Roteiro Completo - Semiologia Neurológica

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SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
ANAMNESE
· Identificação.
· Queixa principal.
· História da doença atual.
· Dor – ILICIDPFFF.
· Revisão dos sistemas.
“Sente perda de força ou alteração da sensibilidade em alguma parte do corpo?”
“Como está seu humor?”
“Como está seu sono?”
· Desmaios.
· Convulsões.
· Paralisia ou plegia.
· Parestesia.
· Perda de sensibilidade (hipoestesia).
· Tremores.
· Automatismos.
· Amnésia – caracterizar.
· Disfonia.
· Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas; fisioterapia.
· Antecedentes pessoais fisiológicos.
· Antecedentes pessoais patológicos.
· Antecedentes familiares.
· Hábitos e condições socioeconômicas e culturais.
ECTOSCOPIA
· Estado geral do paciente.
· Hidratação.
· Sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas.
· ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTÁRIOS: hemiplégica-parética (deitado: rotação lateral do MI), cerimoniosa, opstótono, decorticação, descerebração, tirsmo, gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabeça, nistagmos, espamos, torcicolo, distonias e discinesias, tiques, atetose, coréia, balismo, tremores, fasciculações, miocinia, mioclonias e convulsões (tônica, clônica).
· ALTERAÇÕES DA PELE E DOS FÂNEROS: mancha café com leite, hemangioma, adenomas, vitiligo, distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fácies.
EXAME NEUROPSICOLÓGICO
· ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO: encefalopatias tóxico-metabólicas, disfunção do lobo frontal caracterizada por distúrbios da personalidade, do comportamento e da atenção. 
· ORIENTAÇÃO NO TEMPO E ESPAÇO: data, dia da semana, questionar sobre partes de seu próprio corpo (disfunção no lobo parietal direito: paciente sofre de anosognosia – não reconhece que está com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar e acaba caindo, por exemplo), copiar desenhos previamente feito (apraxia construcional – lesão nas áreas motoras secundárias).
· MEMÓRIA: 
· Memória imediata/operacional (diz um número e imediatamente pergunta-se qual número foi dito – alterações de lobo frontal).
· Recente/curto alcance: armazenada no hipocampo. Afetada na doença de Alzheimer.
· Tardia/longo alcance: dificilmente será afetada – já está concretizada em toda expansão do neocórtex e hipocampo. Estágio mais avançado da demência.
· CAPACIDADE DE CALCULAR: 
· Resultado de 100 – 7; 93 – 7 e sucessivamente. Para após cinco resultados. Discalculia = lesão do lobo parietal dominante, especialmente giro angular.
· Paciente com incapacidade de realizar cálculos: soletrar a palavra MUNDO de trás para frente ou contagem reversa (5 até 1).
· LINGUAGEM: comprometimento da linguagem falada ou escrita, ou ambas. 
· Linguagem falada: repetir uma frase. Disfonia (mudança na tonalidade da voz – paralisia das cordas vocais ou lesão do nervo craniano), afasia (incapacidade de construir os fonemas), disartria (dificuldade na articulação das palavras). Doenças afetando a língua, faringe, laringe, doenças da junção neuromuscular, envolvimento de núcleo ou do nervo periférico, disfunção cerebelar, disfunção dos gânglios da base.
· Linguagem escrita: alexia (dificuldade de ler = lesão do giro angular) e agrafia (dificuldade de escrever – lesão do centro de Exner).
· Afasia de Broca (de expressão): lesão na área de Broca (parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo). Incapaz de falar ou apresenta uma fala não fluente, restrita a poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos.
· Afasia de Wenicke: lesão na área de Wernickie (porção posterior da circunvolução temporal superior do córtex cerebral esquerdo). Afasia de compreensão – emite respostas verbais sem sentidos, incompreensão do que é dito, uso de palavras e frases desconexas. 
· PENSAMENTO ABSTRATO: teste elementar da função do lobo frontal.
· Descrever semelhanças e diferenças e interpretar provérbios e aforismos: “Não chore o leite derramado”. 
· Stroop test: avaliação da capacidade do indivíduo de inibir respostas automáticas. Escrever a palavra VERMELHO de caneta AZUL perguntar ao paciente que cor está escrita.
· “INSIGHT” E JULGAMENTO (JUÍZO CRÍTICO): teste do córtex orbitofrontal. 
· MINI EXAME DO ESTADO MENTAL. 
	IDENTIFICAÇÃO E DATA
	
	Máximo normal
	Orientação
	Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada.
	5
	
	Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra
	5
	Retenção de dados
	Repetir os nomes de 3 objetos
	3
	Memória
	Repetir os nomes de 3 objetos já referidos.
	3
	Atenção e cálculo
	Diminuir 7 de 100, 5x seguidas ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa
	5
	Linguagem
	Nomear caneta e relógio
	2
	
	Repetir nem aqui, nem ali, nem lá
	1
	
	Prova dos 3 comandos
	3
	
	Ler e executar FECHE OS OLHOS
	1
	
	Escrever uma frase
	1
	Função visuoespacial
	Copiar um desenho
	1
	Total
	
	30
	Notas de corte do MEEM
	Escolaridade
	Nota de corte mínima considerada normal
	Analfabetos
	14
	4 anos
	18
	4-7 anos
	20
	Ensino fundamental completo 
(8 anos)
	21
	Ensino médio completo 
(11 anos)
	23
	Ensino superior completo
	26
NERVOS CRANIANOS
	NERVO
	EXAME
	I – OLFATÓRIO
 (sensorial)
	· Olhos fechados.
· Cada narina separadamente.
· Odores conhecidos.
· Não usar irritativos (álcool, amônia) que estimulem o trigêmeo.
	II – ÓPTICO
(sensorial)
	· Acuidade visual: cartão de Rozembaum (35 cm do paciente) ou de Snellen (6m) – testar olhos separadamente.
· Campimetria visual (comparativa) – separadamente e depois simultaneamente.
· Fundo de olhos.
· Exame das pupilas.
	III – OCULOMOTOR (elevador da pálpebra superior, reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior) 
+
IV – TROCLEAR (oblíquo superior) 
+
VI – ABDUCENTE (reto lateral)
(motores)
	· II + III: exame das pupilas:
- Tamanho: normal, midríase x miose.
- Comparação: isso x anisocoria.
- Forma: eucoria x discorria.
- Motilidade ocular intrínseca (reflexos pupilares – fotomotor direto, fotomotor consensual (indireto), acomodação, convergência e visopalpebral (II + VII).
· Motilidade ocular extrínseca:
- Diplopia.
- Movimento nas oito direções.
- Pálpebra superior.
	V – TRIGÊMEO
(sensorial – parte oftálmica, maxilar e mandíbular da face; inervação exteroceptiva da língua – térmica e dolorosa)
(motor – nervo mandibular – músculos da mastigação).
	· Sensibilidade (três ramos):
- Diferir na face e no couro cabelo a inervação do trigêmeo daquela das raízes espinhais (auricular magno – C2/C3 e occipital maior – C2/C3).
- Reflexos: palmo-mentoniano, córneo-palpebral.
· Musculatura da mastigação:
- Abrir a boca contra resistência.
- Didução da mandíbula contra resistência.
· Neuralgia do trigêmeo: avaliar salivação, secreção nasal e sudação da face.
	VII – FACIAL	
(raiz motora – n. fácil pp dito – mímica da face)
(raiz sensorial e visceral – n. intermédio – inervação das gd. Submandibular, sublingual e lacrimal e inervação da sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua)
	· Mímica facial:
- Franzir a testa (sem e contra a resistência).
- Fechar os olhos (sem e contra resistência) – verificar a presença do sinal de Bergara-Wartenberg (perda/diminuição vibração palpebral) e os cílios de Barrè.
- Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o déficit motor de outras condições que causam assimetrias na região.
- Fazer bico.
- Inflar as bochechas com ar, percuti-las.
- Contrair os platismas.
· Sensorial (corda do tímpano):
- Gustação dos 2/3 anterior da língua (doce/salgado). Descrever ageusia.
· Diferenciar paralisia central da periférica (periférica: pcte é incapaz de fechar o olho ipsilateral ou de enrugar a testa no lado afetado. Ao tentar fechar as pálpebras, os globos oculares viram para cima = fenômeno de Bell.
	VIII – VESTIBULO-COCLEAR
(sensoriais – componente n. coclear – audição - e componente n. vestibular - equilíbrio).
	· Componente vestibular: 
- Marcha e estática.
- Indicadores de Bàràny (induz nistagmo) – com o paciente sentado, o examinador gira a cabeça e o deita para trás, com a cabeça levemente estendida para provocar o nistagmo rotatório característico.
- Queixa de vertigem apenas ao modificar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinadasposições.
· Componente coclear:
- Vias aéreas e ósseas.
- Surdez de condução (patologia de orelha média – condução óssea > condução aérea) X surdez neurossensorial (conduções aérea e óssea estão diminuídas, mas a condução aérea > condução óssea).
- Tinido (zumbido).
- Inspeção (volume e timbre da voz do examinado, ocorrência de leitura labial, falar tampando os lábios).
- “Tic-tac” do relógio, aferir o alcance da audição.
- Provas de Weber, Rinne e Schwabach.
	IX – GLOSSOFARÍNGEO (motor – motricidade dos músculos da deglutição, sensorial – inervação da glândula parótida e sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da língua)
+
X – VAGO (motor, sensitivo, sensorial e autônomo)
	· Motor:
- Disfagia, disfonia, disartria (IX, X). Disfonia sem disfagia (laríngeo recorrente – ramo do X).
- Motilidade do palato mole, desvios da úvula (IX, X). condições diferentes do déficit motor que provocam desvio da úvula.
· Sensibilidade/sensorial:
- Geral do palato mole e orofaringe (IX, X).
- Especial (sensorial): gustação azedo-amargo no 1/3 posterior da língua (IX).
· Reflexos:
- Vômito e tosse (IX, X).
	XI – ACESSÓRIO
(motor – trapézio e esternocleidomastoideo)
	· Inspeção: atrofia, distonias – torcicolo.
· Força dos trapézios (extensão da cabeça e elevação dos ombros).
· Força dos esternocleidomastoideos (flexão da cabeça, rotação e flexões laterais).
	XII – HIPOGLOSSO
(motor – musculatura da língua)
	· Disfagia, disartria.
· Inspeção: atrofia, miofasciculações, trissulcada (dentro e fora da boa).
· Força: dentro e fora da boca.
· Diferenciar lesão central e periférica.
MARCHA
· Observar na entrada ao consultório.
· Solicitar ao paciente que deambule descalço de forma normal, na ponta dos pés, apoiando-se nos calcanhares e pé-ante-pé.
· CLASSIFICAÇÃO DA MARCHA:
· Normal.
· Hemiplégica ou hemiparética: caminha mancando, arrastando o membro inferior parético e, muitas vezes, com o membro superior nromal recoclido ao corpo. Movimento de circundução ao redor da coxa (ceifante ou helicópode).
· Paraprética (espástica, em tesousa, flácida): encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little. Hipertonia extensora dos membros pélvicos, com acentuada hipertonia dos músculos adutores, fazendo com que as coxas se unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo à deambulação alternância cruzada em cada passo.
· Escarvante: paciente com paralisa do movimento de flexão dorsal do pé. Ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé no solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior.
· Anserina (miopática): oscilações do quadril, com pernas afastadas. Há hiperlordose lombar, como se o paciente tentasse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta, apesar do déficit muscular. Inclinação do tronco para um lado e para o outro. Fraqueza dos músculos pélvicos, como polineuropatias pseudomiopáticas, miosites e polimiosites. Distrofia muscular de Duche (crianças do sexo masculino).
· Atáxica vestibular (em estrela): Ocorre lateropulsão quando solicitado a andar em linha reta. Se solicitado a deambular para frente e para trás, num ambiente plano, com os olhos fechados, o trajeto percorrido será similar ao desenho de uma estrela. Aumento da base de sustentação, desvios e tendências a quedas.
· Ebriosa ou atáxica cerebelar: aumenta a base de sustentação para poder fiar de pé. Pode haver oscilações para os lados e tendência a quedas. É difícil a marcha em linha reta (há desvio para o lado do hemisfério cerebelar afetado). Marcha em ziguezague, com a impressão de que o paciente se encontra embriagado. 
· Talonante ou tabética: ocorre perda das informações sensoriais dos MMII. O paciente mantém um olhar fixo no solo, elevando e abaixando os pés abrupta e pesadamente. Ocorre na neuropatia periférica sensorial (indica perda proprioceptiva por lesão raquimedular). 
· Parkinsoniana: tremores mais evidentes nos MMSS. Paciente apresenta uma marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para o lado que não apresenta tremores. Em fases mais avançadas da doença, o paciente anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o paciente encontra-se rígido.
· Em pequenos passos: passos curtos, arrastando os pés. Comum na atrofia cortical da senilidade e na paralisia pseudobulbar.
· Claudicante: paciente manca para um dos lados quando apoia o membro inferior acometido. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões musculoesqueléticas dos MMII.
ESTÁTICA/EQUILÍBRIO
· Reconhecer o sintoma: tonteira.
· Realizar subclassificação: vertigem, ataxias, síncopes, etc.
· Equilíbrio pode estar afetado em três condições: lesões cerebelares, vestibulares e do cordão posterior.
· Pesquisa do Sinal de Romberg: simples.
· Se necessário, sensibilizar o Sinal de Romberg.
· Período de latência (vestibular – demora a pender após fechar os olhos x propriocepção – tende a cair assim que fecha os olhos).
· Lesão cerebelar: tende a cair tanto de olhos abertos quanto de olhos fechados.
TÔNUS MUSCULAR
· Paciente deitado.
· Tranquilizá-lo.
· Temperatura da sala adequada (baixa temperatura tende a promover contração muscular).
· Comparar um lado com o outro.
· Diferir alteração central da periférica.
· Inspeção: influência das variações individuais.
· Exame da movimentação passiva: examinador realiza movimentos passivos no nível das articulações, avaliando a resistência oferecida. A amplitude do balanço passivo dos pés e das mãos é um dado útil.
· Verificar presença de clono de mão, patela e pé. Se houver presença, verificar se é esgotável ou inesgotável.
· Principais alterações:
· Hipotonia, atonia ou flacidez: quando qualquer parte do arco reflexo monossináptico de estiramento é interrompida. Também ocorre na doença cerebelar como resultado de influência diminuída do cerebelo sobre os neurônios gama. Segundo neurônio motor.
· Hipertonia: quando as lesões existentes atingem os centros supra-espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer também no nível segmentar medular local, sendo produzida pela excitação local do reflexo de estiramento, por irritação sensorial.
- Hipertonia elástica: espasticidade: em canivete = lesão piramidal.
- Hipertonia plástica: rigidez: cano de chumbo, roda denteada = lesão extrapiramidal
IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR
· IRRITAÇÃO MENÍNGEA: paciente deitado.
· Rigidez de nuca.
· Sinal de Kernig.
· Sinal de Brudzinski.
· IRRITAÇÃO RADICULAR: paciente deitado e sentado.
· Sinal de Làsegue: dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este é elevado passivamente da cama pelo examinador, que, com a outra mão, impede que o joelho seja fletido. Hérnia de disco lombar, por exemplo
· Sinal de Bragard: teste de Làsegue positivo tem seu valor aumentado quando a dor é agravada pela dorsiflexão do tornozelo.
FORÇA MUSCULAR
· Estabelecer uma rotina: 
1. Manobras antigravitacionais: MMSS e MMII.
2. Examinar a força contra a resistência (MS de distal para proximal e MI de proximal para distal).
· Avaliação de forma comparativa de um lado com o outro.
· Neuroanatomia e neurofisiologia da força:
Lobo frontal – homúnculo motor; via córtico-espinal → piramidal, primeiro neurônio motor, decussação das pirâmides → ponta anterior da medula espinal: corpo do segundo neurônio motor → raiz, plexo, nervo → axônio do segundo neurônio motor → placa motora → miótomo.
· MÚSCULOS DO PESCOÇO:
· Flexores do pescoço: encostar o queixo no tórax e aplica-se força de resistência em sua fronte.
· Extensores do pescoço: força de resistência na região occipital.
· Rotação: trapézio e ECM contralaterais.
· MÚSCULOS ESCAPULARES:
· Romboides: paciente com a mão sobre o quadril deve retrair o ombro. Examinador aplica força sobre o cotovelo para impedir o movimento.
· Trapézio: teste para as diferentes partes:
- Descendente: aplicar força contra a tentativa do paciente de elevar a escápula (encolhimento).
- Transverso: paciente deve retrair escápula contra a resistência.
· MMSS – ANTIGRAVITACIONAIS: Manobra de Mingazzini para MMSS.
· MMII – ANTIGRAVITACIONAL:Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barrè.
· CLASSIFICAÇÃO DA FRAQUEZA MUSCULAR:
· Local: MMSS, MMII, proximal, distal. Monoparesia(plegia), diparesia(plegia), paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia).
· Ação: abdução, adução, rotação lateral, rotação medial, extensão, flexão.
· Intensidade:
	ESCALA DE FORÇA MUSCULAR DO
MEDICAL RESERACH COUNCIL
	0
	Ausência de contração
	1
	Tremor ou esboço de contração muscular
	2
	Movimento ativo com eliminação da gravidade
	3
	Movimento ativo contra gravidade
	4-
	Movimento ativo contra gravidade e resistência leve (1 dedo)
	4
	Movimento ativo contra gravidade e resistência moderada (3 dedos)
	4+
	Movimento ativo contra a gravidade e resistência forte (5 dedos)
	5
	Força normal
SENSIBILIDADE
· DOR SUPERFICIAL:
· Instruir o paciente a manter os olhos fechados e avaliar se o estímulo de um lado parece tão aguçado quanto o do outro. “Este parece igual ao outro?”
· “Algesia” = sensibilidade à dor.
· Hipoalgesia: diminuição; analgesia: ausência; hiperalgesia: aumento.
· DOR PROFUNDA:
· Avaliada mediante compressão moderada de massas musculares e tendões, o que, normalmente, não desperta dor. Se o paciente acusar dor, é sinal de que há neurites e miosites. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente muito dolorosos, como é o caso dos testículos.
· TATO:
· Idealmente realizado com chumaços de algodão ou gaze.
· Olhos fechados.
· PROPRIOCEPÇÃO/ CINÉTICO-POSTURAL OU ARTROCINÉTICA:
· Capacidade de percepção do movimento dos segmentos corporais.
· Teste da integridade: movimentação passiva dos dedos dos pés (geralmente o hálux) e das interfalangianas proximais (geralmente do 2º dedo). A partir de um exame alterado nessas topografias, progride-se para as articulações mais proximais.
· Técnica: movimentação passiva do segmento avaliado → estabilização da articulação envolvida.
· Paciente, incialmente, de olhos abertos, sendo ensinado o que será chamado de “cima” e o que será chamado de “baixo”, sempre com orientação específica de não fornecer respostas a esmo.
· Com os olhos fechados, realizar movimentos sequenciais parando-se em uma das posições e solicitando-se ao paciente que diga para onde aquele segmento está apontando. A repetição faz com que respostas ao acaso sejam facilmente detectadas.
· Cuidado: preensão dos dedos durante o teste deve ser feita na sua porção lateral a 90º do sentido do movimento (evita-se que o paciente se utilize das diferenças de pressão inerentes a uma preensão feita na regiões dorsal e ventral).
· VIBRAÇÃO:
· Avaliação feita com diapasão com frequência de 128Hz e que possua percussores em suas extremidades.
· Inicialmente: diapasão percutido e colocado, geralmente, sobre a fronte ou esterno do indivíduo para que o mesmo compreenda o que será avaliado.
· Paciente deve entender as diferenças entre a vibração do diapasão e sensação do toque propiciado pelo cabo do instrumento.
· Solicita-se que o paciente informe ao examinador o momento exato em que a vibração não é mais detectada. Para isso, o examinador deve periodicamente interromper a vibração do diapasão para verificar se o paciente informa que sentiu a interrupção do estímulo.
· Proeminências ósseas sugeridas: dorso do hálux, maléolo medial, tuberosidade da tíbia, espinha ilíaca anterossuperior, interfalangiana distal, processo estiloide da ulna, epicôndilo lateral, acrômio, esterno e mento, sempre de maneira comparativa.
· TESTE DE ROMBERG:
· Informações sobre a sensibilidade profunda.
· Cuidado na interpretação: respostas anormais são erroneamente encaradas como sinal de cerebelopatia.
· Diferenciação entre envolvimento vestibular ou proprioceptivo: alteração do sentido de queda de acordo com a posição do segmento cefálico, presente nas vestibulopatias. Além disso, há uma latência entre o fechamento dos olhos e o início do desequilíbrio nas vestibulopatias.
· TEMPERATURA:
· Não é realizada rotineiramente.
· Em indivíduos com sensibilidade intacta, pequenas diferenças de temperatura (2ºC) são passíveis de reconhecimento.
· PRESSÃO:
· Paciente de olhos fechados.
· Verificada mediante compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares.
· MODALIDADES SENSORIAIS SECUNDÁRIAS OU CORTICAIS: depende não somente da recepção de estímulos na periferia com posterior integração no córtex sensorial, como também de áreas sensitivas associativas. A preservação das modalidades primárias é condição fundamental para o teste das modalidades secundárias.
1. Esterognosia:
· Ao final do exame da sensibilidade, avalia-se o fenômeno esterognóstico, que significa a capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão.
· É a função tátil discriminativa ou epicrítica com componente propiroceptivo.
· Coloca-se um pequeno objeto comum (chave, botão, grampo de cabelo) na mão do paciente, o qual, com os olhos fechados, deve reconhecer o objeto apenas pela palpação. Quando se perde essa função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
2. Grafestesia:
· Capacidade de identificar formas traçadas sobre as mãos com um objeto de ponte romba.
· Agrafestesia é a impossibilidade de descrever as formas testadas.
3. Discriminação entre dois pontos: pode ser estática ou dinâmica. Para ambas é necessário um instrumento em forma de “V” com distância entre as duas hastes passível de mensuração (estesiômetro).
a. Estática: os dois pontos são deixados em contato com a pele do paciente e o examinador deve identificar a menor distancia em que o paciente é capaz de identificar o contato dos dois pontos.
b. Dinâmica: fixa-se um dos pontos e move-se o outros, tendo o paciente que identificar a distância em que percebe os dois estímulos. 
· Medidas de referência: variando de 1mm na ponta da língua até 40mm no dorso dos pés.
· As polpas digitais, em geral, são os locais mais comumente avaliados e uma distância de 2-4mm é considerada como normal.
4. Localização tátil: paciente deve informar em que parte do corpo está sentindo ser estimulado e qual estímulo está sendo oferecido. Desafiar o paciente com estímulos aleatórios e, às vezes, simultâneos.
· Extinção sensorial ou intenção: incapacidade de perceber dois estímulos iguais aplicados em regiões homólogas de maneira simultânea. Presente em pacientes com lesões parietais no hemisfério não dominante (ex: infartos corticais parietais direitos, em que o paciente de olhos fechados é incapaz de identificar estímulos sensitivos no braço ou perna esquerdos, quando se estimula simultaneamente os MMSS).
REFLEXOS
· REFLEXOS SUPERFICIAIS:
· Cutâneos abdominais:
	Superiores
	T6, T7, T8
	Médios
	T9, T10
	Inferiores
	T11, T12, L1
· Cutâneo plantar: normal, hiperestesia plantar, patológicos:
- Indiferente.
- Sinal de Brissaud (tensor da fáscia látea).
- Sinal de Babiski.
· Cremastérico: L1-L2
· Anal.
· REFLEXOS PROFUNDOS: realizar manobras de sensibilização dos reflexos (provocar distração, método de Jendrassik para o reflexo patelar e posição de joelhos para o reflexo aquileu).
· Membros superiores:
	REFLEXO
	RAIZ
	NERVO
	Biccipital
	C5/C6
	Músculo-cutâneo
	Triccipital
	C6/C7/C8
	Radial
	Estilo ou braquirradial
	C5/C6
	Radial
	Flexor dos dedos
	C8
	Ulnar
· Membros inferiores:
	REFLEXO
	RAIZ
	NERVO
	Patelar
	L2/L3/L4
	Femoral
	Aquileu
	L5/S1/S2
	Tibial
COORDENAÇÃO
· Importância da integração dos movimentos entre músculos agonistas, antagonistas e sinergistas.
· Realizar as manobras primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechados (exceto de Holmes e da sinergia do tronco).
· Determinar em todas as manobras quando a alteração é cerebelar e quando é proprioceptiva.
· Membros superiores:
- Dedo-nariz (sensibilizado: dedo-nariz-dedo).
- Manobra de Holmes (manobra do rechaço ou do rebote).
- Diadococinesia.
· Do tronco (Sinergia):
- Levantar do leito sem o auxílio dos braços.
· Membros inferiores:
- Calcanhar-joelho.