Auditoria Gerencial e Fraudes em Saúde /Aula 3

Prévia do material em texto

Aula 2: Atribuições da Equipe de Cred. II
Introdução
Estamos no meio do caminho da aquisição de conhecimentos em auditoria gerencial, e, como vimos, a área possui ampla atuação na assistência em saúde.
Na intenção de prosseguirmos de maneira linear, trabalharemos nessa aula com os processos que garantem a mão de obra da rede de prestadores de serviços, ou seja, compreenderemos os processos de credenciamento e descredenciamento.
Só depois de esclarecidas essas rotinas e suas peculiaridades poderemos entender o funcionamento de toda a rede de serviços.
Vamos lá!
Objetivos
· Conhecer a rotina para credenciamento de empresas e profissionais;
· Compreender os processos de credenciamento e descredenciamento e suas implicações.
A pertinência da auditoria gerencial na saúde
A auditoria tem suas origens em um núcleo teórico-prático herdado das ciências contábeis. E dela partem divisões ou galhos menores e específicos que vão servir às diferentes especialidades, seja nas áreas exatas, humanas, biológicas ou sociais.
Como você pode imaginar, a auditoria na área de saúde é uma função orientada por legislação, normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços e tabelas de procedimentos e honorários, além de uma série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas profissionais.
Os objetivos principais da auditoria em saúde são: evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços; prevenir ou monitorar a má prática; monitorar a qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência; estabelecer regras para funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde.
Nas diferentes especialidades da saúde (medicina, odontologia, psicologia, farmácia, fisioterapia, entre outras) a prática de auditagem apresenta dimensões, níveis de aprofundamento, aplicações, extensões e conteúdos bastante diversificados entre si. Isso provoca uma ramificação extensa no campo de conhecimento desse tema.
Gerenciamento na área de credenciamento
Para se gerenciar a área de credenciamento numa operadora de Plano de Saúde os aspectos técnicos dos serviços contratados devem ser observados, assim como os aspectos médico-assistenciais, os aspectos financeiros e os comerciais.
Assim, a lógica do sistema de credenciamento deve considerar os aspectos mencionados na aula anterior. Qualquer consideração diferente da mencionada, bem como a ausência de lógica técnico-operacional, favorece uma total desorganização no processo de auditoria médica e processamento de contas, o que geralmente acarreta altos custos operacionais para a operadora.
Atenção!
Assim, com vistas a minimizar esse problema, busca-se a profissionalização das operações, para que se priorize os aspectos técnicos mencionados.
Já vimos, nas aulas anteriores, considerações importantes a esse respeito, que serão, agora, complementadas com informações sobre o processo de credenciamento.
Credenciamento de pessoa jurídica
No caso do credenciamento de pessoa jurídica, como estabelecimentos de saúde, hospitais, laboratórios e clínicas, os procedimentos são semelhantes aos de pessoa física como médicos e demais profissionais assistenciais, entretanto, além de toda parte documental e dos pareceres da área jurídica, administrativa, médica e de enfermagem, também é importante que seja realizada uma vistoria física nas instalações do recurso a ser credenciado.
Tal vistoria deve seguir parâmetros padronizados, como questionários de avaliação, mesmo que modelos de outras instituições e serviços, para que possam nortear as operadoras de plano de saúde. Além dos modelos disponíveis aleatoriamente na internet, outra opção seria o CQH (Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no Estado de São Paulo, ou ainda os Manuais de Acreditação da ONA, Organização Nacional de Acreditação, disponível em www.ona.org.br.
Ainda que de posse do modelo de questionário a ser aplicado, alguns pontos devem ser observados pela operadora de plano de saúde no momento de efetuar a vistoria. São eles:
 Antes de agendar a reunião de vistoria, verifique se todos os documentos do prestador estão corretos e completos; caso contrário, solicite-os para que estejam disponíveis no dia da visita;
 Procure levantar informações gerais sobre o prestador a ser visitado, por meio de páginas da Internet; busque saber se há algum feedback da área de atendimento ao cliente e com outros profissionais que possam conhecer as atividades desenvolvidas pelo respectivo estabelecimento de saúde;
 Realize uma reunião com os membros do estabelecimento de saúde a ser visitado, visando explicar o motivo da vistoria. Deixe claro que, posteriormente, a operadora dará uma devolutiva formal quanto aos pontos fortes e fracos detectados;
 Durante a vistoria, é importante que um médico, uma enfermeira e um administrador do estabelecimento estejam presentes para que possa facilitar a localização dos ambientes vistoriados, bem como prestar os devidos esclarecimentos que se fizerem necessários;
 Evite dar pareceres durante a vistoria, mesmo que sejam favoráveis ao recurso;
 Procure preencher o roteiro de visita sem que as pessoas do estabelecimento de saúde vejam, pois é muito provável que você escreva informações que são apenas do seu interesse para posteriormente elaborar o relatório final da visita;
 No formulário de vistoria existe a pontuação máxima a ser atingida pelo prestador, avaliado em cada tópico analisado, sendo que na coluna ao lado há espaço para que o avaliador redija observações que justifiquem sua pontuação, qualquer que seja ela;
 Defina uma pontuação mínima para que o recurso seja classificado e, consequentemente, possa ser credenciado. Estima-se que um prestador somente deve ser credenciado ou manter seu credenciamento se atingir um mínimo de 70% do total dos pontos;
 Os itens analisados devem se referir sempre à situação existente na data do preenchimento, não valendo situações futuras. Caso o prestador esteja em obras, a visita deve ser agendada para depois do término das obras;
 Caso o operador não cumpra o percentual mínimo de exigências e a operadora do plano de saúde tenha interesse em realizar o credenciamento, deve ser estipulado ao estabelecimento de saúde um prazo para corrigir as distorções detectadas. Tal informação somente pode ser repassada quando a operadora entregar formalmente sua devolutiva.
Modelos de questionários
Caso a operadora de plano de saúde ou o estabelecimento queiram elaborar seu próprio roteiro ou modelo de questionário, devem utilizar, além do roteiro do CQH e os Manuais da ONA, as resoluções e portarias do Ministério da Saúde, da Vigilância Sanitária, da Agência Nacional de Saúde, bem como o Código de Ética Médica e a Lei do Exercício Profissional em Enfermagem, dentre outras referências que consideram importantes.
Os modelos de questionários de visita são de grande importância para os próprios estabelecimentos de saúde, pois a partir deles estes poderão se autoavaliar constantemente e aprimorar suas atividades.
Prestadores de serviços médico-assistenciais
Os prestadores de serviços médico-assistenciais também devem estar atentos à sua área de credenciamento. Muitas vezes, as atribuições de credenciamento em um hospital ou clínica estão organizadas e centralizadas na área de faturamento. Assim, cabe a essa área todas as responsabilidades da operacionalização dos contratos firmados com as fontes pagadoras.
Dentre as responsabilidades, podemos citar:
 Controlar a participação percentual de cada operadora no faturamento total do prestador;
 Verificar se todos os acordos contratuais estão sendo praticados na cobrança de contas;
 Verificar se as cobranças realizadas estão compatíveis com os pagamentos realizados;
 Auditar tecnicamente as contas enviadas à operadora;
 Negociar com as operadoras a abertura de novos credenciamentos conforme novos serviços implementados pelo prestador.
Credenciamento de médicos
Quando a operadora necessitar credenciar médicos paraseu quadro, ou ainda os estabelecimentos de saúde, tais como hospitais, clínicas e laboratórios, é necessário verificar se o profissional encontra-se devidamente habilitado e qualificado para o exercício da profissão.
São documentos mínimos necessários:
 Currículo;
 Cópia do documento de identidade e CPF;
 Comprovante de residência;
 Endereço de e-mail;
 Cópia dos diplomas de Medicina e Residência Médica, devidamente reconhecidos pelo MEC;
 Cópia da carteira do Conselho Regional de Medicina;
 Matrícula do INSS;
 Inscrição municipal;
 Cópia do título de especialista;
 Comprovante de endereço do local do atendimento;
 Relação dos hospitais em que presta serviço, com as respectivas declarações emitidas pelos hospitais;
 Horários disponíveis para atendimento, por localidade;
 Relação dos demais convênios que atende;
 Dados bancários contendo banco, agência e conta;
As operadoras de planos de saúde devem deixar claro ao médico que caso ele altere seu endereço de atendimento, deve ser informado imediatamente à operadora e à seguradora, para que suas informações cadastrais sejam alteradas.
Caso o médico queira atender em mais de uma localidade, mesmo que seja em outros bairros ou regiões da cidade em que já esteja instalado e credenciado, é indicado que seja solicitada uma extensão de credenciamento, pois cada credenciamento está relacionado a uma especialidade e a um local de atendimento, visto que está diretamente relacionado ao número de usuários de uma região, bairro ou cidade.
Processos de credenciamento
É importante lembrar que os processos de credenciamento de prestadores jurídicos ou físicos significam alterações de custos, com exceção dos casos em que são negociados custos mais acessíveis do que os já praticados. Portanto, processos de credenciamento são lentos e, em alguns casos, chegam a demorar anos.
Questões analisadas pelas operadores
Uma das questões também analisadas pelas operadoras é que quanto mais médicos credenciados uma operadora possui, maior é o rateio do número de usuários por profissional, e tal questão afeta diretamente os ganhos financeiros dos profissionais. Tal situação afeta também o atendimento dos usuários, pois é comum percebermos uma priorização por parte de alguns profissionais para o agendamento de usuários das operadoras que mais contribuem para o seu faturamento.
Por outro lado, existe uma compensação que deve ser analisada: a amplitude de uma rede credenciada está diretamente relacionada ao processo de vendas da operadora, pois quanto maior for a rede credenciada, mais vantagens terão os clientes em adquirir tal plano de saúde. O aumento da comercialização de plano, dentre outros fatores, está vinculado à rede de serviços médicos e assistenciais contratados.
O processo de credenciamento, de maneira mais detalhada, segue as seguintes etapas:
a) O profissional solicita à operadora e à seguradora o credenciamento;
operadora e a seguradora solicitam ao profissional os documentos necessários para o credenciamento;
c) A operadora e a seguradora analisam os documentos recebidos;
d) A equipe administrativa elabora o processo de credenciamento, contendo todos os documentos com os devidos pareceres relacionados a preços, quantidade de séricos já realizados pela operadora e seguradora conforme a solicitação efetuada e quanto ao parâmetro de usuários por atendimento solicitado;
e) A equipe administrativa encaminha para a equipe médica da especialidade para análise;
f) A equipe médica dá seu parecer para aprovação ou não do credenciamento. Se for necessário, efetua vistoria no local do atendimento a ser credenciado;
g) A operadora envia informação para o médico ou profissional com a devida decisão.
Atenção!
Caso a operadora queira ainda ser mais rígida no processo de credenciamento, pode ainda criar outros mecanismos para avaliação do credenciamento, envolvendo pareceres de outras áreas da operadora, tais como: registro de reclamações, pareceres de órgãos éticos, de conselhos de classe e, se for o caso, da diretoria da operadora que esteja relacionada ao processo de credenciamento.
Se o credenciamento a ser feito é de outro profissional como enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas etc. sempre devem ser observadas as normas e regras definidas pelos seus respectivos conselhos.
Descredenciamento
Quando o assunto é o descredenciamento, deve ser observado o artigo 17 da Lei nº 9.656/98.
O descredenciamento de um prestador jurídico deve ser informado por escrito e com protocolo à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) bem como publicado em jornais de grande circulação da região para conhecimento dos usuários da operadora.
O descredenciamento de hospitais somente deve ocorrer após a autorização da ANS. Inicialmente a ANS deve ser notificada e, em seguida, ela solicitará da operadora um série de informações referente à rede que substituirá os recursos hospitalares descredenciados. A operadora deverá informar o número de registro dos produtos a serem alterados, o número total de beneficiários, vinculados aos produtos a serem alterados e justificativa para decisão.
A Lei nº 9.656/98 não menciona procedimentos e normas quanto ao descredenciamento de médicos e demais profissionais assistenciais da rede de uma operadora de plano de saúde, entretanto, caso algum profissional, em específico um médico, seja descredenciado, deve ser informado ao CFM o desligamento contendo o devido motivo.
Atenção!
Vale lembrar que caso ocorra um descredenciamento de um serviço durante o tratamento de um usuário, tal tratamento não pode ser interrompido até sua finalização,visando não prejudicar o usuário.
Também vale lembrar que a lei que prevê atendimentos ao usuário, caso ocorra indisponibilidade de leitos, inclusive para os casos de descredenciamento de hospitais, conforme Artigo 33: “Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional”.
Aquisição do plano de saúde
Assim, fica evidente que ao comprar um plano de saúde, o usuário está adquirindo acesso a uma rede de serviços contratada e recebe a relação de médicos e demais serviços no ato da assinatura do contrato. O desligamento de médicos e ou de serviços de uma rede contratada implica no não cumprimento dos deveres da parte contratada que, no caso, é a operadora de planos de saúde.
Essa situação tem sido um dos motivos de reclamações de usuários nos serviços de proteção ao consumidor, para evitar mais problemas em relação aos serviços de descredenciamento tanto de médicos quanto de demais serviços e profissionais contratados, a operadora e a seguradora devem sempre ter um serviço ou profissional substituto para aquele que foi descredenciado.
Os profissionais ou serviços credenciados devem ter acesso à cópia do contrato, informações institucionais da operadora e da seguradora, base legal do credenciamento (Lei nº 9.656/98), guia da rede credenciada, guias diversas para solicitação de procedimentos tais como exames, consultas, cirurgias etc., treinamento de recepcionistas e faturistas, calendário de entrega de contas e pagamentos, e orientações sobre a plataforma de acesso online (ambiente virtual) da operadora e da seguradora.
Em casos de cooperativas, devem ser entregues, também, o estatuto social e o regimento interno, bem como a relação de benefícios que os cooperados podem usufruir.
Atividade proposta
Segundo o texto, quanto mais médicos credenciados em uma operadora de saúde, pior será para a operadora. Você concorda com essa afirmativa? Justifique sua resposta.
Uma das questões também analisadas pelas operadoras é que quanto mais médicos credenciados uma operadora possui, maior é o rateio do número de usuários por profissional, e tal questão afeta diretamente os ganhos financeiros dos profissionais. Tal situação afeta também o atendimento dos usuários, pois é comum percebermos uma priorização por parte de alguns profissionais para o agendamento de usuários das operadoras que maiscontribuem para o seu faturamento.
Questão 1
São aspectos a serem observados por uma Operadora de Plano de Saúde os aspectos abaixo relacionados, EXCETO:
X Aspectos técnicos dos serviços contratados.
Aspectos médico-assistenciais.
Aspectos políticos.
Aspectos financeiros.
 Aspectos comerciais.
Questão 2
Para o caso de credenciamento de pessoa jurídica como estabelecimento de saúde, hospitais, laboratórios e clínicas, são indispensáveis todos os procedimentos abaixo relacionados, EXCETO:
Parecer da área jurídica.
X Parecer da área administrativa.
Parecer das áreas médica e de enfermagem.
Vistoria física nas instalações do recurso a ser credenciado.
Todas as alternativas acima são verdadeiras.
Questão 3
São aspectos que necessitam ser detalhadamente observados pela operadora do plano de saúde conforme previsto em questionário próprio, durante visita de vistoria, EXCETO:
Levantamento de informações gerais sobre o prestador a ser visitado, por meio de páginas da Internet, buscando saber se há algum feedback da área de atendimento ao cliente e com outros profissionais que possam conhecer as atividades desenvolvidas pelo respectivo estabelecimento de saúde.
Realização de reunião com os membros do estabelecimento de saúde a ser visitado, visando explicar o motivo da vistoria. Importante deixar claro que, posteriormente, a operadora dará uma devolutiva formal quanto aos pontos fortes e fracos detectados.
X Durante a vistoria, é importante que um médico, uma enfermeira e um administrador do estabelecimento estejam presentes para que possa facilitar a localização dos ambientes vistoriados, bem como prestar os devidos esclarecimentos que se fizerem necessários.
O preenchimento do roteiro de visita deve ser feito diante das pessoas do estabelecimento de saúde para que vejam e colaborem nas anotações que nortearão o relatório final da visita.
Caso o operador não cumpra o percentual mínimo de exigências e a operadora do plano de saúde tenha interesse em realizar o credenciamento, deve ser estipulado ao estabelecimento de saúde um prazo para corrigir as distorções detectadas. Tal informação somente pode ser repassada quando a operadora entregar formalmente sua devolutiva.
Questão 4
Caso a operadora do plano de saúde ou o estabelecimento queiram elaborar seu próprio roteiro ou modelo de questionário, podem utilizar das referências indicadas abaixo, EXCETO:
Roteiro do CQH (Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no Estado de São Paulo).
Resoluções e portarias do Ministério da Saúde, da Vigilância Sanitária e da Agência Nacional de Saúde.
Código de Ética Médica e a Lei do Exercício Profissional em Enfermagem.
X Manuais da ONA (Organização Nacional de Acreditação).
Todas as alternativas acima estão corretas.
Questão 5
São documentos mínimos necessários para o credenciamento de médicos para o quadro da operadora dentro outros, EXCETO:
Currículo, cópia dos Diplomas de Medicina e Residência Médica devidamente reconhecidos pelo MEC.
Cópia da Carteira do CRM (Conselho Regional de Medicina) e matrícula no INSS.
Comprovante de residência, endereço de e-mail, certidões de nascimento e de casamento.
Cópia do titulo de especialista, comprovante de endereço do local de atendimento.
X Relação dos hospitais em que presta serviços, com as respectivas declarações emitidas pelos hospitais, horários disponíveis para atendimento, por localidade, relação dos demais convênios que atende e dados bancários.
Questão 6
Todas as afirmativas abaixo são verdadeiras, EXCETO:
 Processos de credenciamento são lentos e, em alguns casos, chegam a demorar anos.
Quanto mais médicos credenciados uma operadora possui, maior é o rateio do número de usuários por profissional, e tal questão afeta diretamente os ganhos financeiros e profissionais.
X? O quantitativo de médicos credenciados em uma operadora pode, eventualmente, impactar no atendimento aos usuários, pois é comum que os profissionais priorizem o agendamento de usuários de operadoras que melhor os remuneram.
A amplitude de uma rede credenciada está inversamente relacionada ao processo de vendas da operadora, pois quanto maior for a rede credenciada, menor será seu poder de oferta de vantagens aos clientes.
O aumento da comercialização de planos, dentre outros fatores, está vinculado à rede de serviços médicos e assistenciais contratados.
Questão 7
Caso a operadora queira ainda ser mais rígida no processo de credenciamento, pode utilizar-se de diversos mecanismos de avaliação que envolvam outras áreas, conforme os citados abaixo, EXCETO:
X Boletins de ocorrência.
Registro de reclamações.
Pareceres de órgãos éticos.
Pareceres de conselhos de classe.
Da própria diretoria da operadora.
Questão 8
Com relação ao descredenciamento, são verdadeiras as afirmativas, EXCETO:
Para as situações de descredenciamento, deve ser observado o artigo 17 da Lei 9656/98, item 1.2 relativo à Responsabilidade Solidária.
X O descredenciamento de um prestador jurídico não necessita ser informado por escrito à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo suficiente somente sua publicação em jornais de grande circulação da região para conhecimento dos usuários da operadora.
O descredenciamento de hospitais somente deve ocorrer após a autorização da ANS.
A ANS, após ser notificada, solicitará da operadora uma série de informações referentes à rede que substituirá os recursos hospitalares descredenciados.
inda sobre o descredenciamento, assinale a afirmativa FALSA:
Caso ocorra o descredenciamento de um serviço durante o tratamento de um usuário, tal procedimento não pode ser interrompido até sua finalização.
Caso ocorra indisponibilidade de leito para atendimento ao usuário, inclusive para os casos de descredenciamento de hospitais, fica o plano de saúde desobrigado a garantir acesso à acomodação seja em que nível for.
A Lei 9656/98 não menciona procedimentos e normas quanto ao descredenciamento de médicos e demais profissionais assistenciais da rede de uma operadora de plano de saúde, entretanto, caso algum profissional, em especial um médico, seja descredenciado, o CFM deve ser informado do desligamento com o seu devido motivo.
O desligamento de médicos ou de serviços de uma rede contratada implica no não cumprimento dos deveres da parte contratada que, no caso, é a operadora de planos de saúde.
X A fim de evitar problemas em relação aos processos de descredenciamento tanto de X médicos quanto de demais profissionais e serviços contratados, a operadora e a seguradora devem ter um profissional ou serviço substituto para aquele que foi descredenciado.
Questão 10
Os profissionais ou serviços credenciados devem receber os seguintes documentos e orientações, EXCETO:
X Guia da rede credenciada.
Guias e formulários diversos para solicitação de procedimentos.
Calendário de entrega de contas e pagamentos.
Orientações sobre a plataforma de acesso online.
Todas as alternativas acima estão corretas.
Os profissionais ou serviços credenciados devem ter acesso à cópia do contrato, informações institucionais da operadora e da seguradora, base legal do credenciamento (Lei nº 9.656/98), guia da rede credenciada, guias diversas para solicitação de procedimentos tais como exames, consultas, cirurgias etc., treinamento de recepcionistas e faturistas, calendário de entrega de contas e pagamentos, e orientações sobre a plataforma de acesso online (ambiente virtual) da operadora e da seguradora.