Síncope e arritmias

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SÍNCOPE E ARRITMIAS 
 
Introdução 
O estímulo nasce em uma estrutura localizada no teto do AD 
chamada de nodo sinusal, e a partir daí percorre todo o 
tecido elétrico do coração. 
Nodo sinusal  feixes atriais  nodo AV (passagem 
lentificada*)  feixes de His e ramos  fibras de Purkinje 
(*) essa lentificação do estímulo é importante, pois caso ela 
não ocorresse, os átrios e os ventrículos seriam estimulados 
praticamente ao mesmo tempo e assim, contrair-se-iam 
também ao mesmo tempo, o que seria ‘catastrófico’ para 
nossa hemodinâmica. 
O coração é um órgão que tem uma característica ímpar: 
automatismo elétrico (todas as regiões são capazes de gerar 
estímulos elétricos automaticamente). 
Se todas as regiões cardíacas são dotadas de automatismo, 
porque o estímulo normalmente nasce no nodo sinusal? 
Porque existe uma “hierarquia” de velocidade – assim, a 
região que gera estímulos com a maior velocidade 
(frequência) é o nodo sinusal (60-100 estímulos automáticos 
a cada minuto = FC normal), e por isso, é ele quem acaba 
comandando o coração. Os átrios e o nodo AV por exemplo, 
conseguem gerar estímulos a uma frequência de 40-60 
estímulos/min; os ventrículos têm uma capacidade de 
geração de estímulos em uma frequência de 8-40/min. Logo, 
o normal é que o coração seja comandado pelo nodo sinusal 
(ritmo sinusal). 
 
ONDAS 
ONDA P Despolarização (ativação) atrial 
COMPLEXO QRS Despolarização ventricular 
ONDA T Repolarização ventricular 
 
RITMO SINUSAL 
Onda P positiva em DII antes de cada QRS 
 
INTERVALOS 
INTERVALO PR Do início da onda P ao início do 
complexo QRS  marca a 
‘competência do nodo AV’ – condução 
AV 
Duração: 120-200ms (3-5) 
INTERVALO QT Do início do complexo QRS ao final da 
onda T  marca todo o processo 
elétrico ventricular (desde o início da 
despolarização até o final da 
repolarização) – intervalo QT longo = 
risco de taquiarritmias 
Duração: até 440 ms (11) 
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 . 1500 . 
 Número de quadradinhos entre RR 
Se R-R > 5 (FC < 60 bpm) = BRADICARDIA 
Se R-R < 3 (FC >100 bpm) = TAQUICARDIA 
 
Bradiarritmias 
 
BRADIARRITMIAS 
 Benigna: pouco sintomático ou assintomático/ conduta: 
expectante (observação) ou atropina ( vagal) 
 Maligna: grave/ não respondem adequadamente à 
atropina/ conduta: marca-passo 
Atropina: tem como mecanismo de ação a inibição da ação 
vagal (vago = inervação parassimpática - atua reduzindo a FC) 
 apenas as áreas cardíacas mais altas são providas de 
inervação vagal  as bradiarritmias benignas são condições de 
doença localizadas em regiões altas do coração (que recebem 
inervação vagal e portanto, podem ser tratadas com atropina). 
Nas bradiarritmias malignas, a patologia em si está localizada 
em regiões mais baixas (ventriculares), desprovidas de 
inervação vagal, e, portanto, não têm boa resposta à atropina. 
 
BRADIARRITMIAS 
 Disfunção sinusal 
 Ritmos de escape 
 Bloqueios AV 
 
DISFUNÇÃO SINUSAL 
 Bradicardia sinusal: ritmo sinusal lento – benigna; 
geralmente é assintomática. Todos os indivíduos podem 
fazer episódios de bradicardia durante a noite (maior 
tônus vagal) 
 Pausa sinusal: ritmo sinusal com pausa – o indivíduo 
tem momentos de “silencio elétrico” ou pausas elétricas, 
e após, volta com ritmo sinusal. Geralmente é benigna 
(até porque geralmente é muito rápida); contudo, uma 
pausa sinusal longa (>3 seg) pode levar à síncope. 
 
DISFUNÇÃO SINUSAL 
BRADICARDIA 
SINUSAL 
(ritmo sinusal 
lento) 
Vagotonia, droga bradicardizante,.. 
Benigno 
PAUSA 
SINUSAL 
(ritmo sinusal 
com pausa) 
Vagotonia, droga bradicarzante: benigno 
(pausas sinusais rápidas) 
Doença do nodo sinusal (fibrose): maligno 
(>3 segundos) marca-passo (doença de 
localização alta, mas que não irá responder 
à atropina visto que as medicações não 
conseguem atuar sobre a fibrose). 
 
RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..) 
 Escape atrial (ritmo idioatrial) 
 Escape junconal (ritmo idiojuncional) 
 Escape ventricular (ritmo idioventricular) 
 
RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..) 
ESCAPE ATRIAL FC = 40-60 bpm 
Onda P diferente da P sinusal 
Benigna 
ESCAPE 
JUNCIONAL 
FC = 40-60 bpm 
Sem onda P/ QRS estreito 
Benigno 
ESCAPE 
VENTRICULAR 
FC = 8-40 bpm 
Sem onda P + QRS alargado 
Maligno (muito sintomático – síncope 
com frequência)  marca-passo 
**Obs.: ritmo típico de parada em AESP 
 
BLOQUEIOS AV 
 Supra-hissianos: benignos 
 Infra-hissianos: malignos 
 
BAV 1º. GRAU 
Intervalo PR > 200ms (>5) 
Lentificação da condução atrioventricular 
Benigno (supra-hissiano) 
 
BAV 2º. GRAU – MOBITZ I 
Bloqueio não sequencial de P 
COM WENCKEBACH: alargamento progressivo do intervalo 
PR precedendo o bloqueio da onda P 
Benigno (supra-hissiano) 
 
BAV 2º. GRAU – MOBITZ II 
Bloqueio não sequencial de P 
SEM WENCKEBACH 
Maligno (infra-hissiano) marca-passo 
 
BAV 2º. GRAU – 2:1 
Bloqueio não sequencial de P 
De cada 2 ondas P  1 está bloqueada 
Não consigo avaliar WENCKEBACH 
Estudo eletrofisiológico para avaliar localizar a lesão 
 
BAV 3º. GRAU (BAVT) 
Todas as ondas P são bloqueadas 
Maligno (infra-hissiano)  marca-passo 
 
 BENIGNAS MALIGNAS 
Exemplos 
do ECG 
Bradicardia sinusal 
BAV 1º grau 
BAV 2º grau Mobitz I 
Pausa sinusal longa 
(>3seg) 
BAV 2º grau Mobitz II 
BAVT (3º grau) 
Causas Vagotonia 
Droga bradicardizante 
Doença do nodo sinusal 
Doença de Le-Lenegre 
Terapia Observação 
Sintomáticos: 
atropina 
Marca-passo 
(dopa, noradrenalina: 
temporário -> até 
implantação do MP) 
 
Parada Cardiorrespiratória 
 
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) 
CERTIFICAR A SEGURANÇA DA CENA !! 
 
TESTAR RESPONSIVIDADE* 
(*) Como testar a responsividade: as duas mãos apoiadas 
sobre os ombros do paciente, fazer um leve estímulo 
mecânico e chamar o paciente (se possível, chamar pelo 
nome) 
 
AVALIAR RESPIRAÇÃO E PULSO (10 segundos) 
 
CHAMAR AJUDA* (com desfibrilador) 
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR 
(*) para crianças, o ideal é fazer 2 min de RCP antes de sair 
para procurar ajuda, pois crianças geralmente param por 
hipoxemia. Em adultos, primeiro chamar por ajuda. 
 
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR 
C-A-B-D 
 
CIRCULATION 
Assegurar circulação (compressão cardíaca) 
 Técnica: paciente deve ser colocado sobre uma 
superfície rígida ; local no tórax onde devem ser feitas as 
compressões = metade inferior do esterno; posição de 
compressão = mãos sobrepostas em paralelo e dedos 
entrelaçados, braços estendidos; o local do corpo que faz 
o movimento de flexão para a compressão torácica é a 
articulação do quadril 
 Frequência: 100-120 compressões/ minuto 
 Intensidade: 5-6 cm 
Obs.: inicialmente: fazer 30 compressões a uma velocidade de 
100-120/min. 
 
AIRWAY 
Abrir via aérea 
“Head tilt, Chin lift” – 
Hiperextensão da cabeça com elevação do mento 
(essa manobra anterioriza a língua e com isso é possível abrir 
a via aérea) – não fazer em caso de lesão cervical 
 
BREATHE 
2 VENTILAÇÕES 
(com o que tiver a disposição) 
Obs.: é possível fazer apenas as compressões torácicas, 
embora o melhor seja também ventilar 
 
COMPRESSÃO : VENTILAÇÃO 
30: 2 
(1 ciclo de RCP) 
*Em adultos, independente do número de socorristas, é 
sempre respeitada essa relação de 30 compressões para cada 
2 ventilações  fazer isso de modo repetido até a chegada do 
desfibrilador  monitorizar o ritmo 
 
DEFIBRILLATION 
Se ritmo chocável: FV/ TV 
Choque único: monofásico (360J)/ Bifásico (200J) 
 
DEPOIS DO CHOQUE  
VOLTAR A RCP (2 minutos ou 5 ciclos) – 30:2  
Após: checar o ritmo 
 
Fiz o BLS (CABD primário) e a pessoa inda está em PCR ... 
e agora? 
ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS) 
TUBO* + VEIA ** 
(*) Compressão e ventilação independentes 
Compressão: 100-120/min 
Ventilação: 10/min 
 
(*) se não conseguir acesso venoso -> acesso intra-ósseo -> 
caso não consiga, é possível administrar algumas drogas pelo 
tubo = VANEL (vasopressina, atropina, naloxone – 
antídoto para opioides,epinefrina, lidocaína) 
 
Obs.: para intubar + acesso venoso -> de preferência, não 
interromper a RCP, caso necessário, parar por no máximo 10 
segundos. 
 
Como prosseguir: depende do ritmo de parada 
 FV/ TV sem pulso 
 Assistolia/ AESP 
 
FV/ TV SEM PULSO 
BLS  CHOQUE (mono: 360J/bif: 200J)  RCP 2 min 
 Checar ritmo 
  
  FV/ TV sem pulso 
 
  
 
 
  CHECAR RITMO - CHOQUE 
 
 
 
 
  CHECAR RITMO - CHOQUE 
 
 
  
RCP + DROGA -> CHECAR RITMO -> CHOQUE 
Obs.: antiarrítmicos = utilizar apenas 2 doses (1ª. 300mg – 2 
amp/ 2ª. 150 mg – 1 amp) – após, utilizar apenas adrenalina 
 
 
CHOQUE 
ACLS: tubo + veia 
RCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg) 
RCP 2 min + ANTIARRÍTMICO 
 (amiodarona ou lidocaína) 
Lidocaína somente se amiodarona não disponível 
RCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg) 
ASSISTOLIA/ AESP 
BLS  ASSISTOLIA*/ AESP 
(*) Atenção - protocolo da linha reta (“cagada”): 
 Checar cabos 
 Aumentar ganhos 
 Trocar derivação 
 
BLS  ACLS: tubo + veia  
  
 Checar RITMO 
 
(*) Quando checar pulso novamente: quando presença de 
ritmo organizado 
 
EM CASO DE REFRATARIEDADE 
Diagnósticos diferenciais 
5H 5T 
 Hipovolemia 
 Hipoxemia 
 Hipotermia 
 H+ (acidose) 
 Hipo/hiperK 
 Tension Pneumothorax 
 Trombose coronariana 
 Toxicidade exógena 
 Tamponamento 
 TEP 
 
CUIDADOS PÓS-PARADA 
 Otimizar oxigenação (manter Sat >94%) 
 Tratar hipotensão 
 Controle direcionado da temperatura 
 Se comatoso: 32-26º.C, por pelo menos 24 horas 
 Evitar hipertermia sempre (piora o prognóstico 
neurológico) 
 
Taquiarritmias 
 
TAQUIARRITMIAS 
1. Existe taquicardia? RR < 3  
2. Existe onda P? Se existir: ou é atrial ou é sinusal 
3. Existe onda F de flutter atrial? Se existir: é flutter 
4. QRS estreito ou alargado? Se alargado: ventricular 
5. RR regular ou irregular? 
Se irregular: fibrilação atrial 
Se regular: taqui supraventricular 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Causas: cardiopatia (HAS, reumática,..)/ reversíveis 
(tireotoxicose, distúrbio hidroeletrolítico, pós-operatório)/ 
isolada (pacientes jovens nos quais não são identificados 
fatores de risco) 
 
Classificação: 
Quanto mais tempo de FA  menor a chance de reversão 
 PAROXÍSTICA: < 7 dias 
 PERSISTENTE: > 7 dias 
 LONGA DURAÇÃO: > 1 ano 
 PERMANENTE: opção por não se reverter mais a FA 
 
 1º EPISÓDIO x RECORRENTE 
 
Complicações: 
Hemodinâmica:  FC + perda da contração atrial* 
Tromboembólica: estase atrial 
(*) Qual a bulha ausente no paciente com FA: B4 
 
Abordagem do paciente com FA: 
INSTÁVEL x ESTÁVEL 
INSTÁVEL 
 PA, síncope, dor torácica, 
congestão pulmonar 
CARDIOVERSÃO 
ELÉTRICA 
(choque sincronizado) 
ESTÁVEL Duas opções possíveis: 
 Controle da FC 
 Controle do ritmo - 
reversão 
(*) Não existe uma conduta mais correta do que a outra 
quanto à decisão de reversão ou não da FA. A tendência é que 
se tente a reversão no primeiro episódio de FA/ e em 
pacientes muito sintomáticos/ pacientes jovens. A conduta 
irá depender de cada caso, de cada paciente. 
 
CONTROLE DA FREQUÊNCIA 
1. Inibidores do nodo AV: antagonistas de cálcio 
(diltiazem, verapamil), betabloqueadores, digital (se 
ICC associada), amiodarona 
2. Terapia antitrombótica crônica: 
 Anticoagulação se prótese valvar ou paciente 
considerado de alto risco para episódios 
tromboembólicos 
 Warfarin/ dabigatran/ rivaroxaban, apixaban ou 
edoxaban 
Obs.: Warfarin – preferência: se já usam, TFG < 30 ou 
prótese valvar. 
 
QUEM É ALTO RISCO? 
CHA2DS2VASC 
(1) Congestive (IC) 
(2) Hipertensão 
(3) Age (idade ≥ 75 anos) – 2 pontos 
(4) Diabetes 
(5) Stroke (AVE, AIT< embolia) – 2 pontos 
(6) Age (65-74 anos) 
(7) Sexo feminino 
0 ponto: nada 
1 ponto: tanto faz (nada/ antiplaquetário/ anticoagular) 
2 pontos ou mais: ANTICOAGULAR 
 
CONTROLE DO RITMO (REVERSÃO) 
1. Inibidores do nodo AV 
2. Controle do ritmo (elétrico ou químico) 
 Pré-reversão: avaliar duração e risco 
 <48 horas: heparina 
 >48h/indeterminado ou <48h com alto risco: 
- ECO transesofágico (-): heparina 
- ECO transesofágico (+)/ sem ECO: anticoagular 
por 3-4 semanas 
 Pós-reversão: anticoagular por 4 semanas 
3. Profilaxia de FA (amiodarona, sotalol, 
propafenona) 
4. Terapia antitrombótica crônica (depende do risco) 
REFRATÁRIOS: 
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/ CIRURGIA 
 
 
FLUTTER ATRIAL 
(raciocinar de forma semelhante à FA) 
... se o paciente está estável: 
1. Inibidores do nodo AV 
2. Reversão do ritmo: 
INSTÁVEL ou ESTÁVEL: preferência pela reversão com 
CHOQUE (50-100J) 
SE REVERSÃO QUÍMICA: Ibutilida (pouco disponível) 
3. Profilaxia do flutter: ABLAÇÃO 
4. Terapia antitrombótica crônica CHA2DS2Vasc 
 
TAQUI SUPRAVENTRICULAR (TSV) 
1. Reentrada nodal (70%) – mulher jovem 
ECG: onda P retrógrada (P’) próxima ao QRS (RP’<70ms) 
 
2. Reentrada na via acessória (30%) – criança 
ECG: P’ se afasta do QRS (RP’ ≥ 70ms) 
Reconhecendo a via acessória: 
ECG de base: síndrome de pré-excitação ventricular 
PR curto + onda delta 
 
RCP (2min) + 
VASOPRESSOR 
Adrenalina 1 mg 
Se taquicardia pela via acessória: 
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) 
Conduta: 
 Manobra vagal 
 Próximo passo: adenosina em bolus 6-12mg 
 Tratamento curativo: ablação por radiofrequência 
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA 
 INSTÁVEL: CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 
 DROGAS: PROCAINAMIDA/ AMIODARONA/ SOTALOL 
 TV AGUDA (IAM, cocaína,..): abordar condição de base 
 TV ESTRUTURAL (pós-IAM, cardiomiopatia): 
cardiodesfibrilador implantável (CDI)  a indicação de 
CDI só pode ser feita após terapia medicamentosa 
otimizada! 
 
Síncope 
 
SÍNCOPE 
Perda súbita e transitória da consciência e do tônus 
 
Avaliação inicial: história/ exame físico/ ECG 
1. DESCARTAR: 
CONVULSÃO (tem aura, pós-ictal) e HIPOGLICEMIA 
2. PROCURAR CAUSA DA SÍNCOPE 
 NEUROMEDIADA (neurocardiogênica) 
 ORTOSTÁTICA (postural) 
 NEUROLÓGICA 
 CARDÍACA 
 
NEUROMEDIADA (neurocardiogênica) 
*Sintomas pré-síncope* 
 Vasovagal: ansiedade, dor  fludrocortisona; beta-
bloqueadores (em pacientes jovens) 
 Hipersensibilidade do seio carotídeo: estímulo 
cervical/ marca-passo 
 
ORTOSTÁTICA (postural) 
*  20mmHg na PAS após ortostase* 
 Hipovolemia/ drogas/ disautonomia: fludrocortisona, 
midodrine 
 
CASOS DUVIDOSOS/ OCUPACIONAL: TILT TEST 
Obs.: para síncope neuromediada/ ortostática = não é 
necessário fazer o teste 
 
NEUROLÓGICA 
*Exame neurológico alterado* 
Isquemia vertebrobasilar/ doença carotídea bilateral/ 
enxaqueca basilar 
 
CARDÍACA 
*Súbita, precedida de palpitações, pós-exercício* 
 Jovens/ atletas: cardiomiopatia hipertrófica/ commotio 
cordis/ síndromes arritmogênicas 
 >45 anos: estenose aórtica/ IAM/ BAVT 
SÍNDROMES ARRITMOGÊNICAS 
WOLFF-
PARKINSON-
WHITE 
Via acessória 
PR curto + onda delta 
BRUGADA Alteração nos canais de sódio 
Pseudo-BRD + supra de ST em V1-V3 
QT LONGO Congênita (Jervell-Lange-Nielsen): SURDEZ 
Drogas/ inseticidas/ “hipos” (K+, Ca++, 
Mg++)/ BAVT 
Torsades: trata com sulfato de magnésio 
DISPLASIA DE Degeneração do VD – com IVD 
VD ECG: onda épsilon