Sepse e SIRS

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Sepse e SIRS
SIRS: é uma síndrome inflamatória sistêmica, deflagrada por infecção ou por diversos
outros insultos, como pancreatite, isquemia, queimaduras, cirurgias, traumas, transfusões
sanguíneas, anafilaxia ou distúrbios autoimunes, definida pela presença de duas ou mais
das seguintes variáveis: 
T: > 38 °C ou < 36 'C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg
Contagem de células brancas > 12.000/uL ou <4.000/ou > 10% de bastões.
Antes da atualização de 2016, sepse era considerada uma resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) secundária à resposta do hospedeiro a uma infecção suspeita ou documentada de
qualquer etiologia
Nesta condição, a infecção desencadearia uma resposta imunológica exacerbada com
disfunções orgânicas longe do foco ou sítio infeccioso.
Sepse: Disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do
hospedeiro à infecção (definida como um score SOFA 22 pontos)
Choque séptico: Sepse associada a persistência de hipotensão, necessitando de
vasopressores para manter PAM 2 65 mmHg e com um nível de lactato sérico >2 mmol/L
apesar da reposição volêmica adequada.
SOFA - um score que avalia disfunção de 6 sistemas do corpo através de exames
laboratoriais. Com o SOFA o diagnóstico ficou fixado em exames laboratoriais, deixando a
clínica de lado, então foi proposta uma modificação no SOFA, o quick SOFA (QSOFA). Que
avalia 3 critérios para avaliar precocemente pacientes graves com suspeita de sepse em
ambientes de emergência, ou à beira-leito. Considerado como alterado um QSOFA 2 2:
FR>= 22 ipm; PAS <= 100 mmHg; Alteração do nível de consciência. Se obtiver 2 ou mais
deste critérios para utilizar o SOFA.
Caracterizar sepse: epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, tratamento e
diagnóstico.
Epidemiologia: Sepse é um dos principais motivos para a admissão em UTI ao redor do
mundo e a incidência vem aumentando nas últimas décadas. Essa incidência atinge por
volta de 40% para sepse e 30% para sepse grave. Acredita-se que esse aumento venha
como consequência do envelhecimento populacional, imunossupressão e infecções
multirresistentes.
Idade, sexo e raça ou grupo étnico, influenciam a incidência de sepse grave, que é maior
nos extremos de idade, no sexo masculino e em negros. A incidência é também maior
durante o inverno, provavelmente devido ao aumento na prevalência de infecções
respiratórias. Pacientes com mais de 65 anos representam 60 a 85% de todos os episódios
de sepse grave, taxa essa que, com o envelhecimento da população tende a aumentar no
futuro.
No Brasil, a mortalidade por sepse é bem maior que em países desenvolvidos. Um estudo
brasileiro recente, utilizando base de dados do Sistema de Informações de Mortalidade
(SIM), mostra que aproximadamente 13% da mortalidade dos brasileiros está relacionada à
sepse e, de maneira semelhante ao mundo, vem aumentando. O estudo revela ainda, que
as taxas de mortalidade são maiores entre crianças e idosos, e que os homens apresentam
maiores taxas de mortalidade que as mulheres. Outro estudo evidencia que, no Brasil, a
sepse é um dos principais geradores de custos, tanto no setor público quanto privado,
chegando a representar entrepo a 35% dos gastos globais com a área de saúde. Algumas
análises realizadas em hospitais brasileiros, mostram que ser tratado em hospital público
está associado à maior mortalidade do que ser tratado em instituição privada, mesmo
pacientes com gravidade semelhante.
Já está bem definido que o risco de morte, como também de um novo episódio de sepse e
readmissões, aumenta após a alta do hospital. A maioria das mortes ocorre dentro de 6
meses, mas o risco persiste alto no primeiro ano, inclusive podendo persistir o risco
razoavelmente maior por até 5 anos após a internação por sepse. Os indivíduos que
sobrevivem têm maior chance de precisar de internação, tanto para cuidados agudos,
quanto crônicos e também acabam tendo, por vezes, queda importante na qualidade de
vida.
Dados sobre sepse no Brasil - Instituto latino americano de sepse 
30% dos pacientes internados em UTIs brasileiras têm como causa da internação a sepse
grave;
Em torno de 50% a 60% dos pacientes internados com sepse em UTIs brasileiras morrem;
Estima-se que ocorram 400 mil casos de sepse por ano no Brasil;
A sepse não se restringe às UTIs - 50 a 60% dos pacientes com sepse dão entrada nos
hospitais via unidades de emergência, 25 a 35% desenvolvem sepse quando estão em
unidades de internação regulares e 15 a 20% durante a internação em UTIs.
Fisiopatologia: Sepse grave representa uma resposta imune descontrolada (SIRS)
secundária à exposição a diferentes tipos de microrganismos e produtos microbianos.
Bacilos Gramnegativos (principalmente Escherichia coli, Klebsiella spp. e Pseudomonas
aeruginosa) e cocos Gram-positivos (principalmente Staphylococci) são patógenos mais
comumente associados com o desenvolvimento da síndrome. Fungos, principalmente
Candida albicans, representam cerca de 17% de todos os casos de sepse grave.
O sistema imune inato descreve uma rede de células imunes e seus receptores de
superfície designados a reconhecer e reagir tanto a patógenos quanto a tecidos lesados.
Quando qualquer um desses elementos encontra certos linfócitos ou monócitos, ligam-se a
receptores preexistentes e causam a ativação de linfócitos, são ingeridos e então
apresentados a receptores de superfície celular para ativar monócitos. A expansão e a
ativação de muitas linhagens de células imunes, como polimorfonucleares (PMN) e
linfócitos B estimulados pelas citocinas inflamatórias, então prossegue.
A fisiopatologia da sepse bacteriana é iniciada por componentes externos da membrana
de organismos Gram-negativos (lipopolissacarídeos, lipídio A, flagelina e peptidoglicano),
organismos Gram-positivos (ácido teicóico, ácido lipoteicóico e peptidoglicano) e fungos
(proteína manana). Estes componentes da membrana externa e produtos de destruição
tecidual são capazes de se ligar a receptores CD14, uma proteína ancorada no folheto
externo da superfície dos monócitos. Componentes de microrganismos também interagem
com co receptores chamados toll-like receptors (TLR), que mostram um grau de
especificidade a micróbios patogénicos e produtos teciduais (p.ex., TLR2 para ácido teicóico
e lipoteicóico ou TLR4 para lipopolissacarídeo).
Patogênese da sepse e progressão desde a destruição definitiva do patógeno até a
persistência do patógeno com superinfecção.
A ligação de TLR ativa vias de sinalização intracelular que disparam fatores de transcrição,
como o fator k-Beta nuclear, que controla a expressão de genes de resposta imune,
resultando na liberação de citocinas
 O aparecimento de uma "tempestade de citocinas" se expande além do microambiente
local restrito e se espalha pela circulação sistêmica (como através de bacteremia). Células
imunes secretam citocinas com propriedades inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-2 e IL-6) e
leucócitos ativados, promovem adesão endotelial e induzem ao dano endotelial. 
Este dano endotelial, por sua vez, leva à expressão de fator tecidual e à ativação de uma
cascata de coagulação dependente de fator tecidual, com subsequente formação de
trombina, de forma que microagregados de fibrina, plaquetas, neutrófilos e células
vermelhas dificultam o fluxo vascular capilar, dessa maneira, diminuindo a oferta de
oxigênio e nutrientes.
Citocinas inflamatórias do processo inicial aumentam a expressão da sintase de óxido
nítrico (ON) induzível nas células endoteliais, e aumentam a síntese do potente
vasodilatador ON levando à queda na resistência vascular sistêmica característica do
choque séptico. Citocinas e outros mediadores inflamatórios induzem o gap entre as células
endoteliais ao desmontar as junções intercelulares e alterar a estrutura do citoesqueleto ou
diretamente danificando a monocamada celular. A criação desses gaps pode resultar em
vazamento microvascular e edema tecidual, característicos da sepse.
A IL-6 altera a síntese de proteínas hepáticas, gerando proteínas de fase aguda e
promovendo anemia. A respostade fase aguda também resulta em down-regulation da
produção de albumina e proteínas anticoagulantes, como proteína C.
A disfunção microvascular tem papel chave no desenvolvimento da falência orgânica em
pacientes com sepse grave. Como o resultado de um ciclo vicioso de inflamação e
coagulação, insuficiência cardiovascular (devido ao efeito miocárdio depressor do fator de
necrose tumoral alfa, vasodilatação e vazamento capilar) e a falência de múltiplos órgãos
acaba ocorrendo, frequentemente indivíduo morre.
A produção de citocinas anti-inflamatórias (IL4-4 e IL-10) durante SIRS resulta na expressão
de CARS, que é considerada uma resposta compensatória do sistema imune na tentativa
de reduzir as respostas imunes inflamatórias sistêmicas responsáveis pelo dano tecidual e
disfunção orgânica. Essa resposta anti-inflamatória indica que a sepse pode estar
associada ao estado de imunossupressão que pode durar por longos períodos (semanas,
meses ou anos) após o acometimento inicial da SIRS.
Em muitos casos de sepse, o sistema imune falha em erradicar os patógenos infecciosos e
começa uma fase prolongada de imunossupressão induzida pela sepse, caracterizada pela
falha na erradicação da infecção primária e o desenvolvimento de infecções nosocomiais
secundárias. Esta imunossupressão é mediada por múltiplos mecanismos, incluindo
apoptose massiva de linfócitos.
Em resumo, a sepse é uma condição excessivamente complexa. A exposição de
macrófagos humanos a antígenos bacterianos têm demonstrado significativa mudança na
expressão de mais de 950 genes. Estes incluem genes para citocinas pró e
anti-inflamatórias, quimiocinas, moléculas de adesão, fatores de transcrição, enzimas,
fatores de coagulação, proteínas de estresse e moléculas anti apoptóticas.
Esses produtos gênicos alteram a função de cada célula e tecido do corpo. Além disso,
esses mediadores interagem em alças de feedback positivos e negativos e resultam em
modificações epigenéticas que acabam alterando a expressão desta rede de mediadores.
Como já mencionado, acredita-se que uma fase precoce da sepse resulta de uma produção
descontrolada de mediadores pró-inflamatórios chamada "tempestade de citocinas".
Entretanto, dados recentes sugerem que, tanto uma resposta pró-inflamatória quanto anti
inflamatória ocorre concomitantemente em pacientes com sepse. Em geral, seguindo um
curso variável de tempo, os pacientes transitam de uma forma predominantemente
pró-inflamatória para um estado imunossupressivo anti-inflamatório.
O mecanismo patogenético e as mudanças fisiológicas associadas à sepse são
demasiadamente complexos para o entendimento deste tópico que evolui rapidamente. As
maiores mudanças fisiopatológicas nos pacientes com sepse grave e choque séptico
incluem o choque vasoplégico (choque distributivo), disfunção miocárdica, alteração de
fluxo microvascular, ativação da coagulação e dano endotelial difuso. Essas mudanças
fisiopatológicas têm um papel central no manejo precoce de pacientes com sepse. A lesão
endotelial difusa resulta em "vazamento" microvascular com edemas de órgãos e tecidos,
hipotensão e choque. A permeabilidade capilar aumentada é causada pela perda do
glicocálice endotelial e desenvolvimento de espaços entre as células endoteliais (vazamento
para celular). O choque vasoplégico, devido à falha da musculatura vascular lisa em se
contrair, resulta em dilatação arterial e venosa. Acredita-se que o choque vasoplégico se
deva ao aumento da expressão da sintetase de ON induzível com aumento da produção de
ON e ativação de canais de KATP, resultando na hiperpolarização da membrana da célula
muscular, aumento da produção de peptídeos natriuréticos (que agem sinergicamente com
o ON) e uma deficiência relativa de vasopressina. Venodilatação aumenta o tamanho do
volume sanguíneo não estressado, diminuindo o retorno venoso, componente importante do
déficit de volume intravascular, além das perdas por leak vascular.
Quadro clínico: As manifestações clínicas da sepse são altamente variáveis, dependendo
do sítio de infecção inicial, o patógeno causador, o padrão de disfunção orgânica, o estado
de saúde basal do paciente e a demora para se instituir o tratamento. A sepse começa a se
manifestar, classicamente, por meio de sinais e sintomas inespecíficos, tais como febre ou
leucocitose. Os sinais e parâmetros laboratoriais mais evidentes, em geral, são tardios e
muitas vezes já associados a disfunções orgânicas e alta mortalidade. Uma resposta
inflamatória intensa, assim como a sabotagem bacteriana do sistema imune e de outras
células eucarióticas, são a base sobre a qual se manifestam, nos mais variados órgãos e
tecidos, as alterações decorrentes dessa doença. Dado que tanto infecção, quanto
disfunção orgânica podem ter manifestações súbitas, é importante estar atento para alguns
sinais de alerta:
Cardiovascular: Taquicardia, Hipotensão, Contratilidade diminuída e Vasodilatação
Respiratória: Taquipneia, Queda na relação PaO2 e SARA
Hematológica: Trombocitopenia, Aumento do TP/TTPa e Aumento do D-dímero.
Neurológica: Confusão. Agitação. Alteração da consciência. Neuropatia, Miopia. Edema
cerebral. 
Renal: Oligúria e Aumento da creatinina. 
Hepática: Aumento de transaminases e Queda na albumina. 
Metabólico/endócrino: Acidose com AG elevado. Aumento do lactato. Insuficiência adrenal
relativa. Hiperglicemia/hipoglicemia. Hipofosfatemia.
A presença de hemólise ativa sugere bacteremia por Clostridium, malária, reação a
fármacos ou CIVD; no caso da CIVD, podem-se observar alterações microangiopáticas no
esfregaço sanguíneo.
No início da sepse, a hiperventilação induz à alcalose respiratória. Com a fadiga dos
músculos respiratórios e o acúmulo de lactato, sobrevém acidose metabólica (com o
aumento do anion gap). A gasometria arterial revela hipoxemia, inicialmente corrigível pela
administração de oxigênio suplementar, mas a refratariedade à inalação de oxigênio a 100%
indica shunt direito esquerdo. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar evidências
de pneumonia subjacente, sobrecarga de volume ou infiltrados difusos da SDRA. O
eletrocardiograma pode revelar apenas taquicardia sinusal ou anormalidades inespecíficas
de ST e T.
A maior parte dos pacientes com sepse desenvolve hiperglicemia. A infecção grave pode
precipitar cetoacidose diabética, a qual pode exacerbar a hipotensão. Raramente ocorre
hipoglicemia. O nível sérico de albumina declina à medida que a sepse continua. A
hipocalcemia é rara.
Diagnóstico: Não há testes diagnósticos específicos para a resposta séptica. Os achados
com sensibilidade diagnóstica em paciente com infecção suspeita ou comprovada
consistem em febre ou hipotermia, taquipneia, taquicardia e leucocitose ou leucopenia;
alterações agudas do estado mental, trombocitopenia, elevação do nível sanguíneo de
lactato ou hipotensão também sugerem o diagnóstico. Entretanto, a resposta séptica pode
ser bem variável. Em um estudo, 36% dos pacientes com sepse grave tinham temperatura
normal; 40%, frequência respiratória normal; 10%, frequência cardíaca normal; e 33%,
contagem de leucócitos normal. Além disso, as respostas sistêmicas dos pacientes
acometidos por outros distúrbios não infecciosos podem ser similares às respostas
características da sepse. As etiologias não infecciosas de SIRS são a pancreatite,
queimaduras, traumatismos, disfunção supra-renal, embolia pulmonar, aneurismas
dissecantes ou rotos da aorta, infarto do miocárdio, hemorragia oculta, tamponamento
cardíaco, síndrome de pós-circulação extracorpórea, anafilaxia, acidose láctica associada
ao tumor e overdose de fármacos.
O diagnóstico etiológico definitivo requer o isolamento do microrganismo do sangue ou do
local de infecção. Pelo menos duas amostras de sangue devem ser obtidas (de dois locais
diferentes de venopunção) para cultura, em um paciente com cateter de demora, uma
amostra deve ser coletada de cada luz do cateter e outra de venopunção. Em muitos casos,
as hemoculturas são negativas, resultado que pode refletir a administração prévia de
antibióticos,presença de microrganismos de crescimento lento ou de difícil cultivo, ou
ausência de invasão da corrente sanguínea. Nesses casos, a coloração de Gram e cultura
do material obtido do local primário de infecção ou de lesões cutâneas infectadas podem
ajudar a estabelecer a etiologia microbiana. A identificação de DNA microbiano nas
amostras de sangue periférico ou tecido por reação em cadeia de polimerase também pode
ser definitiva. A pele e as mucosas devem ser examinadas cuidadosa e repetidamente em
busca de lesões que possam trazer informações diagnósticas. Nas bacteremias
avassaladoras (p. ex., sepse pneumocócica em indivíduos esplenectomizados,
meningococcemia fulminante ou infecção por V. vulnificus, B. pseudomallei ou Y, pestis), os
microrganismos são, às vezes, visíveis nos esfregaços do sangue periférico.
Tratamento Sepse e choque séptico: uma conduta bem-sucedida requer medidas
urgentes para tratar a infecção, fornecer suportes hemodinâmico e respiratório, bem como
eliminar os microrganismos agressores. Estas medidas devem ser iniciadas em até 1 h
após a apresentação do paciente com sepse grave ou choque séptico. Por isso, são
essenciais a avaliação e o diagnóstico rápidos.
Antimicrobianos: A quimioterapia antimicrobiana deve iniciar-se tão logo as amostras de
sangue ou outros locais relevantes tenham sido obtidas para cultura. É importante instituir
um tratamento antimicrobiano empírico eficaz contra as bactérias Gram-positivas e Gram
Negativas. Os antimicrobianos devem ser administrados por via intravenosa nas suas doses
máximas recomendadas, com ajuste para função renal, quando necessário. Devem ser
levadas em conta as informações disponíveis sobre os padrões de sensibilidade aos
antimicrobianos das amostras bacterianas isoladas na comunidade, no hospital e no próprio
paciente. O esquema poderá ser simplificado quando os resultados das culturas estiverem
disponíveis, já que um único antimicrobiano costuma ser adequado para o tratamento de
patógeno conhecido. A maior parte dos pacientes requer tratamento antimicrobiano por pelo
menos 1 semana. A duração do tratamento é influenciada por fatores como o local da
infecção tecidual, a adequação da drenagem cirúrgica, a doença subjacente do paciente e a
sensibilidade dos micróbios isolados aos antimicrobianos.
Remoção da fonte de infecção: É essencial a remoção, ou drenagem, do foco de onde se
origina a infecção. Os locais com infecção oculta devem ser cuidadosamente pesquisados,
particularmente nos pulmões, abdome e trato urinário. Os cateteres intravenosos ou
arteriais de demora devem ser removidos, ter a sua ponta culturada sobre placa de ágar
sangue para cultura quantitativa, e um novo cateter deve ser inserido em outro local, após o
início do tratamento antibiótico. Os cateteres de Foley e de drenagem devem ser
substituídos.
Suportes hemodinâmico, respiratório e metabólicos: Os objetivos primários são restaurar
tão rapidamente quanto possível a oferta de oxigênio e substratos aos tecidos, bem como
melhorar a utilização tecidual de oxigênio e o metabolismo celular. Por isso, a adequada
perfusão dos órgãos é essencial. A adequação circulatória é avaliada pela mensuração da
pressão arterial e monitoramento de parâmetros como atividade mental, débito urinário e
perfusão cutânea.
Suporte geral: Em pacientes com sepse grave prolongada (e., de duração > 2 ou 3 dias), a
suplementação nutricional pode reduzir o impacto do hipercatabolismo proteico; as
evidências disponíveis, não muito fortes, favorecem o aporte por via enteral. A
heparinização profilática para prevenir a trombose venosa profunda é indicada aos
pacientes que não apresentam sangramento ativo ou coagulopatia; quando a heparina é
contraindicada, meias de compressão ou um dispositivo de compressão intermitente devem
ser usados. Prevenir a ruptura das barreiras cutâneas, infecções hospitalares e úlceras de
estresse facilita a recuperação.
O papel do controle rigoroso da concentração de glicose no sangue na recuperação de uma
doença crítica foi abordado em inúmeros ensaios controlados. Metanálises desses
experimentos concluíram que o uso de insulina para baixar os níveis de glicose no sangue
para 100-120 mg/dL é potencialmente prejudicial e não melhora as taxas de sobrevida. A
maioria dos especialistas atualmente recomenda o uso de insulina apenas se for necessário
manter a concentração de glicose no sangue abaixo de aproximadamente 150 mg/dL.
Os pacientes que recebem insulina intravenosa devem ser monitorados com frequência (a
cada 1-2 h) para hipoglicemia.
Cerca de 20 a 35% dos pacientes com sepse grave e 40 a 60% dos pacientes com choque
séptico morrem em 30 dias. Outros morrem nos 6 meses seguintes. As mortes tardias
frequentemente resultam de infecção mal controlada, imunossupressão, complicações
inerentes à terapia intensiva, insuficiência de múltiplos órgãos ou doença subjacente do
paciente.
As taxas de letalidade são semelhantes para sepse grave com cultura positiva e negativa.
Os sistemas de estratificação do prognóstico, como o APACHE II, indicam que a idade do
paciente, o estado clínico subjacente e as diversas variáveis fisiológicas fornecem uma
estimativa do risco de morte na sepse grave.