AULA 3 (P1) SAÚDE DA CRIANÇA II - BRONQUIOLITE E TUBERCULOSE

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AULA 3 (P1) – SAÚDE DA CRIANÇA II 
ALICIANE ROSA SOARES RODRIGUES E MARIA ESTER BERNARDO 
17/02/2020 
 
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BRONQUIOLITE 
 É uma doença viral aguda 
 É uma infecção respiratória autolimitada, que 
compromete VA baixa 
 Prevalência: outono e inverno e criança de baixa 
idade. 
 Quanto mais baixa a idade maior a probabilidade. 
Sendo que a incidência é maior em crianças < 1 ano, 
e é responsável por 1 a 2 % internação por 
bronquiolite, e pelo menos 15% evolui com 
internação na UTI; então as crianças desenvolvem 
problemas respiratórios graves. 
 Predomina no sexo masculino; 
 A incidência está ligada a alguns fatores que são: 
Inicio precoce em creches, baixo nível sócio-
econômico, prematuridade, exposição ao tabaco e 
poluição intra e extradomiciliar, aglomerado de 
pessoas (é comum as pessoas exporem muito o bebê 
de baixa idade, por isso no início não é recomendado 
levar o bebê a locais que o expõe. O vírus sincicial 
respiratório ele tem uma circulação muito grande, a 
gente vai ver que vários vírus podem causar 
bronquiolite, mas o principal é o vírus sincicial 
respiratório. 
 Bronquíolos terminais são os mais comprometidos. 
 Mecanismos imunológicos e lesões inflamatórias vão 
desencadear: 
 Aumento da secreção de muco; 
 Obstrução e constrição brônquica; 
 Morte de células alveolares; 
 Invasão viral; 
 Atelectasias; 
 Distúrbios da relação ventilação-perfusão; 
 Aumento do trabalho respiratório. 
 Então esse conjunto de sinais e sintomas vão fazer 
com que a criança tenha um aumento do esforço 
respiratório, aumento da secreção de muco, esforço 
respiratório maior e sibilância, devido a 
broncoconstricção, e daí vem o nome bronquiolite, 
pois é um quadro parecido com a bronquite, em que 
antigamente a asma era chamada de bronquite, e o 
nome bronquiolite veio daí, que é um quadro que 
parece bronquite, mas não é. A bronquite na maioria 
das vezes tem uma origem imunológica, e 
bronquiolite um quadro agudo viral. Por isso é muito 
comum a gente houver as mães falarem ‘’ah, meu 
filho tem bronquiolite’’ nos bebês chiadores, que 
tem asma, mas eles normalmente não tem 
bronquiolite, sendo outra coisa, porque bronquiolite 
é um quadro viral agudo. 
CONDIÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS QUE 
INFLUENCIAM NO QUADRO CLÍNICO 
 
 Então aqui a gente tem a anatomia de um brônquio 
normal e um bronquíolo inflamado e a gente vai ter: 
 Edema da parede do bronquíolo 
 Produção de muco 
 
 Quando a gente for ver na próxima aula de asma a 
gente vai observar que a anatomia do bronquíolo 
normal e do bronquíolo de asma ele vai ser igual. É 
só o mecanismo que vai levar essa formação aqui é 
que vai ser um pouco diferente. 
 Condições que influenciam no quadro clínico: 
 Menor calibre das vias aéreas inferiores; comum 
na criança de baixa idade. 
 Maior complacência da caixa torácica, com 
aumento da pressão negativa na inspiração e 
conseqüente vão fazer colabamento dos 
alvéolos e atelectasia com mais facilidade, igual 
vimos na aula de pnemunonia e doenças 
respiratórias no período neonatal; quanto 
menor o RN maior a complacência da caixa 
torácica, porque ele tem uma caixa torácica 
menor, uma menor produção de surfactante 
(porque o surfactante vai ser produzido, a 
anatomia do pulmão vai se formar ao longo dos 
anos em torno de 8 anos que ele se torna 
maduro). Então quanto mais novo menor a 
condição de produção de surfactante e maior a 
complacência da caixa pulmonar, então quanto 
mais novo for maior o risco de fazer atelectasia 
e fazer descompressão dessa caixa torácica, 
sendo assim o risco de gravidade é maior. 
 Maior número de linfóciotos, neutrófilos, 
mastócitos e eosinófilos nos alvéolos, os quais 
vão fazer: 
 Maior produção de mediadores 
inflamatórios; 
 Maior broncoespasmo e sibilância. Pois 
vai fazer um processo inflamatório 
maior, então vai fazer um edema maior 
da parede alveolar, que vai fazer maior 
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produção de muco. Quanto maior a 
resposta inflamatória maior o edema e 
produção de muco. Então ta aí a 
gravidade ser maior quanto menor a 
idade. 
FISIOPATOLOGIA 
 
 A gente vai ter uma Obstrução inflamatória dos 
brônquios que vai levar a uma Alteração na relação 
ventilação-perfusão, essa criança vai fazer uma 
hipoxia, retração de CO2 e acidose respiratória. Se o 
alvéolo vai ficar edemaciado e com muco vai gerar 
alteração na troca gasosa, ficando com menos 
oxigênio e reter CO2. 
 
 Aumento da resistência à passagem do ar na 
respiração vai acumular o ar, vai fazer um aumento 
do volume residual. Esse aumento na resistência da 
passagem do ar vai causar os sibilos, que são os 
barulhos, em que vai aumentar a resistência, então 
na ausculta vai ouvir os sibilos e vai haver acumulo 
de volume residual, e isso vai fazer o que vai ficar 
com volume residual maior e a gente vai ter uma 
hiperinsuflação pulmonar. Quando a gente pegar o 
raio-x o pulmão vai estar hiper-insuflado. 
FATORES QUE AUMENTAM A GRAVIDADE DA 
BRONQUIOLITE 
 baixa idade 
 Cardiopatia congênita com shunt direita-
esquerda; 
 Prematuridade; 
 As doenças pulmonares crônicas, como 
Displasia broncopulmonar e Pneumopatia 
crônica; 
 Idade < 6 meses; 
 Imunodeficiência; 
 Qualquer doença grave; 
 Doença metabólica; 
 Neuropatia. 
ETIOLOGIA 
 A etiologia 50 a 90% dos casos é Vírus Sinsicial 
Respiratório tipo A e B. 
 Outros: adenovírus, influenza, parainfluenza, 
rinovírus 
OBS.: Isso que falamos na aula passada, de quando fazer 
a sorologia para H1N1 e agora o corona vírus pedir 
também nesses casos o sincicial respiratório, pra gente 
ver a circulação do vírus quando a gente começa a ter 
quadros de gripe grave é bom a gente ver se tem o 
sincicial, que é circulante, para ter mais cuidado com 
essas crianças menores. 
FORMAS DE TRANSMISSÃO: 
 Contato com secreção de pessoas contaminadas 
(mais comuns); 
 Partículas virais via aerosol = menos frequente. 
 A infecção ocorre quando o material infectado 
atinge o organismo através da membrana mucosa 
dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas 
derivadas de tosse ou espirro. 
 A PRINCIPAL PREVENÇÃO É A LAVAGEM DAS 
MÃOS!! 
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QUADRO CLÍNICO 
 Quadro clínico é inespecífico 
 A criança começa com os pródromos da gripe 
mesmo. São eles: 
 espirros, febre baixa, rinorréria, congestão 
nasal, inapetência,tosse; 
 Então a criança começa com sintomas normais de 
gripe, e de 3 a 5 dias tem evolução com piora do 
quadro, em que piora a tosse, o esforço respiratório, 
a sibilancia. 
 Evolução com intensificação dos sintomas 
respiratórios e piora gradativa: 
 TAQUIPNÉIA; Vai ser o principal sintoma 
ASSOCIADO À SIBILANCIA (broncoespasmo) 
 Tosse paroxística; 
 Dispnéia; 
 Tiragem intercostal e subcostal; 
 Batimentos de aletas nasais 
 Irritabilidade; 
 Prostração; 
 Sibilos inspiratórios e expiratórios; 
 Estertores bolhosos; 
 Aumento do diâmetro antero-posterior do tórax 
(devido a hiperinsuflação) 
 Podendo nos casso graves chegar a cianose, 
alteração de consciência devido a hipoxia. 
MENORES DE 2 MESES: 
 Nos menores de 2m devido a musculatura 
pouco desenvolvida a gente pode ter 
imaturidade do centro respiratório; 
 Insuficiência respiratória; 
 Hipóxia; 
 Hipercapnia; 
 A hipóxia e hipercapnia podem levar a APNÉIA. 
(muito comum) 
AVALIAÇÃO DO ESCORE DE GRAVIDADE DA 
BRONQUIOLITE 
 A gente vai avaliar a frequancia respiratoria, 
sibilancia, cianose e uso da musculatura acessoria. 
 A gente sabe que a FR até 1m no RN é até 60ipm, no 
lactente até 50 e na criança maior 40. 
 Então na criança <6m até 40 e >6m 30. 
 Então a gente vai pontuar. Se osibilo está ausente, 
expiratorio, ins e expiratorio ou audivel sem 
estetoscópio ou inaudível, se tem cianose presente 
ou não e uso da musculatura acessória. A gente vai 
somar esses pontos e dar um escore. Se a pontuação 
for: 
 Menor que <5 é leve 
 6 a 7 é moderado 
 8 a 10 grave 
 11 a 12 muito grave 
 No 3 o sibilo vai estar audível sem esteto ou 
ausente, pois ele vai estar ausente devido ao 
broncoespasmos ser tão intenso que o ar não 
estar entrando, não auscultando mais. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Essencialmente clínico; 
 A história clinica na maioria das vezes tem o 
contanto com alguém que estava, tem historia quer 
tem irmão maior que já estuda e fica em creche, 
historia de sintomas gripais que evoluíram. Então 
diagnóstico é clinico baseado em anamnese e exame 
físico. 
 Rx tórax:a gente vai ver uma hiperinsuflação 
pulmonar,retificação das cúpulas diafragmáticas, 
aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, 
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infiltrados intersticiais peribrônquicos bilaterais e 
pode ou não ter atelectasias; 
 Isolamento do vírus em cultura de tecidos: 
demorada e de alto custo; 
 Detecção de antígenos virais: Tem alta sensibilidade, 
a gente faz realmente nos casos mais graves, não 
pedindo de rotina para tratar bronquiolites simples. 
 PCR: Detecção de sequências de ácidos nucléicos 
específicos por ensaios de amplificação, 
predominantemente reação em cadeia da 
polimerase em tempo real (PCR-TR). 
 Sorologias: são utilizados menos frequentemente na 
rotina diagnóstica do VSR. 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: 
 
o Pulmão hiperinsuflado 
o Retificação dos arcos costais 
 
o Atelectasia de lobo superior direito 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Outras patologias que causam broncoespasmo; 
 Coqueluche (principalmente na criança <2 meses) 
 Síndromes aspiratórias; 
 Doença do Refluxo gastroesofágico 
 Fibrose cística; 
 Penumonia; 
 Asma; 
 Cardiopatia com repercussão pulmonar. 
 Casos leve a moderados: 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO AMBULATORIAL: 
 Fazer higiene das mãos com água e sabão e ou 
álcool a 70%. 
 Evitar tabagismo passivo. 
 Manter alimentação normal para a idade da 
criança. 
 Fazer higiene da cavidade nasal com solução 
salina ou SF nasal 
 Uso de antitérmicos se for necessário (febre) 
 Reavaliação médica se houver dúvidas ou se 
sinais de alerta presentes (se aumento de febre 
e ou esforço respiratório, prostração, vômitos, 
sem se alimentar) 
 Orientar os cuidadores sobre os sinais e 
sintomas de “alerta”. 
 
o QUANDO HOSPITALIZAR? 
 
 Se houver relato de histórico de APNÉIA 
 Se a criança tiver piora do estado geral com 
prostração e/ou hipoativa 
 Dificuldade de mamar 
 Sonolenta 
 Se desconforto respiratório e gemencia 
 Retração torácica 
 FR >60 
 Cianose 
 Idade <3m e saturação ruim 
 Prematuridade principalmente em bebês com 
<2 semanas de vida 
 Condição social ruim 
 Dificuldade de acesso ao serviço de saúde 
 Incapacidade ou falta de confiança no cuidador 
(você explica pra mãe e vê que ela não 
entende.) 
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TRATAMENTO HOSPITALAR: 
 Precaução de contato; 
 Antitérmico; 
 Solução salina nasal; 
 Dependendo do desconforto respiratório vamos 
deixar de dieta zero, por sonda oro ou nasogástrica, 
ou sonda nasoenteral; 
 Decúbito elevado a 30 graus e mudança de decúbito; 
 Fisioterapia respiratória: depende do caso. A 
fisioterapia a gente começa de acordo com a 
condição da criança. 
 Aspiração de vias aéreas superiores; 
 Pode precisar de uma Oxigenioterapia até uma 
Ventilação não invasiva (CPAP) ou Ventilação 
mecânica: fadiga, hipóxia e acidose. À depender da 
gravidade. 
 Beta 2 agonista: uso controverso, avaliar 
custoxbenefício, assim como a Adrenalina inalatória 
e nebulização com solução hipertônica ainda sem 
evidência de benefícios. Alguns serviços usam outros 
não usam, as maiorias dos serviços falam que não 
tem indicação. E na pratica em algumas situações 
que o broncoespasmo é intenso a gente vê melhora 
com B2 agonista, então na prática a gente usa. 
 Corticosteróides: contra-indicado, porém usado em 
40% dos casos com boa resposta clínica; a gente usa 
só nos casos mais graves. Na bronquiolite leve e 
moderada que a gente vai tratar em casa não precisa 
passar predsin, prednisolona ou nada disso. 
 Terapia antiviral: Ribavirina aerosol  indicada em 
casos graves, que tem com fatores de comorbidade 
e aumento da gravidade; 
 Antibioticoterapia: Só indicada para casos de 
infecção secundária, se só quadro viral não faz ATB. 
 Macrolídeos: Também são usados em alguns 
estudos que indicam, outros não, nos caso mais 
graves, pois hoje temos vários estudos que mostram 
que os macrolídeos reduzem o processo inflamatório 
da bronquiolite. No caso a claritromicina venosa, 
usada não como ATB, mas praagir com 
antiinflamatório na mucosa do bronquíolo. 
 Antivirais específicos como ribavirina para o 
tratamento de VSR não são recomendados devido às 
dificuldades de seu uso, alto custo e risco para os 
cuidadores, porque é aerossol, e no serviço 
usualmente não há hábito de usar . 
 
o Bebê em Ventilação na invasiva BIPAP, com 
mascara full face. 
RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO PARA 
BRONQUIOLITE DE ACORDO COM GUIDELINES 
Intervenção Recomendação Comentário 
Broncodilatadores Não 
recomendado 
Ensaios 
randômicos não 
demonstraram 
efetividade em 
melhora dos 
sintomas, taxa 
de 
hospitalização e 
tempo de 
internação 
Adrenalina Não 
recomendado 
Ensaios 
randômicos, 
multicêntricos; 
sem evidência 
de melhora em 
pacientes 
ambulatoriais 
ou internados 
Corticóide Não 
recomendado 
Ensaios grandes, 
multicêntricos, 
randômicos, 
sem evidência 
de resultados 
Solução 
hipertônica 
Considerar Solução a 3% 
pode melhorar 
bronquiolite 
viral aguda 
principalmente 
em pacientes 
internados por > 
3 dias. Consenso 
italiano (2014) 
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recomenda 
Oxigênio Considerar Não 
recomendado 
se sat >90% sem 
acidose. 
Saturação 90-
92%, presença 
de esforço 
respiratório e 
Cânula nasal com 
alto fluxo 
Considerar Apenas o 
consenso do 
Reino Unido 
recomenda. 
Necessários 
mais estudos 
que comprovem 
bons resultados 
Oximetria Considerar Uso 
intermitente na 
fase aguda de 
crianças 
hospitalizadas. 
Uso rotineiro 
apresentou 
correlação com 
internações 
prolongadas 
Fisioterapia 
respiratória 
Não 
recomendado 
Recomendado 
se 
comorbidades. 
Ex: amiotrofia 
espinhal 
Solução salina Não 
recomendado 
Se for realizar, 
fazer mais 
superficial, lavar 
com salina 
Antimicrobiano Não 
recomendado 
Não deve ser 
usado de rotina 
Nutrição e 
hidratação 
Considerar Para crianças 
que não 
conseguem 
manter a 
hidratação via 
oral. 
Recomenda-se 
solução 
isotônica. Nos 
casos mais 
graves, 
considerar 
secreção 
inapropriada de 
HAD 
Névoa, antivirais, 
palivizumabe 
Não 
recomendado 
Palivizumabe 
tem ação 
profilática. 
Névoa e 
antivirais sem 
evidência de 
recomendação 
 OBS.:Esses consensos a gente sabe, vocês verão na 
pratica clinica que quando estiverem clinicando e 
forem nos congressos e verem as referências de 
cada especialidade falando vocês vão observar que 
eles falam um monte de coisa que eles não fazem. 
COMPLICAÇÕES 
 Insuficiência respiratória; (evolução da doença) 
 Atelectasia; 
 Pneumonia; (A secreção e retenção de muco é um 
próprio meio de cultura pra bactéria, que gera um 
risco de pnm maior.) 
 Pneumotórax. Faz uma hiperinsuflação pulmonar, 
aumenta a pressão na caixa torácica e vai causar o 
pntx. 
PREVENÇÃO 
 Evitar exposição aos riscos na faixaetária prevalente 
 Imunização passiva: 
 Anticorpo monoclonal (Palivizumab*). As 
pessoas falam que a palivizumab é a vacina 
contra bronquiolite, mas na verdade não é 
uma vacina, porque ela não é o antígeno e 
sim o anticorpo monoclonal do vírus 
sincicial respiratório. 
 Ela é feita 5 doses anuais, de abril a agosto, 
em crianças até 2 anos de idade 
 Indicada: 
 Prematuros com menos de 28 semanas 
de idade gestacional; 
 Cardiopatias congênitas com 
repercussão hemodinâmica; 
 Pneumopatias crônicas da 
prematuridade. 
 Em alguns estados do país essa imunização, inclusivo 
aqui no RJ, é disponibilizada pelo governo. Sendo 
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cara é disponibilizada com muito critério, e deve se 
encaixar dentro dos parâmetros ditos acima e o 
preço de cada dose é em torno de 4700 reais, sendo 
5 doses dá quase 25000 por criança. E porque a 
professora mencionou isso é porque tem que ter 
critério para dar a vacina, não é porque a família 
quer que dê que será dado, tem que encaixar nos 
parâmetros acima. 
 Tem que fazer as 5 doses e a gente já começa a fazer 
na UTI, nos prematuros internados, a faz isso até 2 
anos de idade, que é a faixa de risco maior da 
bronquiolite, porque os quadros ditos acima se 
encaixam naquele critério de evoluir para 
bronquiolite forma grave. 
 A principal prevenção é a LAVAGEM DAS MÃOS! 
 Obs.: a professora mencionou na sala que assuntos 
contraditórios ela não costuma cobrar em prova, 
como por exemplo o uso de corticóide na 
bronquiolite. 
EVOLUÇÃO DA BRONQUIOLITE 
 Ela começa início dos sintomas, aí com 3 a 5 dias é o 
pico de piora e de 7 a 10 dias temos uma remissão 
do quadro. 
 Normalmente dura em média 10 dias 
 Como é um quadro infecções alguns fatores vão 
influenciar: estado imunológico, nutricional. 
OBS.: Os bebês que tem bronquiolite podem fazer 
broncoespasmos recorrente. Podem depois que tem a 
bronquiolite, quando tiver gripe, fazer uma reação 
inflamatória e broncoespasmo. 
 
TUBERCULOSE 
 Primeiro dar uma passadinha da tuberculose geral e 
depois vai abordar a tuberculose na criança. 
TUBERCULOSE EM GERAL 
 É uma doença infecciosa causada por uma bactéria 
(Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch) que 
acomete principalmente o pulmão, mas pode 
acometer vários órgãos. 
 Então é uma doença que emergiu com o advento da 
AIDS. É uma doença que já está teoricamente mais 
controlada depois do advento da AIDS. Voltou a 
emergir no país. 
 O Brasil está entre os 20 países do mundo com maior 
incidência de tuberculose, sendo o Rio de Janeiro e o 
Amazonas os estados com maior incidência. 
 Então a gente tem a maior incidência do Rio e no 
Amazonas. E a gente tem o maior número de casos 
no estado de São Paulo. Então São Paulo é a maior 
população infectada. 
INFECÇÃO PELO BACILO DE KOCH 
 De todas as pessoas que tem contato com a bactéria, 
apenas uma pequena parte desenvolve a doença. O 
restante fica com a forma latente da bactéria. 
 Essa forma latente vai ficar no organismo e se tiver 
uma situação de queda da imunidade a bactéria pode 
causar a doença. 
 A infecção sempre vai iniciar no pulmão, e depois ela 
vai se desenvolver em outras partes do corpo. 
 O organismo pode eliminar o bacilo sem a pessoa 
nunca ter tido a doença. Então pode eliminar o bacilo 
sem ter tido a doença. 
FORMAS DE TRANSMISSÃO 
CONTAMINANTES E NÃO CONTAMINANTES 
 Contaminantes: 
 Portadores de tuberculose pulmonar ou laringe. 
 Pacientes sintomáticos no estágio bacilífero 
(que tem baciloscopia positiva). 
 Pacientes com baciloscopia negativa e cultura 
positivas (mas é raro). 
 Não contaminantes: 
 Portadores de tuberculose extrapulmonar. 
 Pacientes com tuberculose pulmonar com exame 
de escarro negativo. 
FORMAS DE CONTAMINAÇÃO 
 Pelo ar; 
 Contato com secreções respiratórias  são os 
perdigotos. 
 Estatisticamente, de cada 20 pessoas que tiverem 
contágio com a bactéria só 1 ou 2 desenvolverão a 
doença. 
ISOLAMENTO 
 Tuberculose pulmonar ou laríngea: 
 O paciente tem que ficar isolado 15 dias até o 
desaparecimento da bactéria, das secreções 
pulmonares com o tratamento. 
 Tuberculose extrapulmonar: 
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 Não tem necessidade de isolamento. 
 EXCETO se tiver tuberculose pulmonar associada. 
EVOLUÇÃO PÓS PRIMO INFECÇÃO 
 Tem a primo infecção que forma o complexo 
primário. 
 Aí você pode ficar com a forma latente da doença, da 
bactéria. Se você tiver uma baixa de imunidade você 
vai desenvolver a doença. 
 Ou você pode desenvolver a tuberculose primária. 
 E também pode desenvolver a bactéria em outros 
órgãos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 Idosos 
 Diabéticos 
 Alcoólatras 
 Pacientes com insuficiência renal. 
 Paciente com neoplasia que precisa de quimioterapia. 
 Paciente transplantado. 
 Portadores de HIV 
 População carcerária ou pacientes que tem exposição 
contínua à bactéria em ambientes fechados. Então 
todos os pacientes institucionalizados. 
QUADRO CLÍNICO 
TUBERCULOSE PULMONAR 
 Febre com suores e calafrios noturnos. 
 Dor no peito. 
 Tosse com expectoração, por vezes com raias de 
sangue (hemoptise). 
 Inapetência 
 Prostração 
 Emagrecimento rápido. 
 E tem as formas de tuberculose: 
 Infecção latente 
 Tuberculose cavitária 
 Tuberculose miliar. 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
 Difere da forma pulmonar por não dar sintomas 
respiratórios. 
 Em geral, ela se manifesta anos depois da infecção 
pulmonar ou da contaminação assintomática. Então o 
paciente pode ter a tuberculose pulmonar e anos 
depois desenvolver a tuberculose extrapulmonar. Ou 
ela pode ter tido a infecção, ficou com o bacilo 
latente e anos depois ela pode desenvolver direto a 
tuberculose extrapulmonar. 
 Sintomatologia: 
 Emagrecimento 
 Febre 
 Suores noturnos 
 Perda do apetite 
 Prostração. 
 A pessoa vai ter sintomatologia de acordo com o 
órgão acometido. 
 
TUBERCULOSE PLEURAL 
 Tosse 
 Dor torácica unilateral 
 Falta de ar  consequente ao derrame pleural 
TUBERCULOSE GANGLIONAR 
 É comum em pacientes soropositivos. 
 Vai ter enfartamento ganglionar. 
 Por ter fistulização (a secreção neste momento é 
contaminante). Só neste caso a forma ganglionar é 
contagiante. Então você tiver fistulizado o gânglio, a 
secreção tem bacilo vivo contaminado. 
Primo infecção 
Complexo Primário 
90 a 95% de 
resolução 
PPD Reator 
5 a 10% em 2 anos 
(crianças ou adultos) 
Tuberculose 
primária progressiva 
Infecção latente 
Reativação 
endógena 
Reinfeção 
exógena 
Tuberculose pós - primária 
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TUBERCULOSE ÓSSEA 
 Mais acometida é a coluna vertebral. 
 Faz um desgaste da vértebra (mal de Pott). 
 Membros inferiores podem ser acometidos. 
 
Figura 1 Tuberculose óssea mostrando lesão 
escavada do fêmur (Clemax Couto Sant'anna) 
 
Figura 2 Mal de Pott 
 
Figura 3 Tuberculose Pulmonar 
TUBERCULOSE URINÁRIA 
 Sintomas semelhantes à infecção urinária, mas não 
responde à antibióticos. 
 Urocultura negativa. 
 Pode levar à deformidades do sistema urinário e 
insuficiência renal terminal se não tratada a tempo. 
TUBERCULOSE CEREBRAL 
 Forma mais grave de tuberculose. 
 Pode evoluir como meningite tuberculosa ou 
formação de tuberculomas cerebrais. 
DIAGNÓSTICO 
 História Clínica: 
 TB pulmonar primária: 
 É mais comum em crianças. 
 Apresenta-se na maior parte das vezes de forma 
insidiosa. 
 Paciente fica irritado, com febre baixa, sudorese 
noturna, falta de apetite. 
 Exame físico pode ser inespecífico. 
 TB pulmonar pós-primária: 
 Podeacontecer em qualquer idade, sendo mais 
comum em adolescente e adulto jovem. 
 A característica principal é a tosse, que pode ser 
seca ou produtiva. 
 A expectoração pode ser purulenta ou mucoide, 
com ou sem sangue. 
 Vai ter febre vespertina, sem calafrio. Uma febre 
que não ultrapassa 38,5º C. 
 Sudorese noturna e anorexia são comuns. 
 TB miliar: 
 É a forma mais grave. 
 É comum em crianças não vacinadas e em 
imunodeprimidos, principalmente os portadores 
de HIV. 
 
 Radiografia de tórax: 
 Pode mostrar lesões antigas que são ditas cavernas, 
ou vai mostrar lesões ativas. E na TB miliar vai 
mostrar acometimento pulmonar com derrame 
pleural. 
 Exame de escarro: 
 Vai identificar o bacilo de Koch. 
 Biópsia do órgão acometido: 
 TB extrapulmonar. 
 Vai suspeitar de TB quando? 
 Sempre que tiver uma pneumonia resistente ao 
tratamento de rotina. Normalmente a gente tenta 
isolar o bacilo e faz broncoscopia. 
 No portador assintomático da bactéria da TB a gente 
pode fazer o PPD, que é o teste da tuberculina. Vai 
inocular a proteína tuberculínica subcutânea e vai 
fazer a leitura 48 – 72h depois que o material foi 
inoculado. O que vai acontecer é que aquele que foi 
exposto seus anticorpos vão reagir contra as 
PPD reator = tratamento profilático 
Figura 4 PPD 
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ALICIANE ROSA SOARES RODRIGUES E MARIA ESTER BERNARDO 
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proteínas inoculadas na pele. A positividade do teste 
vai acontecer 12 semanas após o contato com o 
bacilo. Então 3 meses antes não adianta fazer. Os 
pacientes com PPD positivo devem ser tratados como 
tuberculose latente. Tem que fazer tratamento 
profilático com o objetivo de evitar uma futura 
reativação do bacilo. 
 
 
 Como que considera o resultado do PPD? 
 Em pessoas saudáveis o resultado é positivo com 
endurado maior que 15mm. 
 Em diabéticos, renais crônicos ou em profissionais 
de saúde expostos frequentemente a pessoas 
infectadas é considerado positivo maior que 10mm. 
 Em pacientes soropositivos ou com alguma outra 
causa de imunossupressão é considerado positivo 
maior que 5mm. 
 Então injeta no paciente na parte inferior do braço, 
no antebraço. E faz avaliação após 48-72h. 
 
TRATAMENTO 
 Os doentes sintomáticos devem ser tratados por um 
período mínimo de 6 meses com o esquema RIPE 
(rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol): 
 RIPE (por 2 meses) 
 Rifampicina + isoniazida (por 4 meses) 
 Na tuberculose latente faz isoniazida por 6 meses. 
 Recomendações: 
 Fazer solicitação de cultura, identificação e teste de 
sensibilidade (TS) para todos os casos com 
baciloscopia positiva no final do 2º mês de 
tratamento. 
 De acordo com o resultado a gente pode identificar 
resistência de fármacos e possível mudança do 
esquema. Se ainda mantiver cultura positiva, 
sensibilidade negativa, tem resistência tem que 
considerar outro esquema. Ou considerar prolongar 
o esquema de 4 doses. 
 Dificuldades no tratamento: 
 Cumprir o tratamento com 6 meses. Isso porque o 
paciente depois dos 15 dias deixa de ser bacilífero. 
Então ele não precisa mais ficar em isolamento, ele 
perde o estigma de estar com uma doença 
contagiosa. 
 A sintomatologia desaparece. O paciente não vai ter 
mais febre, não vai ter mais sudorese, o apetite 
volta, paciente volta a ganhar peso. E os remédios 
possuem efeito colateral. Então ele voltou ao 
apetite inicial normal, ele não tem sintoma de mais 
nada. Ele não vai continuar tomando por 6 meses 
um remédio que dá efeito colateral. Então o 
abandono ao tratamento é muito frequente. O que 
se tem que ter um monitoramento muito rigoroso 
com esses pacientes, porque se não eles não 
tratam, voltam a ser bacilíferos, contaminam outras 
pessoas, tem recaída, fazem resistência desse 
bacilo. 
TUBERCULOSE NA INFÂNCIA 
 A principal fonte de contaminação da criança é o 
contato com um adulto (frequentemente da família) 
com baciloscopia positiva. 
 Dificilmente ela pega tuberculose na escola, na 
creche porque as crianças são paucibacilíferas. As 
crianças não tem escarro do bacilo, mesmo na 
tuberculose pulmonar. Então as crianças não 
transmitem a TB praticamente. Então a doença não 
vai ser encontrada bacilo em secreção pelo exame do 
escarro. 
DIAGNÓSTICO 
 A sintomatologia é muito inespecífica. 
 Então no adolescente, a partir de 10 anos, a 
sintomatologia já é igual à do adulto. Então se faz o 
diagnóstico da mesma forma que se faz diagnóstico 
no adulto. Sinais e sintomas vão ser os mesmos. 
 Na criança menor a sintomatologia vai ser 
inespecífica. Então desde 2002, o Ministério da 
Saúde, assim como a Organização Mundial da Saúde 
estabeleceram um critério através de um Sistema de 
pontuação para facilitar o diagnóstico em criança. 
Então a gente tem uma tabela. A gente vai pontuar. E 
vê o risco dele, a possibilidade de ter TB ou não. 
 Então para fazer diagnóstico de TB pulmonar vai 
separar os pacientes em duas faixas etárias. Os 
menores de 10 anos que vai pegar o diagnóstico pelo 
Sistema de Pontuação. E os adolescentes/crianças 
maiores de 10 anos a gente vai usar a baciloscopia de 
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escarro e os dados clínicos e radiológicos igual ao do 
adulto. 
EXAMES RADIOLÓGICOS 
 No adolescente o padrão é semelhante ao do adulto. 
A gente vai ter mais comumente: 
 Infiltrado nos terços superiores do pulmão. 
 Disseminação uni ou bilateral dos infiltrados. 
 Cavernas nos terços superiores. 
 Outros achados: 
 Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais que são 
os gânglios mediastínicos que aumentam o volume. 
 Pneumonia de qualquer aspecto radiológico de 
evolução lenta, às vezes associadas a 
adenomegalias mediastínicas, ou que formam 
cavitação durante a evolução. 
 Infiltrado nodular difuso (padrão miliar). Pneumonia 
mais grave em paciente imunodeprimido. 
 Então todos esses padrões podem ser encontrados 
tanto em adolescentes quanto em adultos jovens. 
 
 Abaixo tem o Sistema de Pontuação. Então a gente 
tem 2 quadros, que na verdade é o mesmo. Só muda 
a forma. 
 
 
 
 Então a gente tem febre, adinamia, adenomegalia, 
percentil. Todos sinais e sintomas e tem o sistema de 
cores. Então acima é um gráfico colorido, uma tabela 
colorida. Então vai marcar se ela é assintomática, se 
teve febre, se teve infecção respiratória com melhora 
com uso do ATB, o padrão radiológico, como foi que 
aconteceu, se ela tem BCG, o peso dela. Então de 
acordo com o que você vai marcando você vai 
Figura 5 Criança com TB gânglio 
pulmonar, demonstrando 
adenomegalia hilar direita e 
infiltrado pulmonar na base 
direita 
Figura 6 Adolescente com TB 
mostrando redução de volume à 
esquerda, infiltrado no terço 
superior do hemitórax esquerdo 
com escavação de permeio. 
Figura 7 Tuberculose miliar 
Figura 8 TB na infância com comprometimento 
ganglionar 
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pontuar. Se ela tiver uma pontuação maior ou igual a 
40 pontos é muito provável que seja TB. De 30 a 35 
pontos é possível que seja TB. E 25 ou menos pontos 
é pouco provável que seja TB. 
 Acima tem a tabelinha, que é a mesma coisa. Só que 
aqui já tem os pontinhos. Então fica mais prático. 
TUBERCULOSE PERINATAL 
 A gente tem também outra forma de tuberculose na 
infância que é a tuberculose perinatal. 
 Na TB perinatal tem a forma da TB no recém-nascido 
que pode ser transmitido durante a gravidez (TB 
congênita) ou no período neonatal. 
 Na TB congênita a gente tem a transmissão por 
disseminação hematogênica da TB materna, da TB 
genital e por aspiração ou ingestão de líquido 
amniótico infectado ou da secreção genital ou do 
colostro. É uma forma muito rara. 
 E a TB pós-natalque a transmissão pode ocorrer por 
meio do contato intradomiciliar do RN com paciente 
com TB pulmonar bacilífera. 
 Na TB congênita, o parto prematuro acontece em 
cerca de 50% dos casos. A infecção congênita é grave. 
Evolui para sepse grave com letalidade acima de 50%. 
Evolui para pneumonia grave, sepse grave e tem 
letalidade altíssima. 
 A gente vai suspeitar se a mãe tiver TB ativa durante 
a gravidez. 
 No RN aparece o padrão miliar à radiografia em 
metade dos casos. Pode ter foco no fígado e no baço. 
 O tratamento básico vai ser associado à piridoxina até 
o final para reduzir o risco dos efeitos colaterais da 
isoniazida. 
 Prevenção: 
 Tratamento dos bacilíferos. 
 Quimioprofilaxia: 
 Primária  não infectado 
 Secundária  infectado 
 Vacinação BCG: 
 Lembrar que a vacina BCG é aplicada para 
prevenir as formas graves da doença. 
 Então a vacina BCG não evita a TB pulmonar e 
extrapulmonar. Ela evita a TB miliar e a 
meningite tuberculósica. 
 Vai aplicar a vacina BCG intradérmica levando 
em consideração que não deve ser aplicada em 
imunodeprimidos, menos que 2.000g de peso e 
lesões extensas na pele (bactérias vivas 
atenuadas). Lembrar que a vacina é de bacilo 
vivo. O menor de 2kg a contraindicação é 
simplesmente técnica. Então ela tem que ser 
aplicada intradérmica, não pode ser feita 
subcutânea. Se fizer subcutânea dá abscesso e 
complica. E num bebê menor que 2kg é muito 
difícil diferenciar intradérmico de subcutâneo. 
 Abaixo tem a aplicação da vacina e a evolução 
com a cicatriz vacinal: 
 Então começa formando uma hiperemia que 
vai formando uma pápula. Faz uma secreção 
purulenta. Faz uma úlcera, vira uma crosta. 
Depois vai evoluindo e forma uma cicatriz. A 
cicatriz vacinal de BCG pode ser de qualquer 
tamanho. Se você conseguir identificar aonde 
foi feito é considerado vacinado. 
 Indicações: 
 RN com mais de 2Kg 
 Contatos com hanseníase com PPD (-) 
 Profissionais de saúde com PPD (-) 
 Alistados militares com PPD (-) 
 População indígena com PPD (-) 
 Contraindicação absoluta  
imunodeficiências congênitas ou adquiridas 
porque é de bacilo vivo atenuado. 
 Complicações (+ importantes): 
 Abscessos e úlceras locais 
 Gânglios flutuantes e fistulados 
 Osteomielite 
 Uso de drogas imunossupressoras 
 Tratamento das complicações: 
 Isoniazida 5 a 10mg/kg/dia até a regressão 
das lesões (mais ou menos 45 dias). 
 Abscessos frios e gânglios flutuantes podem 
ser puncionados, mas não fazer incisão. 
 Quimioprofilaxia (QP) da TB: 
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 Tratamento do RN coabitante de foco tuberculoso 
ativo (então o RN nasceu e tem paciente coabitante 
bacilífero): 
 QP primária 
 Não vacinar 
 Iniciar isoniazida (10mg/kg/dia) 
 Fazer o PPD 3 meses depois, porque precisa 
esperar 12 semanas do contato do bacilo para 
positivar o PPD. 
 Se for reator ( 5mm)  completar QP por 6 
meses. 
 Se for não reator (< 5mm)  parar QP e 
vacinar BCG. Porque nesse período você já 
tratou e ele não é mais bacilífero. 
 Tratamento da TB: 
 Crianças infectadas e expostas pelo BK menores de 
5 anos tem maior risco de evoluir para doença 
ativa, assim como as formas mais graves e tem 
maior mortalidade. Então a criança menor que 5 
anos que tem contato com o bacilo tem maior 
probabilidade de desenvolver a doença, a doença 
ser mais grave e a mortalidade ser maior. 
 O diagnóstico e tratamento precoce é 
imprescindível. Então quando se tem uma área de 
risco ou tem casos recentes o ideal é fazer uma 
busca ativa para fazer o diagnóstico precoce. 
 Normalmente na criança e no adolescente os 
fármacos são mais tolerados que no adulto. Então 
eles tem menos efeitos colaterais. Náuseas e 
vômitos não são comuns. Infecções graves são mais 
raras ainda, a não ser que sejam 
imunocomprometidos e desnutridos. 
 O esquema de tratamento deve atender aos 
seguintes quesitos: 
 Atividade bactericida precoce. 
 Capacidade de prevenir a emergência de bacilos 
resistentes. 
 Ter atividade esterilizante. 
 Esquema básico para TB pulmonar e 
extrapulmonar: 
 Fase de ataque  2 meses 
 Fase de manutenção  4 meses 
 Esquema básico para TB meníngea e óssea: 
 Fase de ataque  2 meses 
 Fase de manutenção  10 meses 
 Corticoide  pode usar corticoide oral 
(prednisona ou prednisolona) por 4 semanas. 
Nos casos mais graves usa a dexametasona por 
4 a 8 semanas (melhora a sobrevida e reduz 
mortalidade). Lembrar de fazer o desmame do 
corticoide até completar essas 8 semanas. 
 Fisioterapia motora precoce  no caso da TB 
meníngea. 
 Então abaixo tem o esquema básico do tratamento 
para criança menor que 10 anos: 
 No 1º esquema não faz o etambutol. Faz só RIP. 
E na fase de manutenção usa a rifampicina e a 
isoniazida. 
 
 Na meningite e TB óssea faz o mesmo esquema. 
Só que na fase de manutenção faz por 10 meses. 
A medicação é a mesma. Só muda o período que 
se estende na 2ª fase. 
 
 Os medicamentos devem ser administrados 
preferencialmente em jejum (1h antes ou 2 h 
depois do café da manhã), em uma única tomada, 
ou em caso de intolerância digestiva, com uma 
refeição. 
 Ao tossir ou espirrar cobrir a boca com um lenço 
descartável. 
 Ao tossir ou espirrar cubra a boca e o nariz utilizando 
até o braço. Cubra a boca e o nariz, use o lenço de 
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papel ou papel higiênico e em seguida jogue-o no 
lixo. 
 Lave sempre as mãos com água e sabão. 
 
CASOS CLÍNICOS 
1º CASO CLÍNICO: 
Gestante de 17 anos de idade, com 31 semanas de idade 
gestacional dá entrada na emegência da maternidade em 
trabalho de parto prematuro. Relata que fazia pré-natal 
na UBS do bairro que residia. O cartão de gestante 
continha registros de 5 consultas, exames laboratoriais 
do primeiro trimestre, sem alterações. USG obstétrica 
realizada com 10 semanas e 23 semanas, sem alterações. 
Não realizou nenhum outro exame após os iniciais. G II / 
P 0 / A I. Ao exame apresentava contrações rítmicas e 
colo com 6 cm de dilatação. Evoluiu com parto normal. 
RN com Apgar de 6 e 8 no primeiro e quinto minuto, 
respectivamente. Evoluiu com desconforto respiratório 
precoce, gêmencia e cianose de extremidade e perioral, 
necessitando de suporte ventilatório. Foi encaminhado 
para UTI neonatal. Na admissão da UTI neonatal o bebê 
tinha um peso de 1620g, estatura de 41cm e um 
perímetro cefálico de 30. Ele chegou com temperatura 
de 35.2 e uma glicemia de 54; FC de 132 bpm; FR de 70 
irp; Saturação de O2 DE 82% e um cateter de O2. 
Hipoativo, hidratado corado, anictérico, com cianose de 
extremidades perioral, taquipnéico, perfusão capilar 
diminuída, fontanela anterior normodensa, pulsos 
palpáveis; MV diminuído difusamente com tiragem 
intercostal e subcostal, ausculta sem alterações; abdome 
globoso, sem Visceromegalia com peristalse débil e o 
restante do exame físico sem alterações. 
 
 DADOS QUE SÃO IMPORTANTES DESTACAR NO 
TEXTO PARA O RACIOCÍNIO: 
 Mãe adolescente (17 anos) 
 Idade gestacional (31 semanas) 
 Parto normal 
 Apgar 6/8 
 Desconforto resp precoce 
 Gemência, cianose 
 1 aborto 
 Suporte ventilatório 
 Peso 1620g 
 FR alta 
 Sat02 baixa 
 Baixa PCP 
 Hipotermia 
 TIC (tiragem intercostal) TSC 
 MV diminuído difusamente 
 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: 
 Doença pulmonar da membrana hialina 
(DPMH) 
 
 QUAIS DADOS CLÍNICOS CORROBORAM PARA ESSA 
HIPÓTESE: 
 Prematuro 
 Desconforto respiratório precoce 
 Idade gestacional <34 semanas 
 Não melhorou quando usou suporte 
ventilatório 
 Mesmo com oferta de O2 manteve Sat02 
baixa 
 MV diminuído difusamente 
 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 SAM: É uma doença do recém nascido,mas não 
é porque não tem líquido aminiótico com 
mecônio. Então é uma doença do RN, que pode 
ter mas não é, por isso se enquadra como 
síndrome respiratória do RN, por isso é 
diagnóstico diferencial. 
 PNEUMONIA NEONATAL: poderia ser, mas a 
mãe não tem uma história infecciosa. 
 SEPSE: A criança tem desconf resp, cianose, 
distúrbio de perfusão, hipotermia, então tem 
uma instabilidade hemodinâmica, e por isso 
poderia ser sepse. 
 TUBERCULOSE NEONATAL: Pode ser, pois não 
sabe-se se a mãe teve historia de tuberculose ou 
não. 
 TTRN: A taquipnéia transitória ela é em criança 
normalmente pré termo limítrofe ou à termo, 
nasce de parto Cesário, então seria uma doença 
também com desconforto do recém nascido, mas 
não encaixa na história. 
OBS.: OUTRAS HIPÓTESES MENCIONADAS EM SALA QUE 
NÃO PODERIAM SER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 Asma: Asma não pode entra como DD porque é 
uma doença mediada por IgE, e em menores de 
6meses a produção de IgE é tão baixa que não 
há resposta imunológica pra asma. 
 Bronquiolite: A criança acabou de nascer, não 
tem como imediatamente ela já está com o 
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vírus sincicial respiratório, ter feito o período de 
incubação. Não tem como. 
 
 CONDUTA 
 Na doença de membrana hialina normalmente 
ele só precisa de um CPAP, porque ele tem drive 
respiratório. Ele tem drive respiratório, mas ele 
tem dificuldade respiratória, hipóxia, pois o que 
está faltando nele que precisa ser ofertado é o 
surfactante. Se ele não tem surfactente ele não 
consegue manter a tensão alveolar e manter o 
alvéolo aberto, fazendo com que este colabe na 
inspiração e não consegue abrir. Então o que ele 
precisa é de pressão até ele estabilizar ele 
precisa de ventilação mecânica, então ele será 
intubado, você vai fazer o surfactante, VM, e na 
hora que ele estabilizar pode passa-lo para VNI 
(que é o BIPAP E CPAP). 
 Med. Suporte 
 Hidratação 
 O2 -> VM -> VNI 
 Oferta Surfactante 
 Nutrição parenteral 
 Dieta zero oral (porque o RN nasceu com uma 
asfixia, hipóxia, pois nasceu com Apgar 6, então 
o intestino dela não está preparado para 
digestão, precisando de um tempo de repouso 
para ele se preparar). 
 
 EXAMES 
 Raio X Tórax 
 Hemograma completo; PCR 
 Gasometria 
 Eletrólitos 
2º CASO CLÍNICO 
Lactente de 8 meses é levado ao pronto-socorro com 
história de febre de 39 graus C há 48h. A mãe refere que 
a criança diminuiu a aceitação alimentar e fica prostrada 
durante a febre. Nega patologias pregressas. Calendário 
vacinal atualizado. Historia gestacional e parto sem 
intercorrências. 
HF: Avô materna hipertensa, irmão de 5 anos asmático. 
HÁ: LM complementado 
Exame físico: regular estado geral, febril (Tax: 38,2 graus 
C); hidratado, corado, eupneico, anictérico, acianótico, 
boa PCP. 
AVC: RCR2T. BNF, sem sopros audíveis. FC: 90bpm 
AR: MV audível, sem RA, FR: 32irpm 
Abdome: globoso, depressível, sem vcm, peristalse 
presente. 
SNC: nuca livre, sem sinais de irritação meningea. 
Orofaringe: sem alterações. 
Otoscopia: Hiperemia timpânica a direita, opaca, sem 
trígono luminoso. 
Extremidades: Sem edema, pulsos palpáveis. 
Genitália: masculina, testículos tópicos. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
 Otite média aguda 
 
 QUAIS OS FATORES QUE CORROBORAM 
 Hiperemia timpânica à direita 
 Febre alta 
 Prostração 
 
 HÁ ALGUM FATOR DE RISCO NO QUADRO CLÍNICO? 
 Sim, o aleitamento materno, pois ele mamava 
deitato 
 
 TRATAMENTO 
 Como ele é o primeiro epsódio, se ele não for 
uma criança que frequenta creche a gente faz 
amoxicilina pura e se for de creche fazer 
amoxicilina + clavulanato. 
 Pode ser feito: Amoxicilina 250mg/5ml de 8/8h 
OU amoxicilina + clavulanato 400mg/5ml ou 
12/12h
 
3º CASO CLÍNICO 
Menor de 2 anos e 4 meses é levado a serviço de 
emergência devido a qaudro de tosse rouca de início 
súbito durante a madrugada, estridor e dificuldade para 
respirar. A mãe informa que o menor foi dormir sem 
nenhum sinal ou sintoma. Relata ainda que já apresentou 
este quadro a 1 ano e 3 meses. 
Exame físico: Menor ativo, afrebril, taquidispneico. FR: 
50irpm, tiragem intercostal e subcostal. Ausculta 
respiratório com sibililos inspiratórios difusos bilaterias. 
Restante do exme físico sem alterações. 
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 RACIOCINIO DO QUADRO: 
 A criança tem um quadro de tosse rouca 
 Inicio súbito 
 Estridor 
 Sibilos inspiratório 
 Tiragem intercostal 
 Taquidispnéia 
 Início na madrugada 
 2º epsódio. 
 Não apresenta febre nem sintoma de infecção 
respiratória anterior. 
 
 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: 
 Bronquiolite e rinossinusite: podemos 
descartar, pois o paciente não tem febre nem 
nenhum sintoma de infecção anterior. 
 Asma: asma dá sibilos EXPIRATÓRIOS. 
 IR alta: 
 Processo alérgico: 
 Obstrução respiratória alta: 
o Laringotraqueobronquite viral aguda 
(LTB Viral) não pode ser nesse caso, 
porque a paciente teria prodromos, 
febre, catarro, secreção. 
o Crupe Espasmódico ou Laringite 
Estridulos: início súbito, mãe tem que 
levar a paciente de madrugada para o 
hospital, nebulização e melhora. Como 
há dificuldade do ar, por obstrução do 
fluxo gera o sibilo. O estridor quando 
você coloca o esteto no peito, aquele 
estridor na ausculta é uma sensação de 
ser sibilo. 
OBS.: Quando a gente tem estridor inspiratório a gente 
tem obstrução supraglótico, então se tem obstrução 
supraglótico não se tem uma patologia que é dentro do 
pulmão. 
OBS.: Se ela der um caso clínico na prova ela não quer 
que coloque obstrução respiratória alta, mas sim uma 
das três característica da obstrução. 
 CONDUTA INICIAL 
 Nebulização com soro 
 Umidificarão do ar 
 Conduta controversa: é a nebulização com 
adrenalina. A maioria dos colegas na 
emergência faz a nebulização com adrenalina e 
obtém melhora, mas se cair em provas e 
consensos e colocar adrenalina estão ERRADOS, 
na literatura só indica fazer com soro. 
 
 REAVALIAÇÃO 
 Se a criança melhorou, reavalia e manda para 
casa. Não precisa mandar com corticoide, anti-
histamínico, nada disso. 
4º CASO CLÍNICO 
Menor de 1 ano e 9 meses é levado ao ambulatório 
devido a quadro de irritabilidade e febre alta à três dias. 
A mãe informa que, há cerca de uma semana, lactante 
parece resfriado e que houve piora significativa do 
quadro nos últimos dias. Ao exame físico apresenta 
regular estado geral, febre, abaulamento de membrana 
timpânica a esquerda e tumefação dolorosa 
retroauricular homolateral, ausculta cardíaca e pulmonar 
sem alterações. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
 Otite média aguda com uma complicação, a 
mastoidite (a mastoidite da tumefação 
retroauricular). 
 
 A CONDUTA NESTE CASO 
 Calor local 
 Hidratação 
 Internar e fazer Ceftriaxone 
 Dipirona 
 Se ficar em dúvida no grau de 
comprometimento faz uma TC de mastoide. 
SOBRE O TESTE: 
 Vão ser casos clínicos menores, com 
informações relevantes para o caso. Vai ser um 
teste para induzir a gente a separar o que é 
importante da anamnese e do exame físico e 
trabalha encima daquilo dali. 
 Em relação à questão de múltipla escolha: ela 
vai dar um caso clinico e perguntar o 
diagnóstico. Vão ter alternativas que não 
podem ser de jeito nenhum, e outras que não 
encaixam direito no quadro. Pode ser que na 
questão que ela der tenha uma alternativa que 
ela não deu, e a resposta pode ser essa 
questão. Porque se todas as outras não podem 
ser, sobrou essa que não foi dada. A explicação 
da professora para isso é que: Se o diagnóstico 
que ela deu, baseado no quadro clínico não era 
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nenhumadas outras questões, a questão que 
não foi dada era um diagnóstico diferencial. 
Então se o quadro clinico que ela deu tinha 
alguma característica que não encaixava, nós 
temos que ter um raciocínio clínico com 
autoconfiança, pois se estudamos e tem um 
dado clínico que não encaixa ou não pode ser, 
então é uma doença que não conhecemos, 
sendo assim um diagnóstico diferencial. O 
objetivo é pensar e construir um raciocínio 
clínico com autoconfiança.