PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
 
 
 
 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
▪ Processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar, decorrente da infecção de algum microrganismo; 
▪ Ocorre na comunidade ou até 48 horas de internação (depois de 48 horas internado, torna-se pneumonia nosocomial, ou 
hospitalar); 
▪ Ocorre fora do ambiente hospitalar, clínicas de diálise, asilos, etc (mais chance de infecção por germes mais agressores, 
hospitalares, diferente dos germes das comunidades). 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Mortalidade: 4 a 18%; 
▪ Internação: 10 a 13% dos casos. 
MECANISMO DE INFECÇÃO PULMONAR 
▪ Aspiração (Pulmão direito mais acometido, devido a anatomia do brônquio); 
▪ Via inalatória (Principal via do nosso meio, pelas gotículas, por conversar muito, é a via do coronavírus. No inverno tem mais 
pneumonia não porque está frio, mas porque as pessoas ficam em um ambiente mais fechado); 
▪ Via hematogênica (Principalmente, em pacientes que tem alguma ferida de pele, alguma escara, alguma ferida importante. 
Ou então, usuário de droga intravenosa, esses pacientes vão ter a via hematogênica, e, geralmente, o germe responsável pela 
via hematogênica muitas vezes é o Stafilo aureus, que é um germe de pele); 
▪ Contiguidade (Quando temos alguma infecção muito próxima a parede torácica, e, ela acaba atingindo a pleura, fazendo uma 
pneumonia, muito comum em abscesso abdominal alto, hepático, como o diafragma não é todo fechado, ele tem perfuração, 
por contiguidade, essa infecção acomete o pulmão). 
FATORES DE RISCO 
▪ Alcoolismo (Aqueles pacientes que broncoaspiram muito); 
▪ Tabagismo (Porque eles perdem a imunidade local, o cigarro diminui a motilidade ciliar do aparelho respiratório, facilitando 
a infecção); 
▪ Imunossupressão (Por doenças, pacientes neoplásicos, diabéticos graves, ou então, imunossupressão medicamentosa, 
pacientes que utilizam imunomoduladores, usam corticoide em doses altas por algum motivo, diariamente. Pacientes que 
tratam lúpus, que fazem imunoterapia); 
▪ Hospitalização; 
▪ Idade (Crianças e idosos tem mais chance de ter pneumonia); 
▪ Comorbidades: ICC, demência senil, DPOC, doença cerebrovascular (Streptococco). 
FATORES DE RISCO PARA PACIENTES COM GERMES ESPECÍFICOS 
O tratamento da pneumonia é empírico, 
sempre começamos o tratamento fazendo 
cobertura para o germe mais comum, que é o 
pneumococo. Pacientes com alcoolismo 
podem ter muitos germes de boca, que são 
bacilos gram -, anaeróbios, pneumococo que 
é o mais comum, e, atentar sempre para 
tuberculose. O paciente alcoólatra é mais 
imunossuprimido, e, ele fica muito tempo 
fechado dentro do boteco, com muita gente 
bebendo. Então, a chance de ter tuberculose 
é muito maior. Sempre devemos fazer 
diagnóstico diferencial com tuberculose aqui, e, teremos aula de tuberculose. Tabagismo/ DPOC, esses pacientes com DPOC tem 
muita infecção por Haemophilus e Moraxella. Pacientes com dentes em péssimo estado geral, acabam entrando no alcoolismo, 
porque esse paciente broncoaspira também germe de boca, causando aqui infecção por anaeróbios e BGN, os moradores de casas 
de repouso, também por bacilos GRAM- e anaeróbios. Quem mora em casa de repouso, geralmente, são idosos, broncoaspiram 
mais também. Bronquiectasias e fibrose cística, por pseudomonas. Obstrução brônquica, quando temos algum tumor dentro do 
brônquio, precisamos pensar em anaeróbios. Pacientes que usaram antibióticos recentemente, temos que pensar também em 
germes mais resistentes, como pseudomonas, e, bacilos GRAM-. 
PATÓGENOS MAIS COMUNS 
Tá faltando aqui o coronavírus, entre os 
microrganismos atípicos. 
 
 
 
 
 
 
 
DISCIPLINA PNEUMOLOGIA 
 AULA 5- PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
PROFESSOR IVY 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
PATÓGENOS MAIS COMUNS EM PAC EM ORDEM DECRESCENTE 
Em qualquer situação, o Pneumococo é o mais comum, por isso, sempre vou iniciar antibioticoterapia que tenha cobertura para 
Pneumococo. Nos internados em UTI, temos que pensar também nos bacilos GRAM -, isto é, Pseudomonas e Klebsiella. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
TOSSE 
+ UM OU MAIS DOS SEGUINTES SINTOMAS: 
EXPECTORAÇÃO DISPNEIA DOR TORÁCICA 
▪ Exame físico: Taquicardia; Taquipneia; Hipotensão; Alteração na ausculta pulmonar (em todos os quadros de pneumonia, de 
leve a grave, então, na ausculta pulmonar temos que procurar algum ruído característico da pneumonia, que, geralmente, é 
ronco, e, crepitação); 
▪ Manifestações sistêmicas: Convulsão (principalmente, convulsão febril, mais comum de acontecer na infância); Cefaleia. 
Sudorese; Calafrios; Mialgias; Temperatura superior 37,8°. 
▪ Idoso: Sonolência; Anorexia; Inapetência; entre outros sintomas sutis. Todo mundo diz que idoso não faz febre, mas idoso 
pode fazer febre sim, só que o idoso, quando tem alguma infecção, não necessariamente pulmonar, podendo ser urinária 
também, o paciente ele muda o comportamento dele, podendo ficar mais sonolento, mais agitado que o habitual, ele perde 
o apetite, e, ele tem outros sintomas sutis. Na verdade, ele muda o comportamento, e muda o hábito de alimentação dele. 
Se o idoso para de comer, começa a diminuir a ingesta, tanto hídrica quanto de comida, e, começa a ficar agitado, ou muito 
sonolento, devemos pesquisar infecção nesse idoso, porque provavelmente é infecção. 
CUIDADO COM QUADRO DE PNEUMONIA VIRAL: 
CORIZA DOR DE GARGANTA INFILTRADO BILATERAL NO RX 
Pneumonia bacteriana, o paciente não tem coriza, não tem dor de garganta, e, o infiltrado é localizado, não faz esse padrão 
bilateral tipo SARA como o coronavírus faz. Antes do Coronavírus, nesses casos, tratávamos com Oseltamivir, que é o famoso 
Tamiflu. 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO- RECOMENDAÇÕES 
▪ RADIOGRAFIA DE TÓRAX: PA e perfil (podemos encontrar um infiltrado broncopneumônico, pneumonia lobar -lobo bem marcado 
ou infiltrado reticulo-nodular - quase não dá para ver). 
 
SEMPRE DEVEMOS PEDIR RX DE TÓRAX PARA O PACIENTE. 
Se o paciente estiver febril, com crepitação, mas estiver estável, não vamos mandá-lo viajar 400km para fazer raio-x, vamos 
tratar, e, pedir para ele voltar em 48 horas para vermos se ele teve melhora. O paciente instável, aí deveremos internar, se não 
temos recursos em determinado lugar, encaminhamos ele para um lugar com mais recursos. 
▪ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Realizado apenas em casos de dúvidas diagnósticas, complicações, suspeita de 
neoplasias. 
PEDIMOS TC APENAS EM CASOS DE DÚVIDAS DIAGNÓSTICAS. 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
▪ Derrame pleural é uma das complicações da pneumonia, é considerado significativo (maior ou igual 5 cm, identificado na 
projeção lateral em ortostatismo) devem ser puncionados. 
Então, quando colocamos Laurel, que é o paciente deitado de lado, e, tiver mais que 5 cm de líquido, esse paciente deve ser 
puncionado, para saber se não se trata de pus, se for pus, tenho que tirar esse pus ali de dentro, através de um dreno de tórax. 
▪ USG torácica pode ser útil em pequenos derrames, e, suspeitos de loculação; 
▪ A radiografia de tórax sempre deve ser repetida 6 semanas após o início dos sintomas, em fumantes com idade > 50 anos 
e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
Paciente com mais de 50 anos, tabagista, que começa a tossir, ter febre, pode estar com pneumonia, neoplasia, câncer, então, no 
primeiro atendimento tratamos como se fosse pneumonia, damos atb para ele, e, vamos repetir a imagem em 6 semanas, se ela 
desapareceu com o tratamento atb, era pneumonia mesmo. Agora, se a imagem continua lá, provavelmente, não era pneumonia, 
é câncer, e, então, devemos pedir um exame que seria melhor de avaliar, que seria a TC. 
▪ A persistência de achados radiológicos após 6 semanas requer investigação adicional. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
▪ A saturação periférica de oxigênio (SpO2) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia; 
O paciente não vai chegar lá e vai ser botado no oxigênio, será vista a saturação dele. 
▪ Peço a gasometriaarterial: 
- Se SpO2 menor ou igual a 92% em ar ambiente; 
- Pneumonia grave (paciente hipotenso, taquicárdico, taquipneico); 
- Hipoxemia. 
▪ A pesquisa do agente etiológico: 
Foi dito que não fazemos pesquisa de agente etiológico, só fazemos essas pesquisas em alguns determinados casos, quando isso 
é necessário, pedimos isso através desses materiais a seguir. 
- Bacterioscopia do escarro; 
- Hemoculturas; 
- Broncofibroscopia (indicação de broncofibroscopia: pneumonia não responsiva aos ATB e em imunodeprimidos; 
indicação relativa de broncofibroscopia: PAC grave com indicação de UTI); 
Fazer a broncoscopia e coletar o lavado bronquioalveolar. Então, a coleta do lavado só é feita mesmo quando o paciente não 
responde ao antibiótico. 
- Aspirado traqueal, punção transtorácica e biópsia pulmonar; 
▪ PCR e procalcitonina (marcadores inflamatórios). 
São marcadores inflamatórios, podemos pedir o PCR durante o tratamento para avaliar a queda desse PCR. Se ele estiver com PCR 
caindo, significa que o paciente está tendo melhora clínica com o tratamento que foi iniciado. 
EXAMES RECOMENDADOS 
GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO 
ESCORE CURB-65 
C U R B 65 
CONFUSÃO MENTAL UREIA 
> 50mg/dl 
FREQUÊNCIA 
RESPIRATÓRIA 
>= 30 ciclos/min 
PRESSÃO ARTERIAL 
SISTÓLICA 
<90mmHg 
PRESSÃO ARTERIAL 
DIASTÓLICA 
<= 60 mmHg 
IDADE 
>= 65 anos 
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Com isso, tenho a mortalidade, e, para onde esse paciente vai. Se ele só tiver Frequência Respiratória maior que 30, ele só terá 
um ponto no CURB, mas não tenho como deixá-lo ir para casa. Então, de 2 para cima é melhor internar. 
ALÉM DO CURB-65 
▪ Avaliar presença de doenças associadas (por exemplo, IC prévia, e, com a pneumonia agravou, esse paciente será internado, 
apesar de não pontuar no CURB, muitas das vezes); 
▪ Avaliar CRB-65; 
▪ Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico; 
▪ SpO2 <92% - Indicação de internação; 
▪ Radiografia de tórax; 
▪ Extensão da PAC; 
▪ Derrame pleural suspeito de empiema; 
▪ Avaliar fatores sociais (se consegue ler, consegue entender a receita, mora sozinho, é capaz de tomar remédio sozinho, se 
tem dinheiro para comprar a medicação); 
▪ Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento; 
▪ Capacidade de entendimento da prescrição; 
▪ Avaliar fatores econômicos; 
▪ Acesso a medicamentos; 
▪ Retorno para avaliação (se ele tiver uma situação socioeconômica péssima teremos que internar esse paciente); 
▪ Avaliar aceitabilidade da medicação via oral: JULGAMENTO CLÍNICO (por exemplo, se ele tem condições de ir para casa, mas 
está vomitando sem parar, vai depender do seu julgamento clínico). 
ESCORE PORT 
Devemos ter aplicativo no celular para avaliar a gravidade do paciente. Através desse score, veremos se o paciente é grave ou 
não, e, onde podemos tratar esse paciente. 
RECOMENDAÇÕES 
▪ O uso do escore CURB-65 ou CRB-65 (alguns lugares não usam a Ureia), é recomendado para auxiliar na decisão do local de 
tratamento de pacientes de baixo risco. 
▪ As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (se não tiver 
como se tratar sozinho, vai ser internado, independente do CURB-65 dele); 
▪ UTI: 
- Paciente com choque séptico requerendo drogas vasopressoras (paciente chegou hipotenso, com choque, pegamos 
acesso profundo dele, repomos volume dele, e, mesmo assim ele não melhorou, vai para o CTI porque vai precisar de 
drogas vasoativas); 
- Ou com falência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica; 
- Ou paciente com 2 critérios menores de gravidade. 
▪ Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (precisa ser 
orientado a voltar em 48 horas). 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
CRITÉRIOS MAIORES- 
presença de 1 indica necessidade de UTI 
CRITÉRIOS MENORES- 
presença de 2 indica necessidade de UTI 
▪ Choque séptico necessitando de vasopressores; 
▪ Insuficiência ventilatória aguda com indicação de 
ventilação mecânica. 
▪ Hipotensão arterial; 
▪ Relação PaO2/FiO2 menor que 250; 
▪ Presença de infiltrados multilobulares. 
 
EXPLICANDO MELHOR A RELAÇÃO PaO2/FiO2: Colhendo uma gasometria em ar ambiente, o oxigênio no ar ambiente é de 21%. 
Supondo que colhemos uma gasometria e essa deu uma PaO2 de 80, e, essa foi colhida em ar ambiente, vou dividir por 0,21. Se 
for menor que 250 essa relação, eu tenho que ir para o CTI. Supondo agora um paciente com PaO2 de 60, e, ele está na ventilação 
mecânica com 60% de oxigênio, uma FiO2 de 60, nesse caso, da 100, então, quando colhemos uma gasometria, tenho que saber 
o quanto de oxigênio esse paciente está recebendo, para conseguirmos fazer a conta, e, então vou dividir a PaO2 da gasometria, 
pela FiO2 que ele está recebendo, se for menor que 250 é grave. 
TRATAMENTO 
PAC LEVE 
▪ Tratamento domiciliar; 
▪ Beta-lactâmico OU Macrolídeo; 
▪ Quinolona respiratória 
(Levofloxacino/ Moxifloxacino) 
deve ser desencorajado. 
Não é proscrito, o uso é 
desencorajado, já que no Brasil tem 
muita Tuberculose, e, se for 
Tuberculose, o uso da Quinolona vai 
atrapalhar meu diagnóstico. Se o 
paciente, por exemplo, for muito 
pobre, e, só tem Quinolona 
respiratória para usar, posso usar, o 
objetivo é tratar, mas não é a 
preferência. 
 
 
 
 
 
 
PAC MODERADA 
▪ Paciente que vai internar em 
enfermaria; 
▪ Quinolona respiratória isolada; 
 OU 
▪ Beta-lactâmico + Macrolídeo. 
Posso usar Levofloxacino sozinha, 
posso usar Moxifloxacino sozinha, 
posso usar Cfetriaxone com 
Azitromicina, posso usar Amoxicilina 
com Clavulanato e Azitromicina, 
Cefuroxima e Claritromicina. Então, 
vou usar Beta-lactâmico com 
Macrolídeo (de preferência, ou, uma 
Quinolona respiratória isolada. 
 
 
 
 
 
 
 
PAC GRAVE 
▪ Paciente internado em CTI; 
▪ EM PACIENTES COM CHOQUE 
SÉPTICO SEMPRE USAR TERAPIA 
COMBINADA (posso usar Beta-
lactâmico com Macrolídeo, mas 
não posso usar Quinolona 
respiratória isolada); 
▪ Atentar para vírus- H1N1, 
Coronavírus (lembrando que 
pneumonia viral tem coriza, dor 
de garganta, e, o infiltrado é 
bilateral, padrão de SARA); 
▪ Atentar para desconfiança de S. 
aureus (paciente usuário de 
droga, ferida infectada na pele), 
tentar cobrir Stafilo também. 
▪ Atentar para risco de 
Pseudomonas (internado a 
pouco tempo, usa muito 
antibiótico por algum motivo). 
FRACASSO TERAPÊUTICO 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
PREVENÇÃO POR VACINAS 
 
 
VACINA ANTI-PNEUMOCÓCICA 
Doenças associadas de alto risco: Pacientes imunocomprometidos; Pacientes pneumopatas; Cardiopatas.