Medula Espinhal

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Sistema Nervoso: Medula Espinhal (aula 02)
Definição:
· Medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim, temos medula óssea dentro dos ossos; medula suprarrenal, dentro da glândula suprarrenal, e medula espinhal, dentro do canal vertebral. Usualmente inicia-se o estudo do SNC pela medula, por ser o órgão mais simples deste sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento. A medula espinhal é uma massa cilindroide, de tecido nervoso, situada dentro do canal vertebral, sem, entretanto, ocupa-lo completamente.
· Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clínica e, no adulto, situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar. A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal. O conhecimento da anatomia macroscópica da medula é de grande importância médica, além de pré-requisito para estudo de sua estrutura e função
Forma e estrutura geral da medula:
· A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior
· Seu calibre não é uniforme, apresenta duas intumescências (áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros):
· intumescência cervical: situada em nível cervical, inerva os membros superiores
· intumescência lombar, situada em nível lombar, inerva os membros inferiores
· A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais em toda a sua extensão: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior.
· Fascículo grácil: MMII
· Cuneiforme: MMSS
Segmentos medulares:
· Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta, ou de um H. Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima).
· A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões, a saber: 
· funículo anterior— situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; 
· funículo lateral — situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior;
· funículo posterior — entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme. 
· Observações da aula:
· Miotono: áreas do corpo inervadas por uma única raiz ventral
· Dermatómo: áreas do corpo inervadas de uma única raiz dorsal
· Doença que gera lesão cutânea em áreas de um dermatomo especifico: herpes 
· Neurônios motores próximos a linha mediana controlam os músculos axiais, e os mais laterais controlam os apendiculares/distais. Os neurônios mais distais, estão mais relacionados com os músculos extensores enquanto que os mais centrais estão relacionados com os flexores. Isso tudo é sobre o motoneuronio inferior
· Neurônios que são longos, mas não deixam a ME, que conectam os segmentos, são chamados de neurônios associativos 
· Os neurônios longos que deixam a ME e vão para outras áreas, são chamados de neurônios de projeção
· O funículo posterior é formado por neurônios mielinizados, carregando fibras sensitivas, como propriocepção, tato epicritico, vibração, esterognosia – sistema coluna dorsal-lemnisco medial 
· O tempo inteiro a gravidade esta estirando os músculos e como, consequências do reflexo simples, os nossos músculos contraem, mantendo a postura e a sustentação do corpo
· A propriocepção consciente sobe até ao córtex pelo funículo posterior
· Reflexo miotatico se inicia pelo estiramento do musculo e sua consequência é a contração 
· O reflexo miotatico inverso tem como resposta o relaxamento muscular, e é causado pela contração, pela carga excessiva. Isso é organizado a nível de medula espinhal. 
· Reflexo de flexão e extensão cruzada: reflexo de retirada e de contração cruzada. Em um membro os extensores estarão ativados e os flexores inibidos e no outro vais ser ao contrário – na clínica, se percutir em uma joelho e o outro ter a reação (possível) é porque o neurônio nociceptor faz sinapse com ambos os lados. Um estará lesionado e o outro não, então o lado não lesionado irá responder 
· Para dor: via espinotalamica – já sobre cruzada na ME
· Via espinocerebelar.: se ela estiver sofrendo injuria, as respostas proprioceptivas estarão danificadas - inconsciente
· Nenhum neurônio do córtex inerva diretamente o musculo. Ele controla os músculos controlando o motoneuronio inferior
· Alguns dermátomos e suas regiões correspondentes
· T4: mamilos
· T10: umbigo
Topografia vertebromedular
· No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2ª vertebra lombar. Abaixo deste nível o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, dispostas-em torno do cone medular e filamento terminal. constituem, em conjunto, a chamada cauda equina
· Até o quarto mês de vida intrauterina, a medula e a coluna crescem no mesmo ritmo. Entretanto, a partir do quarto mês. a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em sua porção caudal
· Como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes. Assim, no adulto, as vertebras T11 e T12 não estão relacionadas com os segmentos medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. O fato é de grande importância clínica para diagnóstico, prognóstico e tratamento das lesões vertebromedulares. Assim, uma lesão da vertebra TI2 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vertebra L3 afetará apenas as raízes da cauda equina, sendo o prognóstico completamente diferente nos dois casos.
Regra prática para saber relação vertebra-segmento medular:
Entre os níveis C2 e T10: 
segmento medular= nº da vertebra + 2 
Para T11 e T12: somar 5
Envoltórios da medula
· A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e aracnóide.
· Dura-máter/ Paquimeninge: é a meninge mais externa, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente. A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco durai. Cranialmente, a dura-máter espinhal continua com a dura-máter craniana, caudalmente termina em um fundo-de-saco ao nível da vertebra.
· Aracnóide: se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas araenóideas, que une este folheto à pia-máter. 
· Filamento terminal: perfura o fundo do saco dural e continua caudalmente ate o hiato sacral
· Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter formando o filamento da dura-máter espinhal . quando esse se insere no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo – mantem a medula estática
· Ela forma de cada lado da medula uma prega longitudinal= ligamento denticulado (se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a medula) – ancoramento lateral impedindo a rotação e o movimento lateral da medula
· A pia-máter mantem a forma do SNC, sustentando 
· Pia-máter: é a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso
da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal.
· Em relação com as meninges que envolvem a medula existem três cavidades ou espaços, epidural, subdural e subaracnóideo
· O espaço epidural, ou extradural situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número dc veias que constituem o plexo venoso vertebral interno
· O espaço subdural, situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes. 
· O espaço subaracnóideo é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou liquor.Exploração clinica do espaço subaracnóideo: 
· Apresenta certas particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnoide na região lombar da coluna vertebral facilitam sua exploração clinica 
· Saco dural e aracnoide que acompanha terminam em S2 enquanto que a medula termina em L2
· Entre esses níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas filamento raízes da cauda equina 
· Não havendo perigo de lesão de medula, essa é a área ideal para introdução de agulha no espaço subaracnóideo, com as finalidades: 
· Ritirada de liquor para fins terapêuticos ou de diagnostico de punçoes lombares/raquidianas 
· Medida da pressão do liquor
· Introdução de substancias que aumentam o contraste em exames de imagem (mielografia)
· Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas 
· Administração de medicamentos
Anestesia nos espaços meníngeos 
· A introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam constitui procedimento de rotina na prática médica
· Tipos:
· Anestesia Raquidiana:
· Nesse tipo de anestesia, o anestésico c introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vertebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5.
· No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnoide. 
· Certifica-se de que a agulha atingiu o espaço subaracnóideo pela presença do liquor que goteja de sua extremidade
· Anestesia epidural ou peridural
· São feitas geralmente na região lombar. introduzindo-se o anestésico no espaço epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais. 
· Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
· Essas anestesias não apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias raquidianas, como, por exemplo, o aparecimento frequente de dores de cabeça, que resultam da perfuração da dura-máter e do vazamento de liquor. Entretanto, elas exigem uma habilidade técnica muito maior
Aplicação clínica- síndrome medular:
· As doenças da medula podem ser:
· Reversíveis se tratada precocemente- tecido nervoso é muito suscetível a danificar na fase aguda, e quanto mais demora, mais complicado fica
· Devastadoras, podendo causar tetraplegia/paraplegia
· Eficiência do diagnostico e do prognostico dependem de:
· Conhecer a anatomia e de identificar os aspectos clínicos –diagnostico topográfico 
 História clínica:
· Alteração de força muscular: 
· Paresia: fraqueza
· Plegia: paralisia
· Alteração do tônus
· Alteração da sensibilidade: 
· Analgesia
· Hiperalgesia
· Hipoalgesia
· Alteração dos reflexos: 
· Hiperreflexia
· Arreflexia 
· S. Babinski
· Alterações autonômicas: 
· Urgência e incontinência urinaria
· Encoprese: perda das fezes sem perceber
· Sinal de Lhermitte: quando fizer compressão ou flexão ao longo da vertebra e o paciente sentir um choque ou dormência é um alerta (para aquele paciente com alterações na sensibilidade força medular...) que ele pode estar com caso de compressão medular
Variantes semiológicas:
· Largura: sinais clínicos me dizem que é de qual região da medula?
Anteriores: sinal motor 
Posteriores: sinal sensitivo
Laterais: desde de distúrbios autonômicos até alterações de temperatura e dor
Altura: cervical, torácica, lombo-sacral, cauda equina 
· Altura:
Cervical
Torácica
Lombo-sacral
Cauda equina
· Analisar a marcha
· Mensurar a força
Síndromes cordonais/medulares: 
São síndromes que comprometem alguns dos cordões/funículos da medula 
Lesões Antero-Laterais:
· Paraparesia com espasticidade
Paraparesia= perda parcial das funções motoras
Espasticidade= quando ocorre um aumento do tônus muscular, envolvendo hipertonia e hiperreflexia, no momento da contração muscular 
· Déficit sensorial dissociado abaixo do nível da lesão 
· Disfunção urinaria 
· Se a lesão for mais lateral, além de analisar a força, deve-se buscar sinais de temperatura e dor (funções do funículo lateral) - por causa de ser uma lesão espinotalâmica 
· Se a lesão for mais para o anterior, buscar alterações no tato grosseiro 
· No nível dos segmentos afetados há paralisia flácida, arreflexia, amiotrofia e fasciculações, devido à lesão dos motoneurônios da coluna anterior
· Nos segmentos situados abaixo da lesão há paralisia espástica, hiper‑reflexia e sinal de Babinski devido à lesão dos tratos piramidais
Lesões dos funículos posterior:
· Perda de sensibilidade proprioceptiva consciente 
· Perda do tato epicrítico 
· Perda da sensibilidade vibratória 
· Em lesões parciais dos funículos 
· Funículos posteriores, a flexão ventral passiva ou ativa do pescoço do paciente epode ocasionar a sensação de choque que se irradia pelo ombro ou 4 membros- Sinal de Lhermitte
· Frequente na esclerose múltipla 
Compressão medular:
Principais causas:
· Traumática: ruptura de uma vertebra ou de outro osso da coluna ; ou ruptura de um ou mais discos cartilaginosos intervertebrais 
· Infecciosa: abcesso medular 
· Neoplasias vertebral: na medula espinhal ou na coluna 
Obs: a compressão medular súbita pode ter como causas:
-Traumatismo
-Hemorragia 
-Infecção 
- Tumor 
- Vaso sanguíneo anormal (mal formação arteriovenosa ) 
Síndrome de Brown- Séquard:
· É uma síndrome de hemissecção medular
· Síndrome piramidal e perda de sensibilidade profunda do lado da lesão devido ao comprometimento dos tratos piramidais/laterais, grácil e cuneiforme (se a lesão estiver acima do segmento torácico)
· Paciente terá anestesia térmica e dolorosa do lado oposto ao lesionado, devido ao comprometimento do trato espinotalamico 
· Sensibilidade tátil discriminativa, dependentes dos tratos grácil e cuneiforme, é comprometida do lado da lesão 
Siringomielia:
· É uma síndrome Medular Central
· Ocorre uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados do corpo que afeta apenas os dermátomos correspondentes aos segmentos acometidos 
· Preservação do tato leve, da propriocepção, vibração e esterognosia 
· Há a destruição das fibras da substancia cinzenta intermediaria central e da comissura branca 
· Região mais acometida: intumescência cervical, resultando no aparecimento dos sintomas nas extremidades superiores 
Mielite transversa:
· Há a secção transversal completa da medula espinhal 
· Abolição total de todas as formas de sensibilidade e motricidade voluntaria abaixo da lesão= choque medular 
· Disfunção vesical 
· Obstipação 
· Disfunção sexual 
· Pode ter varias etiologias:
Auto-imune: LES, sarcoidose, esclerose múltipla
Pós- infecciosa: EBV, influenza, Herpes, CMV
Idopática
Pós-vacinal: DPT e hepatite 
No brasil, tuberculose e neuroesquistossomose também são causas importantes 
Tabes dorsalis: 
· Neurossífilis 
· Causada pelo Treponema pallidum(8 a 12 anos após a infecção primaria)
· Destruição seletiva das células do gânglio sensitivo posterior responsáveis pela transmissão de impulsos sensitivos cinético-posturais, da sensibilidade táctil discriminativa e da sensibilidade vibratória
· Sintomas: dores
de início súbito, disfunção vesical e erétil 
· Sinais: 
· Alteração da marcha (marcha tablética)
· Perda da propriocepção
· Perda do tato epicrítico
· Perdas da sensibilidade vibratória e estereognosia
· Redução da sensibilidade álgica
· Reflexos tendinosos desaparecem na maioria dos casos 
· A sensibilidade cinético-postural está comprometida, havendo perda de equilíbrio que piora significativamente ao fechar os olhos ou no escuro (sinal de Romberg)
· Paciente apresenta alterações da sensibilidade dolorosa- dores intensas, classicamente descritas como “fulgurantes” ou “lancinantes” devido ao início abrupto e à grande intensidade que podem atingir