AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO GERAL

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Base para avaliação clínica do paciente○
Complementar, confirmar ou excluir informações prévias○
Determinar tratamentos○
Avaliar resultados dos tratamentos instituídos○
Definir diagnósticos de enfermagem○
Conhecer o paciente ○
Por que o enfermeiro precisa saber fazer exame físico?•
Tem obrigação legal de fazer o exame físico (lei do exercício profissional 7498/1986). E de acordo com o COFEN 271/02 deve ser registrado formalmente no 
prontuário, deverá conter dados sobre o exame físico
•
Não passe constrangimento○
Não façamos pré julgamentos ○
Não exponha demais o paciente (ex: fazer o mesmo procedimento que já foi feito anteriormente por outras pessoas da equipe)○
Ter todos os equipamentos necessários (não ficar saindo para buscar material que esqueceu)○
Garantir que o paciente tenha a privacidade necessária○
Pessoas que não gostam muito de serem tocadas▪
Idosos que ficam desconfortáveis com pessoas mais novas▪
Certas religiões não permitem procedimentos aos sábados▪
Respeitar hábitos alimentares)▪
Se atentar a particularidade/característica/singularidade de cada paciente○
Devemos nos preparar (atenção ao ambiente) para que o paciente:•
Se algo estiver atrapalhando o exame físico, como um chinelo falar por exemplo "Oi seu João, me da uma licencinha, vou colocar isso aqui desse lado para a gente 
conseguir organizar melhor e eu poder cuidar do senhor"
•
Sempre incluir o paciente e acompanhante na conversa•
Exemplo: uma idosa está sempre com a filha, mas não podemos chegar já examinando, devemos perguntar "A senhora quer que eu peço para sua filha 
sair?" ou acompanhante de outro paciente do lado nós devemos pedir para sair 
▪
Privacidade: fechar a porta do quarto, usar biombo, evitar examinar na frente de outros profissionais ou familiares○
Quando o paciente está dormindo, não podemos chegar acendendo a luz e falando, devemos acordar o mesmo com cuidado. Se estiver frio prestar 
atenção aos cobertores
▪
Ambiente adequado: iluminação natural ou artificial branca, silêncio, temperatura adequada○
Mas tem exceções, uma vez que nem todos os ambientes permitem que seja realizado dessa forma▪
Examinador preferencialmente à direita do paciente○
O aquecimento é para não colocar a mão gelada no paciente▪
Higienização: água e sabão ou álcool gel e aquecimento das mãos (esfregar uma na outra). ○
Se vai examinar a perna, não tem necessidade de tirar a parte de cima da roupa do paciente ▪
Expor apenas o segmento a ser examinado. ○
Posicionar o paciente ○
O que devemos se atentar no ambiente?•
Termômetro○
Esfigmomanômetro○
Estetoscópio○
Fita métrica (normal, de costura)○
Lanterna○
Pupilômetro○
Instrumento para coleta dos dados (checklist)○
Caneta○
Óculos▪
Máscara▪
Luva▪
EPIs (equipamentos de proteção individual)○
Atenção aos materiais necessários: para os sinais vitais•
ENTREVISTA
Uso de instrumento específico para coletar as informações!!•
Motivo da internação e queixas atuais (porquê foi procurar tratamento, o que aconteceu)○
Doenças e tratamentos anteriores○
Antecedentes familiares○
Pode acontecer do paciente não saber exatamente o nome dos remédios, deve-se anotar o que entender▪
Uso de medicamentos (o que toma, quanto toma, qual a frequência, se toma mesmo ou só quando a pressão está alta por exemplo)○
Hábitos e costumes (estilo de vida)○
Deve ter:•
Está relacionada as habilidades de comunicação e relacionamento interpessoal. •
Tacêsica: encostar na pessoa, de forma instrumental ou afetiva○
Cinésica: movimento do corpo, olhar para pessoa, movimento da face○
Proxêmica: distância com que falamos da pessoa (exemplo: quem temos mais afinidade sentamos mais perto)○
Características físicas: questão de mudança de gênero, mudança de visual, estar de maquiagem, brinco○
Fatores do ambiente○
Exemplo: morreu o paciente e familiar está lá, o melhor ás vezes é não falar do que falar algo que pode soar mal, se puder segure na mão, dê um 
abraço
▪
Para verbal/para linguagem (entonação, silêncio, pausas que fazemos)○
Deve-se ter muita atenção à comunicação não verbal:•
Se o chinelo estiver atrapalhando pode falar por exemplo: "Da licença seu João, vou colocar seu chinelo um pouquinho mais para cá, só para eu chegar mais 
perto"
•
Exemplo de situação: perguntar se o paciente tem problema de saúde e o mesmo nega, mas ao perguntar dos remédios fala o nome de vários. Se ocorrer 
deve-se falar "Mas o senhor falou que não tem nenhum problema de saúde, por que toma esses remédios?"
○
Paciente diz que não fuma, mas os indícios são óbvios que ele fuma "Ué, mas eu estou sentindo cheiro de cigarro. Deixa eu ver sua mão" "Essa mão aqui é 
de quem fuma senhor João". Deve-se tentar quebrar o gelo, dizer por exemplo "Fica tranquilo, eu quero saber porque eu preciso entender para a gente cuidar 
do senhor"
○
Necessita de habilidades- saber ouvir, entender, explorar os dados, demonstrar interesse e conhecimento, ser receptivo e deixar o paciente à vontade•
AVALIAÇÃO E EXAME FÍSICO GERAL 07/08
quarta-feira, 5 de agosto de 2020 13:29
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do senhor"
Não podemos responder o paciente com grosseria mesmo que ele seja grosso○
Colocar- se a disposição do paciente para tirar dúvidas •
"Como assim??"○
"Não acredito!!"○
"Mas isso não pode!!"○
Compreensiva, sem julgamentos: isso ajuda a deixar o paciente a vontade•
Apresentar-se e explicar ao paciente seu objetivo•
Fale apenas o necessário- OUÇA•
Mostrar interesse- ex: "hum hum", "sei...", "fala mais", reafirmar, balançar a cabeça•
Perguntar se não entender algum termo usado pelo paciente- ex "gastura", "ruindade no peito". "Quando o senhor fala gastura, o que o senhor está sentindo? 
Alguma dor, sente pinicar?"
•
Se o paciente falar "Você acha que eu vou sair dessa?", deve-se dizer algo como: "Nós estamos fazendo o melhor possível para ele ficar bem", ou devolver a 
pergunta "O que o senhor acha?" 
○
Não dê falsas esperanças- ex: "tenho certeza que tudo acabará bem" e conselhos "se eu fosse você"•
Evitar apelidos- ex: "tio", "vó"•
Nunca citar grau de parentesco do paciente com visitante/acompanhante sem ter certeza do mesmo•
Nunca faça perguntas negativas- ex: "O senhor não está com dor, né?"•
Adequar a linguagem ao entendimento do paciente- evitar termos científicos•
Confrontar informações faladas com achados do exame físico- ex: "o senhor disse que não sente dor, mas porque faz careta quando aperto seu abdômen?•
Evitar falar "Oi, tudo bem?•
EXAME FÍSICO
Ocorre após a entrevista •
Céfalo-podálico: começa na cabeça e vai até o pé•
Observar as condições gerais: bom (BEG), regular (REG) ou mau estado geral•
Posicionamento•
Condições de higiene•
Estrutura corporal e biotipo•
Dados antropométricos (peso e altura)•
Sinais vitais *(posteriormente)•
POSICIONAMENTO
Decúbito- dorsal, latera direito ou esquerdo, ventral (prona, reto) ou sentado•
Posição de Fowler: a cabeceira do leito é elevada entre 45 e 60°•
Posição semi Fowler: a cabeceira de leito é elevada a 30•
Posição de Trendelemburg: o leito é elevado de forma que os MMII (inferiores) fiquem mais elevados que o dorso. Isso permite que o retorno venoso aumente •
Ginecológica•
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso (kg)
Balança digital ou padrão•
Retirar sapatos e acessórios•
Se necessário acompanhar pesagens, procurar faze-la no mesmo horário e com a mesma roupa•
Questionar ganho ou perda de peso rápida•
Altura (m)
Usar régua anexa à balança•
Paciente sem sapatos, cabeça ereta, de costas e encostado na régua•
Índice de massa corpórea (IMC)= Peso/ Altura x Altura
Não deve-se considerar apenas IMC, tem outros 
parâmetros para definir se a pessoa é obesa ou não
➢
Circunferência cefálica (recém-nascido)•
Circunferência abdominal•
Circunferência maleolar (se inchou, o quanto inchou/diminuiu)•
TÉCNICAS PROPEDÊUTICAS DO EXAME FÍSICO
Inspeção: olhar, analisar sem tocar, apenas observando1.
Palpação: palpar mesmo2.
Percussão: percutir3.
Ausculta: pressupõe estetoscópio4.
É usado para fazer o exame físico de todas as partesdo corpo. Mas nem em toda exame físico são usadas todas essas técnicas •
INSPEÇÃO
Ouvir, observar, cheirar- PRESTAR ATENÇÃO. Usa-se todos os sentidos•
Usado desde o momento que entramos no quarto•
Estática: foco anatômico (lesões, aparência preocupada)•
Dinâmica: foco nos movimentos do segmento, geralmente é avaliado dentro de algum outro exame (locomoção, marcha, padrão respiratório e tremores)•
PALPAÇÃO
Obtenção de dados por tato e pressão •
Dividida em: superficial e profunda•
Observação de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, edema, elasticidade e dureza das estruturas•
Pode fazer palpação com mão espalmada (uma ou duas), com mãos sobrepostas, com as polpas digitais, digito- pressão (apertar)•
PERCUSSÃO
Bater os dedos levemente em determinada superfície do organismo para gerar vibração e som•
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Bater os dedos levemente em determinada superfície do organismo para gerar vibração e som•
Identificação da densidade e conteúdo•
Percussão direta (bater mesmo) ou percussão digito digital (coloca um dedo e depois bate no próprio dedo)•
Percussão com borda da mão ou punhopercussão, piparote ("peteleco")•
Maciço- obtido em regiões sólidas, sem ar (ex: fígado)○
Submaciço- obtido em regiões que contenham ar em pequena quantidade (ex: estômago com alimento)○
Timpânico- obtido em regiões que contenham ar em grande quantidade (ex: intestino sem fezes)○
Claro pulmonar- som obtido pela percussão dos pulmões○
Classificação dos sons:•
AUSCULTA
Coração○
Pulmões○
Intestinos○
Uso do estetoscópio para captar sons de órgãos•
Fazer desinfecção com swab de álcool ○
Inserir olivas corretamente: deve-se colocar para frente○
Importante •
Diafragma: sons alto○
Campânula: sons baixos (sopro cardíaco)○
Selecionar corretamente lado do corpo•
Posicionar o diafragma ou campânula suavemente sobre o paciente•
CASO CLÍNICO EM GRUPO
Assimetria da cabeça- afundamento○
Pediculose (relacionada ás condições de higiene?)○
Estrabismo○
Desvio de septo○
Língua saburrosa○
Linfonodomegalia cervical○
Quais as alterações encontradas no exame físico de cabeça e pescoço?•
Inspeção: observando a língua se tem um odor característico, olhar a pediculose e ver se pode estar relacionado a uma má higiene (pode estar com um 
odor), observando a respiração por causa do desvio de septo, se o estrabismo tem uma "tremida", verificar se a audição está boa (inclinando a cabeça para 
te ouvir)
○
Palpação: ver se é uma massa macia ou mais consistente no caso da linfonodomegalia ○
Quais as técnicas propedêuticas você utilizaria? Explique como•
Tamanho (macrocefalia e microcefalia)○
Simetria (ptose palpebral e desvio de rima)○
Forma (abaulamento e afundamento)○
Higiene/lesões (cabelo oleoso, caspa, seborreia, lugar que não cresce mais pelo/cabelo)○
O que avaliamos no exame físico de cabeça?•
Posição em que o olho está. Olho saltado é chamado de exoftalmia○
Estrabismo○
Nistagmo (olho tremer quando a pessoa está falando com você)○
O que devemos prestar atenção no olho?•
Deve-se prestar atenção ao posicionamento ("orelhas de abano")○
Má formação○
Avaliação do conduto auditivo (ouvido)○
O que devemos prestar atenção no orelha?•
Dor○
Zumbido○
Diminuição da acuidade (escutar menos)○
Secreção (cor, odor, quantidade, tempo)○
Otorragia (sangue no ouvido)○
Possíveis queixas da orelha:•
Desvio de septo○
O que devemos prestar atenção no nariz?•
Secreção (cor, odor, quantidade, tempo)○
Epistaxe (sangramento nasal)○
Dor○
Traumas○
Alteração do olfato○
Dificuldade de deglutição○
Possíveis queixas no nariz:•
Lábios, mucosa (parte de dentro) e língua○
Língua saburrosa○
Desvio de língua○
Estomatite: bolinhas brancas (geralmente causada por candidíase oral)▪
Lesão herpética: bolinhas por fora da boca ▪
Avaliar formato, cor, umidade, lesões ○
Amígdalas: tamanho, cor, presença de secreção○
Halitose ("bafo")○
Disfagia (dificuldade de engolir)○
Dislalia (dificuldade de falar)○
Tosse○
Vômitos○
O que devemos prestar atenção na boca?•
Seios paranasais○
Palpação nariz:•
Ausência de dentes- edêntulo○
Uso de próteses e aparelhos ortodônticos○
Dentição•
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Vômitos○
Simetria○
Posição e mobilidade de traqueia (é ligeiramente mole)○
Vasos (carótida e jugular)○
Gânglios (linfonodos)○
O que devemos prestar atenção no pescoço?•
Ver se é palpável, doloroso e móvel ▪
Mãos em garra: palpar toda a extensão da cadeia de linfonodos 
cervicais
○
Palpação:•
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