Exame Neurológico

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Exame Neurológico
Anamnese
1. História da Doença Atual (HDA)
· Data de Início da Doença: deve-se estabelecer se foi de início muito recente (horas ou dias), recente (semanas ou meses) ou de longa duração (muitos meses ou anos). Ex.: a hemorragia cerebral instala-se rapidamente, a meningite subaguda e uma doença degenerativa como a esclerose lateral amiotrófica têm histórico de muitos dias ou anos.
· Modo de Instalação da Doença
· Evolução Cronológica dos Sintomas
· Tumor Cerebral: os sintomas surgem gradativamente, de modo rápido ou não, dependendo do local ou da natureza do tumor.
· Doença Heredodegenerativa do Sistema Nervoso: a evolução é progressiva, mas se processa muito lentamente.
· Acidentes Vasculares Cerebrais e Poliomielite: as manifestações são súbitas e, após um período de tempo variável, desde que não haja piora gradativa do quadro clínico, ocorre recuperação completa ou incompleta.
· Esclerose Múltipla (Doença Desmielinizante): após um surto agudo, verifica-se regressão parcial (ou total) dos sintomas; depois de um período variável, eclode novo surto com piora do quadro clínico e recuperação menos intensa, e, assim, sucessivamente.
· Epilepsia e Enxaqueca: as manifestações aparecem de modo paroxístico e, entre as crises, o paciente nada apresenta de anormal.
· Exames e Tratamentos realizados com os Respectivos Resultados
· Estado Atual do Enfermo
2. Antecedentes
· Antecedentes Familiares: deve ser dada ênfase especial às doenças musculares e heredodegenerativas do sistema nervoso, ocorridas em pessoas da família. Indaga-se sobre consanguinidade dos pais, doenças contagiosas e incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
· Antecedentes Pessoais
· Condições do Pré-Natal: anota-se a ocorrência de traumatismos, toxemia gravídica, infecções, uso de medicamentos teratogênicos, tentativas de abortamento, movimentos fetais.
· Condições do Nascimento
· Condições do Desenvolvimento Psicomotor
· Vacinações: cumpre-se indagar sobre a vacinação antipoliomielite, antissarampo e outras.
· Doenças Anteriores: indaga-se sobre meningite, traumatismo cranioencefálico, teníase, tuberculose, doenças venéreas, tripanossomíase, alcoolismo, carência alimentar, intoxicações acidentais ou profissionais, doenças iatrogênicas, intervenções cirúrgicas, convulsões, diabetes melito, hipertensão arterial, cardiopatias, alergia.
· Hábitos de Vida: registram-se dados sobre a alimentação, moradia, uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas.
Exame Físico
1. Consciência
· Estado de Vigília: o paciente possui percepção consciente de si e do mundo exterior de si mesmo.
· Sonolência: paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir. Paciente abre os olhos, responde ao examinador e depois adormece. 
· Obnubilação: a consciência é comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamente comprometido. Paciente abre os olhos e olha para o examinador, mas responde lentamente e parece confuso.
· Estorpor ou Torpor: alteração de consciência mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos espontâneos e não abre os olhos.
· Estado de Coma: não há despertar nem com estímulos fortes e o paciente está sem movimentos espontâneos.
2. Pescoço e Coluna Cervical
· Carótidas: palpação e ausculta de ambas as carótidas em separado, comparando-se a amplitude e averiguando se existe frêmito e/ou sopro. Exame realizado na borda interna do músculo ECM.
· Região Supraclavicular: ausculta-se essa região, pois é nela que a artéria vertebral tem origem na subclávia.
· Limitação dos movimentos: avalia-se se há dificuldade ou limitação para a realização de extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Eventual dificuldade ou limitação talvez esteja na dependência de doenças osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea.
3. Coluna Lombossacra
· Manobra de Patrik: o tornozelo é colocado ao lado medial do joelho contralateral, e o joelho ipsilateral é levemente deslocado em direção à mesa de exame. Isso força a articulação do quadril e, geralmente, não exacerba a compressão verdadeira das raízes nervosas. Em geral, o resultado é positivo na presença de doença da articulação do quadril.
4. Sinais Meníngeos
· Rigidez da Nuca: estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e amplo a nuca é livre. Caso contrário, fala-se em resistência, defesa ou rigidez da nuca, sendo esta encontrada frequentemente em meningite e na hemorragia subaracnóidea.
· Prova de Brudzinski: com paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores, mas há casos nos quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de dor.
· Prova de Lasègue: com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador levanta um dos membros inferiores estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30º de elevação).
· Prova de Kernig: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera-se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Utilizada no diagnóstico de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
5. Nervos Raquidianos
· Palpa-se os trajetos periféricos de alguns nervos, pois podem estar espessados em algumas doenças (hanseníase, neurite intersticial hipertrófica).
· Nervo Cubital: no nível do cotovelo, na epitróclea.
· Nervo Radial: na goteira de torção no terço inferior da face externa do braço.
· Nervo Fibular: na parte posterior e inferior da cabeça da fíbula.
· Nervo Auricular: na face lateral da região cervical.
6. Marcha ou Equilíbrio Dinâmico
· Cada pessoa possui um modo de andar próprio, extremamente variável e individualizado. E qualquer distúrbio da marcha é denominado disbasia, que pode ser uni ou bilateral.
· Marcha Helicópode, Ceifante ou Hemiplégica: paciente mantém o membro superior fletido em 90º no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação (Postura de Wernicke-Mann). O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona, logo a perna tem de se arrastar no chão. Paciente com Hemiplegia, sendo que a causa mais comum é AVC.
· Marcha Anserina: o paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita ora para a esquerda, alternando, lembrando o andar de um pato. Encontrada em Doenças Musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas.
· Marcha Parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para frente, e os passos são miúdos e rápidos. Encontrado em portadores da Doença de Parkinson.
· Marcha Cerebelar (do Ébrio): o doente zigue-zagueia como um bêbado. Traduz incoordenação de movimentos devido a Lesões no Cerebelo.
· Marcha Tabética: o paciente mantém o olhar fixo no chão, os MMII são levados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no solo, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por Lesão do Cordão Posterior da Medula. Aparece na Tabes Dorsalis, na Mielose Funicular, Mielopatia Vascular, Mielopatia por Deficiência de Cobre, nas Compressões Posteriores da Medula.
· Marcha Vestibular: paciente com Lesão Vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda, é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta.
· Marcha Escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, aotentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o MI.
· Marcha Claudicante: ao caminhar o paciente manca para um dos lados. Ocorre na Insuficiência Arterial Periférica e em Lesões do Aparelho Locomotor.
· Marcha em Tesoura ou Espática: os dois MMII enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. Bastante frequente nas manifestações espásticas da Paralisia Cerebral.
· Marcha de Pequenos Passos: caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar arrastar os pés. Aparece na Paralisia Pseudobulbar e na Atrofia Cortical da Senilidade.
 
7. Equilíbrio Estático
· Solicita-se ao paciente permanecer na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente por alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras (Prova de Romberg).
· Prova de Romberg Negativa: em indivíduos normais, nada se observa ou apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas.
· Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual, logo considera-se a prova como negativa.
· Prova de Romberg Positiva: o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência a queda, que podes ser para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão (Lesão das Vias de Sensibilidade Proprioceptiva Consciente), sempre para o mesmo lado, após transcorrer pequenos períodos de latência (Lesão do Aparelho Vestibular).
· Labirintopatias, Tabes Dorsalis, Degeneração Combinada Subaguda e na Polineuropatia Periférica.
8. Tônus Muscular
· Estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos.
· Inspeção: verifica-se a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito.
· Palpação das Massas Musculares: averígua-se o grau de consistência muscular, a qual encontra-se aumentada nas lesões motoras centrar e diminuída nas periféricas.
· Movimentos Passivos: imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros, observando:
· Passividade: se há resistência (Tônus Aumentado) ou se passividade está aquém do normal (Tônus Diminuído).
· Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular.
· Balanço Passivo: O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o membro ou parte deste do paciente, observando se há movimento de forma normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída (na hipertonia).
	Hipotonia
· Achatamento das massas musculares no plano do leito.
· Consistência muscular diminuída
· Passividade e extensibilidade aumentada
· Encontrada em:
· Lesões do cerebelo
· Coma profundo
· Estado de choque do SNC
· Lesões das vias sensibilidades proprioceptivas das pontas anteriores da medula, dos nervos
· Coreia aguda
· Algumas encefalopatias
	Hipertonia
· Consistência muscular aumentada
· Passividade diminuída
· Extensibilidade aumentada
· Pode ser transitória e/ou intermitente
· Hipertonia Piramidal (Espasticidade)
· Observada comumente na hemiplegia, na esclerose lateral da medula e na mielopatia compressiva
· Eletiva (alcança globalmente os músculos)
· Elástica (retorno à posição inicial de um segmento do corpo, no qual se interrompeu o movimento passivo de extensão)
· Sinal do Canivete
· Hipertonia Extrapiramidal (Rigidez)
· Encontrada no parkinsonismo, na degeneração hepatolenticular entre outras
· Não é eletiva (acomete globalmente a musculatura agonista, sinergista e antagonista)
· Plástica (resistência constante à movimentação passiva)
· Sinal da Roda Dentada
9. Trofismo
· Reflete o estado nutricional do paciente.
· Avalia-se a simetria/assimetria, atrofia, se houver sinais desta, deve-se medir a circunferência e comparar regiões homólogas.
10. Força Muscular
 
· Avaliada pedindo-se ao paciente para realizar movimentos como flexão, extensão, adução, abdução, oposição dentro outros com o examinador se opondo ao movimento.
	Classificação da Força
	· Grau V: força normal
· Grau IV: movimento completo contra a gravidade e dificuldade para vencer a resistência do examinador
· Grau III: movimento completo contra a força da gravidade
· Grau II: movimento completo, porém perde para a força da gravidade
· Grau I: discreta contração muscular
· Grau 0: nenhum movimento
· Manobras Deficitárias
 
· Manobra dos Braços Estendidos: O paciente deve ficar de pé durante 20 a 30 s com os braços esticados para frente, com as palmas para cima e os olhos fechados. A pessoa que não consegue ficar de pé pode ser avaliada na posição sentada. Uma pessoa normal consegue manter satisfatoriamente os braços nessa posição, seja sentada ou de pé. A seguir, oriente o paciente a manter os braços esticados para frente e os olhos fechados, enquanto se empurram vigorosamente os braços dele para baixo. Normalmente os braços retornam à posição horizontal. Essa resposta exige força muscular, coordenação e propriocepção preservada.
· Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal, coxas dispostas verticalmente e fletidas sobre a bacia, em ângulo de 90º; pernas também fletidas sobre as coxas em ângulo reto. Normalmente o indivíduo mantém essa posição, sem dificuldade, por algum tempo. Nos casos de lesão da via motora podem-se observar: queda isolada da perna, ou queda isolada da coxa ou queda simultânea de ambas.
· Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral; pernas fletidas sobre as coxas, em ângulo reto. Esta posição, mantida por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se houver déficit dos músculos flexores das pernas, e a consequente queda deste segmento.
· Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em ângulo reto sobre os braços e mãos dispostas verticalmente, como os antebraços. Conforme o grupo muscular afetado pode haver queda para fora, para dentro, do antebraço, da mão ou apenas dos dedos.
11. Coordenação
· Coordenação adequada traduz o bom funcionamento do cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva (informa continuamente o centro coordenador as modificações de posição dos vários segmentos corporais).
· Ataxia: perda de coordenação.
· Cerebelar
· Sensorial
· Mista
· Prova Dedo-Nariz (Paciente de pé ou sentado)
· Prova Calcanhar-Joelho (Paciente em decúbito dorsal)
· Dismetria: o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo; distúrbio na medida do movimento.
· Prova dos Movimentos Alternados (Movimentos rápidos e alternados – abrir e fechar as mãos, pronação e supinação, extensão e flexão dos pés)
· Eudiadococinesia
· Disdiadococinesia
· Adiadocicinesia
12. Reflexos
· Reflexos Exteroceptivos ou Superficiais
· Reflexo Cutâneo-Plantar (L5 e S1)
· Sinal do Babinski: quando presente indica lesão da via piramidal ou corticoespinal.
· Reflexo Cutâneo-Abdominal (T8 a T12)
· Pode estar abolido na Lesão da Via Piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas).
· Reflexo Cutâneo de Compressão Anal (Piscadela Anal): avalia S2-S4 e o tônus anal.
· Reflexo Bulbo-cavernoso (S2-S4): contração anal à compressão da glande.
· Reflexo Cremasteriano (S1-S2): não deve ser pesquisado em ambiente frio.
· Reflexos Profundos
	Classificação
	· Simétrico
· Assimétrico
	· Arreflexia ou Reflexo Abolido: 0
· Hiporreflexia ou Reflexo Diminuido: - 
· Normorreflexia ou Reflexo Normal: +
· Reflexo Vivo: ++
· Hiper-reflexia ou Reflexo Exaltado: ++++
	Arreflexia
· Poliomielite
· Polineuropatia Periférica
· Miopatia
	Hiper-reflexia
· Lesões da Via Piramidal (AVC, Neoplasia, Doença Desmielinizante, Traumatismo)
	Reflexo
	Dermátomos
	Nervo
	Resposta
	Estiloradial (Supinador)C5-C6
	Radial
	Flexão e Supinação do Antebraço
	Pronador
	C6-C7-C8-T1
	Ulnar 
	Pronação da Mão e do Antebraço
	Biciptal
	C5-C6
	Musculocutâneo
	Contração do Músculo Bíceps
	Triciptal
	C6-C7-C8
	Radial
	Contração do Músculo Tríceps
	Flexor dos Dedos
	C7-C8-T1
	Mediano e Ulnar
	Flexão dos Dedos (Manobra de Hoffmann)
	Patelar
	L2-L4
	Femoral
	Contração do Quadríceps Femoral
	Aquileu (Calcâneo)
	L5-S1
	Tibial
	Contração do Tríceps Sural
· Reflexo de Automatismo ou de Defesa: representa reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo, em geral aplicado no pé. Com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, faz-se um beliscamento na região dorsal do pé, ou uma flexão forçada nos dedos do pé, ou ainda a percussão rápida e repetida na região plantar com o martelo de reflexo.
· Resposta Normal: o membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada
· Resposta Anormal: tríplice flexão do pé sobre a perna, desta sobre a coxa e desta sobre a bacia (exagero da resposta normal). Encontrada na Lesão Piramidal.
13. Sensibilidade
· Sensibilidade Superficial
· Dor
· Analgesia
· Hipoalgesia
· Hiperalgesia
· Temperatura
· Quente
· Frio
· Toque Leve
· Anestesia: ausência de tato
· Hipoestesia: diminuição da sensibilidade a estímulos táteis.
· Hiperestesia: aumento da sensibilidade a estímulos táteis.
· Sensibilidade Profunda
· Sensibilidade Vibratória (Palestesia)
· Sensibilidade a Pressão (Barestesia)
· Sensibilidade Cinético-Postural (Artrocinética ou Batiestesia): explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição, que deverá ser reconhecida pelo paciente.
· Sensibilidade Dolorosa Profunda
· Sensibilidade Mista
· Estereognosia: capacidade de identificar um objeto por meio de palpação. Coloque na mão do paciente um objeto familiar e peça que ele diga qual é o objeto.
· Astereognosia: incapacidade de reconhecer os objetos colocados na mão.
· Grafestesia: com a extremidade romba de uma caneta ou lápis, trace um número ou uma figura conhecida ou uma letra grande na palma da mão do paciente. Uma pessoa normal consegue identificar a maioria desses desenhos.
· A incapacidade de reconhecer o que foi feito sugere Lesão do Córtex Sensorial
· Discriminação entre dois pontos: utilize as duas extremidades de um clipe de papel aberto para tocar uma polpa digital em dois pontos ao mesmo tempo. Alterne o duplo estímulo, de modo irregular, com o toque de um único ponto. É preciso ter cuidado para não provocar dor. É preciso determinar qual a distância mínima entre dois pontos que o paciente consegue discriminar.
· As Lesões do Córtex Sensorial aumentam a distância entre dois pontos reconhecíveis.
· Localização de Pontos: toque por um breve instante a pele do paciente. Depois peça a ele que abra os olhos e aponte o local tocado. Normalmente a pessoa consegue localizar o local com acurácia.
· As Lesões do Córtex Sensorial comprometem a capacidade de localizar pontos com acurácia.
· Extinção: estimule simultaneamente áreas correspondentes dos dois lados do corpo. Pergunte ao paciente onde ele sente o estímulo. Normalmente os estímulos são percebidos nos dois lados do corpo.
· Quando existem Lesões do Córtex Sensorial, apenas um estímulo é reconhecido. O estímulo no lado oposto do córtex lesionado é extinto.
14. Nervos Cranianos
A. I – Nervo Olfatório
· No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, álcool, etc. O paciente deve estar de olhos fechados durante o exame, e deve ser examinado uma narina de cada vez.
· Hiposmia
· Anosmia
· Parosmia: perversão do olfato.
· Cacosmia: sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor.
· Alucinações Olfatórias
B. II – Nervo Óptico
· Acuidade Visual: pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame ou leia alguma coisa. Examina-se cada olho em separado.
· Ambliopia: diminuição da acuidade visual
· Amaurose: visão abolida.
· Campo Visual (Campimetria): sentado, paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está "percebendo" o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente.
· Hemianopsia: perda de metade do campo visual.
· Homônima: perda do mesmo lado do campo visual. Em geral causadas por Lesões Retroquiasmáticas.
· Heterônima: perda de lados opostos do campo visual. Em geral causadas por Lesões no Quiasma Anterior.
· Quadrantopsia: perda de um quadrante do campo visual. Em geral causada por Lesões Retrogeniculadas.
· Fundoscopia: reconhece-se o tecido nervoso, vasos. Além de analisar a papila.
· Visão das Cores: utiliza-se lâminas específicas, como as de Ishihara, ou das Lãs de Holmgreen, pedindo ao paciente que escolha determinada cor.
· Discromatopsia: paciente não consegue distinguir bem as cores.
· Tricromatopsia: paciente percebe as três cores fundamentais, porém uma é percebida de forma deficiente.
· Acromatopsia: paciente não percebe cor nenhuma.
C. III – Nervo Oculomotor; IV – Nervo Troclear; VI – Nervo Abducente
· Nervo Oculomotor: inerva a musculatura elevadora da pálpebra, os músculos reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior e o esfíncter da pupila.
· Nervo Troclear: inerva o músculo oblíquo superior.
· Nervo Abducente: inerva o músculo reto lateral.
· Exame da Motricidade Extrínseca: O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que é feita aproximando gradativamente um objeto os olhos do paciente.
· Estrabismo (desvio do olho de seu eixo normal) pode ser horizontal (convergente ou divergente) ou vertical (superior ou inferior).
· Em casos de diplopia, esta aumenta ao deslocar um objeto pelo campo visual em direção ao músculo par ético.
· Exame da Motilidade Intrínseca: a pupila normalmente é circular, bem centrada e tem um diâmetro de 2 a 4mm. Dinamicamente ela é examinada por Reflexo Fotomotor Direto, Reflexo Fotomotor Consensual e pelo Reflexo da Acomodação.
· Discoria: irregularidade do contorno pupilar.
· Midríase: diâmetro pupilar aumentado.
· Miose: diâmetro pupilar diminuído.
· Isocoria: igualdade entre os diâmetros pupilares.
· Anisocoria: desigualdade entre os diâmetros pupilares.
· Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos.
· Sinal de Argyll-Robertson: miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação.
· Sinal de Claude Bernard-Horner: miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão do simpático cervical, como no Tumor de Pancoast.
 
D. V – Nervo Trigêmeo
· Raiz Motora: representada pelo nervo mastigador, que inerva os músculos da mastigação (temporal, pterigoideos, masseter, milo-hioideo e ventre anterior do músculo digástrico). Avaliada observando:
· Atrofia das regiões temporais e masseterianas.
· Abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão.
· Trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado.
· Há dificuldades do movimento de lateralização da mandíbula.
· Raiz sensitiva: compreende os nervos oftálmicos, maxila e mandibular, responsável pela sensibilidade geral da metade anterior do segmento cefálico e dos 2/3 anteriores da língua.
· Reflexo Corneo-Palpebral: toca-se suavemente a córnea do paciente com uma mecha de algodão, sendo que a resposta normal é a contração das pálpebras.
· Reflexo Naso-Facial
E. VII – Nervo Facial
· Parte Motora: divide-se em dois ramos – temporofacial e cervicofacial – que se distribuem para a mímica facial. Sendo examinada pedindo ao para executar movimentos mímicos (como franzir a testa, sorrir, mostrar os dentes, etc.).
· Prosopoplegia: paralisia da face.
· Diplegia Facial: paralisiada face bilateral.
· Gustação: 2/3 anteriores da língua.
· Função Secretora: estimula a secreção lacrimal e a secreção salivar (das glândulas submandibulares e sublinguais).
	Paralisia Periférica ou Infranuclear
	Paralisia Central ou Supranuclear
	· Lesão do Nervo Facial
· Toda Hemiface Homolateral é comprometida
· Paralisia Total
	· Lesão da Via Corticonuclear ou Feixe geniculado
· Metade inferior da Face Contralateral é alterada
· Pode haver contrações involuntárias da musculatura mímica como manifestação emocional, já que impulsos que chegam ao núcleo do nervo facial, para iniciar movimentos decorrentes de manifestações emocionais, não seguem pelo trato corticonuclear.
F. VIII – Nervo Vestibulococlear
· Raiz Coclear: responsável pela audição. Avaliada pelos seguintes dados e manobras:
· Diminuição gradativa da intensidade da voz natural.
· Voz cochichada.
· Atrito suave das poupas digitais próximo ao ouvido.
· Prova de Rinne: consiste em aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo.
· Rinne Positivo: acontece em condições normais em que o paciente continua ouvindo o som no conduto auditivo.
· Rinne Negativo: deficiência auditiva de condução, transmissão óssea mais prolongada que a aérea.
· Prova de Weber: na Surdez de Condução, as vibrações são mais bem apreciadas na orelha anormal, enquanto que na Surdez Neurológica o som é mais bem apreciado na orelha normal.
· Alterações Auditivas (as causas mais comuns de Lesão da Raiz Coclear são rubéola, neurionoma, fratura do rochedo, intoxicação medicamentosa e a Síndrome de Ménière)
· Hipoacusia
· Zumbido
· Hiperacusia
· Alucinações
· Raiz Vestibular: responsável pelo equilíbrio. Avaliado por:
· Pesquisa de Nistagmo
· Marcha
· Prova de Romberg
· Prova Calórica: estimula-se o labirinto com água quente (nistagmo para o lado contrário do estímulo) e fria (nistagmo para o lado do estímulo).
· Prova Rotatória: estimula-se o labirinto por meio de uma cadeira rotatória, na fase pós-rotação paciente apresenta nistagmo e tem sensação de vertigem em direção oposta à rotação.
· Alterações Vestibulares
· Vertigem
· Náusea
· Vômitos 
· Desequilíbrio
G. IX – Nervo Glossofaríngeo e X – Nervo Vago
· Avalia-se:
· Deglutição
· Fonia (X – Nervo Vago)
· Movimentação do Palato Mole e da Faringe
· Reflexo do Vômito (pesquisado de cada lado da parte posterior da garganta)
· Gustação do 1/3 posterior da língua (IX – Glossofaríngeo)
· Na lesão unilateral do IX e do X nervos, observam-se: desvio do véu palatino para o lado normal, quando o paciente pronuncia as vogais a ou e; desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação; disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz, e diminuição ou abolição do reflexo velopalatino (do Vômito).
H. XI – Nervo Acessório
· Essencialmente motor, inerva os múculos ECM e a porção superior do trapézio.
I. XII – Nervo Hipoglosso
· Exclusivamente motor e inerva os músculos da língua. É avaliado pela inspeção da língua movimentando-a para todos os lados, forçando-a de modo que vá de encontro á bochecha, palpando- a para avaliação de sua consistência.
· Nas lesões unilaterais do hipoglosso, observam-se atrofia e fasciculação na metade comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. Às vezes, ocorre disartria para as consoantes linguais.
· Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir.
15. Avaliação do Estado Mental
16. Avaliação do Paciente Comatoso
· Avalia primeiro o ABC (vias respiratórias, ventilação e circulação)
· Estabelecer o nível de consciência do paciente
· Fazer exame neurológico do paciente
A. Vias Respiratórias, Ventilação e Circulação
· Verificar coloração e padrão respiratório do paciente
· Examina-se a parte posterior da faringe e ausculta-se a traqueia para assegurar que as vias aéreas estão desobstruídas
· Avalia-se frequência de pulso, pressão arterial e temperatura retal.
B. Nível de Consciência
· 
· Estado de Vigília
· Obnubilação
· Sonolência
· Confusão Mental
· Torpor
· Estado de Coma
· 
· Aplica-se a Escala de Glasgow
C. Avaliação Neurológica
· Pupilas: avalia-se as dimensões e a congruência das pupilar e verifica-se a resposta à luz.
· Movimento Ocular: observa-se a posição dos olhos e das pálpebras em repouso. Quando as vias oculomotoras estão íntegras, os olhos estão direcionados para frente. Já nas Lesões Hemisféricas Estruturais, movem-se em direção do hemisfério acometido e nas Lesões Irritativas movem-se para o lado oposto do hemisfério acometido.
· Reflexo Oculocefálico (Manobra dos Olhos de Boneca): segura-se as pálpebras superiores de modo que os globos oculares sejam bem visualizados, depois gira-se a cabeça do paciente rapidamente, primeiro para um lado depois para o outro, não deve ser realizado em pacientes com lesão no pescoço. Quando é girada a cabeça de um paciente comatoso com tronco encefálico íntegro, os olhos movem-se para o lado oposto, logo os “Movimentos em Olhos de Boneca” estão preservados.
· Quando um paciente não apresenta ROC ele perde a capacidade de mover os dois olhos para um lado e isso sugere lesão do mesencéfalo ou da ponte.
· Reflexo Oculovestibular: é preciso assegurar que as membranas timpânicas são íntegras e os meatos acústicos desobstruídos. A cabeceira do leito do paciente precisa ser elevada para 30º para que o exame seja realizado com acurácia. Coloque uma cuba-rim sob a orelha do paciente para coletar o líquido que eventualmente escorrer. Com uma seringa grande conectada a um cateter pequeno, injete água gelada no meato acústico (sem obstruí-lo). Observe, então, se ocorre desvio dos olhos no plano horizontal. No paciente comatoso cujo tronco encefálico está íntegro, os olhos se movem em direção à orelha irrigada.
· Postura e Tônus Muscular: observa-se o padrão de movimento resultante, sendo classificada em:
· Normal: o paciente empurra o estímulo ou se afasta.
· Estereotipado: a estímulo provoca respostas posturais anormais do tronco e dos membros.
· Paralisia Flácida ou Ausência de Resposta: compara-se a velocidade com que cada membro cai no leito, sendo que aqueles que apresentam paralisia caem de forma mais rápida.
17. Registrando os Achados
“Estado mental – o paciente está lúcido e tenta responder às perguntas, mas apresenta dificuldade em encontrar as palavras. 
Nervos cranianos: 
NC I – não testado; 
NC II – acuidade visual preservada, campos visuais conservados; 
NC III, IV e VI – movimentos extraoculares conservados; 
NC V motor – força conservada dos músculos temporal e masseter, reflexos corneanos sensoriais presentes; 
NC VII motor – queda proeminente da hemiface direita e retificação da prega nasolabial, movimentos da hemiface esquerda conservados, sensorial – o paladar não foi avaliado; 
NC VIII – audição conservada bilateralmente no teste da voz sussurrada; 
NC IX e X – reflexo faríngeo conservado; 
NC XI – força dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo 5/5; 
NC XII – língua na linha média. 
Motor: a força à direita dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial, iliopsoas, glúteos, quadríceps femoral, isquiotibiais e flexor e extensor do tornozelo 3/5 com bom volume, mas aumento do tônus e espasticidade; a força à esquerda dos grupos musculares comparáveis foi 5/5 com volume e tônus bons. Marcha – não foi possível avaliar. 
Cerebelar – incapaz de avaliar à direita por causa da fraqueza dos membros superior e inferior direitos; movimentos rápidos alternados, testes dedo da mão-nariz e calcanhar-face anterior da perna normais à esquerda. Romberg – não foi possível avaliar por causa da fraqueza muscular do membro inferior direito. Manobra de Mingazzini positiva à direita. 
Sensorial: diminuição da sensibilidade à direita, sensibilidade preservada à esquerda. Estereognosia e discriminação de dois pontos não foram testadas.”
Registro Normal
Lúcido e orientado notempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos.
Marcha atípica.
Estática sem anormalidades. Sinal de Romberg ausente.
Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5). Manobras de Mingazzini e Barré sem alterações
Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações.
Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de coordenação.
Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações (Normoreflexia). Babinski ausente.
Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos os dermátomos. Capacidade de Palestesia, discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia preservada.
Exame dos pares cranianos sem alterações.
I: Boa distinção de odores característicos em ambas as narinas
II: Campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais.
III, IV, VI: Mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados
V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura de Pterigóides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do corneopalpebral e nasofacial presentes
VII: Mímica facial normal. Gustação anterior da língua preservada. Reflexo córneo-palpebral presente.
VIII: Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinne e Weber sem alterações indicativas de déficit de condução sensorial ou auditiva
IX Úvula e palato centrados. Gustação posterior da língua preservada. 
X: Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. Reflexo do vômito preservado.
XI: Força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapézio.
XII: movimentos da língua preservados
Ausência de sinais de irritação meníngea.
Obs: Pupilas Anormais