HORMÔNIOS ADRENOCORTICAIS

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HORMÔNIOS ADRENOCORTICAIS
· Introdução
· Pesam 4g;
· Localizam – se nos polos superiores dos rins;
· Composta de 2 partes distintas: medula adrenal e córtex adrenal;
· A medula consiste nos 20% centrais da glândula e está relacionada com o sistema nervoso simpático. Ela secreta os hormônios epinefrina e norepinefrina em resposta ao estímulo do SNS;
· O córtex adrenal secreta os corticosteroides, que são sintetizados a partir do colesterol esteroide, cujos principais são:
1. Mineralocorticoides: afetam os eletrólitos (minerais). O principal é a aldosterona;
2. Glicocorticoides: aumentam a concentração sanguínea de glicose. O principal é o cortisol;
3. Andrógenos: efeitos aproximadamente iguais ao hormônio testosterona;
· Síntese e secreção dos hormônios adrenocorticais
· Reguladas por mecanismos independentes;
· Possui três camadas distintas:
1. Zona glomerulosa: 
· Uma fina camada de células localizadas abaixo da cápsula;
· Constitui 15% do córtex adrenal;
· Únicas na adrenal capazes de secretar significativamente aldosterona (mineralocorticoide), pois possui a enzima aldosterona sintase;
· Sua secreção é controlada pelas concentrações no líquido extracelular de angiotensina II e K, que estimulam a secreção de aldosterona;
2. Zona fasciculada:
· Camada do meio e a mais larga;
· Constitui 75% do córtex adrenal;
· Secreta cortisol (glicocorticoide) e corticosterona, além de uma pequena quantidade de androgênios e estrogênios adrenais;
· Secreção controlada pelo eixo hipotalâmico – hipofisário pelo hormônio adrenocorticotrópico (ACTH);
3. Zona reticular:
· Camada mais profunda;
· Secreta os androgênios adrenais desidroepiandrosterona e androstenediona, assim como uma pequena quantidade de estrogênios e alguns glicocorticoides;
· Regulado pelo hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), assim como por outros fatores, como o hormônio estimulante do androgênio cortical liberado pela hipófise;
· Assim como todos os hormônios humanos, são sintetizados a partir do colesterol, do qual 80% é de baixa densidade e circulante no plasma;
· As LDLs que possuem uma alta concentração de colesterol difundem – se do plasma para o líquido intersticial e ligam – se a receptores específicos contidos em estruturas chamadas de depressões revestidas nas membranas das células adrenocorticais;
· Essas depressões são então internalizadas por endocitose, formando vesículas que se fundem como lisossomos celulares e liberam o colesterol;
· O transporte de colesterol para o interior das células é regulado por mecanismos de feedback. Ex: o ACTH, que estimula a síntese de esteroides adrenais, aumenta o número de receptores de LDL e, consequentemente, a atividade das enzimas que liberam o colesterol a partir de LDL;
· Uma vez que o colesterol penetra a célula, é transportado para as mitocôndrias, onde é clivado pela enzima colesterol desmolase, formando a pregnenolona;
· Nas três zonas este estagio é estimulado pelos seus diferentes fatores que controlam a secreção dos principais produtos hormonais;
· Praticamente todos os estágios importantes para a formação dos hormônios ocorrem nas mitocôndrias e no retículo endoplasmático;
· O cortisol possui um oxigênio cetônico no carbono 3 e é hidrolisado nos carbonos 11 e 21;
· A aldosterona possui um oxigênio ligado ao carbono 18;
· Principais hormônios mineralocorticoides:
a. Aldosterona (muito potente, responsável por 90% da atividade mineralocorticoide),
b. Desoxicorticosterona (1/30 da potência da aldosterona, secretada em baixa quantidade),
c. Corticosterona (fraca atividade mineralocorticoide),
d. 9 alfa fluorocortisol (sintético, ligeiramente mais potente que aldosterona),
e. Cortisol (fraca atividade mineralocorticoide, alta secreção),
f. Cortisona (sintética, fraca atividade mineralocorticoide);
· Principais hormônios glicocorticoides:
a. Cortisol (muito potente, 95% da atividade glicocorticoide),
b. Corticosterona (4% da atividade glicocorticoide, menos potente que o cortisol),
c. Prednisona (sintética, 4x mais potente que o cortisol),
d. Metilprednisona (sintética, 5x mais potente que o cortisol),
e. Dexametasona (sintética, 30x mais potente que o cortisol);
· O cortisol se liga a fortemente a proteínas plasmáticas, principalmente a globulina ligadora de cortisol, tendo uma meia vida relativamente longa, de 60 a 90 minutos e menor eliminação;
· Somente cerca de 60% da aldosterona circulante se combina às proteínas plasmáticas, tendo uma meia vida curta de 20 minutos;
· Essa ligação às proteínas plasmáticas pode servir como um reservatório para diminuir as rápidas flutuações nas concentrações de hormônios livres;
· Esses hormônios são metabolizados no fígado, formando ácido glicurônico e em menor quantidade sulfatos, substâncias inativas;
· Cerca de 25% desses conjugados são excretados na bile e o restante penetram a circulação, não se ligando às proteínas plasmáticas e sendo altamente solúveis no plasma e portanto, rapidamente excretados pelos rins na urina;
· Doenças hepáticas reduzem a taxa de inativação de hormônios adrenocorticais;
· Doenças renais reduzem a excreção dos conjugados inativos;
· A concentração sanguínea normal de aldosterona no sangue é de 6 nanogramas por 100 ml e a taxa secretória media é de 0,15 mg/dia;
· A concentração sanguínea normal de cortisol no sangue é de 12 nanogramas por 100 ml e a taxa secretória média é de 15 a 20 mg/dia;
· Funções da aldosterona
· Estimula a captação de Na e Cl, impedindo sua eliminação excessiva e consequente redução do volume total de líquidos extracelulares e sangue, além da elevação da concentração de potássio. Sua ausência causa a morte entre 3d a 2s;
· Estimula a eliminação do potássio e seu transporte para o interior das células, provocando, em excesso, hipocalemia e fraqueza muscular e sua deficiência leva a hipercalemia, levando a toxicidade cardíaca e ocorrência de arritmias;
· Aumenta o volume do líquido extracelular (devido à reabsorção de Na);
· Aumenta a pressão arterial;
· Se houver um aumento excessivo de Na e água por excesso de aldosterona, há um escape de aldosterona por natriurese pressórica e diurese pressórica, aumentando a excreção de água e Na, normalizando o débito renal;
· O excesso de aldosterona leva a alcalose e sua deficiência leva à acidose;
· Provoca praticamente os mesmos efeitos sobre as glândulas sudoríparas e salivares que sobre os túbulos renais, reabsorvendo íons de Na e excretando potássio e bicarbonato;
· Estimula a absorção intestinal de Na, especialmente no cólon, prevenindo sua perda nas fezes;
· Mecanismo celular de ação da aldosterona
· Devido à lipossolubilidade nas membranas celulares, a aldosterona difunde – se para o interior das células epiteliais tubulares;
· No citoplasma dessas células a aldosterona combina – se a um receptor proteico específico com configuração terciária;
· O complexo aldosterona – receptor ou um produto desse complexo difunde – se para o núcleo, onde pode sofrer maiores alterações, induzindo uma ou mais porções do DNA a formar RNAs mensageiros relacionados com o processo de transporte de Na e K;
· O RNA mensageiro difunde – se para o citoplasma, onde age com os ribossomos provocando a formação de proteínas (que são mistura de uma enzima ou mais e proteínas de transporte de membrana);
· Uma das enzimas especialmente produzidas é a adenosina trifosfatase sódio – potássio, que serve como a parte principal da bomba de troca de sódio e potássio nas membranas basolaterais das células tubulares renais;
· Outras proteínas importantes são as proteínas dos canais epiteliais de Na inseridos na membrana luminal das células tubulares, que permitem a rápida difusão de Na do lúmen tubular para o interior da célula, sendo então bombeado para fora da célula pelas bombas de sódio – potássio das membranas basolaterais;
· Leva horas para atingir o efeito máximo;
· Ações não genômicas da aldosterona
· Rápidos, ocorrem em alguns segundos ou minutos;
· Mediadas por ligações de esteroides a receptores de membrana celular que estão conjugados a sistemas de segundo mensageiro;· Ex: aumenta a formação de AMPc em células musculares lisas vasculares e em células epiteliais dos túbulos renais em menos de 2 min;
· Regulação de secreção de aldosterona
· Interligada à regulação das concentrações de eletrólitos no líquido extracelular, volume do líquido extracelular, volume sanguíneo, P arterial;
· A regulação da secreção de aldosterona pelas células da zona glomerulosa é quase inteiramente independente da regulação do cortisol e androgênio pelas zonas fasciculada e reticular;
· Fatores essenciais na regulação da aldosterona:
1. Elevação da concentração de K* no líquido extracelular, que aumenta a secreção de aldosterona;
2. Maior atividade do sistema renina – angiotensina* (aumentando também angiotensina II) (em resposta a um menor fluxo sanguíneo renal ou à perda de Na), que aumenta a secreção de aldosterona;
3. Elevação da concentração de Na no líquido extracelular reduz ligeiramente a secreção de aldosterona (secundário);
4. O ACTH formado pela hipófise A aumenta a secreção de aldosterona (secundário) (até mesmo uma pequena quantidade é suficiente para permitir secreção de aldosterona pelas adrenais, mas sua ausência total pode reduzir significativamente a secreção);
· Funções dos glicocorticoides (cortisol)
1. Sobre o metabolismo dos carboidratos
· Estimula a gliconeogênese ao: (aumentando então, as reservas de glicogênio pelas células hepáticas e permitindo também que outros hormônios glicolíticos, como epinefrina e glucagon mobilizem glicose quando necessário)
a. Ativar a transcrição hepática de DNA, com formação de RNAs mensageiros e consequente aumento de enzimas necessárias para a conversão de aminoácidos em glicose pelas células hepáticas;
b. Mobilizar aminoácidos a partir dos tecidos extra – hepáticos, principalmente dos músculos, disponibilizando – os para entrar no processo de gliconeogênese;
· Reduz a utilização celular de glicose por mecanismos pouco conhecidos, mas acredita – se que retarda a velocidade de utilização de glicose em algum ponto entre sua entrada nas células e degradação final, como reduzindo a oxidação do NADH em NAD, que é necessária para a glicólise;
· Elevação da concentração sanguínea da glicose, devido aos mecanismos citados anteriormente. Isso aumenta a secreção de insulina, porém, o cortisol reduz a sensibilidade de muitos tecidos à insulina, principalmente m. esquelético e t. adiposo;
· Muitas vezes, o aumento da concentração de glicose é tão grande que é chamada de diabetes adrenal;
2. Sobre o metabolismo de proteínas
· Redução das proteínas celulares, devido à redução do transporte de aminoácidos para os tecidos extra – hepáticos, com redução da síntese de proteínas, além do aumento de seu catabolismo;
· Aumenta as concentrações plasmáticas e hepáticas de proteínas;
· Aumento das concentrações plasmáticas de aminoácidos devido ao catabolismo proteico, que libera esses aminoácidos para fora das células;
3. Sobre o metabolismo de lipídios
· Devido ao menor transporte de glicose para o interior das células adiposas e consequente menor formação de alfa glicerofosfato, que é necessário para a manutenção de triglicerídeos nessas células, há mobilização de ácidos graxos a partir do tecido adiposo;
· Essa mobilização de ácidos graxos leva a uma menor utilização de glicose para a geração de energia, levando à utilização de ácidos graxos no jejum ou outros estresses;
· O excesso de cortisol pode levar à deposição de gordura no tórax e na cabeça. A causa é desconhecida, mas foi sugerido que isso seja devido a um estímulo excessivo à ingestão alimentar, de modo que a gordura seja gerada mais rapidamente em alguns tecidos do que mobilizada e oxidada;
· Importância do cortisol na resistência ao estresse e à inflamação
· Diferentes tipos de estresse provocam um aumento imediato e acentuado na secreção de ACTH pela hipófise A, levando a um aumento na secreção de cortisol, são eles:
a. Traumas,
b. Infecções,
c. Calor ou frio intensos,
d. Injeção de norepinefrina e outras drogas simpatomiméticas,
e. Cirurgia,
f. Injeção de substâncias necrosantes sob a pele,
g. Praticamente qualquer doença debilitante;
· Prevenção à inflamação
a. Estabiliza as membranas dos lisossomos, cessando a liberação da maior parte das enzimas proteolíticas liberadas por células lesadas que provocam inflamação, visto que elas são armazenadas nos lisossomos,
b. Reduz a permeabilidade dos capilares, impedindo a perda de plasma para os tecidos,
c. Reduz a migração de leucócitos para a área inflamada e a fagocitose das células lesadas, devido ao fato de diminuir a formação de prostaglandinas e leucotrienos, que aumentam a vasodilatação, a permeabilidade capilar e a mobilidade dos leucócitos,
d. Suprime os linfócitos T, suprimindo o sistema imune,
e. Atenua a febre por reduzir a liberação de IL1 a partir dos leucócitos, que é um dos principais estimuladores do sistema de controle hipotalâmico da T. A diminuição da T reduz o grau de vasodilatação;
· Provoca a resolução da inflamação
a. Bloqueio imediato da maior parte dos fatores que promovem a inflamação,
b. Aumento da taxa de regeneração devido ao aumento da mobilização de aminoácidos e de seu uso para reparar os tecidos lesados, estímulo da gliconeogênese, que disponibiliza maior quantidade de glicose e maior disponibilidade de ácidos graxos para a produção de energia celular;
· Outros efeitos do cortisol
· Bloqueia a resposta inflamatória a reações alérgicas, prevenindo o choque ou a morte na anafilaxia;
· Sua administração em grande doses provoca uma atrofia significativa dos tecidos linfoides do organismo, reduzindo sua produção de célula T e anticorpos, reduzindo a imunidade contra invasores externos, podendo levar a infecções fulminantes e morte;
· Mecanismo de ação celular do cortisol
· Por ser lipossolúvel se difunde facilmente pela membrana celular;
· No interior da célula se liga a seu receptor proteico no citoplasma e interage com sequências regulatórias específicas do DNA (elementos de resposta a glicocorticoides), induzindo ou reprimindo a transcrição gênica;
· Aumentam ou diminuem a transcrição de muitos genes, alterando a síntese de RNAm que gera as proteínas que medeiam seus efeitos fisiológicos;
· Precisam de horas até que se desenvolvam plenamente;
· Em altas concentrações podem exercer efeitos rápidos não genômicos sobre o transporte de íons pela membrana celular, contribuindo para seus efeitos terapêuticos;
· Regulação da secreção de cortisol
· Praticamente nenhum estímulo apresenta efeitos diretos de controle sobre as células adrenais que secretam cortisol;
· Secreção controlada quase inteiramente pelo ACTH secretado pela hipófise A;
· O ACTH é controlado pelo fator liberador de corticotropina (CRF), que é secretado no plexo capilar primário do sistema porta hipotálamo na eminência mediana e então transportado para a hipófise A;
· O principal efeito do ACTH sobre as células adrenocorticais é a ativação da adenililciclase na membrana, o que induz a formação de AMPc no citoplasma celular, que ativa as enzimas intracelulares, causando a formação dos hormônios adrenocorticais;
· O mais importante estágio estimulado por ACTH é a ativação da enzima proteína quinase A, que causa conversão inicial do colesterol a pregnenolona;
· Estímulos dolorosos causados pelo estresse físico ou lesões teciduais são inicialmente transmitidos centralmente através do tronco cerebral e para a eminência mediana do hipotálamo, onde o CRF é secretado para o sistema porta hipofisário;
· O estresse mental provoca o aumento de atividade no sistema límbico, os quais transmitem sinais para o hipotálamo póstero – medial;
· O cortisol apresenta efeitos de feedback negativo sobre o hipotálamo, reduzindo o CRF e sobre a hipófise, reduzindo o ACTH;
· Ritmo circadiano: secreções de CRF, ACTH e cortisol altas no início da manhã e mais baixas no final da noite;
· Síntese e secreção de ACTH em associação ao hormônio melanócito – estimulante, lipotropina e endorfina
· Quando o gene para formar a molécula de RNA que provoca a síntese de ACTH é transcrito,ele provoca a formação do pré – pró – hormônio proopiomelanocortina (POMC) que é precursor do ACTH, mas também do hormônio melanócito estimulante (MSH), beta lipotropina e beta endorfina;
· Sob condições normais, nenhum desses hormônios é secretado suficientemente, mas quando a secreção de ACTH está elevada, como pode ocorrer na doença de Addison, a formação desses hormônios pode aumentar;
· Os tipos de produtos derivados de POMC em um tecido dependem do tipo de enzima de processamento presentes;
· As células corticotróficas hipofisárias expressam o pró – hormônio convertase 1 (PC1), mas não o PC2;
· No hipotálamo a expressão de PC2 leva à produção de MSH, mas não de ACTH;
· O MSH estimula a formação do pigmento negro melanina e o dispersa na epiderme;
· O ACTH, por conter uma sequencia de MSH, possui cerca de 1/30 do efeito estimulador de melanócitos do MSH;
DOENÇA DE ADDISON / HIPOADRENALISMO
· Guyton
· Resulta da incapacidade do córtex adrenal de produzir hormônios adrenocorticais, o que na maioria das vezes é causada por atrofia primária do córtex adrenal, causado em 80% das vezes por auto – imunidade contra o córtex;
· Pode ser causada por destruição tuberculosa das adrenais ou por invasão do córtex por câncer;
· Consequências:
a. Deficiência de mineralocorticoides (aldosterona), reduzindo com isso, a reabsorção de Na, reduzindo o volume do líquido extracelular. Surge hiponatremia, hipercalemia e acidose leve. À medida que o líquido extracelular vai sendo depletado, o volume plasmático cai, a concentração de hemácias aumenta, o débito cardíaco diminui e o paciente morre por choque;
b. Deficiência de glicocorticoides, tornando impossível a normalização da concentração sanguínea de glicose entre as refeições, pois não sintetizam quantidades significativas de glicose pela gliconeogênese, além de reduzir a mobilização de proteínas e lipídios para a formação de glicose, levando a uma lentidão metabólica;
c. Mesmo quando há disponibilidade de excesso de glicose, os músculos se tornam fracos;
d. Torna as pessoas altamente suscetíveis aos efeitos deletérios dos diferentes tipos de estresse, de modo que até uma infecção respiratória leve pode levar à morte;
e. Pigmentação por deposição não uniforme de melanina, que aumenta devido ao não feedback negativo para o hipotálamo, que libera então muito ACTH e consequentemente de MSH;
· Tratamento: administração de mineralocorticoides e glicocorticoides diariamente;
· Crise addisoniana: na ocorrência de diferentes tipos de trauma, doenças ou outros estresses, a pessoa pode apresentar a necessidade de uma quantidade elevada de glicocorticoides, devendo receber uma quantidade 10x ou mais maior que o normal para prevenir a morte;
· Insuficiência adrenal
· Síndrome clínica decorrente da deficiência da produção de cortisol;
· Primaria = doença de addison, devido à deficiência de glicocorticoides, mineralocorticoides e andrógenos;
· Secundária = deficiência apenas de glicocorticoide, devido à produção reduzida de ACTH, devido principalmente à parada abrupta do uso crônico de glicocorticoides exógenos. Causada também devido a tumores de hipófise e hipotálamo;
· Prevalência
· Condição rara, com incidência anual de 0,8 casos por mil hab;
· Predominância no sexo feminino na proporção de 2,6:1;
· A causa mais frequente é a adrenalite autoimune;
· Etiologia (adrenalite auto – imune)
· Resulta em adrenais atróficas, com perda da maior parte das células do córtex, usualmente com a camada medular mantida intacta;
· Em 60 a 75% dos casos são encontrados anticorpos antienzimas esteroidogênicas;
· As síndromes poliglandulares auto – imunes mais comumente associadas são: tireoidite de Hashimoto, doença de graves, gastrite crônica atrófica, diabetes mellitus 1, hipoparatireoidismo;
· Adrenalite infecciosa (etiologia)
· Tuberculose, infecções fúngicas (paracoccidiodomicose, histoplasmose, etc);
· A tuberculose acomete as adrenais por disseminação hematogênica. Inicialmente as adrenais estão aumentadas e apresentam extensa caseificação, posteriormente evoluem para fibrose, atrofia e podem apresentar calcificação em 50% dos casos;
· As neoplasias de mama e pulmão são as que mais frequentemente metastizam para as adrenais, porém linfomas, melanomas e neoplasias de estômago, cólon e rim também o fazem;
· Doenças genéticas (etiologia)
· Adrenoleucodistrofia: herança recessiva ligada ao X, causada por mutações no gene ALD no cromossomo Xq28. Acomete sexo masculino, sendo as mulheres portadoras assintomáticas;
· Fisiopatologia relacionada ao acúmulo de ácidos graxos de cadeia longa devido a um defeito na sua oxidação, levando ao seu acumulo na substância branca cerebral e no córtex adrenal;
· Hipoplasia adrenal congênita: desenvolvimento insuficiente ou atrofia das adrenais devido à expressão deficiente de genes envolvidos na diferenciação adrenal e / ou gonadal;
· Deficiência familiar de glicocorticoides: doença rara, de herança autossômica recessiva. Descrita com a ocorrência de mutações no gene do receptor de ACTH;
· Quadro clínico
· Muitas vezes a instalação é crônica, com sintomas inespecíficos, o que resulta em retardo no diagnóstico;
· Sintomas geralmente quando há destruição de mais de 90% da glândula;
· Os sintomas mais comuns são relacionados à deficiência de glicocorticoides: fadiga, fraqueza, anorexia, perda de peso, tontura, náusea e vômito;
· Dentre as manifestações mais específicas, encontra – se a hiperpigmentação em áreas expostas ao sol, nos pontos de pressão, nas dobras cutâneas e mucosa oral;
· A deficiência de mineralocorticoides resulta em hipovolemia, desidratação, hipotensão postural, avidez por sal;
· Em mulheres, a deficiência de andrógenos ocasiona diminuição de pelos axilares e pubianos e perda de libido;
· A crise de addison se caracteriza por agravo dos sintomas inespecíficos, podendo haver quadro de abdome agudo, hipotensão, hipercalemia e colapso circulatório;
· Investigação (alterações bioquímicas)
· Hiponatremia (90% dos casos);
· Hipercalemia (65% dos casos);
· Azotemia pré - renal;
· Hipoglicemia de jejum;
· Deve ser considerada diante de uma dessas alterações sem causa óbvia;
· Ps: na insuficiência adrenal secundária não ocorre hipercalemia em razão da manutenção do sistema renina – angiotensina – aldosterona;
· Investigação (testes)
· Dosagens basais: concentrações séricas muito baixas de cortisol. Um valor abaixo ou igual a 3 mcg/dL entre 8 e 9h confirma o diagnóstico e um valor acima de 18 exclui. Se o cortisol estiver entre esses valores, recomenda – se o teste da cortrosina;
· Teste da cortrosina / teste de estímulo com ACTH sintético: cortisol sérico é colhido antes e após administração de 250 mcg IV ou IM de ACTH exógeno nos tempos 30 min ou 60 min.Valores de pico de cortisol maiores ou iguais a 18 mcg / dL indicam função adrenal normal, enquanto menores é indicativo de insuficiência, mas sem especificar se é primária ou secundária;
· Teste de tolerância à insulina: padrão de referência para o diagnóstico de secundária de inicio recente. Baseia – se no fato de que a hipoglicemia é estimuladora do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal, adm insulina e dosando o cortisol nos tempos basal 60, 90 min. Considera – se como resposta normal do cortisol um pico maior ou igual a 18 mcg / dL;
· Dosagem de anticorpos anticórtex adrenal;
· Dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa;
· Tomografia computadorizada de adrenais;
· Radiografia simples de tórax;
· Tratamento
· Devem ser colhidos eletrólitos sódio e potássio, cortisol e o ACTH plasmático antes da adm parenteral de glicocorticoides;
· Hidrocortisona na dose de 100 mg EV deve ser adm em bolus, seguida de 50 a 100 mg a cada 6h (crise adrenal aguda);
· Pacientes com hipotensão devem receber soro fisiológico para expansão rápida;
· Muitas vezes é necessário a adm de soro glicosado devido à hipoglicemia;
· A dose de glicocorticoide pode ser diminuída após 24h a 48h, seguida de glicocorticoide e mineralocorticoide via oral quando o paciente estiver em condições de se alimentar;
· A dose usualde reposição de glicocorticoide oral é de 15 a 25 mg / dia dividida em 2 tomadas, sendo 2/3 pela manhã e 1/3 no início da tarde;
· Como no Brasil a hidrocortisona não é disponível comercialmente, usa – se a prednisona na dose de 5 a 7,5 mg / dia;
· A dose de mineralocorticoide (fludrocortisona) é de 0,05 a 0,15 mg / dia;
· Na presença de infecções sistêmicas graves o paciente deve aumentar a dose diária de glicocorticoide de 2 a 3x em relação à dose habitual;
REFERÊNCIAS
· Fisiologia médica guyton cap 77 11ª ed;
· Clinica médica USP volume 5 capitulo 26