Pediatria - Refluxo Gastroesofágico na Criança

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Luiz Felipe Alcantara Ferreira - Medicina
AMBULATÓRIO - PEDIATRIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Tópicos
● Refluxo fisiológico;
● Resumo patológico;
● Clínica, diagnósticos e condutas terapêuticas.
Introdução
O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do conteúdo gástrico para o
esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser considerado normal,
fisiológico, aquele que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e
adultos, quando ocasiona poucos ou nenhum sintoma. Pode também representar uma
doença (doença do refluxo gastroesofágico – DRGE), quando causa sintomas ou
complicações, que se associam à morbidade importante. A variabilidade das
manifestações clínicas e do curso evolutivo, a dificuldade de distinção entre RGE
fisiológico e DRGE, associados à falta de uma classificação que permita categorizar os
pacientes e à carência de exames diagnósticos específicos, assim como a falta de
comprovação científica em relação à eficácia de algumas medicações, geram muita
confusão em relação à abordagem diagnóstica e terapêutica do RGE e da DRGE em
crianças.
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Refluxo Gastroesofágico Fisiológico
Definição
Refluxo gastroesofágico (RGE) refere-se à passagem retrógrada do conteúdo gástrico
para o esôfago. Às vezes, pode chegar a atingir a faringe e a boca, podendo ser
acompanhado ou não de regurgitação e/ou vômito.
O RGE pode ser considerado normal, nos casos de refluxo gastroesofágico fisiológico do
lactente, ou patológico, configurando a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A
diferenciação entre ambas as situações se faz muito importante, dado que a conduta
médica é distinta para cada uma.
Fisiologia
➔ Imaturidade dos mecanismos antirrefluxo
◆ Questões anatômicas
● Esôfago abdominal curto;
● Menor comprimento e menor tônus do esfíncter esofágico inferior
(EEI);
● Ângulo esofagogástrico (“ângulo de His”) mais obtuso.
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◆ Comprometimento do clareamento esofágico
● Dismotilidade esofágica;
● Menor produção salivar ;
● Perda do efeito gravitacional.
➔ Hábitos e fatores posturais dos lactentes
◆ Decúbito horizontal
◆ Alimentação líquida + ingestão volumétrica com maior relação mL/Kg
A melhora é progressiva e costuma começar a partir dos 6 meses de vida, tanto porque
ocorre o amadurecimento dos mecanismos antirrefluxo quanto por modificações de
hábitos que ocorrem a partir dessa faixa etária. Com aproximadamente 6 ou 7 meses, os
bebês começam a sentar. Dessa forma, com o tronco ereto, eles adquirem o mecanismo
gravitacional que trabalha contra os refluxos. Além disso, nessa época há a introdução
da alimentação complementar, o que faz com que a alimentação deixe de ser
exclusivamente líquida e passem a ser introduzidos alimentos pastosos e líquidos.
Quadro Clínico
➔ “Regurgitadores felizes”
◆ Bebê de 3 semanas a 12 meses de vida;
◆ 2 episódios de regurgitação por dia por pelo menos 3 semanas;
◆ Lactente saudável com desenvolvimento normal e bom ganho ponderal;
◆ Ausência de sinais de alarme (náuseas, hematêmese, aspiração, apneia).
Diagnóstico
O diagnóstico de refluxo gastroesofágico fisiológico implica necessariamente na
ausência de sinais e sintomas associados à DRGE. Exames complementares (exames de
imagem e monitoramento de PH) são desnecessários, a não ser que os episódios de
vômito aconteçam desde as primeiras semanas de vida ou apresentem aspecto bilioso.
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Tratamento
➔ Orientações dietéticas
◆ Fracionamento da dieta: menor volume e maior frequência;
◆ Revisão da técnica e amamentação: reduzir possibilidade de ingestão
aérea excessiva;
◆ Utilização de fórmulas espessadas e de espessantes: fórmulas
antirregurgitação diminuem episódios visíveis mas não diminuem o refluxo
em si (estético).
➔ Orientações posturais
◆ Manter o bebê em posição vertical por 20 a 30 minutos após a mamada;
◆ Dormir em posição supina (barriga para cima).
● Não é mais recomendado o decúbito lateral, dado que se mostrou
associado a maior incidência de síndrome da morte súbita do
lactente.
➔ Orientações ambientais
◆ Evitar exposição ao tabagismo passivo (relaxamento transitório do EEI)
Refluxo Gastroesofágico Patológico (DRGE)
Definição
O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago,
com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser considerado normal, fisiológico, aquele
que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando
ocasiona poucos ou nenhum sintoma. Pode também representar uma doença (doença
do refluxo gastroesofágico – DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que se
associam à morbidade importante.
Fisiopatologia
➔ Fatores que prejudicam a competência dos mecanismos antirrefluxo
◆ Alterações do peristaltismo esofágico;
◆ Hipotonia do esfíncter esofagiano inferior;
◆ Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior;
◆ Retardo do esvaziamento gástrico;
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◆ Aumento da pressão intra-abdominal;
◆ Efeitos posturais.
➔ Fatores relacionados com o aumento da lesividade do material refluído sobra a
mucosa
◆ Anormalidades na cicatrização epitelial do esôfago.
Etiologia
➔ Primária
◆ Disfunção esofagogástrica.
➔ Secundária
◆ Hérnia de hiato;
◆ Obstruções duodenogástricas;
◆ Malformações congênitas;
◆ Lesões do SNC.
Fatores de Risco
➔ Prematuridade
◆ Imaturidade dos mecanismos antirrefluxo;
◆ Postura predominantemente em decúbito dorsal horizontal.
➔ Obesidade
◆ Aumenta a pressão intra-abdominal.
➔ Doenças neurológicas
◆ Dismotilidade esofágica
➔ Doenças pulmonares crônicas
◆ Tosse crônica > disfunção respiratória > aumento de pressão abdominal.
➔ Malformações congênitas do Trato Gastrointestinal (TGI)
◆ Hérnia hiatal/diafragmática;
◆ Atresia de esôfago-fístula traqueoesofágica.
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Quadro Clínico
➔ Manifestações Típicas e Extraesofageanas
➔ Síndrome de Sandifer
◆ Postura anormal (hiperextensão cervical e lateralização da cabeça;
◆ DRGE grave em geral com esofagite de refluxo.
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Diagnóstico (exames complementares)
Tratamento
➔ Mudanças no estilo de vida
◆ Exclusão da proteína do leite da vaca
◆ Orientação postural
● Elevação da cabeceira entre 30 e 40 graus
● Postura pós-mamada
◆ Modificações dietéticas
● Uso de fórmula láctea em volumes fracionados
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● Respeitar necessidades nutricionais da criança
● Espessamento de dieta
◆ Coibir exposição passiva ao fumo
◆ Evitar refeições volumosas, gordurosas, apimentadas e bebidas
cafeinadas.
➔ Medicamentoso
◆ Inibidores da bomba de prótons
● Uso prolongado deve ser monitorado
● Esofagites graves
● Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol...
◆ Antagonistas do receptor de H2
● Taquifilaxia (diminuição de resposta)
● Esofagites leves e moderados
● Cimetidina, famotidina e ranitidina
◆ Antiácidos de contato
● Sintomáticos esporádicos
◆ Procinéticos
● Metoclopramida, domperidona e a bromoprida
● Uso limitado devido a efeitos colaterais
➔ Cirurgico
◆ Necessidade de tratamento medicamentoso contínuo
◆ Casos graves e refratários ao tratamento clínico
◆ Grande hérnia hiatal ou esôfago de barrett (exposição recorrente ao ácido
estomacal > tecido que reveste o esôfago é substituído por tecido
semelhante ao de revestimento do intestino
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