Problema 4

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Problema 4
1. Descrever o desenvolvimento embrionário das 9 até 12 semanas e discorrer sobre aspectos morfofuncionais da placenta e membrana fetais
2. Elucidar os programas e ações governamentais de apoio à gestante desde a captação das mulheres até o acompanhamento dentro da rede cegonha e correlacionar a assistência pré-natal com a morbimortalidade materna e fetal
3. Compreender os marcadores do USG e triagem pré-natal para os defeitos congênitos.
Resumo das placentas e das membranas fetais
· A placenta consiste em duas partes: uma parte fetal maior derivada do córion viloso e uma parte materna menor derivada da decídua basal. As duas partes permanecem unidas pelas vilosidades coriônicas tronco que se aderem à capa citotrofoblástica ao redor do saco coriônico, que une o saco à decídua basal. 
· As principais atividades da placenta são metabolismo (síntese de glicogênio, colesterol e de ácidos graxos), trocas gasosas respiratórias (oxigênio, dióxido de carbono e monóxido de carbono), transferência de nutrientes (vitaminas, hormônios e anticorpos), eliminação dos produtos residuais e secreção endócrina (p. ex., hCG) para a manutenção da gestação. 
· A circulação fetal está separada da circulação materna por uma delgada camada de tecidos extrafetais, a membrana placentária. Essa membrana permeável permite que a água, o oxigênio, as substâncias nutritivas, os hormônios e os agentes nocivos passem da mãe para o embrião/feto. Os produtos excretados passam pela membrana placentária do feto para a mãe. 
· As membranas fetais e as placentas em gestações múltiplas variam consideravelmente, dependendo da origem do embrião e do tempo em que a divisão das células embrionárias ocorre. O tipo comum de gêmeos é o DZ, com dois âmnios, dois córions e duas placentas que podem ou não estarem fusionadas. 
· Os gêmeos monozigóticos, o tipo menos comum, representam aproximadamente um terço de todos os gêmeos; eles são derivados de um zigoto. Os gêmeos MZ normalmente têm um córion, dois âmnios e uma placenta. Gêmeos com um âmnio, um córion e uma placenta são sempre monozigóticos, e seus cordões umbilicais estão frequentemente emaranhados. Outros tipos de nascimentos múltiplos (p. ex., trigêmeos), podem ser derivados de um ou mais zigotos. 
· A vesícula umbilical e o alantoide são estruturas vestigiais; contudo, sua presença é essencial ao desenvolvimento embrionário normal. Ambos são sítios inicias de formação do sangue e ambos estão parcialmente incorporados ao embrião. Células germinativas primordiais também se originam na parede da vesícula umbilical. 
· O âmnio forma um saco amniótico com o líquido amniótico e fornece uma cobertura para o cordão umbilical. O líquido amniótico tem três funções principais: fornecer um tampão de proteção para o embrião/feto, prover espaço para os movimentos fetais e auxiliar na regulação da temperatura corporal fetal.
9° a 12° semana
· No início do período fetal (nona semana), a cabeça constitui, aproximadamente, a metade da medida do CCN (Comprimento, cabeça e nádegas) do feto. Subsequentemente, o crescimento no comprimento corporal se acelera rapidamente, de modo que, por volta de 12 semanas, o CCN mais que dobrou . Apesar de o crescimento da cabeça reduzir consideravelmente a sua velocidade nesse período, a cabeça ainda é desproporcionalmente grande em comparação com o restante do corpo.
· Às nove semanas, a face é larga, os olhos estão amplamente separados, as orelhas apresentam uma baixa implantação e as pálpebras estão fusionadas. 
· Por volta do final da 12ª semana, os centros de ossificação primária surgem no esqueleto, especialmente no crânio e nos ossos longos. 
· No início da nona semana, as pernas são curtas e as coxas são relativamente pequenas. Por volta do final da 12ª semana, os membros superiores quase atingiram os seus comprimentos relativos finais, mas os membros inferiores ainda não estão bem desenvolvidos e são ligeiramente mais curtos do que os seus comprimentos relativos finais. 
· As genitálias externas dos sexos masculino e feminino parecem semelhantes até o final da nona semana. A sua forma madura não está estabelecida até a 12ª semana. 
· As alças intestinais são claramente visíveis na extremidade proximal do cordão umbilical até a metade da 10ª semana. 
· Por volta da 11ª semana, os intestinos retornaram para o abdome. Na nona semana, início do período fetal, o fígado é o principal local de eritropoiese (formação de hemácias). 
· Por volta do final de 12ª semana, essa atividade é reduzida no fígado e começa no baço. A formação de urina começa entre a nona e a 12ª semanas e esta é eliminada através da uretra para o líquido amniótico na cavidade amniótica. 
· O feto reabsorve (absorve de novo) algum líquido amniótico após degluti-lo. Os produtos residuais fetais são transferidos para a circulação materna por meio da passagem através da membrana placentária.
Ações governamentais para gestantes 
· A ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL 
· O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco.
· MONITORAMENTO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL 
· Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado, SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante. A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores de processo, de resultado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante instrumento para organização da assistência.
· Rede Cegonha é a estratégia lançada, em 2011, pelo Governo Federal para proporcionar às mulheres saúde, qualidade de vida e bem-estar durante a gestação, parto, pós-parto e o desenvolvimento da criança até os dois primeiros anos de vida. Tem o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes. A proposta qualifica os serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no planejamento familiar, na confirmação da gravidez, no pré-natal, no parto e no puerpério (28 dias após o parto).
· PORTARIA Nº 1.020, DE 29 DE MAIO DE 2013
· Institui as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco e define os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência à Atenção à Saúde na Gestação de Alto Risco, incluída a Casa de Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP), em conformidade com a Rede Cegonha.
· CASA DA GESTANTE, BEBÊ E PUERPERA (CGBP)
· Art. 17. A Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP) é uma residência provisória de cuidado à gestação de alto risco para usuárias em situação de risco, identificadas pela Atenção Básica ou Especializada, e terá as seguintes características:
· I - capacidade para acolhimento de dez, quinze ou vinte usuárias, entre gestantes, puérperas com recém-nascidos e puérperas sem recém-nascidos;
· II - vinculação a um estabelecimento hospitalar de referência em Atenção à Gestação de Alto Risco Tipo1 ou Tipo 2; e
· III - Situar-se preferencialmente nas imediações do estabelecimento hospitalar ao qual pertence,em um raio igual ou inferior a cinco quilômetros do estabelecimento ao qual esteja vinculada § 1º A responsabilidade técnica e administrativa pela CGBP é do estabelecimento hospitalar ao qual esteja vinculada, incluindo o transporte para a gestante, recém-nascido e puérpera para atendimento imediato às intercorrências, de acordo com a necessidade clínica.
Marcadores do USG e triagem pré-natal para os defeitos congênitos
· De acordo com o modelo piramidal de assistência pré-natal, a ultrassonografia mais importante é a de primeiro trimestre, entre 11e 13 +6 semanas de gestação. 
· O rastreamento para as trissomias 21,18 e13 deve ser universal no primeiro trimestre da gravidez.
· O teste combinado (TN+ hCG-β-livre + PAPP-A) tem taxa de detenção de 90%, com falso-positivo de 5%. 
· A ultrassonografia morfológica (20 a 24 semanas) deve ser exame de rotina na gravidez para diagnóstico de malformações e de sinais menores de aneuploidia. 
· O teste quádruplo (alfafetoproteína, estriol não conjugado, hCG-β-livre e inibina-A) só está indicado para mulheres que perderam a oportunidade do rastreamento de primeiro trimestre. 
· A TN≥ 3,5mm, como cariótipo fetal normal, é marcador de defeito cardíaco e de outras anomalias congênitas. 
· O teste combinado com risco positivo (> 1/300 ou > 1/150) ou o cffDNA de alto risco (> 1/100) constitui indicação para o diagnóstico invasivo (amniocentese e BVC). 
· A amniocentese (16 semanas) tem risco de perda fetal de < 0,5%; a BVC (12 semanas), de1%; e acordo centese (após20semanas),de2%. O cff DNA no sangue materno pode ser realizado apartir de 9semanas e rastreia trissomias 21,18e13,eaneuploidiasdoXedoY, com taxa de detecção de99%efalso-positivode1%. 
· Os três pilares do diagnóstico pré-natal são: cffDNA (9 semanas), ultrassonografia deprimeiro trimestre(11a13 +6 semanas) e testes invasivos (12a16 semanas).
Ana Clara Silva Freitas