Acidentes ofídicos

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Acidentes ofídicos
Principais causadoras de acidades por animais
peçonhentos no Brasil. No mundo, existem cerca
de 3 mil espécies de serpentes, sendo 410
consideradas venenosas. No Brasil, estão
catalogadas 256 espécies, sendo 69 venenosas
e/ou peçonhentas e 187 não venenosas e/ou não
peçonhentas.
- 32 do gênero Bothrops; (jararaca-ilhoa,
cotiara, urutu-cruzeiro,caiçara)
- Bothriopsis bilineata
- Bothriopsis taeniata
- 6 do gênero Crotalus; (cascavel)
- 2 do gênero Lachesis;
(surucucu-pico-de-jaca)
- 29 do gênero Micrurus.
1. Epidemiologia
No Brasil ocorrem cerca de 20 mil casos de
acidentes ofídicos, sendo 2 mil deles no Estado de
São Paulo, ocorrendo em sua maioria no verão
entre os meses de janeiro e abril de cada ano,
coincidindo com o aumento das atividades
agropecuárias. Isso varia de cada região do país,
devido às suas atividades econômicas.
Com relação a mortalidade, a letalidade geral
A maioria dos acidentes é causado pelas
serpentes do gênero bothrops (87,33%) que é a
jararaca, seguido por crotalus (7,43%), lachesis
(1,37%), micrurus (0,41%) e não peçonhentas
(4,36%). No geral, pode-se dizer que 80-90% dos
acidentes são botrópicos e 10-20% crotálicos. Os
acidentes laquéticos e elapídicos ocorrem em
número reduzido, ou seja, entre 0,5 a 2,5% dos
casos.
Os indivíduos do sexo masculino (74,84%), na
faixa etária entre 15 e 49 anos e lavradores são os
mais acometidos. Nesses casos, trata-se de
acidente do trabalho. As regiões do corpo mais
atingidas são os membros inferiores (62,75%) e
os membros superiores (12,15%).
Em que pese pequenas variações, é possível
estimar a gravidade dos acidentes ofídicos. Em
ordem decrescente, a gravidade seria a seguinte:
Elapídico → Crotálico → Laquético → Botrópico.
2. Patogenia
a. Serpentes do gênero bothrops
Possuem venenos com ação coagulante,
proteolítica e vasculotóxicas.
A ação coagulante que é propriedade dos venenos
que estão presentes nos venenos dos gêneros
Bothrops, crotalus e lachesis podem transformar o
fibrinogênio diretamente em fibrina, sendo então
conhecida como ação coagulante do tipo trombina.
Além disso, a maioria dos venenos botrópicos
terão a capacidade de ativar o fator X e a
protrombina da cascata de coagulação sanguínea.
Que atuam de forma diferente quando
comparamos sua ação com a trombina fisiológica,
devido não ser neutralizado pela heparina.
Diante desses quadros clínicos prolongados,
temos uma coagulação intravascular disseminada,
com formação de microtrombos na rede capilar
dado que a ativação da cascata de coagulação,
com o resultado do consumo de fibrinogênio
com incoagulabilidade sanguínea pode consumir
outros fatores como o V e VII e plaquetas.
A ação necrosante pode ser chamada por alguns
de "proteolítica" acontece devido a ação da ação
citotóxica direta por frações proteolíticas do
veneno. Pode haver liponecrose, mionecrose e
lise de paredes vasculares, o que tem relação
direta com a quantidade de veneno inoculado.
As lesões locais, como rubor, edema, bolhas e
necrose estarão presentes, porém é importante
lembrar que podem ser potencializadas por
eventuais infecções secundárias.
A ação vasculotóxica do veneno das serpentes
do gênero Bothrops pode causar hemorragia local
ou sistêmica no âmbito de pulmões, cérebro e rins.
O edema no local da picada, que em geral ocorre
minutos após o acidente, é decorrente de lesão
tóxica no endotélio de vasos sanguíneos.Nos
acidentes causados por Bothrops moojeni, pode
ocorrer edema maciço em todo o membro, 48 a 72
horas depois, sendo muito confundido com
trombose venosa ou infecção bacteriana.
A ação vasculotóxica sistêmica é causada por
fatores hemorrágicos denominados
“hemorraginas”. Estas agem sobre vasos
capilares, destruindo inicialmente a membrana
basal e causando posteriormente sua ruptura. A
ação das hemorraginas explica muitos casos de
hemorragias sistêmicas, algumas vezes fatais,
no sistema nervoso central, na ausência de
distúrbio da coagulação.
Outras ações podem ser acompanhadas de
choque, com ou sem causas definidas, como a
hipovolemia por perda de sangue ou plasma no
membro edemaciado,ação de substâncias
hipotensoras, o edema pulmonar e a coagulação
intravascular disseminada.
Por fim, podem estar presentes sintomas
inespecíficos, como vômitos, cefaleia, dor
abdominal, diarreia, ou até mesmo colapso
circulatório devido à ativação do sistema das
cininas.
b. Serpentes do gênero crotalus
As serpentes do gênero Crotalus possuem veneno
com ações miotóxica, neurotóxica, coagulante e
hepatotóxica.
A atividade miotóxica sistêmica, caracterizada
pela liberação de mioglobina para o sangue e a
urina, está bem estabelecida, com base em
observações clínicas, dados laboratoriais e
comprovação por meio de biópsia muscular. O
diagnóstico de rabdomiólise pode ser comprovado
pela elevação dos níveis séricos de creatina
quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e
aspartato aminotransferase (AST)
A associação entre fosfolipase A2 e crotapotina
leva a uma potencialização dos efeitos miotóxicos.
A confirmação laboratorial da rabdomiólise pode
ser obtida pela detecção de mioglobina em soro e
urina. A biópsia muscular também pode contribuir
de forma importante na confirmação de
rabdomiólise.
As frações neurotóxicas do veneno crotálico são
aquelas que produzem efeitos tanto no sistema
nervoso central quanto no periférico. A principal
fração neurotóxica do veneno de Crotalus durissus
terrificus é a crotoxina, que causa paralisia em
todas as espécies animais estudadas, sendo tal
paralisia semelhante ao efeito causado pelos
curares. Estudos em animais mostram também a
presença de vômitos, salivação intensa, diarreia e
albuminúria, além de convulsões. Outro importante
efeito da crotoxina é o bloqueio da transmissão
neuromuscular. Esses achados sugerem que as
paralisias motoras e respiratórias no acidente
crotálico sejam decorrentes do bloqueio da junção
neuromuscular, permitindo concluir que esta
neurotoxina atue na pré-sinapse, inibindo a
liberação de acetilcolina.
A ação indireta sobre as células renais seria
causada pela mioglobinúria, decorrente da
rabdomiólise, atualmente bem comprovada no
acidente crotálico. A associação entre rabdomiólise
e insuficiência renal aguda está estabelecida,
embora a patogenia dessa combinação não se
encontre totalmente elucidada. Entre os
mecanismos propostos para explicá-la, estão a
obstrução tubular por cilindros de mioglobina e a
lesão tóxica direta dos túbulos pelo miopigmento.
Outros fatores, como desidratação, hipotensão
arterial, acidose metabólica e choque, podem estar
associados à rabdomiólise e contribuem para a
instalação da lesão renal.
3. Quadro Clínico
Determinado pelas ações de cada veneno.
3.1. Serpentes do gênero bothrops
Imediatamente após a picada, em geral nos
primeiros 30 minutos, ocorrem dor, edema, eritema
e calor local. A dor é imediata, de intensidade
variável, podendo ser o único sintoma. O edema
indurado, acompanhado de calor e rubor, pode
estar ausente no início, mas se instala nas
primeiras seis horas. Existe relação direta entre os
sintomas locais e a quantidade de veneno
inoculado. Bolhas, equimoses e necroses
geralmente se instalam depois de 12 horas do
acidente, casos em que podem advir as
complicações infecciosas. Os casos mais graves
costumam ocorrer em faixas etárias mais elevadas.
As alterações no TC ocorrem com mais frequência
nos acidentes causados por filhotes de Bothrops,
cujo veneno possui atividade coagulante
importante. O TC e o tempo de tromboplastina
parcial ativada estão aumentados pela ação
coagulante do veneno. O exame de TC é útil, de
fácil execução, podendo ser realizado em lâmina
e/ou em tubo simples de vidro. O TC normal varia
entre três e seis minutos, podendo ser infinito nos
acidentes botrópicos.
As hemorragias podem ocorrer no local da picada
ou em pontos distantes, como gengivas
(gengivorragia), nariz (epistaxe), tubo digestivo alto
(hematêmese), rins (hematúria) e, às vezes, na
borda do leito ungueal. As hemorragias sistêmicas
ocorrem em cerca de 6% dos casos de acidentes
por Bothropsmoojeni, sendo tal porcentagem
considerada pequena, pois a maioria dos doentes
(75%) apresenta distúrbio da coagulação. Os
acidentes por Bothrops atrox na Amazônia
apresentam valores de anormalidade da
coagulação sanguínea, bem próximos dos
verificados nos causados por Bothrops moojeni no
Estado de São Paulo. Os acidentes causados por
outras espécies de Bothrops, tais como B.
neuwiedi, raramente apresentam hemorragias
sistêmicas.
As principais complicações locais são a necrose
primária, em decorrência da ação do próprio
veneno, ou a secundária, por efeito de infecção
bacteriana. Esta última, em geral, está associada a
germes gram-negativos, tais como a Morganella
morganii, Escherichia coli, Providencia sp,
Klebsiella sp, Enterobacter sp, e raramente por
germes gram-positivos, entre eles o
Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
epidermidis. Alguns autores têm realizado cultura
de secreção bucal e do veneno de diferentes
espécies de serpentes, sendo isoladas com
frequência bactérias aeróbias e anaeróbias. A
formação de abscesso nos doentes picados por
serpentes do gênero Bothrops é relativamente
frequente e depende da espécie da serpente, da
quantidade de veneno inoculada e do uso de
torniquete e/ou sucção labial. A frequência de
abscesso bacteriano varia de 8 a 16%, de acordo
com diferentes estudos.
Por fim, a tríade formada pela ação proteolítica do
veneno, pela presença de bactérias nas presas
inoculadoras de veneno da serpente e pela
realização de procedimentos (como o uso de
torniquete e/ou sucção labial) parece contribuir
sobremaneira para a etiopatogenia dos abscessos.
Entretanto, a quimioprofilaxia antimicrobiana pode
ser realizada, embora seja necessário selecionar
os doentes com base nas considerações acima.
As complicações sistêmicas, embora raras, são
insuficiência renal aguda e hemorragias sistêmicas
incontroláveis. A insuficiência renal aguda,
secundária a necrose tubular aguda, necrose
cortical renal e, ocasionalmente, glomerulonefrite,
pode ocorrer no acidente botrópico. A origem da
lesão renal não é clara, porém têm sido propostos
alguns mecanismos, como ação nefrotóxica direta
do veneno, coagulação intravascular e
vasoespasmo, levando à oclusão vascular renal e
isquemia.
3.2. Serpentes do gênero crotalus
Em acidentes crotálicos, o exame clínico do
paciente deve ser iniciado pela avaliação do local
da picada, que varia de simples arranhão até
marca puntiforme única ou dupla. Em geral, não há
reação local, embora um pequeno edema possa
estar presente, pois, nesses casos, não há relação
entre os sintomas locais e a gravidade do
envenenamento. A dor no local da picada é pouco
frequente e, quando existe, não é intensa. A região
em geral fica adormecida poucos minutos depois e
permanece assim por várias semanas ou meses.
A miotoxicidade do veneno é evidenciada do ponto
de vista clínico pela intensa mialgia generalizada,
podendo ser acompanhada de edema muscular
discreto, embora, em alguns casos, possa ser
assintomática.
A neurotoxicidade ocorre após algumas horas, e o
doente passa a referir dor na região do pescoço,
diminuição e até perda da visão, ptose palpebral
bilateral, sonolência e obnubila-
ção. A fácies é característica e denominada “fácies
neurotóxica de Rosenfeld” (Figuras 130.2.5.30 a
130.2.5.32). Ao exame neurológico, encontram-se
hiporreflexia global e comprometimento do par
craniano II, evidenciado pelo exame de fundo de
olho, onde se pode observar borramento de papila
e ingurgitamento venoso bilateral.
O comprometimento dos pares cranianos III, IV e
VI é evidenciado por ptose palpebral bilateral,
diplopia, plegia de músculos da pálpebra, midríase
bilateral semiparalítica e diminuição de reflexos
fotomotores. Além disso, podem-se verificar
movimentos nistagmoides, plegia dos movimentos
do olhar conjugado, tontura, alterações da
gustação e hiposmia e/ou anosmia.
A insuficiência respiratória pode ocorrer em alguns
casos. Cefaleia intensa, febre, hipertensão arterial
e/ou hipotensão arterial acompanhada de taqui
e/ou bradicardia lembram a síndrome de
hiper-reatividade simpática. Esses sintomas
acompanham casos graves e, em geral, atendidos
tardiamente, desaparecendo espontaneamente
depois da primeira semana.
Em geral, no segundo ou terceiro dia após o
tratamento, ocorre hiper-reflexia generalizada e
melhora do comprometimento da semiologia dos
pares cranianos.
As alterações renais, evidenciadas pela urina
escura e/ ou vermelha, costumam ocorrer 24 a 48
horas depois do acidente. Nos casos que evoluem
para insuficiência renal aguda, o quadro clínico é o
clássico descrito anteriormente.
As alterações hematológicas, principalmente a
incoagulabilidade sanguínea, ocorrem após
algumas horas do acidente, entretanto involuem
com o tratamento adequado. O quadro clínico pode
ser classificado em leve, moderado ou grave, de
acordo com parâmetros clínicos, laboratoriais e a
quantidade de veneno inoculado pela serpente.
3.3. Serpentes do gênero micrurus
Nos acidentes elapídicos, os sintomas ocorrem
minutos depois, em virtude do baixo peso
molecular das neurotoxinas. Os sintomas
predominantes são os neurotóxicos, e o doente
apresenta fácies miastênicas, com ptose palpebral
bilateral e paralisia flácida dos membros. O quadro
é mais grave que o dos acidentes crotálicos,
devido à elevada incidência de paralisia
respiratória de instalação súbita.
3.4. Serpentes do gênero lachesis
As manifestações clínicas são semelhantes às do
envenenamento botrópico. Nesse sentido, os
doentes picados por essas serpentes costumam
apresentar, momentos depois, intensos sintomas
no local da picada. A dor, o edema, o calor e o
rubor são semelhantes ao do acidente botrópico,
podendo ser confundido com este.
As complicações observadas nesse tipo de
acidente são as mesmas do acidente botrópico.
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve
ser feito pela identificação da serpente!!!
Se isto não for possível, deve-se lançar mão do
quadro clínico apresentado pelo doente.
O acidente botrópico, quando ocorre nas regiões
em que não existem as serpentes do gênero
Lachesis, é relativamente fácil de ser identificado.
Porém, na região Amazônica, onde há
possibilidade da existência concomitante das
serpentes Lachesis e Bothrops, muitas vezes se
torna difícil o diagnóstico diferencial.
O diagnóstico do acidente crotálico deve ser
estabelecido pelo exame e pelo reconhecimento do
gênero da serpente. Quando o doente desconhece
o animal agressor, lança-se mão do quadro clínico,
conforme descrito anteriormente, pois este é de
instalação precoce, facilitando o diagnóstico. A
diferenciação mais importante é com acidente
elapídico. Nesse caso, a dificuldade está nos
quadros neurológicos, pois são bastante
semelhantes.
4.1. Exames subsidiários
4.1.1. Serpentes do gênero bothrops e lachesis
O hemograma, nos casos graves, apresenta
aumento do número total de leucócitos, às custas
de segmentados, com desvio para a esquerda
escalonado. Além disso, a velocidade de
hemossedimentação está diminuída antes do
tratamento, aumentando posteriormente. As
plaquetas podem estar normais ou diminuídas,
porém a avaliação da agregação está
comprometida. Os fatores de coagulação estão
diminuídos, e a avaliação do tempo de protrombina
(sistema extrínseco) e do tempo de tromboplastina
parcialmente ativado (sistema intrínseco) estão
alterados.
Ao exame de urina do tipo I, observa-se
proteinúria, glicosúria e hematúria nos casos
graves. Se possível, deve ser realizada avaliação
dos eletrólitos, entre eles sódio, potássio e cálcio.
A calemia pode estar normal ou aumentada nos
casos de insuficiência renal aguda.
Os níveis séricos de creatina quinase (CK) e
aspartato aminotransferase (AST) podem sofrer
discretos aumentos, decorrentes de lesões
musculares causadas pelos venenos botrópicos e
laquéticos.
A rabdomiólise pode ser comprovada pela
presença de mioglobina no soro e na urina. Além
disso, os níveis séricos de CK aumentam
precocemente, em geral quatro a oito horas após o
acidente. O aspartato aminotransferase (AST)eleva-se nas primeiras 24 horas, e a DHL, em
geral, aumenta depois de 48 a 72 horas. A alanino
aminotransferase (ALT) sobe, em geral, 24 a 48
horas após o acidente e denota agressão hepática.
Existem diversos m mos responsáveis pelo escape
transvascular das proteínas negativas, sendo o
mais importante talvez o aumento da
permeabilidade vascular. Entre esses mecanismos,
há a ação vasoativa das citoquinas: interleucina 1
(IL-1), interleucina 2 (IL-2) e fator de necrose
tumoral (TNF), bradicinina e compostos do sistema
complemento (C3a e C5a). Acredita-se, porém,
que o escape transcapilar não seja o único
mecanismo disponível para justificar a queda das
proteínas negativas da fase aguda, visto que a IL-1
tem poder inibidor na síntese de albumina pelo
fígado.
o veneno ofídico, principalmente o crotálico, deve
interagir com células-alvo produtoras de citoquinas
(macrófagos, monócitos, células endoteliais,
fibroblastos e linfócitos), promovendo a liberação
de IL-6 e IL-8 para o sangue periférico. Estas, por
sua vez, atuarão nos hepatócitos, aumentando a
produção de proteínas da fase aguda, entre elas o
fibrinogênio, proteína C reativa, fração C3 , do
complemento, e mucoproteínas, e inibindo a
produção de albumina.
Além disso, esses mediadores promoverão a
redistribuição da albumina pelo organismo,
culminando com a sua diminuição no leito vascular.
Atuarão também na medula óssea, promovendo a
leucocitose, a neutrofilia e a liberação de células
jovens para o sangue periférico. No hipotálamo,
mediarão a febre, a anorexia e a sonolência; e na
hipófise, promoverão a liberação de hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), culminando com o
aumento do cortisol sérico e com consequente
linfopenia e anaeosinofilia.
5. Tratamento
Fundamental para evolução e prognóstico do
doente.
Além do tratamento específico dos acidentes com
serpentes, é muito importante o suporte com
hidratação adequada. Em pacientes que evoluem
com insuficiência renal, pode ser necessário fazer
diálise. Em caso de abscesso, são necessários
antibióticos com cobertura de gram negativos e
anaeróbios. Quando há síndrome compartimental,
a fasciotomia pode ser necessária, e profilaxia de
tétano deve ser realizada em todos os indivíduos.
MEDIDAS GERAIS
- Imediatamente após a picada por serpente
peçonhenta, a sucção sobre a lesão poderá
permitir a retirada de parte do veneno
inoculado.
- Como o veneno se difunde para os tecidos
em até cerca de 30 minutos, este
procedimento não terá finalidade se não for
realizado precocemente.
- Anéis e alianças devem ser retirados do
dedo atingido, pois o edema pode tornar-se
intenso, produzindo um sistema de garrote.
- É também contraindicado utilizar
instrumentos cortantes com a finalidade de
fazer cortes ao redor da picada, pois os
venenos possuem frações proteolíticas que
atuarão nesses locais, piorando muito a
necrose.
- O doente deve ser colocado em repouso e
transportado rapidamente para um hospital,
onde deve receber tratamento específico.
- A imunoprofilaxia contra o tétano deve ser
realizada, de acordo com o esquema
proposto a seguir.
- O soro antiofídico a ser aplicado deve ser
específico para o gênero ao qual a serpente
pertence. Deve ser administrado o mais
precocemente possível, em dose única, de
preferência pela via intravenosa, com o
objetivo de neutralizar a peçonha antes que
ela possa ter causado dano. Como os soros
antiofídicos produzidos no Brasil são
obtidos de equinos hiperimunizados, podem
ocorrer reações de hipersensibilidade imed
iata, entre as quais edema de glote,
broncoespasmo e choque anafilático. Como
essas reações podem ocorrer até 72 horas
após a administração do soro, é
aconselhável sempre internar o doente,
para se observar o comportamento
evolutivo, pelo menos nas primeiras 24
horas. Além disso, é indispensável, antes
da administração do soro, fazer
interrogatório dirigido, a fim de se verificar a
possibilidade de alergia a produtos
derivados dos equinos, como pelo, carne e
soro. É importante salientar que os
lavradores em geral têm contato mais
frequente com os equinos. O interrogatório
quanto à presença de rinite, asma e/ou
urticária desencadeada pelo contato com
produtos dos equinos não pode ser
desvalorizado.
- As reações inerentes à soroterapia podem
ser imediatas (anafiláticas, anafilactoides e
pirogênicas) ou tardias, manifestando-se de
6 a 10 dias depois, pela doença do soro.
5.1. Terapia contra acidentes com serpentes do
gênero bothrops
A indicação do teste alérgico de sensibilidade para
soro heterólogo ainda é controversa no Brasil.
Assim, o manual do Ministério da Saúde para o
tratamento de acidentes por animais peçonhentos
desaconselha a realização do teste. Em
contrapartida, o manual técnico do Instituto Pasteur
para a profilaxia da raiva humana indica a sua
realização antes da aplicação do soro antirrábico.
Vários estudos têm sido realizados e a maioria
deles concluiu pela contraindicação e pela perda
de tempo precioso, uma vez que o teste não é
preditivo nem suficientemente sensível. Se,
porventura, o teste for realizado, isto deve ser feito
antes do uso de anti-histamínicos e/ ou
corticosteroides.
Deve ser salientado que as reações adversas à
soroterapia podem ser precoces ou tardias. As
reações precoces ocorrem nas primeiras 24 horas
e podem se manifestar desde a forma leve até a
extremamente grave. Existem, pelo menos, três
mecanismos conhecidos na produção das reações
precoces: o pirogênico, o anafilático e o
anafilactoide.
A reação pirogênica é causada pela interação do
soro, ou de endotoxinas bacterianas existentes
nele, com os macrófagos do doente. Estes, por sua
vez, acabarão por liberar interleucina-1 (IL-1), que
atuará sobre o hipotálamo anterior, produzindo
febre. Clinicamente, o doente manifesta, no início,
arrepios de frio e, depois, calafrios, culminando
com a febre.
A reação anafilática é mediada pela
imunoglobulina do tipo E (IgE) e ocorre em
indivíduos previamente sensibilizados aos produtos
derivados do cavalo, entre eles a carne, o pelo e
os próprios soros heterólogos. É possível detectar
essa reação, pelo menos teoricamente, pela prova
intradérmica.
A reação anafilactoide não implica em
sensibilização anterior. Por isso, pode surgir com a
aplicação da primeira dose de antiveneno. Seu
mecanismo está relacionado com a ativação do
sistema complemento pela via alternativa, sem a
presença de anticorpos. Nesse caso, ocorre a
liberação de C3a e C5a, denominados
“anafilatoxinas”, que são capazes de degranular
mastócitos e basófilos, por meio de receptores
específicos. A consequência é a liberação dos
mesmos mediadores farmacológicos, responsáveis
pela instalação de um quadro clínico semelhante
ao da reação anafilática. A reação anafilactoide
não é detectada pela prova intradérmica.
O tratamento da reação pirogênica deve seguir o
esquema abaixo:
■ Diminuir o gotejamento do soro ou parar a
infusão, dependendo da gravidade da reação.
■ Verificar se o doente não está recebendo outro
tipo de soro concomitante que eventualmente
possa estar contaminado com toxinas bacterianas.
■ Administrar dipirona (Novalgina® ), na dose de 2
a 4 mL pela via intravenosa. Em crianças, utilizar
10 a 15 mg por quilo de peso corporal.
O tratamento das reações anafiláticas ou
anafilactoides deve seguir o esquema abaixo:
■ Drenalina aquosa a 1: 1.000: é a única medida
eficaz e imediata. Deve ser usada na dose de 0,3 a
1 mL (0,01 mg/ kg de peso) pela via subcutânea.
Em caso de parada cardíaca, utilizar as vias
intravenosa e/ou intracardíaca.
Anti-histamínicos do tipo prometazina
(Fenergan®): utilizar 0,1 a 0,5 mg/kg de peso,
pelas vias intramusculares e/ou intravenosa
■ Aminofilina: nos casos de broncospasmos,
utilizar 7 mg/kg de peso (0,3 mL/kg de peso). Além
disso, deve-se instalar cateter de oxigênio para
amenizar a hipóxia.
■ Corticosteroides do tipo hidrocortisona (Solu-
-Cortef® ): utilizar 7 mg/kg de peso corporal
diluídos em 100 mL de solução glicosada a 5% e
aplicar pela via intravenosa a cada 6 horas.
Entretanto, o manual do Ministério daSaúde para
o tratamento dos acidentes por animais
peçonhentos preconiza que se deve ter um bom
acesso venoso, deixar preparado laringoscópio,
frasco de solução fisiológica, adrenalina (1:1.000) e
aminofilina. A pré-medicação, que deve ser
aplicada cerca de 10 a 15 minutos antes da
soroterapia, com o objetivo de se prevenir as
reações imediatas, é a seguinte:
■ Dextroclorfeniramina (Polaramine® ): utilizar 0,05
mg/kg de peso por via intramuscular (máximo = 5,0
mg); ou prometazina (Fenergan® ), na dose de 0,5
mg/kg de peso via intramuscular (máximo = 25
mg).
■ Hidrocortisona (Solu-Cortef® ): aplicar 10 mg/kg
de peso (máximo = 1.000 mg) pela via intravenosa.
■ Cimetidina (Tagamet® ): utilizar 10 mg/kg de
peso (máximo = 300 mg); ou ranitidina (Antak® ),
na dose de 3 mg/ kg de peso (máximo = 100 mg)
pela via intravenosa.
A seguir, o soro antipeçonhento deve ser aplicado
pela via intravenosa, sem diluição, durante 15 a 30
minutos, sob vigilância contínua da equipe médica
assistente. A equipe deve manter preparadas as
drogas citadas anteriormente para o eventual
tratamento das reações imediatas (anafiláticas e
anafilactoides).
As reações tardias, também conhecidas como
“doença do soro”, ocorrem 5 a 24 dias após o
emprego da soroterapia heteróloga. Os doentes
podem apresentar febre, artralgia,
linfoadenomegalia, urticária e proteinúria. O
tratamento é sintomático, à base de Aspirina® ,
nas doses de 4 a 6 g por dia para os adultos e de
50 a 100 mg/kg de peso para as crianças. As
reações urticariformes podem ser tratadas com
dextroclorofeniramina (Polaramine® ), nas doses
de 6 a 18 mg por dia para os adultos e de 0,2
mg/kg de peso para as crianças. Nos casos
graves, pode-se usar a prednisona (Meticorten® )
nas doses de 20 a 40 mg por dia para adultos e de
1 a 2 mg/kg de peso para as crianças. A
recuperação ocorre em geral de 7 a 30 dias após o
início do tratamento.
Para pacientes com acidentes por serpentes
consideradas não peçonhentas
A conduta nesses casos consiste em se fazer uma
avaliação clínica cuidadosa do doente, à procura
de sinais e sintomas que poderiam ajudar no
diagnóstico, como avaliação do tempo de
coagulação, presença de fácies neurotóxica e
mioglobinúria. A ausência dessas alterações
sugere o diagnóstico de acidente por serpente
considerada “não peçonhenta”.
O tratamento é sintomático, embora tenha sido
relatado na literatura o emprego do soro
antibotrópico, conduta ainda controversa.
Exames clínicos:
Elisa vai ajudar a ver os antígenos do veneno.
Primeiramente, a gente vai administrar o soro. Se é
uma acidente com uma serpente de etiologia
bothrops, então o soro é antibotrópico (SAB).
Porém se não tiver este, podemos utilizar o soro
antibotrópico-crotálico.
Já no suporte, a gente vai fazer a antissepsia
sempre, seja por qualquer outro acidente por
animal peçonhento ou cachorro, qualquer coisa.
Depois vamos fazer analgesia, elevação do
membro, pensando em retardar a ação do veneno
nas vias circulares e tecidos. Hidratação para
prevenção das lesões renais, principalmente as
lesões tubulares. Lembrar de fazer profilaxia para
tétano, dado que a mordedura de vários animais
podem carrear diversas bactérias que podem
ocasionar em outras doenças. E fazer antibiótico
se tiver um sítio infeccioso identificado. E devemos
lembrar também que há casos que podemos
indicar cirurgia para debridar feridas necróticas ou
fasciotomias para aliviar tensão muscular.