CASO CLÍNICO 10: HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO

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BBPM4 - Tutoria 3 (06/11/2020) 
J.C.D., masculino, 83 anos, branco, aposentado, procedente de Campo Grande. Queixa 1 
Principal: anosmia, disgeusia, hipoacusia, desorientação, e hemiparesia esquerda há 2 
quatro dias. 3 
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HDA: foi relatado, pela filha, que o paciente era saudável, porém há quatro dias 5 
começou a ter dificuldades no raciocínio (“está pensando de forma mais lenta”), alguns 6 
lapsos de memória há um tempo maior, dificuldade na escrita, locomoção e manuseio 7 
de pequenos objetos, além de estar apático e com fraqueza generalizada em hemicorpo 8 
esquerdo (“ele tem tendência de queda para o lado esquerdo”). Sem vômitos ou 9 
cefaleia. 10 
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HDP: angioplastia coronariana há cinco anos. Queda da própria altura, há dois meses e 12 
meio, com trauma craniano leve (“caiu e bateu o rosto no chão”), foi atendido e liberado 13 
após um dia de internação e TC de crânio sem alterações visíveis. Hipertenso há 10 anos. 14 
Nega tabagismo e etilismo. Faz uso regular de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e atenolol 15 
25 mg/dia. 16 
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Sinais Vitais: FC= 72 bpm; fR= 16 ipm; PA= 135×85 mmHg; T: 36,5oC 18 
Normocéfalo. Olhos e orelhas sem alterações. 19 
Mucosas oral e nasal sem alterações. Sem adenomegalias. 20 
Ap. Resp.: Tórax simétrico. MV presente, simétrico, sem RA. 21 
Ap. Card.: BRN2T S/S. Pulsos periféricos presentes e simétricos. 22 
Abdome: Simétrico, flácido, depressível, indolor, sem visceromegalias. 23 
Sist. Osteomioarticular: sem alterações significativas. 24 
Sist. Nervoso: Pares cranianos sem alterações. Consciente, desorientado em tempo e 25 
espaço; bradicinesia e força muscular grau III em hemicorpo esquerdo; reflexos 26 
preservados e simétricos. Sem irritação meníngea. Pupilas isocóricas e fotorreagentes 27 
com reflexo fotomotor e consensual preservado. Sensibilidade tátil e dolorosa 28 
preservada globalmente. 29 
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Exames Laboratoriais: Hemograma: Hb = 14; Ht = 36%; Leucograma com 9300 31 
leucócitos, 76% neutrófilos; 2% eosinófilos; 20% linfócitos; plaquetas 195.000; Glicemia 32 
de jejum 87; Ureia 25; Creatinina 1,1. 33 
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(há 2 meses e meio) Tomografia Computadorizada de crânio: Atrofia cortical global 35 
compatível com a idade, cisternas basais e linha média preservadas, ventrículos laterais 36 
visíveis, sulcos livres, calota craniana sem sinais de fraturas; aumento de partes moles 37 
em região frontoparietal direita (imagem abaixo). 38 
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Após nova TC de crânio o paciente foi diagnosticado com hematoma subdural crônico 40 
devido a traumatismo crânio encefálico (TCE) anterior. Em análise detalhada foi possível 41 
observar pequeno deslocamento ósseo na base do crânio (lâmina cribiforme). 42 
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