Malária: Ciclo Biológico, Transmissão e Patogenia

Prévia do material em texto

Malária
Introdução
2
◉ Citada na era pré-Cristã
◉ No início do século XIX que o termo malária teve origem
◉ Paludismo
◉ Febre palustre
◉ Impaludismo
◉ Maleita 
◉ Sezão
Classificação taxonômica
3
Reino: Protista
Filo: Apicomplexa
Ordem: Eucoccidiida
Família: Plasmodiidae 
Gênero: Plasmodium
Espécies: Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
4
Ciclo Biológico
Ciclo Exo-eritrocítico
Ciclo Eritrocítico
Ciclo Esporogônico
Transmissão
◉ Inoculação das formas infectantes por fêmeas de mosquitos 
anofelinos parasitadas com esporozoítos
◉ Transfusão sanguínea
◉ Compartilhamento de seringas
◉ Acidentes em laboratório
◉ Infecção congênita
5
Morfologia
6
Esporozoíto
◉ Alongada
◉ Mede cerca de 11µn 
◉ Núcleo central único
◉ Duas camadas de membrana
◉ Complexo apical. 
◉ Glândulas salivares do mosquito 
Morfologia
7
Esquizonte
◉ Resultado de sucessivas divisões 
celulares do trofozoíto 
◉ Massa citoplasmática com 
milhares de núcleos filhos 
◉ Tamanho varia de 30 a 70µm
◉ Hepatócito e Eritrócito
Morfologia
8
Merozoíto
◉ Assemelham-se aos esporozoítos
◉ Menores e arredondados
◉ Mede de 1 a 5µm de 
◉ Complexo Apical
◉ Pré eritrocítica e sanguínea
Morfologia
9
Trofozoíto jovem
◉ Perde o complexo apical
◉ Formato de anel
◉ Dentro das hemácias 
Morfologia
10
Trofozoíto maduro
◉ Formato irregular
◉ Dentro das hemácias 
Morfologia
11
Gametocíto
◉ Masculino
◉ Femenino
◉ Alongado ou arredondada
◉ Hemácias
Morfologia
12
Oocineto
◉ Forma alongada 
◉ Móvel
◉ Mede 10 e 20µm
◉ Núcleo volumoso e excêntrico
◉ Complexo apical
Morfologia
13
Oocisto
◉ Estrutura esférica 
◉ Mede 40 a 80µm
◉ Estomago do vetor
◉ Produzem os esporozoítos
14
Resistência inata
◉ Resistência a infecção pelo P. vivax na ausência de receptores de
grupo sanguíneo Duffy (FyFy)
◉ Eritrócitos falciformes apresentam nível de potássio diminuído
causando a morte do parasito
◉ Talassemias desenvolvimento parasitário é impedido
◉ Deficiência de G6PD impede o desenvolvimento, devido a formação
de metemoglobina, que é tóxica para o parasito
Mecanismos Imunológicos 
15
Imunidade adquirida
◉ Recém-nascidos são protegidos de malária grave durante os três
primeiros meses: Transferência passiva de anticorpos IgG
◉ Malária grave frequente durante os dois a três primeiros anos
◉ Com o aumento da idade, ocorrem menos episódios de malária
◉ Sintomas nos adultos são menos acentuados e parasitemia baixa:
Desenvolvimento de uma imunidade "antiparasito”
Mecanismos Imunológicos 
16
Equilíbrio Imune
◉ Adquirida lentamente, após anos de exposição em áreas de intensa
transmissão
◉ Imunidade mantém níveis de parasitemia abaixo de um limiar de
patogenicidade, determinando infecções assintomáticas
◉ Imunidade dependente de exposição contínua, sendo perdida após
um ano, na ausência de exposição
◉ Em áreas com baixos níveis de transmissão, crianças e adultos são
igualmente acometidos
Mecanismos Imunológicos 
17
◉ Durante a fase aguda da malária é desencadeada uma potente resposta
imune dirigida contra os diferentes estágios evolutivos do parasito.
◉ Assim, sabe-se que a imunidade naturalmente adquirida é espécie-
específica e também estágio-especifica.
◉ São produzidos anticorpos específicos e citocinas: IFN-γ, IL 1 e 6 e TNF-α
Mecanismos Imunológicos 
18
◉ O ciclo eritrocítico é responsável pelas manifestações clínicas
◉ A passagem pelo fígado não é patogênica e não determina sintomas
Mecanismos que determinam as diferentes formas clínicas:
◉ Destruição dos eritrócitos parasitados
◉ Toxicidade resultante da liberação de citocinas
◉ Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar (P. falciparum)
◉ Lesão capilar por deposição de imunocomplexos (P. malariae)
Patogenia
19
Destruição de Eritrócitos parasitados
◉ Presente em todos os tipos de malária
◉ Menor ou maior grau
◉ Participam do desenvolvimento da anemia
Patogenia
20
Toxicidade resultante da liberação de citocinas
◉ Ativação de células imunocompetentes que produzem citocinas
◉ Agirão sobre o parasito, mas podem ser nocivas para o hospedeiro
◉ Ruptura do esquizonte liberam metabólitos e hemozoína que
induzirão liberação de TNF, IL- I, IL-6 e IL-8: Febre e o mal-estar
Patogenia
21
◉ Citocinas aumentam a produção de óxido nítrico, inibidor da função
celular, implicando na ocorrência do coma.
◉ TNF-α induz moléculas de citoaderência, e como consequência lesão
endotelial e extravasamento de líquido para o espaço intersticial
(alvéolos e glomérulos)
◉ Inibe da gliconeogênese é responsável pela hipoglicemia,
responsáveis pela gravidade da malária na gestação
Patogenia
22
Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede capilar
◉ Proteínas do parasito induz modificações na superfície dos eritrócitos
parasitados formando protuberâncias, permitindo a adesão a parede
endotelial dos capilares: Citoaderência
◉ Citocinas (TNF-α) citocinas podem estimular a expressão de moléculas de
adesão (ICAM-1, CD36)
◉ O fenômeno de adesão celular também é observado em eritrócitos não
parasitados formando as chamadas "rosetas“
Patogenia
23
◉ A citoaderência e a formação de “rosetas” ocorrem principalmente
nas vênulas de órgãos vitais
◉ Responsáveis pelas complicações de malária cerebral, insuficiência
renal aguda e hepatite, comuns nos quadros de malária grave.
Patogenia
24
Lesão capilar por deposição de imunocomplexos
◉ A lesão glomerular é produzida pela deposição de imunocomplexos e
componentes do complemento nos glomérulos alterando sua
permeabilidade e induzindo perda maciça de proteína
◉ Glomeronefrite transitória e autolimitada, a qual apresenta-se com
síndrome nefrótica
Patogenia
25
◉ Fase sintomática inicial: Mal-estar, cefaleia, cansaço e mialgia
◉ O acesso malárico inicia com de calafrio e sudorese (15 min a 1 hora)
◉ Em seguida: Fase febril (41º) (2 a 6 horas)
◉ Declínio da febre, sudorese profunda, fraqueza intensa e
desaparecimento dos sintomas
◉ A febre assume um caráter intermitente relacionado com o tempo de
ruptura das hemácias (48 horas para P. falciparum, P vivax e P. ovale
e 72 horas para P. malariae)
◉ Padrão mais observado: Febre irregular cotidiana
Quadro Clínico
26
Malária Não Complicada
◉ O acesso malárico
◉ Intensa debilidade física, náuseas e vômitos.
◉ A anemia (Mais intensa por P. falciparum)
◉ Quadros prolongados podem produzir manifestações crônicas
◉ Síndrome de esplenomegalia tropical: Volumosa esplenomegalia,
hepatomegalia, anemia, leucopenia e plaquetopenia
◉ Hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia e
distúrbio da consciência indica pior prognóstico
Quadro Clínico
27
Malária Grave e Complicada
◉ Malária cerebral: Forte cefaleia, hipertermia, vômitos e sonolência.
Convulsões em crianças. Evolui para um quadro de coma.
◉ Insuficiência renal aguda: Redução do volume urinário aumento da
ureia e da creatinina plasmáticas.
◉ Edema pulmonar agudo: Hiperventilação e febre alta, com grave
redução da pressão arterial de oxigênio (Comum em gestantes)
Quadro Clínico
28
Malária Grave e Complicada
◉ Hipoglicemia: Níveis de glicose sanguínea inferiores a 30mg/dl
◉ Icterícia: Coloração amarelada da pele e mucosa, em decorrência do
aumento da bilirrubina sérica (Hemólise excessiva ou
comprometimento da função hepática )
◉ Hemoglobinúria: Colúria, vômitos biliosos e icterícia intensa. Necrose
tubular aguda com insuficiência renal aguda pode levar a morte
Quadro Clínico
29
◉ Grave problema de saúde pública no mundo
◉ Em 2018: 228 milhões de novos casos e mais de 405 mil óbitos.
◉ Maior número de casos: África,
◉ Restante: Américas Central e do Sul, Sudeste Asiático e Ilhas da Oceania
Epidemiologia 
30
◉ No Brasil: A Região Amazônica é considerada a área endêmica
◉ Fora da região Amazônica mais de 80% dos casos são importados
◉ Transmissão residual: Em áreas de Mata Atlântica (SP, MG, RJ e ES).
◉ A maioria dos casos são causadospelo P. vivax
◉ Em 2003, foi implementado o Programa Nacional de Prevenção e Controle
da Malária (PNCM)
◉ Objetivos: Reduzir a morbimortalidade da doença e a gravidade dos casos,
estimular a interrupção da transmissão, a fim de eliminar a malária e
mantê-la eliminada em localidades que conseguirem eliminar
Epidemiologia 
31
◉ Queda nos casos a partir de 2010 até 2016
◉ Em 2017, registrou um aumento
◉ Em 2019, houve novamente uma redução.
◉ O número de óbitos reduziu desde 2005
◉ Com exceção dos anos de 2009 e 2018
◉ Em 2019, verificou nova redução
Epidemiologia 
32
Epidemiologia 
33
Diagnóstico
Clínico
◉ Os sintomas da malária são inespecíficos
◉ O diagnóstico de certeza só é possível pela demonstração do
parasito, ou de antígenos no sangue periférico
◉ Preconizado tanto o diagnóstico clínico laboratorial
◉ Situações de epidemia e em áreas de difícil acesso aos serviços de
saúde
34
Diagnóstico
Laboratorial
◉ Gota espessa corado com Azul-de-
metileno ou Giemsa: Mais eficiente
para detecção da infecção
◉ Esfregaço sanguíneo corado com Azul-
de-metileno ou Giemsa: Mais eficiente
para diferenciação morfológica das
espécies
35
Diagnóstico
Realização do exame:
◉ Análise de 100 campos microscópicos
+ = 1-10 parasitos por 100 campos
++ = 11-100 parasitos por 100 campos
+++ = 1-10 parasitos por campo
++++= mais de 10 parasitos por campo
36
Diagnóstico
◉ Após surgimento da resistência do P. falciparum a cloroquina
◉ A diferenciação dos parasitos tomou-se importante
◉ P. falciparum: Trofozoítos e Gametócitos e Poliparasitismo
◉ P. vivax, P. malariae ou P ovale: Todos os estágios de
desenvolvimento
37
Diagnóstico
Gametócito Trofozoíto
P. falciparum
38
Diagnóstico
Gametócito Esquizonte Trofozoíto
P. vivax
39
Diagnóstico
Gametócito Esquizonte Trofozoíto
P. malariae
40
Diagnóstico
◉ Testes rápidos imunocromatográficos: Detecção de antígenos
dos parasitos por anticorpos monoclonais
◉ Reação em cadeia da polimerase (PCR)
41
Tratamento
◉ Visa interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela
patogenia e manifestações clínicas da infecção.
◉ Proporcionar a erradicação dos hipnozoítos das espécies P. vivax e P.
ovale, evitando assim as recaídas tardias.
◉ Interromper a transmissão em residentes em áreas endêmicas
eliminando as formas sexuadas dos parasitos
42
Tratamento
Malárias causadas pelo P. vivax, P. ovale e P. malariae
◉ Cloroquina: Ativa contra as formas sanguíneas incluindo gametócitos
◉ Não possui ação contra os hipnozoítas
◉ Necessário a associação de um equizonticida tecidual: Primaquina
◉ Ativa contra os gametócitos de todas as espécies (bloqueaia a
transmissão da malária para o vetor).
◉ Age como profilático destruindo os esporozoítos antes da interiorização
nos hepatócitos.
43
Tratamento
Malárias causadas pelo P. falciparum
◉ Surgimento da resistência a cloroquina
◉ Associação quinina + doxiciclina: Esquema de primeira escolha
◉ Baixa aderência dos pacientes a este esquema
◉ A mefloquina, um esquizonticida sanguíneo em dose única,
◉ O artemeter e o artesunato tem provocado a eliminação dos sintomas e
do parasito em menos tempo que a cloroquina, a mefloquina ou a
quinina.
44
Tratamento
Malárias grave
◉ Indicam-se os derivados da artemisinina como primeira opção.
◉ Após a melhora do paciente, complementa-se o tratamento com outro
antimalárico
◉ Mefloquina ou um antibiótico
45
Tratamento
Gravidez
◉ Portadora de malária causada pelo P. vivax: Cloroquina
◉ Primaquina deve ser postergado até o final da amamentação.
◉ Portadora de malária causada por P. falciparum: Quinina em
monoterapia ou a quinina associada a clindamicina
◉ Mefloquina e os derivados da artemisinina requerem mais informações
sobre sua segurança na gravidez.
46
Profilaxia
◉ Manter distância das áreas de risco ao 
anoitecer
◉ Medidas de proteção individual: Uso 
de repelentes, telas e mosquiteiros
◉ Combate ao mosquito vetor: Uso de 
inseticidas
◉ Combate as larvas: Uso de larvacidas
◉ Saneamento básico
◉ Quimioprofilaxia