Exemplo de Anamnese

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Exemplo de registro de anamnese 
 
Nome: Zélia Antunes Frota Data de nascimento: 12/01/1945 Data: 23/04/2018 
Sexo: F Naturalidade: Pouso Alegre, MG Procedência: Contagem 
Escolaridade: 2o grau Profissão: costureira Estado civil: viúva 
 
 
 
QP: "dor nas pernas". 
 
 
HMA: Paciente relata que há cerca de 3 anos vem apresentando diariamente dor nas 
panturrilhas, período em que o sintoma vem se tornando cada vez mais intenso. A dor é do tipo 
"peso" e "queimação", simétrica, e incomoda principalmente nas primeiras horas após se deitar 
na cama para dormir à noite; incomoda também durante o trabalho na máquina de costura de 
dia. Obtém algum alívio ao elevar os MMII. Ao acordar e durante a manhã não tem dor. Nega 
edema e eritema nas pernas, mas tem bastante varizes. Em 9/2017 um clínico solicitou duplex 
scan venoso de MMII e dx insuficiência venosa; prescreveu Venocur (rutina 300 mg + castanha 
da Índia 100 mg) BID, 2 meses, sem melhora significativa. Em 1/2018 ela percebeu alívio durante 
a sua viagem de uma semana para Guarapari, onde fazia caminhadas diariamente na praia. A 
Sra. Zélia é sedentária e trabalha em média 10 horas por dia na máquina de costura, pois precisa 
da renda para pagar a universidade da neta, que mora com ela. 
 
 
Revisão dos sistemas: 
 
Geral: Nega perda de peso/apetite, febre, astenia, alergias, tireoidopatias. 
 
COONG: Nega cefaleia, tonteira, desmaios. 
 Consultou com oftalmologista em 2016; aguarda chamada para a cirurgia de catarata. 
 Sem queixas relacionadas ao nariz e ouvidos. Hipoacusia discreta. 
 Usa prótese superior. Nega disfagia. 
 
AGI: Nega dispepsia e dor abdominal. 
 Evacua diariamente; fezes endurecidas, sem sangue. Dieta pobre em fibras. 
 Ultima pesquisa de sangue oculto: 2012. Nunca fez colonoscopia. 
 
AR: Nega dispneia ou tosse. Fumou dos 25 aos 55 anos, aproximadamente 1/2 maço/dia. 
 
ACV: HAS diagnosticada por volta dos 55 anos, em controle no centro de saúde; utiliza dieta 
hipossódica e losartana 50 mg de manhã. Exames recentes do colesterol e glicemia dentro dos 
 
 
VR (sic). Fazia caminhadas (60 min., 3x/semana) mas parou em 2015 "por falta de tempo". 
Ganhou 20 kg na gravidez dos 3 filhos e desde então mantém o peso aproximado de 75 kg. 
 
Genital: Ultima consulta com o ginecologista/mamografia/Papanicolaou: > 10 anos. Nega 
sangramento vaginal, prurido ou lesões. Sem atividade sexual desde a viuvez (20 anos), mas 
"não sente falta". Incontinência urinária de pequenos volumes ao tossir em episódios de gripe. 
 
SME: Lombalgia leve, esporádica, principalmente nos dias em que trabalha mais de 10 horas, 
remite com nimesulida 100 mg BID alguns dias; nas ultimas 3 semanas está mais frequente. 
Nega outras artralgias. Dieta pobre em cálcio. 
 
Psiquiátrico: Um pouco ansiosa com a responsabilidade de pagar todas as contas de casa e a 
universidade da neta, mas dorme bem, convive com amigas e participa de atividades na Igreja. 
Com a formatura da neta, em 2 anos, pensa em entrar para uma hidroginástica e viajar mais. 
Gostaria de ter um namorado, mas não faz muita questão. Não ingere bebida alcoólica. 
 
Manutenção da saúde: Dieta pobre em fibras e cálcio. Vacina contra Influenza: anual; Febre 
Amarela: 2012. DT: 2012. Nunca tomou as vacinas contra pneumonia e Herpes zoster. 
 
 
HP: 3 episódios de cistite em 2017. Eliminou cálculo renal (+- 5 anos). 
 Internada por 4 dias (+- 2014) por pneumonia. 
 Perineoplastia (há 20 anos). Colecistectomia (aos 50 anos). Apendicetomia quando jovem. 
 Caiu da escada em 2013 e fraturou o punho D, mas recuperou totalmente. 
 
 
HF: Pai: † aos 60 anos (AVC); era fumante. Mãe: † no parto da irmã mais nova; Irmão † aos 40 anos 
por neoplasia colorretal. Duas irmãs e uma filha com diabetes. 
 
 
HS: Casa própria com luz, água tratada, rede de esgoto. Com a pensão do marido e renda da 
costura não tem dificuldade financeira significativa.