Pneumologia pediátrica - Resumo da prova 2

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Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
Pneumonias de repetição 
• Pneumonia adquirida na comunidade é a maior 
causa de morbidade e mortalidade em países em 
desenvolvimento. 
• Cerca de 6% das crianças experimentam pelo menos 
um episódio de pneumonia durante os dois primeiros 
anos de vida. A recorrência de pneumonias ocorre 
em 7,7% a 9% de todas as crianças. 
Um fato relevante é classificar quando que é pneumonia 
de repetição ou pneumonia recorrente. 
 Pneumonia recorrente (PR) é definida como pelo 
menos dois episódios de pneumonia em um ano ou 
três episódios em algum momento da vida, com 
radiografia de tórax normal entre os episódios 
infecciosos. 
- Exemplo: tem um episódio de pneumonia e cura. Tem 
mais outro episódio e cura novamente. Ou seja, é preciso 
definir também a cura. Porque se essa imagem se manter 
no raio x o tempo inteiro, pode nem ser pneumonia, pode 
ser um tumor, tuberculose. Por isso, tem que verificar se 
está tendo uma pneumonia, curou e depois teve uma 
segunda, terceira ou quarta pneumonia. 
 Pneumonias comprovadas radiologicamente, 
observando-se uma variabilidade na interpretação 
da radiografia do tórax. 
No consultório, quando chega um caso de pneumonia de 
repetição a primeira pergunta a ser feita ao paciente é: 
Cadê as radiografias? Isso porque, muitas vezes, as 
radiografias são ditas como tendo pneumonia por um 
colega, mas quando a gente olha, realmente não houve. 
O hilo pulmonar é muito confundido como se fosse 
pneumonia. Se pede o raio X inclusive quando a criança 
está bem, caso ela tenha o raio X do momento em que 
ela curou. 
 Deve ser diferenciado da pneumonia persistente, 
definida como persistência de sintomas e alterações 
radiológicas por 6 semanas ou mais, apesar do 
tratamento. Ou seja, deu o diagnóstico de 
pneumonia, iniciou o tratamento, foi conduzido de 
forma adequada e a criança não obteve melhora. 
Então, nessa situação faz-se o diagnóstico de 
pneumonia persistente. Pois, para haver pneumonia 
de repetição precisa haver cura entre um episódio e 
outro da pneumonia. 
Questões que devem ser avaliadas 
 Necessário checar as imagens radiográficas ditas 
como pneumonias. 
 Muitas crianças sequer apresentam pneumonia: 
imagens vasculares normais localizadas na região 
paracardíaca direita que são confundidas com 
pneumonia. 
➢ Asma confundida com pneumonia com achados 
radiológicos observados em agudização da asma. 
➢ Tratamento inadequado ou incompleto é 
considerado como uma razão de pneumonia 
recorrente ou persistente. 
- Exemplo: Tratou uma pneumonia por 7 dias com 
antibiótico, achou que estava melhor, suspendeu, e uma 
semana depois a criança está com pneumonia 
novamente. 
- A pergunta é: será que é outra pneumonia ou a mesma 
pneumonia que não foi tratada como deveria? Por isso a 
importância de checar o período em que foi tratada a 
pneumonia e quanto tempo depois de um episódio de 
pneumonia apareceu outro? 
➢ As crianças saudáveis, particularmente em idade 
pré-escolar, estão em risco de pneumonia durante o 
outono e inverno por vírus respiratórios. 
- Ultimamente estão ocorrendo menos casos de 
pneumonia por vírus respiratório por causa do 
coronavírus, com isolamento social, suspensão das aulas, 
diminui a circulação dos outros vírus também (rinovírus, 
VSR, etc). 
➢ É necessário identificar dentro desta população 
acometida, as crianças que necessitam de ampla 
investigação. 
- Por isso, o primeiro passo é classificar se é pneumonia de 
repetição ou não. Se for pneumonia de repetição precisa 
ser dois em um ano ou três em qualquer momento da 
vida. Tem que ter uma pneumonia, um momento de cura 
e uma outra pneumonia. É importante cobrar esses raios 
X para verificar se houve, de fato, uma pneumonia. Uma 
vez tendo pneumonia, vai encaminhar o paciente para 
investigação dependendo das suspeitas. 
Fatores de risco para pneumonias de 
repetição em crianças sem doença de base 
São FATORES DE RISCO, e não das causas! 
- Exemplo: Frequentar creche é um fator de risco, não é 
uma causa. Pois, nem toda criança que frequenta creche 
tem pneumonia de repetição. 
• Prematuridade 
• Atopia 
• Tabagismo 
• Desmame Precoce 
• Frequentar creches 
• Baixo nível sócio econômico 
• Ausência de aleitamento materno nos primeiros 6 
meses de vida 
• Desnutrição 
 
- Nos casos em que não tem como ter acesso ao Raio X 
do paciente que afirma ter tido pneumonia, a primeira 
coisa a se fazer é verificar se a história do paciente é 
compatível com a pneumonia; a segunda coisa é solicitar 
um novo raio X para avaliar se há algum indício de uma 
Investigação e condução das pneumonias de repetição na infância 
 
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pneumonia pregressa, ou não. Pode ser que esse raio x 
venha completamente normal, e essa percepção ficará 
complicada. 
- Nos casos cuja a história de pneumonia é duvidosa, 
deve-se acompanhar o paciente, e não faz uma 
investigação específica de já pedir exame não. 
 
Características clínicas a serem avaliadas 
em crianças com pneumonias recorrentes 
 O que se precisa definir para dizer que essa criança tem 
grandes chances de ter pneumonia de repetição? 
 – Se as pneumonias começaram com menos de um ano 
de vida; houve comprometimento de crescimento; 
houve hospitalização; os patógenos foram vírus ou 
bactérias mais agressivas; entre um episódio e outro ela 
fica bem; se tem baqueteamento digital; tem 
envolvimento de outros órgãos; história familiar de 
alguém que morreu precocemente ou imunodeficiência 
na família. 
 
Criança 
saudável 
Crianças com 
doenças que 
necessitam de 
investigação 
mais adequada 
Idade de risco > 1 ano Primeiros meses 
de vida 
Crescimento Normal Lento 
Baixo peso Não Sim 
Curso de 
infecções 
Não grave Grave 
(hospitalização) 
Patógenos Principalmente 
vírus 
Incomuns 
Bem entre 
episódios 
Prolongado (>3 
meses) 
Períodos curtos 
ou ausentes 
Baqueteamento 
digital 
Não Sim 
Envolvimento de 
outros órgãos e 
sistemas 
Não Sim 
História familiar Negativa para 
IMDP ou morte 
precoce 
Positivo para 
IMDP ou morte 
precoce 
 
O QUE SE DEVE PROCU RAR NA HISTÓRIA PARA A PROVÁVEL 
CAU SA: PROVA 
As causas de pneumonia de repetição são inúmeras, mas 
a gente não vai investigar tudo. Até porque essa 
investigação é ampla e, não necessariamente, vai ter 
acesso aos exames. Então, tem que ter clareza para se 
começar de forma racional, começando pela história: 
 Histórico detalhado de tosse; padrão da tosse; cor do 
escarro; se tá relacionado com a comida → pensar 
distúrbio de deglutição? DRGE? Levando a uma 
pneumonia de repetição. 
 Tosse no final da tarde; início da manhã → pensar em 
asma descompensada como causa da pneumonia 
recorrente. 
 Tosse paroxística, sem melhora, marcada por um 
tempo X → pensar em aspiração de corpo estranho 
 Prematuridade, intubação, atraso da eliminação do 
mecônio → fibrose cística, displasia broncopulmonar. 
 Idade em que as infecções começaram; quanto mais 
precoce, mais se pensa em imunodeficiência. 
- Qual o padrão da infecção; outras condições 
associadas; Exposição à tosse crônica; 
 História de rinorréia contínua, história de múltiplas 
infecções de vias aéreas → discinesia ciliar primária. 
 Uso de imunossupressores e corticoides; seria uma 
imunodeficiência adquirida? 
 Se teve contato com alguém com tuberculose, 
história de morte na família com menos de um ano, 
tabagismo. Ou seja, os fatores de risco que já foram 
citados devem ser investigados na história. 
(Imagem abaixo em maior tamanho na última página) 
 
Indicadores que deve levar a uma 
investigação mais aprofundada em uma 
criança com pneumonia recorrente 
INDICADORES DA HISTÓRIA 
▪ Morte inexplicada, infecções graves ou doença 
multissistêmica na família. 
▪ Infecções por microrganismosincomuns ou qualquer 
característica de uma imunodeficiência sistêmica. 
▪ Infecções respiratórias associada a infecções 
extrapulmonares ou outra doença sistêmica. 
▪ Rinossinusite crônica e/ou otite média nos primeiros 
meses de vida. 
▪ Início muito súbito dos sintomas. 
▪ Tosse produtiva/expectoração crônica. 
▪ Sintomas mais graves ou irritabilidade após 
alimentação ou quando está deitado. 
INDICADORES NO EXAME FÍSICO 
▪ Infecção grave. 
▪ Infecção persistente ou recuperação inferior à 
esperada. 
▪ Pneumonia intersticial prolongada com nenhuma 
causa infecciosa detectável. 
 
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▪ Baqueteamento digital. 
▪ Sinais de perda de peso. 
▪ Déficit de crescimento. 
▪ Deformidade torácica grave. 
▪ Sibilos fixos ou sibilos assimétricos. 
▪ Sinais de doença cardíaca ou sistêmica. 
▪ Persistência de crepitações pulmonares à 
auscultação por mais de oito semanas. 
-Tudo isso citado até agora são coisas que precisam ser 
pesquisadas na história e no exame físico. 
 
Pensando nas possibilidades: quando se pensa em 
pneumonia de repetição, vai investigar e pode ser que 
não ache nada. 50% é normal, 10% vai ser por doença 
não imune; 10% são por imunodeficiência primária; 30% 
por uma alergia respiratória mal conduzida. 
Esse dado é até questional, é de 2015. Hoje se discute se 
o paciente era asmático e estava com pneumonia, ou 
será que foi dado um diagnóstico equivocado? 
Mecanismos fisiopatológicos das 
pneumonias de repetição 
 Doenças por mecanismos aspirativos: DRGE; distúrbio 
de deglutição; fístula traqueoesofágica. 
 Obstrução: Asma; DBP; Tumor endobrôquico, corpo 
estranho. 
 Compressão extrínseca: Linfadenomegalia sec a TB; 
Tumor; Anel vascular. 
 Malformações: Malformações Adenomatóide Cística; 
Cisto broncogênico; sequestro pulmonar, cardiopatia 
congênita. 
 Alteração de depuração mucociliar: Fibrose cística; 
Discinesia ciliar; poluentes; bonquiectasias. 
 Imunodeficiência: Primária; adquirida (HIV); 
 Outros: Def. alfa 1 antitripsina; Anemia falciforme 
 
Infecções que afetam o mesmo lobo ou 
área pulmonar 
Na história do paciente, além das perguntas 
mencionadas anteriormente, é importante questionar 
também se a pneumnia afeta sempre um lobo, se é no 
mesmo lugar, ou lugares diferentes. Isso será um divisor de 
águas! 
Se for uma pneumonia sempre no mesmo local, temos: 
• Obstrução Intraluminal 
➢ Aspiração de corpo estranho 
➢ Tumor endobrônquico 
• Compressão extraluminal 
➢ Aumento de linfonodos (infecção, tumores, 
sarcoidose) 
➢ Compressão por vasos ( anel vascular) 
• Anormalidades estruturais de vias aéreas ou 
parênquima pulmonar ( ou seja, uma malformações 
brôquica, pulmonar) 
• Síndrome do lobo médio 
• Bronquiectasias ( podem ser localizadas ou bilaterais, 
por isso estarão inseridas nos dois grupos). 
 
Investigação de acordo com a 
localização das pneumonias 
 
Pneumonia no mesmo lugar ou com ausculta localizada 
→ faz-se como primeiro exame a Broncoscopia. Isso 
porque é um exame ótimo, principalmente quando se 
pensa em aspiração de corpo estranho. 
➢ Se vier normal, faz uma Tomografia. 
➢ Se der alterado, já resolve! Exemplo: se for corpo 
estranho, já tira. Se for tumor, faz biópsia. 
Obs.: No caso de pneumonia sempre no mesmo lobo, se 
for numa prova de residência, responde broncoscopia. 
Porém, se no dia a dia não tiver acessibilidade à 
broncoscopia, faz a tomografia! 
Aspiração de corpo estranho 
➢ Deve ser considerado em criança pequena que 
desenvolve uma tosse seca súbita que evoluiu para 
produtiva persistente, 
➢ Início agudo após um episódio de asfixia (quando a 
asfixia está presente e a criança vai ficando cianótica, 
fica mais fácil de se diagnosticar, mas nem sempre ela 
está presente). 
➢ Exame físico: Estridor, sibilância unilateral, redução do 
MV unilateral 
➢ Radiografia do tórax tem indicação? 
➢ Diagnóstico e tratamento é a broncoscopia. 
- Na imagem abaixo tem o raio X do paciente. Pela 
imagem, dá pra ver algum corpo estranho? Não! O corpo 
estranho só é visto se for um objeto rádio opaco. Se não 
for, não dá pra visualizar. 
 
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Mas se faz o raio X porque ele pode dar indícios indiretos 
da presença de um corpo estranho. A presença de um 
corpo estranho pode obstruir completamente um 
brônquio e fazer atelectasia (fechamento) ou fazer um 
mecanismo de válvula e hiperinsuflar. 
 
Na imagem, o pulmão direito da criança está com 
rebaixamento de fúrcula diafragmática e está mais 
escuro que o lado esquerdo, mostrando que tem uma 
retenção de ar. 
 
Por que isso acontece? Porque o ar consegue entrar bem, 
pois a pressão do lado de fora é maior que do lado de 
dentro do pulmão. Mas na expiração, o corpo estranho 
vai fazer um mecanismo de válvula, obstruindo o 
brônquio e assim não fará uma expiração satisfatória. A 
cada ciclo respiratório vai reter mais ar. Isso chega a ser 
tão importante que no segundo raio X observa-se o desvio 
do mediastino para o outro lado. O corpo estranho está 
presente no lado esquerdo, obstruindo parcialmente a 
passagem de ar, fazendo uma retenção aérea. 
 
Na aspiração de corpo estranho, as manifestações que 
poderiam aparecer seria a hiperinsuflação ou com uma 
atelectasia. 
 
O tratamento e o diagnóstico para corpo estranho é 
apenas um: Broncoscopia. 
 
 
Compressão brônquica extrínseca 
• Menino, sete meses , quadro de pneumonias 
repetidas. 
• Radiografia de tórax com contraste esofágico: 
opacidade no lobo superior direito, compatível com 
pneumonia. Redução concêntrica da luz do terço 
proximal do esôfago, com dilatação a montante. 
• Sugestivos de compressão extrínseca por duplo arco 
aórtico (o tratamento cirúrgico para isso seria a 
correção dessa artéria aórtica que teve duplo arco). 
 
- O que seria anel vascular? É quando um vaso vai apertar 
por fora um brônquio fonte, ou a traquéia. Pode ser um 
vaso que se bifurca, podendo ser na curvatura da aorta e 
depois se uniu, fazendo uma compressão extrínseca nesse 
brônquio. Outro motivo poderia ser o anel vascular que 
teve o trajeto de subclávia anômala. ( professora sujere 
pesquisar na internet o que seria um anel vascular) 
 
Houve desaparecimento do quadro respiratório após 
correção cirúrgica. 
 
Porque na imagem houve a compressão do esôfago? 
Porque o esôfago e a traquéia estão juntos no mediastino. 
Então, quando o vaso se bifurcou, acabou enlaçando os 
dois (traquéia e esôfago). 
 
 
Importante realizar Angiotomografia do tórax 
Infecções que afetam o 
mesmo lobo ou área pulmonar 
▪ Malformações pulmonares (inúmeras). Essas 
malformações podem predispor ao acúmulo de 
secreção, levando a uma retenção de muco que vai 
fazer infecção secundária. 
▪ Estenose brônquica: vai acumular secreção naquele 
pulmão que está sendo aerado por aquele brônquio. 
▪ Malformação Adenoidiana Cística: são várias 
bolhinhas que podem acumular secreção e causar 
pneumonia. 
▪ Sequestro pulmonar que é o tecido pulmonar que não 
tem a função de pulmão, ou seja, não faz trocas 
gasosas. É um tecido pulmonar que acaba sendo 
uma fonte de infecção por não fazer a troca gasosa 
efetiva. 
▪ Cisto broncogênico: é uma dilatação brônquica 
importante, que chega a formar um cisto. 
 
Todas essas situações o tratamento é cirúrgico. E a 
pneumonia vai se concentrar onde tem a obstrução, a 
dilatação do brônquio, ou os cistos pulmonares. 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Síndrome do lobo médio 
A Síndrome do 
Lobo Médio (SLM) 
caracteriza-se por 
alterações da 
ventilação do 
lobo médio (LM) 
com componente 
atelectásico e 
acúmulo de 
secreções, 
favorecendo 
infecções. 
É propiciada pela 
anatomia do brônquio lobar associada ao estreitamento 
da suaentrada por compressão extrínseca de 
tumores/adenopatias ou inflamação da mucosa. 
Causas: Atelectasias, bronquiectasias, compressão 
brônquica por anel vascular, linfonodos, broncomalácea. 
- É quando a pneumonia se concentra no lobo médio. 
 
Infecções que afetam 
diferentes lobos ou áreas pulmonares 
 
• Fibrose cística 
• Discinesia ciliar primária 
• Imunodeficiência primária ou secundária 
• Doença do refluxo gastroesofágico 
 
 
Pneumonias em diferentes áreas → iniciar a investigação 
com uma tomografia de tórax. Por quê? Para avaliar o 
grau de comprometimento desse pulmão; o parênquima; 
se tem bronquiectasia bilateral, etc. 
➢ TC for normal → pode-se rever o diagnóstico. 
➢ TC alterada → Investigar IMDP, IMDAdquirida, 
Nasofibroscopia, Cloro no suor, pHmetria, motilidade 
ciliar (escovado nasal); Avaliação cardiológica; 
Tuberculose, a depender da cínica do paciente. 
E talvez vá precisar fazer uma broncoscopia + Lavado 
Bronco-alveolar. 
Fibrose cística 
• É uma doença genética de caráter autossômico 
recessivo, crônica e progressiva, que atinge vários 
órgãos e sistemas do organismo. 
• Secreções mucosas espessas e viscosas, obstruindo 
os ductos das glândulas exócrinas. 
• Características básicas: doença pulmonar obstrutiva 
crônica, níveis elevados de eletrólitos no suor, 
insuficiência pancreática com má digestão/má 
absorção e consequente desnutrição secundária. 
Quando pensar: 
• Tosse crônica persistente 
• Bronquiolite, síndrome do lactente sibilante, infecções 
recorrentes, pneumonias recidivantes 
• Diminuição tolerância ao exercício 
• Excesso de escarro mucoso e espesso 
• Passado de íleo meconial 
• Bronquiectasias 
• Hipóxia: shunt pulmonar 
• Dificuldade em ganhar peso 
• Diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, 
pálidas, de odor característico 
• Doença hepática 
Investigação fibrose cística 
❖ Para investigação da fibrose cística deve-se fazer a 
dosagem de cloro no suor. Precisa-se de duas 
dosagens para confirmar a suspeita e iniciar o 
tratamento. 
 
❖ A triagem neonatal, ou seja, o teste do pezinho 
alterado não confirma que o paciente tem FC. Então, 
o teste do pezinho deve ser colhido no 5º ou 7º dia de 
vida, no máximo. Se vier alterado tem que repetir o 
segundo exame. E, se tiver dois exames alterados 
dentro dos primeiros 30 dias de vida, tem que pedir o 
teste de cloro no suor. 
 
❖ Para diagnóstico, esse teste de cloro no suor precisa 
estar alterado duas vezes (resultado < 60) também. E 
a partir daí o paciente será conduzido para 
tratamento num centro de referência. 
 
❖ Se ele tem um diagnóstico duvidoso irá buscar duas 
mutações. 
➢ Se achar as duas mutações, fecha o diagnostico e 
encaminha para tratamento no centro de referência. 
➢ Se não tem nenhuma mutação e esse teste é 
duvidoso, é possível que seja fibrose cística, pode-se 
ampliar a investigação e manter o 
acompanhamento desse paciente. 
 
❖ Se o teste do pezinho der normal é improvável que 
seja FC. 
(Imagem abaixo em maior tamanho na última página) 
 
 
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Discinesia ciliar primária 
• Doença autossômica recessiva 
• Alteração da ultraestrutura do cílio comprometendo 
seu batimento 
• Inflamação crônica -> excesso de muco (Deficiência 
na depuração mucociliar) 
• DCP – 50% tem situs inversus; 23 % apenas dos situs 
inversus têm DCP 
 
• Síndrome Kartagener - É uma das manifestações de 
apresentações clínicas da discinesia ciliar. Possui o 
quadro de: 
➢ Situs Inversus; 
➢ Rinossinusite; 
➢ Bronquiectasias 
 
• A discinesia ciliar não tem cura. Precisa-se fazer a 
profilaxia com o uso do antibiótico, fisioterapia 
respiratória, mucolítico, etc. 
 
 
Diagnóstico 
Características 
fenotípicas 
 
Teste triagem Óxido nítrico nasal (FeNO) 
Teste sacarina 
Teste motilidade ciliar 
Escovado nasal 
Análise de frequência de 
batimentos e ondas e 
microscopia eletrônica 
Estudo genético 
 
Imunodeficiências 
• Primária 
A imunodeficiência é mais importante do que se imagina. 
DEZ SINAIS DE ALERTA PARA A IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA 
 Duas ou mais pneumonias durante o ano; 
 Quatro ou mais otites no último ano; 
 Estomatite de repetição ou monilíase por mais de dois 
meses; 
 Abcessos de repetição ou ectima; 
 Episódio de infecção grave ou sistêmica (sepse, 
osteoartrite ou meningite); 
 Asma grave, doença do colágeno ou doença 
autoimune; 
 Infecções intestinais de repetição/diarreia crônica; 
 Efeito adverso a BCG e/ou infecção por 
microbactéria; Fenótipo clínico sugestivo de 
síndrome associada a imunodeficiência; 
 História de imunodeficiência na família ou se tem 
histórico de morte com menos de um ano de idade 
por causa de um quadro de pneumonia ou infecção 
respiratória sem o diagnóstico definido de doença de 
base. 
Tendo um desses sinais já tem que acender um alerta e 
tem a obrigação de investigar. 
 
• Secundária: 
➢ Desnutrição 
➢ HIV 
➢ Diabetes 
➢ Linfoma, Leucemia 
➢ Drogas Imunossupressoras 
SINAIS PROPOSTOS POR CARNEIRO - SAMPAIO ET AL 
PEDIATR ALLERGY IMMUNOL 201 1 
12 sinais de alerta para imunodeficiências primárias no 
primeiro ano de vida: 
 Infecções fúngicas, virais e/ou bacteriana 
persistentes ou graves; 
 Reação adversa a vacina de germe vivo, em 
especial BCG; 
 Diabetes mellitus persistente ou outra doença 
autoimune e/ou inflamatória; 
 Quadro sepse-símile, febril, sem identificação do 
agente infeccioso; 
 Lesões cutâneas extensas; 
 Diarreia persistente; 
 Cardiopatia congênita (em especial, anomalias dos 
vasos de base); 
 Atraso na queda do coto umbilical (> 30 dias); 
 História familiar de imunodeficiência ou de óbitos 
precoces por infecção; 
 Linfocitopenia (<2.500 células/mm²), ou outra 
citopenia, ou leucocitose sem infecção, persistentes; 
 Hipocalcemia com ou sem convulsão; 
 Ausência de imagem tímica ao raio X de tórax. 
Indicadores específicos 
 
 
Neonatais 
Desconforto respiratório neonatal 
Rinorreia persistente 
Cardiopatia congênita complexa 
(desordem de lateralidade) 
Hidrocefalia (ventriculomegalia) 
 
Infância 
Tosse crônica produtiva 
Rinossinusites, OMA com otorreia 
prolongada 
Bronquiectasias, atelectasias 
Pneumonia de repetição 
Adultos Infertilidade masculina 
 
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SINAIS DE ALERTA PARA DIAGNÓSTICO DE IMUNODEFICIÊNCIA 
PRIMÁRIA COM POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS E TESTES 
LAB ORATORIAIS A SEREM REALIZADOS 
A deficiência de anticorpos são uma das principais 
causas de imunodeficiência. Deve-se dosar: IgG, igA, IgM 
e os anticorpos contra antígenos vacinais. Ou seja, se o 
paciente já tomou vacina contra o pneumococo, vai 
fazer a sorologia para o pneumococo. E aí vai fazer a 
investigação que vai ser mais específica. 
 (Imagem abaixo em maior tamanho na última página) 
 
Investigação das imunodeficiências 
 Defeitos Humorais: 
➢ Hemograma (Contagem leucócitos e neutrófilos) 
➢ Dosagem de Imunoglobulinas (IgA, IgM, e IgG com 
subclasses) 
➢ Dosagem de IgG em resposta a antígenos vacinais 
 
 Defeitos Celulares: 
➢ Subpopulações de linfócitos CD3, CD4, CD8, CD19/20 
e Células NK 
 
 Deficiência de Complemento: 
➢ CH50 (Complemento hemolítico total), C3, C4 
 
 Defeitos de Fagócitos: 
➢ Teste de redução do Nitroblue tetrazolium (NBT) e 
Dihidrorodamina (DHR) 
➢ Imunoglobulinas (IgE) 
TRECS: Triagem Neonatal das Imunodeficiências Primárias 
que cursam com linf. T reduzido. 
Como eu vou saber se a criança tem risco de receber a 
BCG e fazer uma tuberculose miliar? Toda criança deve 
ser investigada antes? Claro que não! 
Quem for fazer G.O ou Pediatria, na hora em que estiver 
colhendo a história do paciente, ou está recebendo a 
gestante pra ter bebê, tem que perguntarse são primos, 
se tem consanguinidade na família, se tem histórico de 
morte em criança por infecção respiratória sem 
diagnóstico prévio ou tem algum irmão com doença do 
tipo. 
➢ Se a resposta for não, segue para aplicar a vacina. 
➢ Se a resposta for sim, tem que fazer dois exames 
simples, porém, importantes. Raio X de tórax para ver 
se tem imagem tímica, e hemograma para ver se tem 
linfocitopenia. 
 
• Se o resultado dos exames der normais pode liberar 
para tomar a vacina. 
• Se der alterado o raio X e o Hemograma deve-se pedir 
o TREC, que é a triagem das imunodeficiências 
primárias que cursam com linf. T reduzido que é 
disponibilizado no SUS. 
Doenças que causam supuração 
crônica pulmonar - Afastar IMD 
• Doença Pulmonar Supurativa Crônica 
• Bronquiectasias 
• Bronquite Bacteriana Persistente (BBP) - É quando a 
criança está fazendo uma infecção crônica por uma 
bactéria que não está sendo tratada e ela está 
evoluindo com pneumonia de repetição. A bactéria 
que mais acontece isso é o próprio Mycoplasma. 
 BBP: 
o Tosse mais que 4 semanas 
o Resolução da tosse após uso de antibiótico, mas volta 
o Ausência de outras causas 
o Muitas vezes diagnosticada e tratada como asma 
o Diagnóstico: História e exame físico; Broncoscopia 
com LBA 
o Recorrente: mais que 2 episódios por ano 
Nesse caso, pode-se orientar o uso do antibiótico por um 
período, utilizando a própria Azitromicina, pensando na 
possibilidade de uma colonização crônica/ infecção por 
Mycoplasma. Usa por um período e esse paciente fica 
bem. 
Doença do refluxo gastroesofágico 
Menina, 1 ano e 8 meses com febre e tosse recorrente. 
A: Radiografia de tórax: opacidades difusas, bilaterais, 
coalescentes no lobo médio. 
B: TC: consolidações bilaterais, predominantemente 
centrais, com broncogramas aéreos. 
C: EREED demonstrando refluxo. 
 Sem melhora clínica e radiológica com antibióticos, foi 
indicada biópsia pulmonar: granulomas de corpo 
estranho e fibras vegetais, provenientes do RGE. Após 
tratamento adequado, cura clínica e radiológica. 
• pHmetria de 24 horas (pH < 4,0 e pH> 7,0) 
• Cintilografia com pesquisa de aspiração pulmonar 
DRGE pode ser responsável por pneumonia recorrente. 
- Observa-se o comprometimento bilateral na TC. Tem 
infiltrado dos dois lados. 
- Na investigação vai fazer a PHmetria e a cintilografia. 
- Muitos casos resolvem só com tratamento 
medicamentoso, mas em algumas situações é preciso 
fazer a cirurgia. E com isso, o paciente melhora. 
PROVA 
 
8 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
 
Infecções que podem afetar o mesmo lobo 
ou área pulmonar ou ambos os pulmões 
 Bronquiectasias: 
Podem acontecer só de um lado como está nessa 
primeira imagem da esquerda pra direita, podem afetar 
o pulmão bilateralmente como na segunda imagem, ou 
ser tão grave como mostra na terceira imagem. 
As bronquiectasias vão se estabelecer por quê? Às vezes 
é um problema base, pode ser congênita também, mas 
a grande maioria se estabelece pós infecção. 
Ocorrendo: Inflamação neutrofílica; destruição da 
parede; perda da dilatação, dilatação cilíndrica (na 
segunda imagem mostra o “trilho de trem” que é a 
dilatação do brônquio, mas ele ainda tem um formato 
que se assemelha a um brônquio normal, só que 
dilatado), tem também a dilatação varicosa e cística que 
é quando tem deformação total. 
Quando a bronquiectasia é bilateral e avançada, como 
na terceira imagem, é porque é secundária a alguma 
doença de base. 
 
 
 
 
Bronquiectasias NÃO - FC 
Causas: 
• Infecções Virais: Adenovirus, Sarampo, Influenza. 
• Infecções bacterianas: Bordetella Pertussis, 
Pseudomonas, Staphylococcus Aureus 
• Complexo Mycobacterium Avium, Tuberculose, 
Micoplasma Pneumoniae 
• Corpo estranho 
• Imunodeficiências (primárias ou secundárias) 
• Discinesia Ciliar Primária 
• Def. alfa 1 Antitripsina 
• Doenças reumáticas 
Achados comuns em bronquiectasias 
não fibrocítica em crianças 
Manejo das bronquiectasias 
Padrão ouro para diagnóstico: TCAR do tórax 
A espirometria contribui para avaliação da gravidade da 
doença em crianças mais velhas: padrão obstrutivo ou 
misto obstrutivo/ restritivo do fluxo aéreo. 
Broncoscopia: Identifica anomalias estruturais 
subjacentes e importante para obter secreções das vias 
respiratórias inferiores em crianças incapazes de 
expectorar. 
Detecção de metalloproteases (MMP-9) em condensado 
do ar exalado: as bronquiectasias podem ser 
consideradas como o resultado de uma alteração do 
equilíbrio entre a degradação e a deposição da matriz 
extracelular que resulta de uma alteração da relação 
entre metaloproteases e seus inibidores teciduais. 
(imagem abaixo em maior tamanho na última página) 
 
Paciente com quadro sugestivo de bronquiectasia → 
pedir uma TC do tórax. 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
Se a tomografia confirmou a bronquiectasia → ver se está 
ligado a alguma causa tratável. Ex: corpo estranho; 
imunodeficiência de IgG; DRGE; malformação. 
Porém, se as bronquiectasias não forem por causas 
estruturais, nem por imunodeficiência, e sim por uma 
doença sem cura como a discinesia e a FC, então terá 
que melhorar o clearance mucociliar; controlar as 
infecções; controlar a função pulmonar e controlar as 
complicações. Usando: nebulização com solução 
hipertônica; mucolíticos, ATB, vacinas, broncodilatadores 
e CI. 
U SO DE MU COLÍTICOS 
➢ As diretrizes atuais da BTS concluem que, devido a um 
possível agravamento da função pulmonar, a 
RhDNase não deve ser usada no tratamento de 
bronquiectasias em pacientes pediátricos. 
➢ O papel da solução salina hipertônica é controverso. 
➢ Um provável mecanismo de ação consiste na redução 
da viscosidade do escarro induzindo o fluxo líquido do 
epitélio para o muco, de modo que o muco seja 
eliminado mais facilmente pelos cílios. 
➢ Kellet e col demonstrou que a solução salina 
hipertônica nebulizada reduziu significativamente a 
viscosidade do escarro e pode ser utilizada com 
segurança e eficácia como adjuvante à fisioterapia 
em pacientes com bronquiectasia estável. 
TRATAMENTO B RONQUIECTASIAS – ANTIB IOTICOTERAPIA 
➢ H. Influenzae não tipável é o principal patógeno 
detectado em crianças de todas as idades afetadas por 
BNFC. Este microrganismo é capaz de formar um 
biofilme no epitélio das vias aéreas que danifica cílios e 
prejudica o mecanismo de depuração brônquica. 
➢ Ciclos prolongados de antibióticos (muitas vezes mais 
do que 4 semanas), são muitas vezes necessários para 
erradicar alguns agentes patogênicos respiratórios 
responsáveis pela exacerbação. 
-Normalmente usa-se Azitromicina profilática as 
segundas, quartas e sextas. 
➢ Uma revisão recente envolvendo 15 estudos (925 
participantes), mostraram uma redução significativa na 
taxa de exacerbação e hospitalização em crianças e 
adultos com BNFC que tinham sido tratados com 
antibióticos prolongados (quatro ou mais semanas). 
➢ Há risco de resistência a drogas, por isto cultura de 
escarro ou aspirado nasofaríngeo (em crianças que são 
incapazes de expectorar) deve ser obtido antes de 
iniciar antibióticos. 
➢ Gentamicina nebulizada em crianças com NCFB é bem 
tolerada e produz nível de droga satisfatória no escarro. 
➢ Tobramicina nebulizada é usado principalmente em 
crianças com FC e demonstrou boa eficácia na 
redução da concentração de Pseudomonas no escarro 
com melhora o VEF1. 
➢ A escolha do antibiótico nebulizado deve ser orientada 
pelo resultado de cultura. 
➢ A utilização de macrolídeos para o tratamento de NCFB: 
Efeitos antinflamatórios, efeito antimicrobiano direto 
bem estabelecido em atípicos e cocos Gram-positivos, 
redução na produção de muco. 
U SO DE AZ IT ROM ICIN A NO T RATA MENTO B RONQU IEC TA SIAS NF C 
➢ Duas meta-análises, que incluiu sete estudos que 
avaliaramvários macrolídeos (azitromicina, 
eritromicina, roxitromicina) reportaram uma redução 
significativa na frequência de exacerbações 
comparado. 
➢ EMBRACE (Eficácia de Macrolídeos em pacientes com 
bronquiectasia usando Azitromicina para 
exacerbações de Controle), envolvendo três centros 
na Nova Zelândia, mostrou que o uso de Azitromicina 
três vezes por semana durante 6 meses em pacientes 
adultos com NCFB resultou em uma redução 
significativa das exacerbações em comparação com 
o placebo. 
➢ Apesar dessas evidências encorajadoras, tem risco de 
resistência. 
OU TRAS TERAPIAS NAS B RONQU IECTASIAS 
• Hiperresponsividade brônquica e obstrução brônquica 
crônica ao fluxo de ar ocorre em indivíduos com 
bronquiectasia. 
• O uso de terapia combinada com beta2agonista de 
longa duração (LABA) e ICS administrados juntos em um 
único dispositivo mostrou um efeito sinérgico na 
diminuição da inflamação brônquica, com consequente 
melhoria dos sintomas. 
• Ensaios clínicos randomizados sobre o uso de ICS e LABA 
combinados em comparação com um controle 
(placebo, sem tratamento, como monoterapia ICS) em 
crianças e adultos com bronquiectasias, concluiu que a 
terapia combinada foi mais eficaz do que altas doses de 
ICS. 
Mensagens finais 
➢ Pneumonia recorrente ainda é um desafio diagnóstico em 
pediatria. Muitas crianças com pneumonias recorrentes não 
precisam de uma ampla investigação e os episódios não são 
frequentes e / ou graves, ou se eles param recorrentes ao longo do 
tempo. 
➢ Determinar quais casos devem ser investigados se baseia no 
julgamento clínico. 
➢ Tratamento precoce da doença subjacente da criança é essencial, 
a fim de estabilizar a doença do pulmão e, assim, evitar progressiva 
deterioração da função pulmonar. 
➢ Idealmente, o diagnóstico deve ser confirmado ou excluído com o 
número mínimo de testes e os menos invasivos. 
➢ Atentar para o ônus econômico de uma extensa avaliação 
diagnóstica. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
 
 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
• A tuberculose é um problema sério no mundo, não só 
no Brasil. 
• A tuberculose em 2017, em todas as idades, teve 10 
milhões de caso, destes, 7,5 milhões em crianças de 
0 a 14 anos, sendo 52% em menores de 5 anos. 
727.000 adolescentes desenvolveram TB em 2012. 
• É considerada um problema grave de saúde pública. 
 
No mundo: 
 Crianças (<15 anos) representam 10% do total de 
casos novos de TB estimados (2016). 
 Em meninas: 490.000 (intervalo 300 000 – 680 000) 
 Em meninos: 550 000 (intervalo 340 000 – 760 000) 
 Total: 1 040 000 
Gap de detecção 
Percentual de casos de TB não diagnosticados nas 
diferentes faixas etárias 
 
Como mostra na tabela, uma parte SIGNIFICATIVA da 
tuberculose não é notificada e não é diagnosticada. 
Quanto menor a criança maior essa proporção de não 
diagnosticados e que tem tuberculose. Isso se deve a n 
motivos... a apresentação da tuberculose na criança não 
tão clara como é no adulto, além de que a criança é 
paucibacilífera, onde a detecção do bacilo é mais difícil. 
Então existe um grupo grande de crianças que tem a 
doença e não são diagnosticadas. Ou seja, esses números 
das estatísticas estão aquém da realidade, pois 55% dos 
casos da tuberculose na infância e adolescência não são 
notificados aos programas nacionais! 
À medida que a criança vai crescendo melhora o número 
de diagnósticos, principalmente na adolescência, mas 
em todos as idades existe um percentual significativo que 
não é identificado nem diagnosticado. 
Coeficiente de tuberculose por faixa 
etária por região, 2014 a 2017 
 
Distribuição 
Distribuição do percentual de casos de TB na infância e 
adolescência de acordo com a forma clínica, 2017. 
 
A grande maioria dos casos é na forma pulmonar. 
Distribuição dos casos de TB na infância e adolescência 
de acordo com desfecho de tratamento, 2016. 
 
Em relação ao tratamento, normalmente a criança 
responde muito bem, onde 75,3% conseguem obter a 
cura. O abandono está mais relacionado a fase da 
adolescência (5,6%). 2,9% é óbito. 6,1% se relaciona a 
transferência de diagnóstico. diagnosticado a princípio 
com tuberculose e depois não foi confirmado. 
 
 
Tuberculose na infância e na adolescência 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
História natural da TB 
 A TB é uma doença infecciosa, transmissível, 
causada pelo Mycobacterium tuberculosis. 
 Microrganismo com forma bacilar, aeróbio estrito, 
com multiplicação muito lenta (14-24 horas), leva a 
quadro clínico pouco específico na infância e de 
lenta instalação. 
 Muito resistente ao frio, sensível ao calor, à luz solar e 
à luz ultravioleta, de maneira que os doentes são 
orientados a permanecerem em locais ventilados e 
ensolarados. 
 Capacidade de entrar em estado latente ou 
dormência podendo permanecer neste estado por 
vários dias até muitos anos. Isso fica muito evidente na 
infância. 
Patogenia da TB 
 A inalação dos microorganismos e sua instalação nos 
pulmões causa reação inflamatória com atração de 
linfócitos/macrófagos. 
 Os bacilos se multiplicam e disseminam-se por via 
linfática/linfohematogênica, causando 
linfadenopatia e focos extrapulmonares em diversos 
órgãos. 
 O Rx pode demonstrar lesão parenquimatosa 
pulmonar, aumento dos linfonodos ou ser normal. 
 COMPLEXO DE GHON: Compreende lesão pulmonar 
com gânglio na região mediastinal. 
 Os bacilos podem permanecer dormentes por um 
período longo (ILTB – Tuberculose latente). 
 Doença ativa após infecção primária é mais 
identificada em crianças pequenas (<1 ano). 
Ou seja, aquela criança que entrou em contato e logo 
depois desenvolveu a infecção (fazendo a infecção 
primária). 
Então precisa buscar a fonte, quando pensa que a 
criança pode ter adquirido tuberculose, investigar o 
contato intradomiciliar é extremamente importante. 
Quando for colocar a história, precisa saber como 
aconteceu esse contato. Sempre tem que perguntar se 
foi um contato esporádico, a frequência em que esteve 
com o indivíduo que estava com tuberculose? Essa 
criança vive na mesma casa, dorme no mesmo quarto? É 
só um vizinho? Foi um contato ocasional? 
Fatores que facilitam a transmissão 
(CONTATO) CRIANÇA INFECTADA → CRIANÇA DOENTE. 
Existe uma diferença entre criança infectada e criança 
doente. 
❖ Criança infectada: O bacilo entrou no organismo e 
ficou na condição de latente, podendo permanecer 
assim durante longos períodos. 
❖ Criança doente: Tem a manifestação clínica da 
doença. Estar infectada não quer dizer que 
necessariamente está doente. 
❖ Características do foco: TB pulmonar/Baar+/Tosse 
❖ Intimidade do contato (ambiente): 
Casa/quarto/cama 
❖ Parentesco: mãe/ Pai/ Irmão adulto/ Tio que visita / 
Outros. Quanto mais próximo o contato com o 
indivíduo que está doente, mais chance a criança 
tem de se infectar e vir a adoecer. 
❖ Tempo de exposição: + - 200 horas 
DEFINIÇÃO DE ROSE 
Diz que os contatos no mesmo espaço físico têm que ter 
contato com o caso índice de pelo menos 200hs a 400hs 
pra ter de fato a possibilidade de desenvolvimento de 
tuberculose. 
Esse contato depende da maneira de diagnóstico do 
caso índice. 
CONTATOS NO MESMO ESPAÇO FÍSICO 
❖ CASO ÍNDICE BAAR → 200 HS: É quando o diagnóstico 
é dado pela baciloscopia. 
❖ CASO ÍNDICE CULTURA → 400 HS: É quando o 
paciente tem uma baciloscopia negativa e a cultura 
positiva. 
Precisa de 400hs de contato para que uma pessoa passe 
essa doença para outra. 
Quanto mais difícil for isolar esse bacilo precisa de mais 
tempo de contato para que a pessoa fique doente. 
NÃO É QUALQUER CONTATO! 
A chance de adquirir a doença émaior se a criança mora 
na mesa casa ou dorme no mesmo quarto ou compartilha 
a mesma cama. Isso aumenta a chance porque o número 
de horas com aquele indivíduo doente vai ficando cada 
vez maior. 
EXEMPLO: Se o tio da criança tiver diagnóstico de 
tuberculose dado pela baciloscopia significa que ele 
estava expelindo muito bacilo. Então, basta 200hs de 
contato para que tenha a chance de ele ter passado para 
mais pessoas. Isso DENTRO DO MESMO ESPAÇO FÍSICO. 
Porém, se o indivíduo doente com tuberculose tiver a 
baciloscopia negativa e apenas a cultura positiva 
significa que ele não tá expelindo tanto bacilo assim, 
necessitando e mais horas de contato para que outra 
pessoa pegue. Isso é o que foi observado na chance de 
adoecimento dos contactantes, mas isso não é tão preso 
assim! É pra ter uma ideia de que quanto mais próximo 
(quanto mais horas) de contato mais chance de 
adoecimento. Se a pessoa teve a primeira baciloscopia 
positiva significa que ele estava expelindo bastante 
bacilo, o que significa que ele tem a chance de contagiar 
outras pessoas maior. 
Isso foi um ESTUDO feito que investigou as pessoas que 
estavam doentes e o tempo de contato com aqueles 
contactantes. Foi verificado as pessoas com baciloscopia 
positiva e as com cultura positiva, estabelecendo o 
tempo médio de contato pra se definir a possibilidade de 
adoecimento ou não. 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
TRANSMISSÃO DA TB 
A TB é uma doença de transmissão aérea que ocorre a 
partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, 
expelidos pela tosse, espirro, fala ou respiração de 
doentes com tuberculose pulmonar ou laríngea. 
Somente pessoas com TB ATIVA (com manifestação 
clínica) transmite a doença, ou seja, se eu tiver 
tuberculose latente eu não transmito a outra pessoa. 
CASO DE UMA CRIANÇA DO AMBULATÓRIO: Criança 
suspeita porque uma mulher da igreja dela foi 
diagnosticada com tuberculose. Pode acontecer? Pode. 
Porém, deveria ter um contato muito próximo e muito 
frequente. 
OL HAR O RISCO DE DOENÇA PUL MONAR E O RISCO DE DOENÇA 
DISSEMINADA: 
Observe que esse risco é maior na criança menor que 1 
ano, sendo que até 2 anos esse risco ainda é significativo. 
Depois de 2 anos dá uma queda e depois volta a subir na 
adolescência. Os 2 grupos (Início da vida e fase da 
adolescência – 10-15 anos) são os grupos de maior 
chance de doença pulmonar e de desenvolver a doença 
disseminada. Só que a doença sistêmica disseminada vai 
acontecer mais frequentemente no menor que 1 ano, e 
no adolescente já cai bastante. 
 
TB infecção primária 
TB latente → Reativação em geral nos ápices pulmonares 
ou extrapulmonar. Teve a infecção, mas o organismo 
consegui deter e deixar em condição de latente. 
TB doença primária progressiva → 1 – Pulmonar; 2 – 
Extrapulmonar; 3 – disseminada. 
Uma vez a pessoa tendo tido contato com alguém com 
tuberculose, ela pode adquirir a infecção primária, 
podendo evoluir para a TB latente, ou seja, não está 
desenvolvendo a doença (teve a infecção mas o 
organismo conseguiu conter), ou pode evoluir para uma 
doença primária progressiva (pode ser pulmonar, 
extrapulmonar ou disseminada). 
A TB latente pode permanecer latente durante anos, mas 
pode ser reativada, e quando reativada, normalmente faz 
a tuberculose nos ápices pulmonares, ou extrapulmonar. 
 
Diagnóstico de TB nas crianças 
O diagnóstico de TB na criança é difícil, pois na maioria 
das vezes as crianças são paucibaciliferas, e para isolar o 
bacilo (álcool-ácido resistente) é difícil. Ele pode ser 
isolado no tecido pulmonar, ou através de biópsia de 
outros tecidos, ou através do escarro (a obtenção do 
escarro na criança é muito difícil, pois a criança não sabe 
escarrar direito e, caso seja obtido o escarro, pode não 
ser visualizado o bacilo). 
 
Diferença da doença adulto x criança 
A criança faz normalmente um quadro paucibacilar, 
porque as lesões, na sua grande maioria são nodulares. 
As crianças não cavitam tanto, fazem mais as lesões 
nodulares, reticulonodulares. No entanto, a quantidade 
de bacilo é bem menor, de 100 a 10.000 bacilos. Nas 
lesões cavitárias a quantidade de bacilos é muito 
grande, de 10 milhões a 1 trilhão de bacilos. A chance de 
detecção nas crianças é menor porque elas fazem lesões 
nodulares. Além disso, as crianças não conseguem 
expectorar, então a obtenção do material é a partir do 
lavado gástrico, e a acidez gástrica acaba inativando os 
bacilos, e, por isso, o processamento da amostra deve ser 
imediato. 
Fazemos o lavado gástrico. O lavado brônquico precisa 
de broncoscopia (necessário sedar a criança), portanto 
ele não é feito de forma rotineira, ele é feito mais em 
pacientes com investigação de uma doença pulmonar 
de evolução complicada. 
Na criança em geral o quadro é paucibacilar: 
• Lesões nodulares: 100 a 10.000 bacilos (102 a 104) 
• Lesões cavitárias: 10 milhões a 1 trilhão de bacilos (107 
a 109) 
 
Positividade da baciloscopia do escorro 
Na primeira 
baciloscopia a 
positividade é 
81% no adulto e 
10% na criança. 
Na terceira é 
100% no adulto e 
50% na criança. 
 
 
15 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
Diagnóstico de TB na criança 
• História clínica 
• Exame físico 
• Exame radiológico de tórax 
• Exames bacteriológicos, moleculares e histológicos 
(pesquisa de BAAR, cultura do BK, PCR) 
• Reação ao teste de Mantoux / IGRAs 
• Outros exames (ELISA, ADA) 
• Líquor cefalorraquidiano 
• Contato com bacilífero e com a criança que tomou 
vacina BCG e tem imunodeficiência. 
SINAIS E SINTOMAS CARACTERÍSTICOS DA TUBERCUL OSE 
PUL MONAR NA INFÂNCIA 
Na maioria das vezes são achados inespecíficos 
• Febre moderada, persistente (15 dias ou mais), 
frequentemente vespertina. 
• Tosse persistente com piora progressiva. 
• Irritabilidade ou hipoatividade, inapetência, perda de 
peso. 
• Raramente, sudorese noturna (na criança não é um 
dado significativo). 
Muitas vezes, a suspeita de TB em criança surge com o 
diagnóstico de pneumonia, sem melhora com o uso de 
antimicrobiano e com dissociação clínico-radiológica. 
Nos exames para investigação sempre é importante 
lembrar de solicitar teste para diagnóstico de HIV, pois a 
criança com tuberculose pode ser uma portadora de HIV. 
As crianças podem estar assintomáticas, sendo 
diagnosticadas apenas na avaliação de contatos. 
 
Tipos de tosse crônica na infância 
Nem toda tosse prolongada é característica de 
tuberculose. Importante saber se a tosse do paciente 
piorou ou melhorou ao longo do tempo. 
Paciente que tosse, melhora, tosse, melhora... é uma 
tosse recorrente e não persistente. Se o paciente tem uma 
tosse que já foi pior, arrastada, é uma tosse aguda de 
recuperação lenta. Uma tosse persistente de piora 
progressiva ao longo de 4 semanas (cada dia pior), é 
possível que seja BK, mas não significa que só pela tosse 
já irá diagnosticar tuberculose. 
 
Prova tuberculínica (PT) 
Como na criança paucibacilifera há dificuldade de fazer 
o diagnóstico pelo isolamento do bacilo, deve-se basear 
nos critérios de pontuação, e dentro desses critérios a 
prova tuberculínica é importante. 
A PT consiste na inoculação intradérmica de um derivado 
proteico purificado (PPD) do M. tuberculosis, com a 
finalidade de medir a hipersensibilidade a este antígeno. 
Ler essa reação com 48 a 96 horas, em média 72 horas. 
Para fazer a leitura correta, é importante medir a 
enduração e não a vermelhidão. É pra medir o carocinho 
que fica no meio e não o halo vermelho. A partir da leitura 
irá definir se é reatora ou não reatora. 
 
Interpretação da prova tuberculínica 
A PT é sugestiva de infecção pelo mycobacterium, isso 
não quer dizer que a criança está doente. No entanto a 
PT é interpretada como sugestivo de infecção, 
independentemente do tempo de vacinação pelo BCG.Considerar: 
• REATORA: enduração maior igual que 5mm 
• NÃO REATORA: enduração entre 0 a 4 mm 
Antes era fraco reator, forte reator (acima de 10). Antes 
era considerado o tempo de vacinação do BCG. Hoje as 
coisas mudaram! 
→ A influência da BCG na PT depende muito mais da 
idade que a BCG foi aplicada, do que o intervalo 
entre a BCG e a PT. Como no Brasil, todas as crianças 
recebem ao nascer, não há muitas interferências, 
então não é necessário levar em consideração 
quando que tomou a BCG. 
→ E esse efeito reduz com o passar do tempo, 
principalmente se a BCG foi realizada antes de um 
ano de idade (realidade da população brasileira) 
Radiografia de tórax 
Imagem: Linfadenomegalia mediastinal com infiltração 
pulmonar à esquerda e nódulo de Ghon calcificado à 
direita → sugestivo. 
É necessário se basear na história clínica, fazer a prova 
tuberculínica e pedir um raio x de tórax para ver se ele é 
sugestivo de tuberculose ou não. 
 
 
16 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
No lado direito do raio X, 
o pontinho branco é um 
nódulo calcificado 
(doença que 
calcificou). Do outro 
lado, há uma 
linfadenomegalia com 
infiltrado pulmonar 
(reativação-doença). 
O raio X de tórax na tuberculose é sempre variável, não 
tem um padrão único. Pode aparecer com uma 
adenopatia hilar direita (parecendo pneumonia, com 
atelectasia a direita. Pode aparecer nódulo calcificado 
com gânglio mediastinal (complexo de Ghon – não 
necessariamente está doente). Pode se apresentar como 
uma pneumonia com derrame pleural, o que faz o 
médico tratar como pneumonia com derrame pleural. 
Ocorre que esse paciente não evolui bem, evolui de 
forma lenta, e surge a dúvida se realmente trata-se de 
uma pneumonia bacteriana ou uma tuberculose. 
Então, quando a evolução é muito “arrastada” como na 
imagem: onde em outubro de 2013 havia um infiltrado 
pulmonar à esquerda, apresentando também gânglios 
no mediastino; e em novembro de 2013 houve um 
aumento. Caracterizando uma evolução lenta da 
pneumonia, uma dissociação clínico radiológica. 
Ou seja, a tuberculose na infância pode parecer uma 
pneumonia, pode parecer uma pneumonia com derrame 
pleural, ou ainda parecer um tumor. Existem, portanto, 
várias formas de apresentação dessa tuberculose, não 
havendo um padrão radiológico único para afirmar que 
“este raio-x é típico de tuberculose”. 
Desta forma, o diagnóstico de tuberculose na infância 
não pode ser dado só pelo raio-x. Deve haver um 
somatório de informações que faça com que se chegue 
a um diagnóstico. 
 
 
 
 
Aqui temos outra imagem de raio-x, o padrão miliar, que 
é o padrão de retículo nodular bilateral, apresentando 
bolinhas pequenas brancas “salpicando” o pulmão de 
ambos os lados. E na outra imagem a cavitação com 
disseminação brônquica. 
O cuidado necessário é que na radiografia de crianças é 
comum haver esse “desenho de vela de barco” que pode 
ser confundido com pneumonia ou com tumores, mas 
que é apenas o timo (conhecido por ser aumentado em 
crianças pequenas). 
Para a professora o raio-x mais característico para indicar 
uma tuberculose seria a imagem com cavitação, mas 
reitera que para o diagnóstico de tuberculose em 
crianças não deve ser diagnosticada só com raio-x. 
Pode-se dizer que é o raio-x com cavitação é muito 
sugestivo, mas não diagnosticar apenas com base nele. 
Porque também poderia ser, por exemplo, uma 
pneumonia estafilocócica fazendo abscesso pulmonar. 
Por fim, não existe um raio-x de tórax que indique 
tuberculose em crianças sem dúvidas. A maioria irá 
parecer uma pneumonia que não evolui bem com o 
tratamento de antibiótico. Entretanto, os padrões mais 
sugestivos seriam o padrão miliar (retículo nodular 
bilateral), e a cavitação. 
No caso especificamente do derrame pleural, só se pode 
afirmar que é um derrame pleural, não há como afirmar 
se é um derrame pleural por outras bactérias ou se é um 
derrame pleural causado por tuberculose. 
 
17 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
 
Cuidado com as crianças menores de 4 anos, para que 
não se confunda a imagem do timo com uma imagem 
sugestiva de tuberculose. 
A imagem do timo é normal nas crianças menores que 4 
anos, principalmente nas menores que 1 ano. 
Critérios de pontuação 
ISSO AQUI CAI NA PROVA COM CERTEZA ABSOLUTA! 
Diante da dificuldade de isolar o bacilo, seja através do 
escarro, baciloscopia ou até da cultura, a gente vai 
precisar usar na grande maioria das vezes esses critérios 
de pontuação. 
Critérios de pontuação: baseados no quadro clínico-
radiológico, na história de contato com tuberculose, na 
prova tuberculínica e no estado nutricional. A pontuação 
dá uma probabilidade dessa criança está com 
tuberculose. 
Como a criança é paucibacilífera, o diagnóstico inicial é 
dado através desses critérios. 
 
 Quadro clínico-radiológico: 
Clínico: 
• Sintomas (febre, desconforto respiratório) e melhora 
espontânea ou com uso de antibiótico comum → 
pontua -10 pontos (ou seja, você vai tirar ponto). 
• Assintomático em menos de 2 semanas → pontua 0 
pontos. 
• Sintomas mesmo após antibiótico comum para tratar 
pneumonia → pontua 15 pontos. 
Radiológico: 
• Se o raio X não melhora com 2 semanas de 
tratamento → 15 pontos. 
• Se a alteração radiológica melhora em menos de 2 
semanas → 5 pontos. 
• Se o raio X estiver normal → -5 pontos. 
 
 Contato com adultos com tuberculose: 
• Contato próximo → 10 pontos. 
• Contato ocasional ou sem contato → 0 pontos. 
 
 Prova tuberculínica: 
Essa tabela não mudou do ano passado pra cá, mas ser 
reator ou não reator mudou. 
• Se a prova tuberculínica for maior do que 10mm → 
Soma 10 pontos. 
• Se for entre 5-9 mm → Soma 5 pontos 
• Se for menor que 5 mm → Soma 0 pontos. 
 
 Estado nutricional: 
• Se ele for desnutrido grave (peso abaixo do percentil 10) 
→ 5 pontos 
• Peso igual ou maior do que o percentil 10 → 0 pontos. 
A partir dos critérios de pontuação, eu vou ver a 
probabilidade e já estarei autorizada ou não a iniciar o 
tratamento. 
Interpretação do escore para diagnóstico da TB pulmonar 
em crianças 
➢ Se o paciente somou mais de 40 pontos → Iniciar o 
tratamento. 
➢ Entre 30-35 pontos → O paciente é um indicativo de 
tuberculose. Pode iniciar o tratamento a partir do 
critério médico. 
➢ Se for menos que 35 pontos → Pensar em outra coisa 
(tumor, pneumonia fúngica). 
Você só está autorizado a iniciar o tratamento acima de 
40 pontos. De 30 a 35, pode-se considerar o tratamento a 
partir da clínica do paciente. 
 
 
 
 
18 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
Interferon-gamma release assays (IGRA) 
O IGRA é um teste imunológico, capaz de identificar a 
infecção latente da TB, por meio da presença de 
Interferon Gamma, produzido pelas células 
mononucleares periféricas, em resposta a antígenos 
específicos do M.tuberculosis. 
SE DER POSITIVO: Essa criança teve contato com o bacilo, 
ou seja, ela tem infecção. Não necessariamente ela está 
doente. 
O método que pode ser utilizado é o QUANTIFERON que 
usa o ELISA ou o ELISPOT que mede o número de células 
mononucleares periféricas que produzem esse interferon 
gama. 
 
A interpretação 
• Se ele for positivo, dá-se o diagnóstico de TB latente 
(não é TB doença). 
• Se for negativo, não afasta em crianças menores de 5 
anos e nem em imunocomprometidos. Porque nessa 
faixa etária e nos imunocomprometidos, têm-se um 
alto índice de falso negativo. 
• Se ele for indeterminado, repete-se o teste. 
*Então, como é um teste imunológico e não é barato e 
ele tem a chance de dar falso negativo, alguns serviços 
só utilizam em crianças acima de 5 anos. E ele não é 
recomendado em crianças abaixo de 2 anos, porque a 
chance de positividade é muito baixa. 
*Eles apresentam uma taxa de 10% de resultados 
indeterminados emcrianças menores de 5 anos e não 
quer dizer que não tenha tuberculose latente. Então, se 
um paciente com HIV ou em tratamento para pré 
transplante com imunossupressor, é preciso fazer a prova 
tuberculínica – Não dá para confiar só no IGRA por conta, 
abaixo dos 5 anos de idade, do alto índice de 
indeterminados e falsos negativos. 
Observações: Já citadas anteriormente! 
▪ IGRAs não são recomendadas para crianças <2anos 
de idade. 
▪ Apresentam >= 10% de resultados indeterminados em 
menores de 5 anos de idade, principalmente sob 
condições imunossupressorar. 
▪ Crianças com comorbidades com infecção pelo HIV, 
pré-transplante de órgãos ou que iniciarão terapia 
imunossupressora deverão também se avaliadas com 
PT, mesmo sem história de contato com tuberculose. 
▪ Quando a PT for >5mm, serão consideradas 
infectadas pelo MTB e deverão fazer o tratamento da 
ILTB. 
 
 
Vantagens e desvantagens 
Prova tuberculínica e IGRA 
Prova 
*Reforçando que eles não identificam, necessariamente, 
a doença tuberculose e sim o contato com o bacilo. 
 
Efeito booster: Quando você faz um PPD e repete ele com 
menos de 2 meses... ele pode ter uma conversão (se 
tornar reator) não porque o paciente desenvolveu a 
doença ou adquiriu a tuberculose, mas como efeito 
secundário a inoculação do PPD anterior. 
Ex: A primeira leitura deu não reator → eu não posso 
repetir esse exame com menos de 2 meses. Se eu fizer isso, 
pode dar uma conversão por conta do PPD feito 
anteriormente. 
Diagnóstico bacteriológico 
• Diagnóstico do isolamento bacteriológico na criança: 
doença paucibacilar e dificuldade na coleta de 
espécimes respiratórios de forma adequada, 
havendo dificuldade em obter o escarro dessa 
criança. 
• Existem outras alternativas como o lavado gástrico, 
lavado boncoalveolar e o swab de laringe escarro 
induzido, aspirado de nasofaringe e o próprio escarro. 
Então, esses são os materiais que se pode obter para 
dar o diagnóstico de tuberculose pulmonar. 
• Essa confirmação bacteriológica deve sempre ser 
tentada, mesmo se já estiver fazendo o teste de 
pontuação e acredite que é tuberculose. Tem que 
tentar isolar esse bacilo! 
• O lavado gástrico continua sendo a forma mais 
comum de se obter amostras respiratórias em 
crianças pequenas, sendo geralmente preconizadas 
2 coletas em dias subsequentes, devendo ser 
efetuado apenas onde a cultura para M.tuberculosis 
esteja disponível, pelo risco de falsos positivos com a 
baciloscopia, pela possível presença de outras 
micobactérias no conteúdo gástrico. A gente só 
consegue fazer o teste rápido molecular em crianças 
que escarram adequadamente. 
• Para realizar o lavado gástrico, interna a criança, 
passa a sonda nasogástrica na noite anterior e de 
manhã, antes que a criança acorde, aspira o 
conteúdo do estômago. Esse conteúdo do estômago 
deve ter o escarro engolido na noite anterior, então a 
 
19 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
chance de isolar o bacilo é maior. Então, a criança 
tem um quadro suspeito de tuberculose, já foi feito o 
quadro de pontuações, mas se quer isolar o bacilo e 
essa criança não escarra: Pode-se fazer o lavado 
gástrico. 
• O TRM-TB também pode ser utilizado desde que 
associado à cultura, pois apresenta sensibilidade 
menor do que a cultura em crianças. 
Baciloscopia e TRM-TB 
A baciloscopia é importantíssima! Pode ser feita no 
octávio mangabeira e pode ser feita pelo SUS?. 
Então, o teste rápido molecular é maravilhoso, se 
conseguir obter vai ser ótimo! Os dois vão dar diagnóstico 
de casos novos e a baciloscopia é também para 
retratamento. A baciloscopia serve de controle do 
tratamento da TB, ou seja, faz pra ver se não ficou o bacilo 
depois do tratamento. É simples e existe há muitos anos. 
O TRM-TB também tem outro benefício bom que é dar o 
diagnóstico da possibilidade daquele bacilo ser resistente 
à rifampicina. Ele vai detectar o DNA do complexo M. 
tuberculosis e em 2 horas sai o resultado. Ele é excelente, 
porém é de um custo maior e não tem em todos os locais. 
 
 
Protocolo de solicitação na criança 
NA SUSPEITA DE TUBERCULOSE GANGLIONAR: Biopsia o 
gânglio. 
NA SUSPEITA É DE TUBERCULOSE PULMONAR: Obter o 
escarro. Se a criança não escarra... fazer o escarro 
induzido. * Lembrando que o indivíduo que está 
coletando esse escarro deve estar paramentado (N-95, 
óculos, luva, capa...) para não ser contaminado na hora 
da coleta desse escarro induzido. 
Quando não consegue coletar o escarro, vai fazer o 
lavado gástrico com a passagem da sonda. O lavado 
broncoaveolar só é feito em pacientes que estam 
internados e graves e que a gente está na dúvida se é 
tuberculose ou não (faz a broncoscopia e colhe o lavado 
broncoalveolar para analisar a presença do bacilo ou 
pesquisa de outros agentes etiológicos). 
 
Investigação de TB em casos novos 
adultos e adolescentes 
Algoritmo TRM-TB 
 
Investigação (algoritmo para adulto e adolescente) 
O TRM-TB: Faz o escarro, coloca no aparelho e em 2 horas 
têm-se o resultado. Se deu Mycobacterium tuberculosis 
detectado, o paciente tem tuberculose. Aí ele vai informar 
se tem resistência à rifampicina ou não. Se tiver 
resistência, realiza-se outro TRM + a cultura + teste 
sensibilizado automatizado (TS) e encaminhar o paciente 
para a referência terciária para introdução de esquema 
alternativo. Se não teve resistência, mesmo assim, sempre 
vai ter que pedir a cultura e o teste de sensibilidade e vai 
iniciar o tratamento para a TB com o esquema básico: 
RIPI. 
Não é só fazer o teste rápido molecular. Tem que sempre 
coletar cultura a fazer o teste de sensibilidade! 
Se o TRM-TB não foi detectado, mas o paciente mantém 
os sintomas – não vai dizer que não tem tuberculose não 
– vai realizar cultura e solicitar o teste de sensibilidade, 
continuar investigando o meu paciente. Mas se ele 
melhorou, se em duas semanas o paciente já está ótimo, 
então não é tuberculose. 
O acompanhamento é feito na unidade básica. Só é 
encaminhado para unidade de referência os pacientes 
com padrão de resistência, mas a tuberculose tem que 
tratar a nível de assistência básica. Isso cai em prova de 
residência com certeza! 
Tratamento 
O esquema básico para crianças (< 10 
anos de idade): 2RHZ/4RHZ 
Usa 2 meses de rifampicina (15mg/Kg/dia), isoniazida 
(10mg/Kg/dia) e pirazinamida (35mg/Kg/dia) e depois 
mais 4 meses com rifampicina e isoniazida (tira a 
pirazinamida). 
Indicações: 
Vão para esse esquema os casos novos e também os de 
retratamento (recidiva ou reingresso após o abandono) 
que apresentem sintomas de doença ativa em criança 
menores que 10 anos com todas as formas de tuberculose 
(pulmonar ou extrapulmonar), exceto a 
 
20 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
meningoencefálica e osteoarticular, pois o esquema é 
mais ampliado/mais tempo. 
* Em crianças com peso maior, a dosagem dessas drogas 
passa a ser padrão e não mais pelo peso, já vem 
comprimidos prontos com a associação das 3 drogas. 
 
Inicia-se esse tratamento quando, lá nos critérios a 
pontuação for acima de 40 pontos – sugestivo de 
tuberculose e já está autorizado a tratar. Então se, por 
exemplo, pela tabela de pontos foi visto que o paciente 
sintomático e ao uso de antibiótico regular ele não 
melhorou → 15 PONTOS; O raioX também não melhorou 
→ + 15 PONTOS; Tem um contato próximo → + 10 PONTOS 
= 40 PONTOS. Só por esses dados já foi! Ele não tem 
contato, mas deu 15 aqui e 15 aqui, o PPD deu 10 
PONTOS, então eu também TRATO! 
Então isso na criança que tem dificuldade de escarrar e 
fazer o teste rápido molecular, vai ser realizado este 
tratamento que é: RIFAMPICINA, ISONIAZIDA E 
PIRAZINAMIDA (Tratamento RIPI) por dois meses, e depois 
por 4 meses será retirado a PIRAZINAMIDA e vai manter a 
RIFAMPICINA com ISONIAZIDA. 
Esquema de tratamento para crianças 
>=10anos e adulto 
• Etambutol entra no esquema de tratamento para 
crianças maiores de 10 anos. 
• Será utilizado o esquema RIPE: Rifampicina, Isoniazida, 
Pirazinamida e Etambutol. 
• Como as drogas vem juntas, será definido pelo peso 
se a criança vai tomar 2, 3, 4 ou 5 comprimidos, 
dependendo do peso. 
• Os 4 meses seguintes tira a Pirazinamida e o Etambutol 
e fica a Rifampicina e a Isoniazida. 
• A diferença dos tratamentos é que no esquema para 
maiores de 10 anos entrou o Etambutol na primeira 
fase. 
 
 
 
Efeitos adversos dos 
medicamentos em crianças 
Importante para a PROVA! 
▪ A tolerância aos esquemas de tratamento é boa, 
porem alguns efeitos podem acontecer como 
diarreia, vômito e que vai ser necessário retirar 
temporariamente o esquema de medicamentos por 2 
ou 3 dias e depois vai sendo reiniciado. Em geral, 
quando o esquema é iniciado, os efeitos não 
reaparecem. 
▪ Esses efeitos adversos graves como icterícia, 
elevação acentuada das transaminases obrigam a 
SUSPENSÃO dos medicamentos por alguns dias ou até 
a melhora e depois retorna. 
▪ A seguir, os medicamentos devem ser reiniciados um 
a um, começando-se pela Rifampicina (e Etambutol), 
seguida pela Isoniazida e, por último, a Pirazinamida. 
Então, quando se tem um efeito colateral grave(icterícia, 
elevação de transaminases-hepatite medicamentosa) 
será suspensa a medicação, faz o controle do paciente 
repetindo os exames e quando for reintroduzir, ao invés 
de colocar o esquema completo, vai ser reintroduzido 
droga uma a uma; primeiro será a Rifampicina e, se tiver, 
Etambutol; depois a Isoniazida e depois a Pirazinamida. 
Reações adversas aos fármacos 
do esquema básico 
Efeitos colaterais, drogas responsáveis e o que se deve 
fazer – PROVA! 
 
• Observem que dor de cabeça, mudança do 
comportamento e insônia: vai orientar, observar e o 
responsável por isso é a Isoniazida. 
• Febre: isoniazida e Rifampicina. Vai orientar e medicar 
com antitérmico. 
• Para o paciente um dos critérios de melhora é ceder 
a febre, e o paciente está mantendo a febre pela 
Isoniazida e a Rifampicina, mas tem que ter outros 
sinais de melhora. Vai orientar o paciente, utilizar o 
antitérmico e vai hidratar. 
• Nos efeitos da pirazinamida vai ser orientado a fazer 
uma dieta hipopurínica. 
• Se for um prurido, um exantema leve: fazer um anti-
histamínico. 
• Se for dor articular: fazer analgésico. 
 
21 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
• Se for uma neuropatia: medicar com piridoxina 
(vitamina B6) na dosagem de 60mg/dia e avaliar a 
evolução. 
• Se for só um vômito, dor epigástrica, náusea: 
reformular, porque essas medicações são dadas em 
jejum, mas nesse caso pode rever o horário e pode dar 
duas horas após o café da manhã. 
Seguimento do tratamento em 
crianças e adolescentes 
O tratamento foi iniciado. 
• O acompanhamento clínico deverá ser mensal. 
• Há uma resposta clínica com cerca de uma semana 
com melhora da febre. Se ele mantiver febre por 
causa do efeito colateral da Isoniazida, tem que ter 
outras melhoras como melhora da tosse, melhora do 
apetite, melhora do ganho de peso. 
• Na consulta do primeiro mês: o paciente tem que ter 
sempre como objetivo a melhora do ganho de peso, 
melhora da tosse. 
• As doses do esquema terapêutico deverão ser 
ajustadas toda vez que o paciente vier E AUMENTAR 
DE PESO, precisa estar recalculando a dose. 
• Como raramente as crianças apresentam efeitos 
adversos, os exames bioquímicos não são 
recomendados de rotina, a não ser a partir de 
avaliação individual, a critério clínico. Normalmente é 
feito uma vez, iniciou o tratamento, repete o exame 
com um mês. Se depois disso o paciente ficou bem 
não precisa ficar fazendo o exame todo mês. 
• Os sinais precoces de toxicidade ao Etambutol podem 
ser investigados em adolescentes testando-se 
discriminação de cores, quando pertinente, porque o 
Etambutol pode fazer com que o paciente confunda 
cores. 
• A família deve ser informada sobre os efeitos colaterais 
e orientada a procurar o ambulatório caso aconteça 
algum efeito colateral. 
• No controle bacteriológico, ressalta-se que raramente 
a baciloscopia é o exame que confirma o diagnóstico 
de tuberculose, portanto a melhora clínica e 
radiológica passa a ser o principal critério que 
corrobora para avaliação de cura. 
• Nas crianças com escarro e que apresentem 
facilidade de coleta, o acompanhamento 
bacteriológico deve ser mensal, semelhante ao dos 
estudos. 
• Quando se identificar o adulto bacilífero no ambiente 
domiciliar, o adulto também deverá ser 
acompanhado, no sentido de monitorar a fonte de 
infecção. 
• O controle radiológico de tórax deve ser realizado no 
segundo mês de tratamento, quando a evolução 
estiver sendo favorável, para confirmar a melhora com 
diminuição dos achados anteriores; ou com um mês 
de tratamento para afastar outras doenças, caso a 
evolução não seja favorável. 
• A radiografia de controle deverá ser feita ao término 
do tratamento ou, quando da solicitação do médico 
assistente, a qualquer tempo. 
• É importante conversar como cuidador ou responsável 
sobre a testagem do HIV na criança. Recomenda-se 
que pelo menos um exame diagnóstico para o HIV 
seja realizado durante o tratamento da TB. 
Seguimento do tratamento de crianças 
• As consultas devem ser mensais para avaliar a 
condução do tratamento, a presença de eventos 
adversos e a melhora clínica (peso, apetite). 
• Lembrar de falar as mães dos efeitos adversos. 
• Checar sinais de melhora clínica. 
• Radiografia de tórax será de acordo com a 
NECESSIDADE e EVOLUÇÃO do quadro e CONTROLE de 
doença. 
• Não há necessidade de realizar exames laboratoriais 
de rotina 
• A baciloscopia de controle só vai ser feita naqueles 
que deu uma baciloscopia anterior positiva, ou seja, se 
a criança, o diagnóstico foi por critério de pontuação 
eu vou basear pela melhora dos sintomas e pela 
melhora radiológica; mas se a criança teve também 
uma baciloscopia positiva eu vou ter que repetir essa 
baciloscopia para verificar se o paciente não é mais 
bacilífero. Mas se o diagnóstico não teve como BASE a 
baciloscopia, não precisa ficar colhendo a 
baciloscopia o tempo todo. 
 
• Durante o tratamento avaliar sempre os efeitos 
adversos. 
• Retornar a consulta a cada 30 dias. 
• Manter a casa arejada permitindo a entrada de luz. 
• Não é necessário separar copos, talheres, pratos, ou 
outros objetos de uso coletivo, porque a criança é 
paucibacilífero – diferente do adulto. 
• Se a criança apresentar qualquer reação como 
vômito, dor abdominal deve retornar à unidade de 
saúde antes mesmo da data programada. 
• Se a urina ficar alaranjada deve explicar a mãe que 
isso é normal, que é por conta do esquema do 
tratamento. 
Controle de contatos 
 Caso índice: é o paciente com TB ativa e um 
ambiente em que outras pessoas possam ter sido 
expostas. É aquele primeiro em torno do qual a 
investigação de contato é direcionada, embora nem 
sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante). 
É aquele primeiro que foi diagnosticado, e a partir 
dele ir atrás do caso FONTE, que pode ser ele mesmo 
se ele for a única pessoa da casa. 
 Caso fonte: é o caso infectante, não necessariamente 
o primeiro caso identificado. 
 Contato: toda pessoa que convive no mesmo 
ambiente que o caso índice ou, ainda, com o caso 
fonte, no momento do diagnóstico da TB. Esse 
convívio pode ser em casa, em ambientes de 
trabalho, em instituições de longa permanência ou na 
escola. 
 
22 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
Objetivos na investigação de contatos 
 Identificar e tratar precocemente novos casos de TB 
ativa, para interromper a cadeia de transmissão. 
 Identificar e tratar os casos com ILTB, para prevenir o 
desenvolvimento de TB ativa. 
 Em casos de crianças com TB, identificaro caso fonte, 
para interromper a cadeia de transmissão. 
Toda vez que uma criança for diagnosticada com 
tuberculose, deve ir atrás da família para saber quem 
transmitiu para a criança. 
Resumo: a TB primeiro tem que orientar pra família quais 
são os sinais de gravidade, orientar voltar ao posto de 
saúde logo que tiver qualquer efeito colateral, explicar 
que a urina alaranjada pode acontecer por causa dos 
medicamentos utilizados no tratamento, mas que não 
para suspender. Uma vez diagnosticado que a criança 
está com tb, tem que procurar saber de quem ela pegou 
e pra saber isso vai atrás do caso fonte, que é quem 
passou para criança. Agora está entrando na parte de 
investigação de contactantes, rastrear todo mundo 
daquela família pra identificar quem tem tb ativa, quem 
tem tb latente – pra iniciar o tratamento para evitar 
evoluir para tb ativa. Casos de crianças é necessário ter 
atenção pra justamente evitar que o adulto que 
transmitiu para essa criança também transmita para 
outras pessoas, ou seja, o objetivo é interromper a cadeia 
de transmissão. 
Infecção latente da tuberculose (ILTB) 
• A ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra 
infectada pelo bacilo, que permanece viável sem 
causar doença no organismo. 
• As pessoas infectadas, em geral, permanecem 
saudáveis por muitos anos ou por toda vida. 
Quando um indivíduo tem TB latente significa que ele 
está infectado, mas NÃO apresenta manifestação clínica 
da doença. Uma vez exposto, o indivíduo pode não ter 
nem infecção, ou pode ter infecção. Uma vez 
INFECTADO ele pode evoluir logo para TB primária, ou 
seja, logo em seguida desenvolver doença; ou pode 
entrar.. 1:14:55s) e fazer uma TB pós primária; ou ficar em 
um período de latência por um tempo e que pode ser pro 
resto da vida, permanecendo infectado. 
E então, existe uma diferença entre está infectado e está 
doente. 
Tb pós-primaria é quando passa algum tempo daquele 
contato pra pessoa poder desenvolver a doença. Ex: 
hoje entrei em contato com meu tio que tem TB, que 
mora comigo. Eu não desenvolvi doença nenhuma, mas 
fui infectada. Daqui 2 ou 3 anos minha imunidade pode 
baixar e eu posso fica doente. É aquela que acontece 
um tempo depois do contato com a pessoa doente. 
A TB primária é quando o indivíduo se infectou e logo em 
seguida adoece. 
 
História natural da tuberculose 
PROVA: É importante (existe um movimento mundial de 
identificação) saber quem tem TB latente (infectado) pra 
definir quem vai pra profilaxia ou não. Quem é que vai 
pra profilaxia? Quem é que tem indicação de tratamento 
da TB latente? Quem tem o risco de adoecimento. 
Ter uma evidência de TB latente é ter uma evidência de 
infecção! 
Pacientes que apresentam risco de adoecimento irá 
para tratamento/ profilaxia isso depende da idade e 
presença de comorbidade. Além disso, deve existir uma 
evidência de infecção que pode ser comprovada por 
meio do PPD ou do INGRA. 
É necessário separar o paciente que tem infecção e não 
está doente do paciente que tem infecção e está 
doente. 
 
 
IDADE 
 Crianças menores de 5 anos apresentam um risco 
maior após o contato. 
 Entre 5 a 10 anos o risco diminui um pouco e depois 
volta a elevar na adolescência. 
Porém toda a faixa etária pediátrica é considerada maior 
risco de adoecimento, logo se identifficar tb latente na 
criança deve ser iniciado tratamento 
 
23 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
 
Essa linha também serve para pessoas com 
comorbidades como: diabetes, insuficiência renal, 
desnutrido grave, tabagista, neoplasia, ou pessoas que 
trabalham em sistema prisional, instituições de longa 
permanência apresentam risco de adoecimento 
elevado. Nessa situação é importante investigar se o 
indivíduo apresenta tuberculose latente. 
Investigação 
PARA INVESTIG AÇÃO DOS CONTATOS MENORES DE 10 ANOS 
 
Se menor que 10 anos, na consulta diz que apresentou 
contato com familiar com tuberculose. O paciente 
apresenta sintoma? Se sim, inicia a investigação de 
tuberculose. Comprovando tuberculose realizar 
tratamento, não comprovada a tuberculose prosseguir 
investigação para saber se a tosse crônica apresenta 
outros motivos. 
Se menor que 10 anos, na consulta diz que apresentou 
contato com familiar com tuberculose. O paciente 
apresenta sintoma? Se não (assintomático) → Será 
necessário pedir RX e PPD. Se Rx normal e o PPD normal, 
teremos que repetir o teste após 8 semanas e verificar se 
o paciente converteu. Se o paciente não converteu 
podemos dá alta (a chance de adoecimento é 
pequena já que ele não converteu), mas se o Rx for 
normal, paciente assintomático e PPD > 5 temos que 
tratar TB LATENTE ou se houve conversão do PPD na 
segunda realização. 
Conversão é o incremento de 10 mm ou mais em relação 
a primeira prova tuberculínica. Ou seja, foi realizado um 
PPD = 2 mm, após 8 semanas é a realizado o exame 
novamente e o próximo deu PPD= 12 o resultado foi que 
houve conversão. Se converteu → tratar TB LATENTE. 
INVESTIG AÇÃO DE CONTATOS ADOLESCENTES E ADULTOS 
 
Na investigação dos contatos para adultos e 
adolescentes a diferença é que pede somente PPD, ao 
invés de pedir RX e PPD. 
Se o PPD for reator pedimos o Rx, se o Rx for normal e o 
PPD reator tratar TB LATENTE. 
Se o PPD for reator e o Rx suspeito, prosseguir, já que o 
paciente pode estar com TB. 
Se o PPD for não reator repetir com 8 semanas, se não 
converteu = alta, se houve conversão = Rx. 
Se o Rx for normal tratar TB LATENTE, se o Rx for suspeito 
prosseguir investigação para tuberculose. 
Se contato e com sintomas, investigar TB. Se concluiu TB 
realizar o tratamento. Se não concluir TB → prosseguir 
investigação. 
Tratamento e acompanhamento da 
ILTB em crianças <10 anos 
ISONIAZ IDA 
 Dose:10 mg/ kg/dia 
 Tempo de tratamento: 6 ou 9 meses (180 doses: em 6 
a 9 meses ou 270 doses: em 9 a 12 meses) 
Na maioria das vezes o tratamento é por 6 meses. 
RIFAMPICINA 
É preferível em indivíduos com mais de 50 anos e 
CRIANÇAS MENORES QUE 10 ANOS. Essa foi uma nova 
atualização, antes era usado isoniazida para todos. 
Hepatopatas, pacientes com história de resistência a 
isoniazida também entram no regime de rifampicina. 
 Dose: 15mg/kg/dia (máximo 600mg/dia) 
 Tempo de tratamento: 4 meses (120 doses:4 meses, 
podendo se prolongar até 6 meses) 
 
24 
Beatriz Machado de Almeida 
Pneumologia Pediátrica – Resumo da prova 
TRATAMENTO DE TB LATENTE: ISONIAZIDA (durante 6 
meses) OU RIFAMPICINA (durante 4 meses. Em algumas 
situações pode prolongar pra 6 meses). 
 
Tratamento e acompanhamento da 
ILTB em crianças 
▪ A medicação deve ser administrada em uma única 
tomada, preferencialmente em jejum 1 hora antes ou 
2 horas após a alimentação. 
▪ A criança deve retornar todo mês para avaliação. 
▪ Orientar a mãe sobre o acompanhamento clínico do 
caso e possíveis efeitos adversos e que, mesmo após 
o término do tratamento, caso apareçam sintomas 
sugestivos de TB, deverá procurar a unidade de 
saúde. 
 
 No caso identificação de abandono do tratamento 
(R- dois meses sem a medicação consecutivos ou 
não; H – 3 meses sem medicação, consecutivos ou 
não), como prosseguir? Proceder com a avaliação 
clínica e, afastada a possibilidade de TB ativa. 
 De maneira geral, após dois/três meses de 
interrupção, caso avaliação positiva para reinício do 
tratamento da ILTB, realizar radiografia de tórax, e 
reiniciar o tratamento sem contar os meses anteriores 
realizados. 
 Não se recomenda repetir o tratamento da ILTB em 
pessoas que já fizeram o curso completo de 
tratamento da ILTB, a não ser quando for identificada 
nova exposição de risco, como no caso das PVHIV 
em contato com caso fonte bacilífero. 
Quando ele suspendeu a medicação é possível que a TB 
latente evoluiu para TB ativa. Caso o paciente doente, 
não iremos mais realizar a profilaxia, mas sim o