hematócrito abaixo de 24% (Silverstein, 2006). Além do início da fluidoterapia adequada, procedimento este fundamental para a correção hipovolêmica, hoje considerada um potente estimulador da resposta inflamatória. A melhora da hemodinâmica é indicada mesmo quando não há perda de fluído aparente, pois a diminuição do volume circulatório é dado pelo processo inflamatório devido às modificações na barreira endotelial com o aumento da permeabilidade vascular. Sugerindo nestes casos, administração de fluídos em volume e velocidade adequados para a estabilização da pressão venosa central. A combinação de colóides com cristalóides diminuem a probabilidade da ocorrência da hemodiluição, hipoproteinemia, edema e disfunção orgânica devida o uso de volumes aumentados de cristalóides. A administração de 5mL/kg de solução hipertônica 7,5%, associada a 5 mL/kg de colóide, seguido de 20 mL/kg de ringer com lactato de forma rápida pela via endovenosa, é uma alternativa para manutenção e estabilização dos valores de pressão arterial, Acta Veterinaria Brasilica, v.3, n.4, p.123-131, 2010 128 avaliando sempre a perfusão do oxigênio tecidual (Paixão, 2005; Kahvegian & Fantoni, 2010). 
Como prevenção da insuficiência renal aguda (IRA) causada pela hipoperfusão renal, indica-se a realização da fluidoterapia no intuito de restabelecer o débito urinário, associado com a administração de diuréticos (Walton, 2004). A hemocultura sérica, antes da administração de antibióticos deve ser considerada, mas a prática é recente na medicina veterinária, com a recomendação da utilização de antibióticos endovenosos com amplo espectro de ação no tratamento da sepse grave, principalmente as associações de aminoglicosídeos ou cefalosporinas ao metronidazol. Nos casos de disfunção renal, indica-se a utilização das quinolonas (enrofloxacina, levofloxacino, ciprofloxacino), juntamente com o monitoramento da função renal do paciente (Silva 2008; Paixão 2005). 
Uma complicação terapêutica comum nos pacientes com SIRS é a utilização de antibióticos e fármacos que interferem nas alterações cardiovasculares e não na resposta inflamatória, podendo nestes casos, ser um dos motivos da alta mortalidade dos pacientes (Benjamim, 2001). O uso de corticosteróides ainda é bastante controverso, apesar de alguns autores indicarem sua administração antes do aparecimento dos sinais do choque, para a redução da mortalidade (Paixão, 2005). O uso de baixas dosagens, como da hidrocortisona, deve ser considerado em pacientes com hipotensão refratária à reposição volêmica, necessitando a administração de vasopressores e redução nas dosagens dos corticosteróides após a estabilização clínica do paciente (Silva, 2008). Entretanto, a monitoração do cortisol basal e testes de estimulação do hormônio liberador de corticotrofinas (ACTH) foram estabelecidos para pacientes humanos com a SRIS nos casos de sepse, devido a diminuição grave nos valores do cortisol endógeno (Paixão, 2005). Mas Cicarelli et. al. (2006) descreveram em estudo há ausência no aumento da sobrevivência de pacientes com sepse, com a utilização de doses suprafisiológicas de corticosteróides, além do aumento na taxa de infecção associada a sua utilização, indicando ainda, a realização de novas pesquisas que comprovem o efeito. Mas como a sepse grave pode estar associada à insuficiência adrenal relativa ou a resistência dos receptores de glicocorticóides devido a inflamação sistêmica, pode-se indicar a utilização dos corticóides em dosagens baixas, sensibilizando também os receptores das drogas vasopressoras (Carvalho & Trotta, 2006; Cicarelli et al., 2006). 
Os antiinflamatórios não esteroidais também podem ser utilizados pela inibição na liberação de prostaglandinas. Contudo, o desenvolvimento de efeitos colaterais como ulceração gástrica e insuficiência renal aguda podem ser desencadeadas. Vários inibidores da cicloxigenase parecem ter efeito benéfico em pontos específicos da cascata inflamatória, apesar de não possuir efeito sobre o TNF e IL-1 (Carvalho & Trotta, 2003; Paixão, 2005). Os vasopressores são indicados nos casos da hipotensão arterial sistêmica com risco eminente de vida ou quando a reposição volêmica não foi efetiva na estabilização dos valores (Silva, 2008). Riesco (2008) relata que a pressão arterial não pode ser considerada um indicador exato da perfusão microcirculatória, mas é determinante para a avaliação da perfusão de maneira global, garantindo níveis mínimos de 65 mmHg de PAM, além da utilização dos valores séricos do lactato como critério para avaliação da perfusão tecidual. Para o aumento da pressão arterial e manutenção do débito cardíaco, utiliza-se a dopamina e se não for responsiva podemos utilizar a combinação de noradrenalina-dobutamina. Entretanto, devemos descartar a hipovolemia oculta, insuficiência da adrenal relativa e síndrome compartimentalização intra-abdominal, antes de fazer uso dos vasopressores. Caso haja evidências da diminuição da contratilidade miocárdica, indica-se a utilização do inotrópico positivo como a dobutamina (Hopper, 2008). Inicialmente podemos utilizar a dopamina na dosagem de 7 a 20 µg/ kg/ minuto, como inotrópico positivo e vasopressor. Já nos casos de hipotensão graveou refratária, utiliza-se a dobutamina na dosagem de 2,5 a 20µg/kg/minuto associada a noradrenalina (0,5 a 1 µg/kg/min) (Rabelo & Crowe, 2005). A mensuração do lactato sérico é um fator prognóstico importante para pacientes críticos, devendo ser utilizado em todos os pacientes com a finalidade de identificar a hipoperfusão tecidual. 
A redução dos valores séricos do lactato para valores basais nas primeiras 24 a 48 horas é essencial para a terapêutica, não indicado a utilização do bicarbonato de sódio para controle da acidose metabólica de origem extra-renal (acidose lática). O bicarbonato leva ao o aumento dos níveis de dióxido de carbono no sangue, que com a hipoperfusão ou hipoventilação, aumento os valores do sódio sérico e o risco de alcalose metabólica, aumentando a produção do lactato (Santos & Fragata, 2008; Silva, 2008). Referente às alterações gástricas, os bloqueadores H2 (ranitidina e cimetidina) são as drogas de escolha, devido os mesmos não inibirem a bomba de prótons Acta Veterinaria Brasilica, v.3, n.4, p.123-131, 2010 129 gástrica, mas bloquearem a acidez. Mas a utilização do sucralfato como citoprotetor é mais indicado, juntamente com a metoclopramida na dosagem de 1 a 2 mg/kg a cada 8 ou 12 horas, nos casos de íleo paralítico devido a má nutrição, hipocalemia ou doença gastrointestinal evidente (Rabelo & Crowe 2005; Mazza et al., 2005; Silva, 2008). 
A utilização de sedativos ou hipnóticos é considerada para pacientes expostos a fatores dolorosos, atentando-se sempre quanto aos efeitos sinérgicos dos fármacos, com a utilização de dosagens reduzidas. Já para o controle do tromboembolismo venoso, a heparina não fracionada ou de baixo peso molecular deve ser adotada como terapêutica profilática (Mazza et al., 2005; Silva, 2008). Os antioxidantes, vitaminas C e E, podem ser utilizadas para estimular a resposta imune celular, devido os pacientes com SRIS terem redução evidente das defesas antioxidantes. A suplementação terapêutica com antioxidantes endógenos parece atrativa (vitaminas C e E, ß-caroteno, catalase e superóxido-dismutase), mas acredita-se serem insuficientes para neutralizar os radicais livres e evitar o dano celular nos paciente (Carvalho & Trotta, 2003; Leite & Sarni, 2003). Após a definição da terapêutica clínica a ser emprega, a monitoração clínica desses pacientes é fundamental, com a realização de exames físicos rotineiros (4 vezes por dia), mensuração de pressão sanguínea arterial contínua e peso corpóreo (3 vezes por dia), eletrocardiograma, temperatura corpórea, pressão venosa central, débito urinário com sistema de coleta fechado, oximetria de pulso, glicemia sérica, hemogasometria, concentração do lactato e eletrólitos séricos (a cada 4 horas), proteína total (cada 8 horas), hemograma, perfil de coagulação, bioquímica sérica (cada 2 dias) e radiografias torácicas em casos de angústia respiratória. Qualquer anormalidade detectada durante o monitoramento clínico deve ser intervido imediatamente para o sucesso no manejo destes pacientes (Paixão, 2005; Hopper, 2008). Apesar das terapêuticas terem como finalidade o suporte clínico, objetivando atuar sempre nos diversos estágios da cascata do processo inflamatório e na imunocompetência do paciente. 
Atualmente, a prevenção continua sendo a estratégia de maior sucesso, mas promessas terapêuticas estão sob estudos, como a utilização dos inibidores de óxido nítrico, antagonistas de opióides, anticorpos monoclonais, inibidores de cicloxigenase, antagonistas de PAF e a terapia genética (Silverstein, 2006). 
PROGNÓSTICO 
O prognóstico do paciente com SRIS é sempre reservado, devido o óbito agudo estar associado principalmente à gravidade da resposta inflamatória ou às características clínicas da patologia primária. Complicações clínicas como SDMO, SARA e CIVD, aumentam o índice de mortalidade ou de danos irreversíveis. Na medicina humana, os índices de mortalidade chegam a 75% (Silva & Vicent, 2008), correlacionando este dado com os altos valores do lactato sérico. Na medicina veterinária observamos a mesma correlação, com valores séricos de 3,2 mmol/L para cães e 2,5 mmol/L em gatos do lactato, para qualquer enfermidade. Pacientes sépticos com altos valores do lactato sérico persistentemente durante horas são considerados os mais graves. Mas quando esses valores são identificados no início do atendimento clínico, com posterior normalização, o prognóstico é favorável. 
Com isso, é de extrema importância sua avaliação nas primeiras 48 horas como fator prognóstico da evolução clínica do paciente (Rabelo, 2008). Estudo realizado por Cicarelli et al (2007) com pacientes seres humanos, demonstram em seus resultados, que valores séricos elevados do lactato nas primeiras 24 horas posteriormente ao diagnóstico da SRIS, não indicavam predisposição positiva para a SDMO quando comparados aos pacientes com valores séricos de lactato normais. Porém, o risco de óbito era maior nos próximos sete dias.
BACTEREMIA:
a-definição:
b-fisiopatologia da infecção:
c-fatores de risco:
d-quadro clínico:
e-diagnóstico:
f-tratamento:
Infecções Bacterianas
Diferentes classes de bactérias são responsáveis por diversas infecções (Tabela 8-7).
Tabela 8-7
Patógenos Bacterianos Humanos Selecionados e Doenças Associadas
Infecções Bacterianas Gram-positivas
Os patógenos Gram-positivos comuns incluem o Staphylococcus, Streptococcus e o Enterococcus, cada um dos quais causa muitos tipos de infecções. A difteria, listeriose, antraz e nocardiose são infecções menos comuns causadas por bastonetes Gram-positivos e são discutidas aqui. Clostridia é discutida com os anaeróbios.
Infecções Estafilocócicas
O S. aureus causa inúmeras lesões na pele (furúnculos, carbúnculos, impetigo e síndrome da pele escaldada), assim como abscessos, sepse, osteomielite, pneumonia, endocardite, intoxicação alimentar e síndrome do choque tóxico (Fig. 8-15). Os S. aureus são cocos piogênicos Gram-positivos que formam grupamentos semelhantes a cachos de uva. As características gerais da infecção por S. aureus são revisadas aqui. As infecções de órgãos específicos são descritas em outros capítulos. Estafilococos coagulase-negativos, tais como o S. epidermidis, causam infecções oportunistas em pacientes cateterizados, pacientes com prótese de valvas cardíacas, e viciados em drogas. O S. saprophyticus é uma causa comum de infecções do trato urinário em mulheres jovens.
FIGURA 8-15 As muitas consequências da infecção estafilocócica.
Patogenia
O S. aureus produz múltiplos fatores de virulência, os quais incluem proteínas de superfície envolvidas na aderência e evasão da resposta imune do hospedeiro, enzimas secretadas que degradam estruturas do hospedeiro, toxinas secretadas que danificam as células hospedeiras, e proteínas que causam resistência aos antibióticos. O S. aureus expressa receptores de superfície para o fibrinogênio (denominado fator agregante), fibronectina e vitronectina, e utiliza essas moléculas para se ligar às células endoteliais do hospedeiro. Estafilococos que infectam valvas protéticas e cateteres têm uma cápsula de polissacarídeo que permite que se liguem a materiais artificiais e resistam à fagocitose pela célula hospedeira. Os estafilococos também possuem uma proteína A em suas superfícies, a qual se liga à porção Fc das imunoglobulinas, permitindo que o organismo escape da morte mediada por anticorpos.
Toxinas Bacterianas
O S. aureus produz múltiplas toxinas (hemolíticas) que danificam a membrana. Estas incluem a α-toxina, uma proteína que se intercala na membrana plasmática das células hospedeiras, formando poros que permitem que níveis tóxicos de cálcio fluam para dentro das células; a β-toxina, uma esfingomielinase; e a δ-toxina, a qual é um peptídio semelhante ao detergente. A γ-toxina e a leucocidina dos estafilococos lisam os eritrócitos e as células fagocíticas, respectivamente.
As toxinas esfoliativas A e B sintetizadas pelo S. aureus são serinas proteases que clivam a proteína desmossomal desmogleína 1, a qual mantém as células epidérmicas unidas.Isto faz com que os queratinócitos se destaquem uns dos outros e da membrana basal subjacente, resultando na perda da função de barreira, que frequentemente leva a infecções secundárias da pele. A esfoliação pode ocorrer localmente no sítio da infecção (impetigo bolhoso) ou pode resultar em perda disseminada da epiderme superficial (síndrome da pele escaldada estafilocócica).
Superantígenos produzidos pelo S. aureus causam intoxicação alimentar e a síndrome do choque tóxico. A síndrome do choque tóxico ganhou a atenção do público devido à sua associação com o uso de tampões hiperabsorventes, que se tornam colonizados com S. aureus durante o uso. Está claro que a síndrome do choque tóxico pode ser causada pela proliferação do S. aureus em muitos locais, mais comumente na vagina e em sítios cirúrgicos infectados. Essa síndrome é caracterizada por hipotensão (choque), insuficiência renal, coagulopatia, doença hepática, angústia respiratória, exantema generalizado e necrose dos tecidos moles no local da infecção. Caso não seja tratada rapidamente, esta pode ser fatal. A síndrome do choque tóxico pode também ser causada por Streptococcus pyogenes. Os superantígenos bacterianos causam proliferação policlonal de células T pela ligação a porções conservadas das moléculas do MHC e a porções relativamente conservadas das cadeias β dos receptores das células T. Desse modo, os superantígenos podem estimular até 20% dos linfócitos T, levando à liberação de grandes quantidades de citocinas, como o TNF e a IL-1, que nessas grandes quantidades podem desencadear a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Cap. 4). Os superantígenos produzidos pelo S. aureus também causam vômitos, presumivelmente por afetarem o SNC ou o sistema nervoso entérico.
A resistência aos antibióticos é um problema crescente no tratamento das infecções por S. aureus. Os S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) são resistentes a quase todos os antibióticos dos grupos das cefalosporinas e penicilinas. Até recentemente, os MRSA eram principalmente encontrados em infecções hospitalares; contudo, as infecções por MRSA adquiridas na comunidade estão se tornando comuns em muitas áreas. Como resultado, o tratamento empírico das infecções estafilocócicas com os antibióticos dos grupos das cefalosporinas e penicilinas se tornou menos eficaz.
A síndrome da pele escaldada estafilocócica, também denominada doença de Ritter, ocorre mais frequentemente em crianças com infecções por S. aureus na nasofaringe ou pele. Há exantema semelhante à queimadura pelo sol, que se espalha pelo corpo inteiro e evolui na formação de bolhas frágeis que levam à perda parcial ou total da pele. A descamação da epiderme na síndrome da pele escaldada estafilocócica ocorre ao nível da camada granulosa, distinguido-a da necrólise epidérmica tóxica, ou doença de Lyell, a qual é secundária à hipersensibilidade a fármacos e causa descamação ao nível da junção dermoepidérmica (Cap. 25).
Infecções Estreptocócicas e Enterocócicas
Os estreptococos causam infecções supurativas da pele, orofaringe, pulmões e valvas cardíacas. Eles também são responsáveis por numerosas síndromes pós-infecciosas, incluindo a febre reumática (Cap. 12), glomerulonefrite por imunocomplexo (Cap. 20) e eritema nodoso (Cap. 25). Essas bactérias são cocos Gram-positivos que crescem em pares ou em cadeias. Os estreptococos β-hemolíticos são tipificados de acordo com seus antígenos carboidratos de superfície (Lancefield). O S. pyogenes (grupo A) causa faringite, escarlatina, erisipela, impetigo, febre reumática, síndrome do choque tóxico e glomerulonefrite. O S. agalactiae (grupo B) coloniza o trato genital feminino e causa sepse e meningite em neonatos e corioamnionite em gestantes. O S. pneumoniae, o estreptococo α-hemolítico mais importante, é uma causa comum de pneumonia adquirida na comunidade em adultos mais velhos e de meningite em crianças e adultos. Os estreptococos do grupo viridans incluem os estreptococos V α-hemolíticos e não hemolíticos encontrados na flora oral normal, que são uma causa comum de endocardite. O S. mutans é a principal causa de cáries dentárias. As infecções estreptocócicas são diagnosticadas por meio de cultura, e, naqueles com faringite, pelo teste rápido do antígeno estreptocócico.
Os enterococos são cocos Gram-positivos que crescem em cadeias. Eles são frequentemente resistentes aos antibióticos comumente utilizados e são causas significativas de endocardite e de infecções do trato urinário.
Patogenia
As diferentes espécies de estreptococos produzem muitos fatores de virulência e toxinas. S. pyogenes, S. agalactiae e S. pneumoniae apresentam cápsulas resistentes à fagocitose. O S. pyogenes também expressa a proteína M, uma proteína de superfície que impede a fagocitose da bactéria, e uma peptidase C5a do complemento, que degrada esse peptídio quimiotático. O S. pyogenes secreta uma exotoxina pirogênica, codificada por um fago, que causa febre e exantema na escarlatina. A febre reumática aguda pós-estreptocócica é provavelmente causada pelos anticorpos antiproteína M estreptocócica e pelas células T que reagem de forma cruzada com as proteínas cardíacas. Os S. pyogenes virulentos têm sido referidos como bactérias comedoras de carne, porque causam uma fasciite necrosante rapidamente progressiva. Embora a cápsula antifagocítica seja o fator de virulência mais importante do S. pneumoniae, este também produz pneumolisina, uma toxina que se insere na membrana das células hospedeiras e promove a lise das células, aumentando consideravelmente o dano tecidual. O S. mutans causa as cáries por meio da metabolização da sacarose em ácido lático (o qual causa a desmineralização do esmalte dentário) e pela secreção de glicanos de alto peso molecular que promovem a agregação das bactérias e a formação das placas.
Os enterococos são bactérias de baixa virulência, embora eles tenham uma cápsula antifagocítica e produzam enzimas que danificam os tecidos do hospedeiro. A emergência dos enterococos como patógenos é primariamente devida às suas resistências aos antibióticos.
As infecções estreptocócicas são caracterizadas por infiltrados neutrofílicos intersticiais difusos com mínima destruição dos tecidos do hospedeiro. As lesões cutâneas causadas pelos estreptococos (furúnculos, carbúnculos e impetigo) parecem com as causadas pelos estafilococos.
A erisipela é causada pelas exotoxinas provenientes da infecção superficial com S. pyogenes. É caracterizada por um edema cutâneo eritematoso que se espalha rapidamente, podendo ter início na face ou, menos frequentemente, no corpo ou numa extremidade. O exantema tem um limite serpiginoso, nítido, bem marcado, e pode mostrar na face uma distribuição em “borboleta” (Fig. 8-17). Ao exame histológico, observa-se na epiderme e na derme uma reação inflamatória neutrofílica, difusa, edematosa, estendendo-se para o tecido subcutâneo. Microabscessos podem ser formados, contudo a necrose tecidual é normalmente menor.
FIGURA 8-17 Erisipela estreptocócica.
A faringite estreptocócica, que é o principal antecedente da glomerulonefrite pós-estreptocócica (Cap. 20), é marcada por edema, tumefação da epiglote e abscessos puntiformes nas criptas tonsilares, algumas vezes acompanhados por linfadenopatia cervical. O edema associado à infecção faríngea severa pode avançar para as vias aéreas, especialmente se houver formação de abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo.
A escarlatina, associada com faringite causada pelo S. pyogenes, é mais comum entre as idades de 3 e 15 anos. É manifestada por uma erupção eritematosa salpicada de pontos, a qual é mais proeminente no tronco e nas regiões mediais dos braços e das pernas. A face também é acometida, porém geralmente uma pequena área ao redor da boca permanece relativamente não afetada, produzindo uma palidez perioral. A pele normalmente se torna hiperceratótica e escamosa durante a defervescência.
O S. pneumoniae é uma importante causa de pneumonia lobar (descrita no Cap. 15 e ilustrada na Fig. 8-4).
Difteria
A difteriaé causada pela Corynebacterium diphtheriae, um bastonete Gram-positivo delgado com extremidades claviformes, que é transmitido de pessoa a pessoa através de gotículas respiratórias ou exsudato da pele. A difteria respiratória causa infecção faríngea ou, menos frequentemente, nasal ou laríngea. Há a formação de uma membrana faríngea, acinzentada, mediada por toxina, e danos ao coração, nervos e outros órgãos. A difteria cutânea caracteriza-se por úlceras crônicas com membrana acinzentada, suja, sem danos sistêmicos. O C. diphtheriae produz uma toxina A-B codificada por fago, que bloqueia a síntese de proteína na célula hospedeira. O fragmento A faz isso por meio da catalisação da transferência covalente de difosfato de adenosina (ADP)-ribose para o alongamento do fator-2 (EF-2). Isto inibe a função do EF-2, o qual é necessário para a tradução do mRNA em proteína. Uma única molécula de toxina diftérica pode matar uma célula pela ribosilação do ADP e, com isso, inativar mais de um milhão de moléculas EF-2. A imunização com o toxoide diftérico (toxina fixada em formalina) estimula a produção de anticorpos neutralizadores de toxina que protegem os indivíduos dos efeitos letais da toxina.
 Morfologia
O C. diphtheriae carreado nas gotículas respiratórias prolifera no local onde se fixa, na mucosa da nasofaringe, orofaringe, laringe ou da traqueia. A bactéria também forma lesões satélites no esôfago ou nas vias aéreas inferiores. A liberação da exotoxina causa necrose do epitélio, acompanhada pela produção de um exsudato fibrinossupurado denso. A coagulação desse exsudato na superfície necrótica ulcerada cria uma membrana superficial firme, suja, acinzentada a negra, algumas vezes chamada de pseudomembrana, pois ela não é formada por tecido viável (Fig. 8-18). Há uma intensa infiltração neutrofílica nos tecidos subjacentes com acentuada congestão vascular, edema intersticial e exsudação de fibrina. Quando a membrana se desprende do seu leito inflamado e vascularizado, sangramento e asfixia podem ocorrer. Com o controle da infecção, a membrana é expelida pela tosse ou removida por digestão enzimática, e a reação inflamatória diminui.
FIGURA 8-18 Membrana da difteria (seta) dispondo-se dentro de um brônquio transverso. (Cortesia do Dr. Robin A. Cooke, Department of Anatomical Pathology, Princess Alexandria Hospital, Brisbane, Austrália.)
Embora a invasão bacteriana permaneça localizada, com a entrada da exotoxina no sangue e a sua distribuição sistêmica, pode haver esteatose no miocárdio com necrose isolada de miofibras, polioneurite com degeneração das bainhas de mielina e dos cilindros-eixos, e (menos comumente) esteatose e necrose focal das células parenquimatosas do fígado, rins e das suprarrenais.
Listeriose
A Listeria monocytogenes é um bacilo Gram-positivo que causa infecções severas a partir dos alimentos nos hospedeiros vulneráveis. Surtos de infecções por L. monocytogenes foram relacionados a produtos lácteos, frango, e cachorros-quentes contaminados. Mulheres grávidas, neonatos, adultos mais velhos e indivíduos imunossuprimidos são particularmente suscetíveis à infecção severa por L. monocytogenes. Em mulheres grávidas, a L. monocytogenes causa uma amnionite que pode resultar em aborto, natimorto ou sepse neonatal. Em neonatos e adultos imunossuprimidos, ela pode causar doença disseminada (granulomatose infantisséptica do recém-nascido) e uma meningite exsudativa.
A L. monocytogenes é um patógeno intracelular facultativo, e, portanto, as células T desempenham um papel particularmente importante na resposta imune do hospedeiro. As bactérias ligam-se aos receptores nas células epiteliais hospedeiras e nos macrófagos e são fagocitadas. A bactéria escapa do fagolisossoma utilizando uma proteína formadora de poro, a listeriolisina O, e duas fosfolipases. No citoplasma da célula hospedeira, a Act A, uma proteína da superfície bacteriana, liga-se às proteínas do citoesqueleto da célula hospedeira e induz a polimerização da actina. Isso, por seu lado, gera uma força suficiente para propelir a bactéria para dentro das células hospedeiras adjacentes não infectadas. Os macrófagos em repouso falham em matar a bactéria intracelular, enquanto os macrófagos que são ativados pelo IFN-γ o conseguem. Desse modo, uma resposta efetiva do hospedeiro contra a L. monocytogenes depende do IFN-γ produzido pelas células NK no início da infecção e pelas células T na infecção crônica. Os pacientes com defeitos na imunidade mediada por células, tais como os que possuem níveis reduzidos de linfócitos CD4+, apresentam risco aumentado para a listeriose.
 Morfologia
Nas infecções agudas, a L. monocytogenes promove um padrão exsudativo de inflamação com numerosos neutrófilos. A meningite que ela causa é macroscópica e microscopicamente indistinguível daquela causada pela infecção com outras bactérias piogênicas (Cap. 28). O achado de bacilos Gram-positivos predominatemente intracelulares no LCR é praticamente diagnóstico. Mais lesões variadas podem ser encontradas nos neonatos e nos adultos imunossuprimidos. Abscessos focais se alternando com nódulos acinzentados ou amarelos representando restos de tecido amorfo necrótico podem ocorrer em qualquer órgão, incluindo o pulmão, fígado, baço e linfonodos. Nas infecções com duração mais longa, os macrófagos aparecem em maior número, porém os granulomas são raros. Crianças pequenas nascidas com sepse por L. monocytogenes frequentemente apresentam um exantema papular nas extremidades, e abscessos listerianos podem ser vistos na placenta. Um esfregaço do mecônio irá revelar os bacilos Gram-positivos.
Antraz1
O antraz é caracterizado por lesões inflamatórias necrosantes da pele ou do trato gastrointestinal ou sistêmicas. É causado pelo Bacillus anthracis, uma bactéria grande, em forma de bastonete, Gram-positiva, formadora de esporos, encontrada em fontes ambientais. O gado torna-se infectado pelos esporos encontrados em seu ambiente ou no alimento. Os seres humanos geralmente são infectados pela ingestão ou manipulação de carnes ou produtos (p. ex., lã ou peles) de animais infectados. Há um número pequeno de casos de antraz por ano, a maioria dos quais ocorre em países em desenvolvimento. Os esporos de antraz podem ser produzidos na forma de um pó fino, criando uma arma biológica potente que é uma ameaça de bioterrorismo em potencial. Em 1979, a liberação acidental de esporos de B. anthracis em um instituto de pesquisas militar na Rússia matou 66 pessoas. Em 2001, 22 pessoas nos Estados Unidos foram infectadas com B. anthracis, em sua maioria através de esporos entregues pelo correio.
Existem três formas principais de antraz.
• O antraz cutâneo, que totaliza 95% das infecções de ocorrência natural, inicia-se como uma pápula indolor, pruriginosa, que se desenvolve em uma vesícula dentro de 2 dias. À medida que a vesícula aumenta, um edema bem evidente pode se formar ao redor, com o desenvolvimento de linfadenopatia regional. Após a ruptura da vesícula, a úlcera remanescente torna-se coberta por uma crosta negra característica, a qual seca e cai à medida que a pessoa se recupera. A bacteremia é rara.
• O antraz inalado ocorre quando os esporos veiculados pelo ar são inalados. Os esporos são carreados pelos fagócitos para os linfonodos, onde eles germinam, produzindo bacilos que liberam toxinas que causam mediastinite hemorrágica. Após uma doença prodrômica de 1 a 6 dias caracterizada por febre, tosse, e dor torácica ou abdominal, há o início abrupto de febre elevada, hipoxia e sudorese. Frequentemente, a meningite desenvolve-se da bacteremia. O antraz inalado rapidamente leva ao choque e frequentemente à morte dentro de 1 a 2 dias.
• O antraz gastrointestinal é geralmente contraído pela ingestão de carne meio crua contaminada com B. anthracis. Inicialmente a pessoa tem náusea, dor abdominal e vômito, seguidos de diarreia sanguinolenta severa e, algumas vezes, de bacteremia. A mortalidade é de aproximadamente 40%.
Patogenia
O B. anthracis produz toxinas potentes e uma cápsulade poliglutamil antifagocítica. Os mecanismos de ação das toxinas do antraz são bem entendidos (Fig. 8-19). Elas possuem subunidades A e B. Asubunidade B também é conhecida como antígeno protetor, porque os anticorpos contra ela protegem contra as toxinas. Após a infecção, a subunidade B é liberada na circulação e liga-se a um receptor da superfície celular que é altamente expresso nas células endoteliais. Em seguida, uma protease do hospedeiro retira um fragmento da subunidade B, e o fragmento remanescente autoassocia-se para formar um heptâmero. A unidade B não é tóxica, porém serve para transferir as unidades A tóxicas para dentro das células. A toxina do antraz possui duas subunidades A alternadas: fator de edema (FE) e fator letal (FL), cada qual nomeado de acordo com o efeito da toxina em animais experimentais. Uma a três moléculas de EF ou LF ligam-se a um heptâmero de subunidade B, e este complexo é endocitado para dentro da célula hospedeira. Cada heptâmero B liga-se tanto ao EF quanto ao LF. O baixo pH do endossomo causa uma mudança conformacional no heptâmero B, a qual, então, forma um canal na membrana do endossomo através do qual o EF ou o LF movem-se para dentro do citoplasma. No citoplasma, o EF se liga ao cálcio e à calmodulina para formar uma adenilato ciclase. A enzima ativa converte o ATP em monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), alterando a função celular. O LF possui um mecanismo de ação diferente. O LF é uma protease que destrói as cinases da proteína cinase ativada por mitógeno (MAPKK). Essas cinases regulam a atividade das MAPKs, as quais são importantes reguladores da proliferação e diferenciação celulares (Cap. 1). O mecanismo de morte celular causado pela desregulação da MAPK não é entendido.
FIGURA 8-19 Mecanismo de ação das toxinas do antraz. Note que cada subunidade B se liga ao EF ou ao LF, mas não a ambos (como mostrado por simplicidade). (Adaptada de Mourez M, Lacy DB, Cunningham K, et al: 2001: A year of major advances in anthrax toxin research. Trends Microbiol 2002;10:287.)
 Morfologia
As lesões no antraz em qualquer local são tipificadas pela necrose e pela inflamação exsudativa rica em neutrófilos e macrófagos. A presença de bactérias extracelulares grandes, Gram-positivas, com forma de vagão, em cadeias, observadas histopatologicamente ou crescidas em cultura, sugere o diagnóstico.
O antraz inalatório causa numerosos focos de hemorragia no mediastino e linfadenite hemorrágica nos linfonodos hilares e peribrônquicos. Os pulmões tipicamente mostram uma pneumonia intersticial peri-hilar com infiltração de macrófagos e neutrófilos e vasculite pulmonar. Lesões hemorrágicas pulmonares associadas com vasculite também estão presentes em cerca de metade dos casos. Os linfonodos mediastinais são aumentados por edema e por macrófagos contendo linfócitos apoptóticos fagocitados. O B. anthracis é mais provavelmente visto nos capilares alveolares e nas vênulas e, em menor grau, no espaço alveolar e nos linfonodos hilares que recebem a drenagem (Fig. 8-20). Entretanto, nos casos fatais, o organismo pode ser encontrado em múltiplos órgãos (baço, fígado, intestinos, rins, glândulas suprarrenais e meninges).
FIGURA 8-20 Bacillus anthracis no seio subcapsular de um linfonodo hilar de um paciente que morreu de antraz por inalação. (Cortesia do Dr. Lev Grinberg, Department of Pathology, Hospital 40, Ekaterinburg, Rússia, e do Dr. David Walker, UTMB Center for Biodefense and Emerging Infectious Diseases, Galveston, Texas.)
Nocardia
Nocardia são bactérias Gram-positivas aeróbicas, encontradas no solo, que causam infecções oportunistas. O organismo cresce em cadeias ramificadas características. Em cultura, a Nocardia forma filamentos aéreos finos que se assemelham a hifas. Apesar dessa similaridade morfológica aos fungos, as Nocardia são bactérias verdadeiras.
A Nocardia asteroides causa infecções respiratórias, mais frequentemente em pacientes com defeitos na imunidade devido ao uso prolongado de esteroides, à infecção pelo HIV ou ao diabetes melito. A infecção respiratória com N. asteroides causa uma doença indolente com febre, perda de peso, e tosse, a qual pode ser confundida com tuberculose ou malignidade. Em alguns casos, as infecções por N. asteroides disseminam-se dos pulmões para o SNC. As infecções do SNC também são indolentes e causam deficits neurológicos variados, dependendo do local das lesões. A Nocardia brasiliensis causa infecções da pele secundárias a lesões contaminadas com o solo. As manifestações incluem celulite, doença linfocutânea e actinomicetoma com a formação
SEPSE:
a-definição:
b-fisiopatologia da infecção:
c-fatores de risco:e
d-quadro clínico:
e-diagnóstico:
f-tratamento:
CHOQUE SÉPTICO:
a-definição:
b-fisiopatologia da infecção:
c-fatores de risco:
d-quadro clínico:
e-diagnóstico:
f-tratamento:
 No choque séptico há uma redução crítica da perfusão tecidual; pode ocorrer falência aguda de múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado. As causas mais comuns em pacientes imunocompetentes incluem muitas diferentes espécies de bactérias gram-positivas e gram-negativas. A causa em pacientes imunodeficientes pode ser espécies bacterianas ou fúngicas incomuns. Os sinais incluem febre, hipotensão, oligúria e confusão. O diagnóstico é primariamente clínico, combinado com resultados de cultura que demostram infecção; reconhecimento e tratamento precoces são cruciais. O tratamento é feito com reanimação agressiva com líquidos, antibióticos, excisão cirúrgica de tecidos infectados ou necróticos e drenagem de pus, e cuidados de suporte.
(Ver também ChoqueReanimação volêmica intravenosa.)
Choque séptico é um subconjunto da sepse com aumento significante da mortalidade devido a anomalias graves de circulação e/ou metabolismo celular. O choque séptico envolve hipotensão persistente (definida como a necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mm Hg e um nível sérico de lactato > 18 mg/dL [2 mmol/L] a despeito de reposição volêmica adequada [1]).
O conceito da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), definida por certas anomalias dos sinais vitais e achados laboratoriais, é utilizado há muito tempo para identificar um grau precoce de sepse. Entretanto, descobriu-se que os critérios da SIRS não têm sensibilidade e especificidade suficientes para maior risco de mortalidade, que é a principal consideração para o uso desse modelo conceitual. A falta de especificidade pode ser devida à resposta da SRIS ser frequentemente adaptativa, em vez de patológica.
 Etiologia
A maioria dos casos de choque séptico é causada por bacilos Gram-negativos ou cocos Gram-positivos adquiridos no hospital e, frequentemente, ocorre em pacientes imunocomprometidos e em pacientes com doenças crônicas e debilitantes. Raramente é causado por Candida ou outros fungos. Deve-se suspeitar de infecção pós-operatória (profunda ou superficial) como a causa do choque séptico em pacientes recentemente submetidos a cirurgias. Uma forma singular e incomum de choque, causada por toxinas estafilocócicas e estreptocócicas, é denominada síndrome do choque tóxico .
O choque séptico ocorre mais frequentemente em neonatos ([Sepse neonatal ), idosos e gestantes. Os fatores predisponentes incluem
· Diabetes melito
· Cirrose
· Leucopenia (especialmente aquela associada a câncer ou tratamento com fármacos citotóxicos)
· Dispositivos invasivos (incluindo tubos endotraqueais, cateteres vasculares ou urinários, tubos de drenagem e outros materiais estranhos)
· Tratamento prévio com antibióticos ou corticoides
Os sítios causadores de infecção comuns incluem os pulmões, as vias urinárias e biliares e o trato gastrintestinal.
Fisiopatologia
A patogênese do choque séptico não é totalmente compreendida. Um estímulo inflamatório (p. ex., uma toxina bacteriana) desencadeia a produção de mediadores pró-inflamatórios, incluindo o fator de necrose do tumor (FNT) e (IL)-1. Essas citocinas causam adesão de neutrófilos a células endoteliais, ativam o mecanismo de coagulação e gerammicrotrombos. Eles também liberam inúmeros outros mediadores, incluindo leucotrienos, lipoxigenase, histamina, bradicinina, serotonina e IL-2. Eles sofrem oposição de mediadores anti-inflamatórios, como IL-4 e IL-10, resultando em um mecanismo de feedback negativo.
Inicialmente, artérias e arteríolas se dilatam, diminuindo a resistência arterial periférica; tipicamente, o débito cardíaco aumenta. Esse estágio foi denominado “choque quente”. Depois, o débito cardíaco pode diminuir, a pressão arterial cai (com ou sem aumento da resistência periférica) e aparecem características típicas de choque.
Mesmo no estágio de débito cardíaco aumentado, mediadores vasoativos fazem com que o sangue se desvie das redes capilares (um defeito distributivo). O fluxo capilar precário decorrente dessa derivação, juntamente com a obstrução capilar por microtrombos, diminui a entrega de oxigênio e reduz a capacidade de remoção de dióxido de carbono e produtos de excreção. A perfusão diminuída causa disfunção e, às vezes, falência de um ou mais órgãos, incluindo rins, pulmões, fígado, encéfalo e coração.
Coagulopatia pode se desenvolver em consequência de coagulação intravascular com consumo dos principais fatores de coagulação, excessiva fibrinólise em reação a isso e, mais frequentemente, uma combinação de ambos.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da sepse podem ser sutis e, com frequência, facilmente confundidos com manifestações de outros distúrbios (p. ex., delirium , disfunção cardíaca primária, embolia pulmonar ), especialmente em pacientes pós-operatórios. Na sepse, os pacientes tipicamente têm febre, taquicardia, diaforese e taquipneia; a pressão arterial permanece normal. Outros sinais da infecção causadora podem estar presentes. À medida que a sepse piora ou choque séptico se desenvolve, um sinal precoce, principalmente em idosos ou em pessoas muito jovens, pode ser confusão ou diminuição do estado de alerta. A pressão arterial cai, mas, mesmo assim, a pele permanece paradoxalmente quente. Depois, os membros se tornam frios e pálidos, com cianose periférica e mosqueamento. A disfunção de órgãos causa sinais e sintomas adicionais específicos do órgão envolvido (p. ex., oligúria, dispneia).
Diagnóstico
· Manifestações clínicas
· Monitoramento de pressão arterial, frequência cardíaca e oxigênio
· Hematócrito completo com diferencial, painel de eletrólitos e creatinina, lactato
· Leituras invasivas de pressão venosa central (PVC), PaO2 e saturação venosa central de oxigênio (ScvO2)
· Culturas de sangue, urina e outros potenciais locais de infecção, incluindo feridas em pacientes cirúrgicos
Suspeita-se de sepse quando um paciente com uma infecção conhecida desenvolve sinais sistêmicos de inflamação ou disfunção de órgãos. Semelhantemente, um paciente com sinais de inflamação sistêmica inexplicáveis por outros meios deve ter sua infecção avaliada por meio de história, exame físico e exames laboratoriais, incluindo exame de urina e cultura de urina (particularmente em pacientes com cateteres de demora), culturas de sangue e culturas de outros líquidos corpóreos suspeitos. Em pacientes com suspeita de causa cirúrgica ou oculto de sepse, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser necessárias, dependendo da origem suspeitada. Os níveis sanguíneos de proteína C-reativa e procalcitonina estão frequentemente elevados na sepse grave e podem facilitar o diagnóstico, mas não são específicos. Essencialmente, o diagnóstico é clínico.
Outras causas de choque (p. ex., hipovolemia e infarto do miocárdio ) devem ser descartadas por história, exame físico, ECG e marcadores cardíacos séricos. Mesmo na ausência de IM, hipoperfusão causada por sepse pode resultar em achados de isquemia cardíaca no ECG, incluindo anormalidades inespecíficas da onda ST-T, inversões da onda T, e arritmias supraventricular e ventricular.
É importante detectar a disfunção de órgãos o mais rápido possível. Vários sistemas de pontuação foram criados, mas a classificação de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) e a classificação SOFA rápido (qSOFA) foram validados no tocante a risco de mortalidade e são relativamente simples de usar. O escore Quick SOFA baseia-se na pressão arterial, frequência respiratória e escala de coma de Glasgow e não exige que se aguarde os resultados de exames laboratoriais. Para pacientes com suspeita de infecção que não estão na unidade de terapia intensiva (UTI), o escore qSOFA é um melhor preditor da mortalidade hospitalar do que a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e o escore SOFA. Para pacientes com suspeita de infecção que estão na unidade de terapia intensiva (UTI), o escore SOFA é um melhor preditor da mortalidade hospitalar do que a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e o escore qSOFA (1 ).
Pacientes com ≥ 2 dos seguintes critérios atendem aos critérios para SRIS e devem ser submetidos a investigação clínica e laboratorial adicional:
· Temperatura > 38° C ou < 36° C
· Frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto
· Frequência respiratória > 20 respirações por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg
· Contagem de leucócitos> 12.000/mL (12 X 109/L), < 4.000/mL (4 × 109/L) ou > 10% de formas imaturas (bandas)
Pacientes com ≥ 2 dos seguintes critérios qSOFA devem ser submetidos a investigação clínica e laboratorial adicional:
· Frequência respiratória ≥ 22 respirações por minuto
· Mentação alterada
· Pressão arterial sistólica ≤ 100 mm Hg
A classificação SOFA é um pouco mais robusta, mas exige exames laboratoriais
Hemograma completo, gasometria arterial, radiografia de tórax, eletrólitos séricos, ureia e creatinina, PCO2 e função hepática são monitorados. Níveis séricos de lactato, saturação venosa central de oxigênio (SVCO2), ou ambos, podem ser utilizados para ajudar a orientar o tratamento. A contagem de leucócitos pode estar diminuída (< 4,000/mcL [< 4 × 10 9/L]) ou aumentada (> 15.000/mcL [ > 15 × 109/L), e os leucócitos polimorfonucleares (PMNs) podem estar tão baixos quanto 20%. Durante o curso da sepse, a contagem de leucócitos pode aumentar ou diminuir, dependendo da gravidade da sepse ou do choque, do estado imunológicio do paciente e da etiologia da infecção. Uso concomitante de corticoides pode elevar a contagem de leucócitos e, assim, mascarar as mudanças na contagem de leucócitos devidas a tendências na enfermidade.
Hiperventilação com alcalose respiratória (baixa PaCO2 e pH arterial aumentado) ocorre precocemente, em parte como compensação de acidemia láctica. Bicarbonato sérico é, em geral, baixo, e os níveis de lactato sérico e sanguíneo aumentam. Com a progressão do choque, a acidose metabólica piora e o pH do sangue diminui. Insuficiência respiratória hipoxêmica precoce leva a uma razão PaO2:FIO2 diminuída e, às vezes, hipoxemia manifesta com PaO2 < 70 mmHg. Infiltrados difusos podem aparecer na radiografia de tórax, devido a síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA). Habitualmente, a ureia sanguínea e a creatinina aumentam de maneira progressiva, como resultado de insuficiência renal. A bilirrubina e as transaminases podem se elevar, embora insuficiência hepática manifesta seja incomum em pacientes com função hepática básica normal.
Muitos pacientes com sepse grave desenvolvem insuficiência suprarrenal relativa [i.e., níveis basais de cortisol normais ou levemente aumentados, que não aumentam significantemente em resposta a estresse adicional ou hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) exógeno]. A função suprarrenal pode ser testada mensurando-se o cortisol sérico às 8 horas da manhã; um nível < 5 mg/dL (< 138 nmol/L) é inadequado. Alternativamente, o cortisol pode ser mensurado antes e depois de injeção de 250 mcg de ACTH sintético; uma elevação < 9 mcg/dL (< 248 nmol/L) é considerada insuficiente. Todavia, no estado de choque séptico refratário, nenhum teste de cortisol é necessário antes do início do tratamento com corticoides.
Mensurações hemodinâmicas com cateter venoso central ou cateter arterial pulmonar podem ser usadas quandoo tipo específico de choque é incerto ou quando são necessários grandes volumes de líquido (p. ex., > 4 a 5 L de solução salina a 0,9% dentro de 6 a 8 horas).
Ecocardiografia à beira do leito na unidade de terapia intensiva (UTI) é um método alternativo prático e não invasivo de monitoramento hemodinâmico. No choque séptico, o débito cardíaco aumenta e a resistência vascular periférica diminui, enquanto em outras formas de choque o débito cardíaco tipicamente diminui e a resistência periférica aumenta.
É provável que nem a PVC nem a pressão oclusiva arterial pulmonar (POAP) estejam anormais no choque séptico, diferentemente do que ocorre no choque hipovolêmico, obstrutivo ou cardiogênico.
Ultrassonografia rápida para exame de choque e hipotensão (URCH)
VÍDEO
CALCULADORA CLÍNICA:
Escala de coma de Glasgow
CALCULADORA CLÍNICA:
Avaliação sequencial de falência de órgãos (rápida): pontuação qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
CALCULADORA CLÍNICA:
Avaliação sequencial de falência de órgãos: pontuação SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Prognóstico
A mortalidade total de pacientes com choque séptico está diminuindo e a média atual é 30 a 40% (faixa de 10 a 90%, dependendo das características do paciente). Resultados precários frequentemente ocorrem após a incapacidade de se instituir uma terapia agressiva precoce (p. ex., dentro de 6 horas após a suspeita diagnóstica). Uma vez estabelecida acidose láctica grave com acidose metabólica descompensada, especialmente conjugada a falência de múltiplos órgãos, o choque séptico tem probabilidade de ser irreversível e fatal. A mortalidade pode ser estimada com diferentes escores, incluindo o escore MEDS. O escore de disfunção de múltiplos órgãos mede a disfunção em 6 sistemas de órgãos e se correlaciona fortemente com o risco de mortalidade.
CALCULADORA CLÍNICA:
Classificação MEDS: mortalidade no departamento de emergência por sepse
CALCULADORA CLÍNICA:
Pontuação de disfunção múltipla de órgãos (Multiple Organ Dysfunction Score, MODS)
Tratamento
· Perfusão restaurada com líquidos IV e, às vezes, vasopressores
· Suporte de oxigênio
· Antibióticos de amplo espectro
· Controle da origem
· Às vezes, outras medidas de suporte (p. ex., corticoides, insulina)
Pacientes com choque séptico devem ser tratados em unidade de terapia intensiva (UTI). Devem ser monitorados a cada hora os seguintes itens:
· CVP, POAP ou ScvO2
· Oximetria de pulso
· GSAs
· Glicemia, lactato e níveis de eletrólitos
· Função renal
A excreção de urina, um bom indicador da perfusão renal, deve ser mensurada (em geral, sondas urinárias de demora devem ser evitados, a menos que sejam essenciais). Início de oligúria (p. ex., < cerca de 0,5 mL/kg/hora) ou anúria, ou elevação da creatinina, pode sinalizar insuficiência renal iminente.
Demonstrou-se recentemente que seguir diretrizes baseadas em evidências e protocolos formais para diagnóstico e tratamento rápidos de sepse diminui a mortalidade e o tempo de permanência no hospital (1 ).
Restauração de perfusão
Líquidos IV são o primeiro método utilizado para restaurar a perfusão. Um cristaloide isotônico (p. ex., solução salina a 0,9%) é preferido. Alguns médicos adicionam albumina ao bolo inicial de líquido em pacientes com sepse grave ou choque séptico; a albumina é mais cara do que um cristaloide, mas geralmente é um complemento seguro ao cristaloide. Líquidos à base de amido (p. ex., amido hidroxietílico) estão associados a maior mortalidade e não devem ser usados.
Inicialmente, 1 L de cristaloide é administrado rapidamente. A maioria dos pacientes requer um mínimo de 30 mL/kg na primeiras 4 a 6 h. Entretanto, o objetivo da terapia não é administrar um volume específico de líquido, mas obter reperfusão tecidual sem causar edema pulmonar devido a sobrecarga líquida.
As estimativas de reperfusão bem-sucedida incluem ScvO2 e clearance de lactato (i.e., alteração percentual dos níveis séricos de lactato). A SvcO2 alvo é ≥ 70%. O alvo para clearance de lactato é 10 a 20%. O risco de edema pulmonar pode ser controlado otimizando-se a pré-carga; líquidos devem ser administrados até a PVC atingir 8 mm Hg (10 cm de água) ou a POAP alcançar 12 a 15 mm Hg; contudo, pacientes sob ventilação mecânica podem exigir níveis mais elevados de PVC. Frequentemente, a quantidade necessária de líquido ultrapassa muito o volume normal de sangue e pode chegar a 10 L ao longo de 4 a 12 horas. POAP ou ecocardiografia pode identificar limitações da função ventricular esquerda e edema pulmonar incipiente devido a sobrecarga de líquidos.
Se um paciente com choque séptico permanece hipotenso após a PVC ou a POAP ter sido elevada aos níveis alvo, pode-se administrar noradrenalina (em dose altamente individualizada) ou vasopressina (até 0,03 unidades/min) para aumentar a PA média até um mínimo de 65 mmHg. Adrenalina poderá ser adicionada se uma segunda fármaco for necessária. Entretanto, vasoconstrição produzida por doses maiores de dopamina e noradrenalina podem causar hipoperfusão de órgãos e acidose.
Suporte de oxigênio
Oxigênio é administrado por meio de máscara ou dispositivo nasal. Intubação traqueal e ventilação mecânica podem ser, subsequentemente, necessárias em caso de insuficiência respiratória (ver Ventilação mecânica na SDRA ).
Antibióticos
Antibióticos parenterais devem ser administrados o mais rápido possível após a coleta de amostras de sangue, líquidos corporais e locais de ferimentos para coloração por Gram e cultura. Terapia empírica muito rápida, iniciada imediatamente após a suspeita de sepse, é essencial e pode salvar a vida. A seleção de antibiótico requer uma suposição fundamentada em conhecimentos teóricos e práticos, com base na origem suspeitada (p. ex., pneumonia, infecção das vias urinárias), cenário clínico, conhecimento ou suspeita de organismos causadores e dos padrões de sensibilidade comuns àquela unidade de internação ou instituição específica, além de resultados prévios de culturas.
Tipicamente, cobertura bacteriana de amplo espectro para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas é usada inicialmente; pacientes imunocomprometidos também devem receber também um fármaco antifúngico empírico. Há muitos regimes iniciais possíveis; quando disponíveis, tendências institucionais para organismos infecciosos e seus padrões de sensibilidade a antibióticos (antibiogramas) devem ser usados para selecionar o tratamento empírico. Em geral, antibióticos comuns para cobertura Gram-positiva empírica incluem vancomicina e linezolida. A cobertura empírica para Gram-negativos tem mais opções, como as penicilinas de amplo espectro (p. ex., piperacilina/tazobactam), as cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração, os imipenêmicos e os aminoglicosídeos. A cobertura ampla inicial é estreitada com base nos dados de cultura e sensibilidade.
Dicas e conselhos
	· O conhecimento da prevalência dos agentes infecciosos, e dos respectivos antibiogramas, das instituições e unidades de tratamento é um guia importante para a seleção de antibióticos empíricos.
Controle da origem
A fonte de infecção deve ser controlada o mais cedo possível. Cateteres IV e urinários e sondas endotraqueais devem ser removidos, se possível, ou trocados. Abscessos precisam ser drenados, e tecidos necróticos e desvitalizados (p. ex., vesícula biliar gangrenosa, infecção de tecido mole necrosado) precisam ser cirurgicamente excisados. Se a excisão não for possível (p. ex., em virtude de comorbidades ou instabilidade hemodinâmica), a drenagem cirúrgica pode ajudar. Se a fonte não for controlada, o estado do paciente continuará a deteriorar-se, a despeito da terapia com antibióticos.
Outras medidas de suporte
A normalização da glicemia melhora o resultado em pacientes criticamente enfermos, mesmo naqueles que não se sabe serem diabéticos, porque a hiperglicemia prejudica a resposta imunitária à infecção. Uma infusão IV contínua de insulina (dose inicial de 1 a 4 unidades/hora) é titulada para manter a glicose entre 110 e 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Essa abordagem exige mensuração frequente