Lesão Medular - perda de sensibilidade e movimento

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Lesão Medular: perda de sensibilidade e movimento 
· Relacionar a perda de sensibilidade e de movimento com o nível da lesão medular
Laís da Silva Souza competia em provas de ginástica artística. Ela fez parte da equipe brasileira que disputou os Jogos Olímpicos de Pequim, em 2008. Laís Souza se acidentou no dia 27 de janeiro de 2014, quando se preparava para competir nos Jogos Olímpicos de Inverno, que foram disputados na cidade de Sochi, na Rússia, naquele ano. O acidente ocorreu fora dos treinamentos específicos da modalidade quando Laís esquiava em Salt Lake City, onde finalizava a preparação para a Olimpíada, quando se chocou com uma árvore. A brasileira foi socorrida, ainda consciente e foi, então, levada a um hospital, onde tomou noção do seu caso: grave e bastante sério! 
Laís Souza sofreu uma lesão na terceira vértebra (C3) da coluna cervical. Além de se quebrar, a vértebra também teve um deslocamento e comprimiu as outras abaixo dela. O choque na coluna, acima do pescoço e quase na cabeça, causou três problemas imediatos: um, relativo à função motora, que impossibilita a movimentação do pescoço para baixo, outro, a função sensitiva (perda de sensibilidade da região abaixo do pescoço) e o último, foi a perda de funções autonômicas, da qual não temos controle, como a defecação e a micção. 
A fratura de Laís afetou gravemente a medula e a atleta nacional deveria ter recuperado as principais funções corporais logo nos dias seguintes ao do acidente, caso tivesse sofrido apenas um choque medular. Segundo o boletim médico, divulgado na época, a esquiadora teve uma lesão medular definitiva, com chances grandes de ter sido uma lesão completa da medula. Alguns fatores indicam essa lesão, segundo os especialistas: o primeiro é o fato de não terem sido notados movimentos em dedos ou mãos nos primeiros dias após o acidente, outro diz respeito aos procedimentos adotados pelo hospital nos primeiros dias de internação: os médicos fizeram duas cirurgias (traqueostomia e gastrostomia), o que sugere que a equipe percebeu que o estado dela era bastante grave e não poderia ser revertido. Laís Souza ficou internada por algum tempo no Jackson Memorial Hospital, em Miami e lá ela fez tratamento com células-tronco – inédito nos EUA – relatando que a sensibilidade em algumas partes do corpo aumentou.
Introdução
· Medula espinhal = 31 segmentos = 31 pares de nervos 
· 8 cervicais 
· 12 torácicos 
· 5 lombares 
· 5 sacrais 
· 1 coccígeo 
Regra de peele: diz que os segmentos medulares de C2 a T10 correspondem aos processos espinhosos acrescidos de duas unidades, que os cinco segmentos lombares correspondem aos processos espinhosos T11 e T12 e que os cinco sacrais correspondem ao processo espinhoso L1.
Logo, se houve uma lesão entre C2 e T10, deve-se somar mais dois para saber o nível de segmento medular atingido pelo trauma. 
Podemos dizer que lesão medular ou traumatismo raquimedular (TRM) é quando a medula espinhal é danificada seja por um trauma, doença ou defeito congênito, ocasionando paralisia temporária ou permanente dos músculos dos membros e do sistema nervoso autônomo, bem como alterações na sensibilidade dependendo da localização e extensão da lesão.
A medula espinhal é uma massa de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Ela se estende desde a base do crânio até a 2ª vértebra lombar e depois termina afilando-se e formando uma cauda (cauda equina), medindo aproximadamente 45 cm no ser humano adulto. A medula faz conexões entre o cérebro e o corpo, e dela saem os nervos espinhais, que têm a função de conduzir impulsos nervosos sensitivos e motores, sendo responsáveis pela inervação do tronco, braços, pernas e parte da cabeça. Os nervos espinhais se distribuem pelos músculos, pele, vísceras e também se relacionam com a temperatura, dor, pressão e tato. Isso explica o fato de sentirmos dor, calor, frio, vontade de urinar, conseguirmos pegar um objeto, andar, enfim, termos sensações e movimentos.
Quando uma raiz dorsal é seccionada, o dermátomo correspondente do lado da lesão não perde a sensação total. A sensação somática residual é explicada pelo fato de que as raízes dorsais adjacentes inervam as áreas com sobreposição. Para perder, portanto, toda a sensação em um dermátomo, três raízes dorsais adjacentes devem estar seccionada
Lesão completa da medula espinhal: quando não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Numa lesão incompleta as funções motora e sensitiva estão preservadas no nível do segmento sacral.
Um choque medular dura 24 horas e causa arreflexia, paralisia motora e perda de sensibilidade. O real dano após um trauma só pode ser avaliado após o período de choque medular. Este choque medular pode ser definido como uma interrupção fisiológica da condução nervosa pela medula, que é demonstrada fisicamente pela ausência do reflexo bulbocavernoso. Este reflexo é testado fazendo um estimulo na glande ou no clitóris e checando se há ou não contração do esfíncter anal. Quando a contração ocorrer, é sinal que o paciente já está fora do choque medular.
 A incapacidade de realizar a flexão dos dedos indica lesão ao nível C8. 
Classificação das lesões
A - Completa – Não há função motora ou sensitiva abaixo da lesão
B – Incompleta – Há função sensitiva porém não há função motora abaixo do nível da lesão
C – Incompleta – Há função sensitiva e função motora não funcional abaixo do nível da lesão
D – Incompleta – Há função sensitiva e motora funcional abaixo do nível da lesão
E – Normal – as funções sensitivas e motoras estão normais abaixo do nível da lesão.
Foi realizada uma traqueostomia, o que indica presença de dificuldade respiratória. Isso também é preocupante devido a possibilidade de lesão do nervo frênico, o que causa parada respiratória. O nervo frênico se origina de C3, C4 e C5 e supre o diafragma. De acordo com a regra de Peele, Laís pode ter atingido a C1 a nível medular e sofrido parada respiratória. 
Plexo Cervical 
O plexo cervical supre a pele e os músculos da cabeça, do pescoço, da parte superior dos ombros e do tórax, além do diafragma.
Por que a lesão completa da medula espinhal no nível C2 causa parada respiratória? 
O nervo frênico se origina de C3, C4 e C5 e supre o diafragma. A lesão completa da medula espinhal acima da origem do nervo frênico causa parada respiratória. Nas lesões do nervo frênico, a respiração pára porque este nervo não consegue mais enviar impulsos nervosos para o diafragma. O nervo frênico também pode ser daniͅcado devido compressão produzida por tumores malignos do mediastino localizados na traqueia ou no esôfago.
Plexo Braquial 
A lesão de que nervo pode causar a paralisia do músculo serrátil anterior?
O plexo braquial supre os ombros e os membros superiores.
Paralisia de ed duchenne ou paralisia braquial obstétrica (PBO) pode ocorrer devido a traumas no parto e se o tratamento for precoce movimentos já podem ser parcialmente recuperados nos primeiros dias de vida. 
A paralisia do nervo ulnar inclui o punho caído. 
Plexo Lombar
O plexo lombar supre a parede abdominal anterolateral, os órgãos genitais externos e parte dos membros inferiores.
O maior nervo que se origina do plexo lombar é o nervo femoral. Lesões do nervo femoral, que podem ser secundárias a ferimentos por arma branca ou por arma de fogo, são caracterizadas pela incapacidade de estender a perna e pela perda de sensibilidade na pele da parte ântero medial da coxa. 
Lesões do nervo obturatório causam paralisia dos músculos adutores da coxa e perda de sensibilidade da face medial da coxa. Elas podem ser secundárias à compressão pela cabeça feita sobre o nervo durante a gestação. 
Plexos sacral e coccígeo
A forma mais comum de dor lombar é causada por compressão ou irritação do nervo isquiático, o nervo mais longo do corpo humano. O nervo isquiático é composto por dois nervos – tibial e ͅbular comum – unidos por uma bainha comum de tecido conjuntivo. Estes nervos se dividem na altura do joelho. Lesões do nervo isquiáticocausam lombociatalgia, dor que pode iniciar-se na nádega e se irradiar para as faces posterior e lateral da perna e para a face lateral do pé. 
O nervo isquiático pode ser lesado por vários fatores: hérnia de disco, luxação do quadril, osteoartrite da coluna lombossacral, encurtamento patológico dos músculos rotadores laterais da coxa (especialmente piriforme), pressão exercida pelo útero durante a gestação, inflamação, irritação administração inadequada de injeção intramuscular glútea. 
Além disso, sentarem uma mala ou outro objeto por grandes períodos podem comprimir o nervo induzir dor. Em várias lesões do nervo isquiático, a porção ͅbular comum é manifestada, frequentemente devido a fraturas da fíbula ou à compressão da coxa ou perna por talas. Lesões do nervo ͅbular comum fazem com que o pé permaneça em extensão plantar, condição chamada de pé caído, e em inversão, condição conhecida como equinovaro. Também ocorre perda da sensibilidade ao longo da face anterolateral e da face dor-saldo do pé e dos dos pés. Lesões Parte tibial do nervo isquiático causam dorsiflexão e eversão permanentes pé, condição esta chamada de calcaneovalgo. Também ocorre perda de sensibilidade na planta do pé. 
Miótomos 
Consequências 
Paraplegia
A paraplegia é ocasionada quando a lesão ocorre nos segmentos medulares torácicos, lombares ou sacrais, ocasionando comprometimento parcial ou total sensório-motor como paralisia dos membros inferiores (MMII) com algum comprometimento do tronco, dependendo do nível da lesão. Nesse tipo de lesão as funções dos membros superiores estão preservadas. Na paraplegia completa os membros superiores têm suas funções preservadas, mas os membros inferiores não apresentam qualquer movimento e não há função ou sensação muscular na área sacral inferior. Já a paraplegia incompleta os membros inferiores apresentam alguns movimentos, mas sem força suficiente que permita que a pessoa ande e existe contração voluntária da musculatura esfincteriana.
Tetraplegia
Já a tetraplegia ou quadriplegia é ocasionada quando a lesão se localiza na medula cervical. Nela existe comprometimento parcial ou total sensório-motor nos quatro membros e tronco, podendo comprometer também a respiração. Pode haver função parcial dos membros superiores (MS), dependendo do nível da lesão. Caracteriza-se por um trauma que fratura (quebra) ou desloca uma ou mais vértebras da coluna vertebral provocando uma invasão no canal medular e atingindo a medula espinhal por compressão ou secção (corte).
Classifica-se de tetraplegia completa quando há comprometimento total dos quatro membros e/ou da respiração com secção total da medula, isto é, a comunicação entre o cérebro e as outras partes do corpo fica interrompida abaixo do nível da lesão. Não há movimentos e sensações nos quatro membros e não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral.
Já na tetraplegia incompleta a medula espinhal é parcialmente lesionada, preservando-se algumas sensações e movimentos no segmento sacral, ou seja, quando existe contração voluntária da musculatura do esfíncter.
Sintomas e Alterações
Quanto mais próxima do cérebro a lesão é chamada de alta e quanto mais distante do cérebro é chamada de baixa. Quanto mais alta for a lesão, maior será a alteração das funções; e quanto mais baixa for a lesão, mais sensibilidade e movimentos serão preservados.
Bexiga e Intestinos 
Dependendo do nível da lesão pode haver perda da função fisiológica da bexiga e intestinos, e com isso o organismo não cumpre satisfatoriamente com os processos de absorção e eliminação dos alimentos. A pessoa pode perder a sensação, o controle e a vontade de urinar e evacuar. Dessa forma pode acontecer tanto a prisão de ventre quanto o retenção de urina provocando infecções urinárias. 
Disreflexia autonômica 
· Geralmente, a causa é a disfunção urinária e intestinal; 
· Conjunto de sinais que surgem em resposta a algum problema orgânico, já que o corpo está impedido de reagir voluntariamente. 
· Principais sinais:
 Dor de cabeça
• Bradicardia (batimento lento do coração)
• Muita ansiedade
• Visão embaçada ou de manchas
• Nariz obstruído
• Manchas vermelhas na pele na face, pescoço e às vezes no corpo todo
• Pressão arterial alta
• Sudorese (suor)
• Tontura
• Aumento das contrações no abdômen, nas pernas e também nos braços, em alguns casos
• Arrepios e coceiras indefinidas pelo corpo
Espasticidade 
· Os músculos e tendões sofrem alterações na sua capacidade de contração e alongamento;
· Na espasticidade, observa-se um aumento do tônus muscular, aumento dos reflexos e aparecimento de contrações sucessivas de um grupo muscular;
· Tremor generalizado;
· Pode ser tratado e controlado com fisioterapia e medicamentos;
Problemas respiratórios 
· Quanto mais alta for a lesão, maior poderá ser o comprometimento respiratório.
· Ausência de mobilidade e atividades físicas pioram o quadro 
· Pode haver pneumonias e infecções respiratórias 
Sexualidade 
A lesão medular também provoca uma mudança sexual, independentemente do nível. Cada pessoa reage de uma forma, portanto, é importante que se tenha consciência de que haverá mudanças, mas que nada impede que se tenha uma vida sexual ativa e prazerosa. Busque orientações com o urologista e também com um psicoterapeuta.
Regulação Térmica 
· A pessoa adquire dificuldade de percepção das diferenças de temperatura e alguns mecanismos de termorregulação, como o tremor, estão comprometidos; 
Ossificação Heterotópica 
· A ossificação heterotópica (OH) é definida como a presença de tecido ósseo em locais onde normalmente não existe osso. Ela geralmente acontece no quadril, cotovelos, joelhos e ombros.
Recursos 
Órteses 
Elas mantêm as partes do corpo (membros superiores ou inferiores) em posição anatômica para prevenir deformidades, manter alongamentos e promover uma melhor circulação, além de facilitar a execução de movimentos e na realização de atividades. A indicação da órtese depende da avaliação do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Nos membros superiores a pessoa pode apresentar flexão de punho e dedos, e em membros inferiores, pode apresentar extensão de tornozelos, bem como inversão (pé virado para dentro).
Estabilizadores de coluna 
Em alguns casos o uso de estabilizadores de coluna é indicado para evitar as deformidades das curvaturas da coluna vertebral (escoliose, hipercifose e hiperlordose). Podem ser confeccionados em tecido elástico, hastes de metal, de polipropileno e outros.
Cintas abdominais 
Algumas pessoas com lesão medular podem apresentar dificuldade com o equilíbrio de tronco e respiratórias. Nesses casos, o uso de cintas abdominais pode facilitar estas funções. A pressão da cinta no abdômen promove uma sustentação do tronco, melhorando a tosse e permitindo um melhor desempenho do diafragma. Além disso, os órgãos que se localizam dentro da cavidade abdominal (principalmente a bexiga e os intestinos) ficam mais seguros e recebem estímulos para que se contraiam devido a esta pressão.
Equipamentos Ortostáticos 
São utilizados para colocar a pessoa de pé. Assim, a circulação, os aparelhos digestivo e urinário, o coração e os ossos são estimulados já que, no dia-a-dia, utiliza-se muito a posição sentada. O uso desses equipamentos deve ser consultado a profissionais como médico, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.
Algumas adaptações podem ser prescritas e confeccionadas por terapeutas ocupacionais com o objetivo de ajudar ou permitir que a pessoa com lesão medular realize independentemente suas atividades do dia a dia como alimentação, vestuário, atividades de lazer e trabalho.
Fontes
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 12ª. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2010.
GONZALEZ, N. MATTOS, S. Instituto Novo ser. Lesão Medular. Disponível em: http://www.novoser.org.br/espacao_informacao_lm.html. Acesso em: 29/03/2021.