Puerpério: Fases e Modificações Fisiológicas

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Vict�ria Kar�line Libório Card�so
Puerpério
Introdução
Início do puerpério: após o nascimento
do concepto e da saída da placenta.
Final do puerpério: 6 a 8 semanas pós
parto.
No que consiste o puerpério:
● Período após o parto que tem uma
gradual involução uterina, com
regeneração endometrial.
Pode-se didaticamente dividir o
puerpério em 3 fases:
● Imediato (1º ao 10º dia) – domínio
da crise genital; ocorrem os
fenômenos catabólicos e involutivos
das estruturas hipertrofiadas ou
hiperplasiadas na gravidez,
principalmente a genitália.
● Tardio (10º ao 45º dia) –
continuação da recuperação
genital, no entanto numa
velocidade menor e nesse período a
lactação começa a influenciar no
organismo.
● Remoto (além do 45º dia) – é um
período de duração imprecisa,
dependente da amamentação.
Modificações anatômicas e
fisiológicas
Exame físico:
● Verificação de sinais vitais (PA,
frequência cardíaca, temperatura),
avaliação de coloração da pele e
mucosas.
● Palpação abdominal: importante
que não ocorra manipulação
voluntária do útero visando
manutenção intra-cavitária dos
coágulos e avaliação de peristalse.
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● Perdas vaginais de relevância
clínica: variações na duração dos
lóquios (não deve exceder o final da
2* semanal) ou constatação de
redução diária de seu volume e
eventual evolução patológica para
padrão odor fétido.
● Inspeção perineal (se pos-parto
vaginal).
● Temperatura: fenômenos
fisiológicos como ingurgitamento
mamário (relacionado à apojadura)
e proliferação com ascensão de
bacterias vaginpis à cavidade
uterina, são as causas de discreta
elevação de temperatura por volta
do 3° dia, cuja duração não excede
48 h.
Útero:
● 12 horas após o parto: fundo
uterino palpado a 12 cm de
distância da sínfise púbica, quando
a bexiga está vazia.
○ A cada 100 ml de urina
eleva-se a 1 cm o fundo
uterino.
● A partir do segundo dia pós-parto,
a altura do fundo uterino diminui,
em média, 0,7 cm cotidianamente.
● Até o 10º ou 14º dia o útero fica em
região abdominal, depois ele
retorna à pelve.
● Seu peso inicial é de 1000 g e
passa para 700 g ao final do
terceiro dia, reduzindo a 300 g no
final da terceira semana.
● Há, ao mesmo tempo, uma
progressiva anteversoflexão do
útero, o que causa, em algumas
mulheres, diástase da parede
abdominal.
○ Consequência da
anteversoflexão: a partir do
4º ou do 5º dia, a zona
palpada como fundo uterino
é na verdade parte da parede
dorsal do útero.
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● Na lactante, a involução uterina é
mais rápida. Durante a
amamentação, os estímulos aos
mamilos na sucção provocam
contrações uterinas (reflexo
uteromamário ou de Ferguson)
através da liberação de ocitocina.
○ Por isso é comum, as
lactantes referirem cólicas
uterinas durante o
aleitamento.
○ Nas primíparas, o ritmo da
involução uterina é mais
rápido do que nas
multíparas, que têm o útero
mais volumoso.
● Lóquios: fluxo vaginal de origem
uterina, sanguinolento e seroso
liberado após o parto, durante
aproximadamente um mês.
○ Isso é devido ao processo de
involução uterina e da
regeneração da ferida
placentária.
○ Nos primeiros dias pós-parto
os lóquios são basicamente
sangue vivo;
○ Depois de 3 a 4 dias,
tornam-se serossanguíneos
de coloração acastanhada.
○ Por volta do 10º dia,
apresenta-se seroso.
Aleitamento:
● Manutenção das mamas limpas e
elevadas, com sutiã apropriado.
● Em caso de ingurgitamento
mamário na ocasião da apojadura:
○ Retirar o excesso de leite,
após a amamentação, por
esvaziamento manual.
○ Bombas de sucção devem ser
evitadas.
○ Compressa de gelo, após
amamentação, por no
máximo, 10 minutos.
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Colo uterino:
● Com 12 horas de puerpério o útero
já readquire sua conformação
original, embora seu ori�ício
externo fique aberto, possibilitando
a passagem de dois a três dedos.
○ Em torno do 10º dia, o colo
uterino estará
completamente fechado.
Vulva e Vagina:
● A vulva fica edemaciada,
notando-se o apagamento dos
pequenos lábios após o parto.
● As pequenas lacerações cicatrizam
em quatro ou cinco dias.
● Crise vaginal: descamação do
epitélio, reduzido às camadas
profundas.
○ Tem regressão total em torno
do 15º dia pós-parto; daí por
diante começam a esboçar as
primeiras manifestações
regenerativas.
○ As lactantes apresentam um
retardo da recuperação
vaginal, mantendo a vagina
atrófica por mais tempo e
podem ter “dissociação
útero-vaginal” (achado
simultâneo de endométrio
hiperplásico e vagina
atrófica).
Trato urinário:
● No puerpério, a bexiga tem a
capacidade aumentada e é menos
sensível ao aumento da pressão
intravesical.
○ É comum: hiperdistensão,
esvaziamento incompleto e
resíduo urinário.
● A anestesia e analgésicos opióides
podem ser as causas de retenção
urinária no pós-parto imediato.
○ Concomitantemente, a bexiga
pode estar traumatizada,
pelo parto ou cesariana, uso
frequente de sondas e
ureteres dilatados, sofrendo
algum grau de refluxo, o que
pode causar infecções.
● A puérpera tem nos primeiros dias
pós-parto um aumento do volume
urinário.
Sistema cardiovascular:
● Nas primeiras horas pós-parto, há
aumento do volume circulante,
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podendo causar sopro sistólico de
hiperfluxo.
Sistema digestivo:
● A volta das vísceras abdominais à
sua situação original, além da
descompressão do estômago,
promove um melhor esvaziamento
gástrico.
● Os esforços no período expulsivo
agravam as condições de
hemorróidas já existentes, o que
causa desconforto e impede o bom
esvaziamento intestinal.
● Nas mulheres que tiveram parto
por cesárea, soma-se ainda o íleo
paralítico pela manipulação da
cavidade abdominal.
Alterações sanguíneas:
● Leucocitose: pode atingir 20.000
leucócitos/mm3.
○ Geralmente a leucocitose se
reduz à metade nas primeiras
48 horas e acaba entre o 5º
ou 6º dia pós parto.
● Ascensão dos niveis de
hemoglobina e hematócrito em
relação à gestação.
● A quantidade de plaquetas pode
ficar aumentada nas primeiras
semanas, assim como o nível de
fibrinogênio, podendo causar
imobilização prolongada no leito e
tromboembolismo.
○ Verificar se a paciente possui
sinal de Homan e de
Bandeira.
● Sinal de Homans: caracterizada
por dor ou desconforto na
panturrilha após dorsiflexão
passiva do pé.
● Sinal da Bandeira: menor
mobilidade da panturrilha quando
comparada com o outro membro.
Tem-se como hipótese que a partir
do exame �ísico no pós-parto dos
membros inferiores.
● Esses sinais são importantes para
detectar previamente fatores que
indiquem doença tromboembólica
no puerpério.
Função ovulatória:
● Caso a mulher não amamente, a
função ovariana retorna em cerca
de 6 a 8 semanas, embora esse
intervalo possa variar.
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● A ovulação é menos frequente nas
pacientes que amamentam à livre
demanda, do que nas que não
amamentam, porém a ovulação e a
consequente gravidez podem
ocorrer mesmo durante a lactação.
Outras manifestações:
● Pele seca, acne, unhas quebradiças
e queda dos cabelos.
● A hiperpigmentação, que pode ter
ocorrido durante a gestação, na
pele do rosto, e as estrias tendem a
se tornar mais claras e a
diminuírem, embora muitas
permaneçam para sempre.
Transtornos emocionais
Alterações do humor, com labilidade
emocional, são comuns no puerpério. O
estado psicológico da mulher deve ser
observado, uma vez que quadros de
profunda apatia e sintomas de psicose
puerperal devem ser identificados
precocemente e deve-se iniciar um
tratamento adequado rapidamente.
Mulheres que tiveram óbito fetal a
atenção é ainda maior, pois a perda do
filho pode provocar um sentimento de
luto que necessita de tempo e algumas
vezes de ajuda para superação.
● Nesses casos, recomenda-se
instalar essas mulheres em
alojamentos sem a presença de
crianças, para não provocar
lembranças e comparações.
Assistência pós-parto
A mulher tem necessidade de atenção
�ísica e psíquica. Ela deve ser tratada
pelo nome, com respeito e atenção.
Deambulação: Estimular o mais precoce
possível.
Dieta: há maior liberdadedas ingestas
em pacientes com parto normal, já as
com uso de fórceps e necessidade de
cesária, recomenda-se maior ingestão de
alimentos líquidos e pastosos nos
primeiros dias.
● Para todas é importante boa
ingesta de líquidos.
Higiene: após iniciada a deambulação e
estando bem, deve-se estimular o banho
de chuveiro. Não há necessidade de
utilizar substâncias antissépticas na
região perineal, apenas lavagem com
água.
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● Nos casos de parto por cesariana,
deve-se proteger o curativo e
renová-lo no 1º dia; a partir do 2º
dia a ferida cirúrgica deverá
permanecer descoberta, o que
inclusive permite melhor
observação.
Mamas: a utilização de sutiã confortável
e de alças largas é muito importante, por
proporcionar melhor conforto à mulher.
● O colostro já está presente no
momento do parto. Já a descida do
leite ocorre entre o 1º e 3º dia
pós-parto.
● A colocação da criança ao peito
deve ser feita logo após o
nascimento para que ocorra
liberação de prolactina e ocitocina,
com consequente produção e
liberação do leite.
● A identificação de deformidades
nos mamilos, ou presença de
fissuras, geralmente são causadas
por pega inadequada ao peito.
● Mastites e abscessos necessitam de
atenção especial, não sendo
motivos para se desencorajar o
aleitamento exclusivo.
Abdome: identificação de vísceras
aumentadas e/ou dolorosas; deve-se ter
atenção especial à involução uterina e à
ferida cirúrgica, se o parto ocorreu por
cesariana.
● É necessário sempre realizar a
ausculta dos ruídos hidroaéreos.
Genitália: inspecionar sistematicamente a
região perineal, com atenção especial
aos lóquios.
● O cheiro dos lóquios é
característico, mas quando é fétido
pode significar quadro infeccioso.
● Quando houver edemas, equimoses
e hematomas deve-se aplicar bolsa
de gelo no local, durante no
máximo 10 minutos, nas primeiras
24 horas.
Membros inferiores: pesquisar sinais de
trombose venosa profunda,
principalmente ao relato de dores nos
membros inferiores e edema súbito.
● Verificar sempre o aparecimento de
sinais flogísticos.
Exames laboratoriais: não se deve dar
alta à puérpera sem conhecimento da
classificação sanguínea da mãe.
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● Mãe com fator Rh negativo, não
sensibilizadas e com
recém-nascido Rh positivo:
verificar o Coombs indireto e se der
negativo, utiliza-se imunoglobulina
anti-Rh, nas primeiras 72 horas.
● Pedir sorologia para sífilis e HIV:
caso positivo para sífilis, iniciar o
tratamento para mãe e o bebê; se
positivo para HIV, suspender a
amamentação e começar o
tratamento para mãe e para o
bebê.
Cefaléia pós-raquianestesia: pode
ocorrer cefaléia com piora na postura
ortostática, que pode ser acompanhada
por tonturas, náuseas e vômitos,
distúrbios visuais e rigidez de nuca.
● Medidas terapêuticas: repouso no
leito, hidratação e analgesia
adequada.
○ Quando não há resposta à
terapêutica inicial, realiza-se
injeção de pequena
quantidade de sangue da
própria paciente no espaço
peridural, com o objetivo de
que a formação do coágulo
promova o fechamento do
ori�ício da dura-máter por
onde há o vazamento do
líquor.
Relações sexuais: liberada após 4
semanas do parto, respeitando o
conforto e o desejo da paciente.
Alta obstétrica: salvo intercorrências,
pode ocorrer após 48 horas. No caso de
parto vaginal, pode ocorrer antes quando
a mãe não possui comorbidades e há
evolução puerperal fisiológica em parto
eutócico.
● Revisão: consulta obstétrica
agendada para 30 a 40 dias após o
parto, para avaliação ginecológica,
verificação do andar da
amamentação e para fornecer
orientações individualizadas de
contracepção.
Medicamentos
Ocitocina: de forma geral não se
prescreve no pós-parto transvaginal, mas
prescreve-se como profilaxia na dose de
5 a 10 UI (endovenosa) no pós operatório
da cesariana, para reduzir a incidência
de hemorragia puerperal, por atonia
uterina.
Sulfato ferroso: 300 mg/dia via oral por
pelo menos até o 3° mês de puerpério.
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Condutas para distúrbios do
puerpério
1. Hematomas de episiorrafia ou de
pequena ferida operatória:
● Vigilância clínica com aplicação
local de compressa gelada e
analgesico sistémico. Deve-se
realizar exploração digital da
vagina em busca de hematoma no
espaço pararretal.
○ Caso seja detectado
hematomas e dor intensa,
faz-se drenagem cirúrgica,
pois pode ter instabilidade
hemodinâmica.
2. Bexigoma - palpação da bexiga por
via abdominal:
● Realiza-se cateterismo vesical, caso
a paciente não consiga esvaziar a
bexiga naturalmente.
3. Aparecimento ou agravamento de
hemorróidas:
● Comum nos primeiros dias que se
seguem ao parto, faz-se aplicação
local de pomadas analgésicas e
banhos de assento com água
morna.
4. Blues puerperal: desordem psiquiátrica
mais comum no período puerperal,
afetando até 80% das mães.
● Suporte psicológico.
5. Distúrbios da amamentação:
● Adequação da pega, posição da
mãe com o RN, prevenção de
fissuras e higiene dos mamilos.
6. Distensão abdominal com timpanismo
e íleo paralítico:
● Muito comum no pós-operatório de
cesariana. Deve ser administrar
antifiséticos, dieta laxativa e
realizar deambulação estimulada.
Infecção puerperal
Se origina no aparelho genital após
parto recente.
Diagnóstico:
● Temperatura > 38*C, nos primeiros
10 dias pós-parto (excluídas as
primeiras 24h), por mais de 48 hrs.
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● Nesse caso não entram as
puérperas com infecção limitada à
ferida operatória (episiotomia ou
cesariana).
● Identificação do agente etiológico:
○ Hemograma e hemocultura.
○ Cultura de urina e de
secreções aparentes.
○ Raios X de tórax e de
abdome.
○ Ultrassonografia: útil na
suspeita de coleções e
abscessos.
Infecção da ferida operatória:
● Manifestações clínicas:
○ Sinais e sintomas flogísticos
locais: dor, rubor, calor e
edema.
○ Febre moderada ocasional.
○ Secreção, as vezes purulenta.
○ Contaminação por
Clostridium perfringens:
infecção com necrose dos
tecidos afetados.
● Condutas:
○ Higiene local com soluções
antissépticas.
○ Abscesso localizado sem
indícios de infecção sistêmica
com a paciente em bom
estado geral, apenas se faz
drenagem e cuidados locais.
○ Não ocorrendo melhora após
48 horas de terapêutica
clínica, indicar:
■ Abertura e exploração
da ferida operatória
sob anestesia.
■ Bastante lavagem com
soro fisiológico.
■ Desbridamento do
tecido necrótico.
■ Drenagem da região
afetada (dreno de
Penrose).
● Medicação:
○ Diclofenaco sódico: 50 mg
VO ou retal de 12/12 horas.
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○ Paracetamol: 500 a 750 mg
VO de 6/6 horas; ou Dipirona:
500 mg VO de 6/6 horas.
○ Antimicrobianos: apenas em
casos de comprometimento
extenso e/ou com sinais e
sintomas de acometimento
sistêmico.
○ Cefazolina 1g: IV de 8/8 hrs -
1* escolha em pacientes
internados.
○ Cefalexina 500 mg: Vo de 6/6
horas (2a escolha).
○ Oxacilina 1 a 2g: IV de 4/4
horas (para casos mais
graves) durante 7 a 10 dias.
Endometrite:
● Manifestações clínicas:
○ Febre e lóquios purulentos
com odor fétido.
○ Útero amolecido e doloroso,
com secreção purulenta com
a manipulação do colo.
● Conduta:
○ Curetagem apenas se houver
restos ovulares, após iniciada
a antibioticoterapia e com
uso de ocitocina venosa.
■ Nas pacientes
refratárias ao
tratamento clínico,
indica-se histerectomia.
○ Profilaxia antitetânica:
antitoxina 10.000 UI IV, se a
paciente não for
adequadamente vacinada.
■ Teste de sensibilidade
positivo ao SAT: a
imunoglobulina
humana antitetânica
deverá ser utilizada na
dose de 3.000 a 6.000
UI.
■ Se a paciente for
imunizada, fazer dose
de reforço com vacina.
● Antibioticoterapia: (conduta geral)
○ Clindamicina 900 mg IV 8/8
horas + Gentamicina 1,7 mg.
○ Ampicilina de 1.5 a 2 g IV de 6
em 6 horas.
○ Gentamicina de 3 a 5 mg/kg
(máx 200 mg) uma vez ao dia
IV ou IM + Metronidazol s00
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mg IV a cada 8 horas OU o
Amoxacilina/Ácido
Clavulânico 1g IV 8/th.
○ Entre 7 e 10 dias, de forma
geral, a paciente fica
assintomática.
Obs:interrompe-se o tratamento
decorridos 3 dias do desaparecimento
dos sintomas.
○ Depois de iniciado o
tratamento, a presença de
febre por mais de 48 horas
indica insucesso terapêutico.
○ Reexaminar e considerar
infecção por Enterococcus
spp quando utilizado
esquema que não oferece
cobertura.
○ Infecção de parede
necessitando de drenagem do
abscesso pélvico:
■ Diclofenaco sódico: 50
mg VO ou retal de
12/12 horas.
■ Paracetamol: 500 a 750
mg Vo de 6/6 hrs, ou
Dipirona: 500 mg Vo de
6/6 horas.
Manejos em casos de Covid19
Protocolo de atendimento no parto,
puerpério e abortamento durante a
pandemia da covid-19:
● Caso suspeito:
1. Sindrome Gripal (SG): quadro
respiratório agudo, com sensação
febril ou febre, acompanhada de
tosse ou dor de garganta e coriza
ou dificuldade respiratória; Na SG
a febre pode não estar presente
2. SRAG: Síndrome Gripal que
apresente dispneia/desconforto
respiratório, pressão persistente na
tórax, saturação de 02 menor que
95% em ar ambiente ou coloração
azulada dos lábios’rosto.
● Quadro suspeito de SG ou SRAG
com diagnóstico laboratorial por
teste de: RT-PCR ou Imunológico
(teste rápido) com resultado
positivo para anticorpos IgM e/ou
lgG.
○ Verificar histórico de contato
próximo ou domiciliar, nos
últimos 7 dias antes do
aparecimento dos sintomas.
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Protocolo de atendimento no parto,
puerpério e abortamento durante a
pandemia da covid-19:
● Amamentação: recomendada a
manutenção do aleitamento
materno, desde que a paciente
esteja em boas condições clínicas.
● Precauções a serem adotadas:
higienização correta das mãos, uso
de máscara cirúrgica pela lactante
durante todo o tempo, evitando
falar e lavagem das mão entre as
mamadas.
○ Caso a mãe esteja em UTI e
decida amamentar,
recomenda-se que o seu leite
seja extraído e oferecido ao
RN.
○ Em caso de condições
maternas graves, o cuidado
deve ser tomado para que
não haja ingurgitamento
mamário.
Cuidados no alojamento e alta
hospitalar:
● Mãe e filho ficam em sistema de
alojamento conjunto até a alta
hospitalar, tomando os devidos
cuidados.
● Permanecer em leito isolado, com
pelo menos 2 metros do berço, o
tempo todo de máscara cirúrgica,
trocada a cada 2 horas e’ou
sempre que umedecer. Além de
lavar as mãos com frequência e
sempre antes de tocar o RN.
● A alta hospitalar deve ser o mais
precoce possível, respeitando as
condições clínicas do RN e da
puérpera.
Revisão importante
Padrão de involução uterina esperado
para o período pós-parto:
● Logo após a expulsão da placenta,
o útero começa a se contrair
intensamente, tornando-se
endurecido e globoso, podendo ser
palpado na linha média entre a
cicatriz umbilical e a sínfise púbica.
● Após algumas horas, ele atinge a
altura da cicatriz umbilical e
permanece por 24 a 48 horas.
● Nos dias subsequentes, o útero
sofre uma rápida redução de
tamanho e de peso.
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● Inicialmente mede 20cm de altura e
4cm de espessura.
● No 40* dia passa a ter de 7 a 8cm
de altura e 1,5cm de espessura.
● Em geral, a altura do fundo uterino
diminui em média 0,7 a 1,5cm por
dia.
Conduta a ser instituída após a sutura
perineal:
● Sempre olhar para ver como está o
local da sutura, para não deixar
que haja foco infeccioso e se
houver, começar o tratamento
imediatamente.
Fatores que dificultam a exoneração
intestinal no puerpério e
orientações’condutas que devem ser
instituídos para prevenção e alívio dos
sintomas dessa exoneração:
● A volta das vísceras abdominais à
sua situação original, além da
descompressão do estômago,
promove um melhor esvaziamento
gástrico. Os esforços desprendidos
no período expulsivo agravam as
condições de hemorróidas já
existentes, o que causa desconforto
e impede o bom esvaziamento
intestinal.
● Nas mulheres que pariram por
cesárea, soma-se ainda o íleo
paralítico pela manipulação da
cavidade abdominal.
● Orientar o aumento de ingestão de
líquidos (pelo menos 1,5 L de
água/dia) e de alimentos ricos em
fibras (vegetais verdes e crus, fruta
fresca com casca, cereais integrais)
e a deambulação precoce.
Tipos de ingurgitamento mamário,
principais causas do ingurgitamento
patológico e sintomas característicos das
mamas com ingurgitamento patológico:
● O ingurgitamento pode ser
classificado, de acordo com o local
da mama acometido, em lobular,
lobar, ampolar, glandular
obstrutivo e glandular não
obstrutivo.
● No tipo lobular, um ou mais lóbulos
estão cheios de leite, sendo assim, a
dor pode ser sentida em pontos
espalhados da mama.
● No tipo lobar, a dor é sentida na
região da aréola até a base da
mama.
● No ingurgitamento ampolar, a dor
é na região da aréola e ocorre
edema.
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● Já no ingurgitamento glandular, a
dor é sentida em toda a mama, uma
vez que todos os lobos estão cheios
de leite. Nesse caso, pode ocorrer a
ejeção do leite normalmente (não
obstrutivo) ou não (obstrutivo).
Principais hipóteses diagnósticasno
período da amamentação em puérperas:
● Deformidades nos mamilos,
presença de fissuras, mastites,
abscessos, ingurgitamentos ou
pega incorreta.