Consulta Puerperal

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Consulta Puerperal
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser 
realizada anamnese, abordando aspectos 
epidemiológicos, além dos antecedentes 
familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e 
a situação da gravidez atual. 
O exame físico deverá ser completo, constando 
avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, 
membros e inspeção de pele e mucosas, seguido 
por exame ginecológico e obstétrico. 
Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser 
sucinta, abordando aspectos do bem-estar 
materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas 
dúvidas e ansiedades da mulher, além de 
perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e 
urinário, movimentação fetal e interrogatório 
sobre a presença de corrimentos ou outras perdas 
vaginais. 
As anotações deverão ser realizadas tanto no 
prontuário da unidade quanto no cartão da 
gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o 
risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse 
objetivo, deve-se observar a discriminação dos 
fatores de risco no cartão de pré-natal, 
identificados pela cor amarela. A presença dessas 
anotações deverá ser interpretada pelo 
profissional de saúde como sinal de alerta. 
Puerpério: dequitação da placenta até 
reestabelecimento de condições pré gravídicas. 
 
É o período de tempo de seis a oito semanas que 
se inicia após o parto (vaginal ou cesariana), com a 
expulsão da placenta. É uma fase ativa na qual 
acontecem fenômenos de natureza hormonal, 
psíquica e metabólica, marcada pelo retorno dos 
órgãos reprodutivos e pela readaptação do 
organismo feminino (alterado pela gestação e pelo 
parto) à situação pré-gravídica. 
 
➢ FASES DO PUERPÉRIO: 
• Puerpério imediato: 1/2h após o parto; 
• Puerpério mediato: 2h até o 10º dia; 
• Puerpério tardio: até 42 dias; 
• Puerpério remoto: além de 42 dias; 
 
➢ PUERPÉRIO IMEDIATO: 
• Sinais vitais 
• Profilaxia para HPP 
• Perdas vaginais (lóquios) e palpação 
uterina 
• Deambulação precoce: prevenção de 
trombose 
• Higiene 
• Cuidados com as feridas 
• Cuidados com as mamas 
• Avalias a pega 
• Evitar fissuras 
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, 
vitamina A, outros) – três meses 
• Profilaxia anti-D 
• Condições psicoemocionais: humor, 
desânimo, preocupações: BABY 
BLUES/DEPRESSÃO PÓS PARTO/PSICOSE 
PUERPERAL 
 
- LÓQUIOS: 
Exsudatos e transudatos misturados com 
elementos celulares descamados e sangue. Ocorre 
pelo processo de involução e regeneração da 
ferida placentária e dos danos na genitália. 
 
Avaliar cor, quantidade e odor. 
 
• 1º ao 3º/4º dia: sanguinolentos 
• 4º ao 10º dia: vai se tornando 
sanguinolentos-acastanhados 
• Até meados do pós parto tardio: seroso 
 
Alta Hospitalar: 24hrs quando normal e 48hrs 
quando cesárea. 
 
Condutas na Assistência Pós Natal: Consultas no 7º 
e no 30º dia pós parto; dieta; exercício físico e 
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abstinência sexual por 40 dias (independente do 
parto). 
 
Anticoncepção: Progestágeno, SIU, método de 
barreira, implantes subdérmicos de etonogestrel, 
DIU pós parto → primeiras 48hrs ou após a 4 ou 6 
semana pós parto. 
 
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Em linhas gerais, o puerpério patológico define as 
complicações que se estendem do terceiro 
período após o parto até algumas semanas após 
(seis a oito semanas). 
 
Aproximadamente 200 a 300.000 mulheres 
morrem por ano em todo o mundo, em 
consequência das complicações do período pós-
parto. As principais complicações desse período 
são: 
• Hemorragia pós-parto; 
• Infecções puerperais; 
• Alterações nas mamas lactantes; 
• Doenças tromboembólicas; 
• Transtornos psiquiátricos do pós-parto 
(blues e depressão pós-parto). 
 
 
A hemorragia puerperal permanece como uma 
das principais causas de mortalidade materna em 
todo o mundo. Os assuntos de maior relevância 
neste tópico são as principais causas, os fatores 
predisponentes e as condutas terapêuticas 
recomendadas para a hemorragia puerperal. 
 
Durante o quarto período do parto, quando a 
placenta já foi expulsa e o bebê nasceu, o 
organismo usa de mecanismos hemostáticos para 
evitar o sangramento excessivo 
(miotamponamento, trombotamponamento, 
indiferença miouterina e contração uterina fixa). 
 
Definição: 
De acordo com a Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), a hemorragia 
puerperal é definida e diagnosticada clinicamente 
como um sangramento excessivo que torna a 
paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que 
resulta em sinais de hipovolemia (hipotensão, 
taquicardia ou oligúria). 
Classificação: 
A hemorragia pode ser dividida em: 
• Primária ou precoce ou imediata: quando 
acontece nas primeiras 24 horas após o 
parto; 
• Secundária ou tardia: quando ocorre após 
as primeiras 24 horas até 6 a 12 semanas 
após o parto. 
 
Classificação quanto a quantidade: 
• Hemorragia exanguinante: é aquele cujo 
sangramento se mantém sustentado com 
perda abrupta de mais de 1500ml. 
• Sangramento Intenso: é a perda brusca 
maior ou igual 150ml ou mais de 20 
minutos (dois absorventes noturnos). 
• Sangramento moderado: perda entre 60 a 
150ml em 20minutos (um absorvente 
noturno). 
• Sangramento leve: perda maior ou igual a 
60ml em 6 horas (um absorvente normal). 
 
 
 
 
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Hora de ouro obstétrica: 
Esse termo se refere à recomendação de controlar 
o sangramento em até uma hora após a sua 
identificação. O seu objetivo é estimular a 
abordagem precoce, sequenciada, consciente, 
correta e sem perda de tempo, podendo ser capaz 
de evitar o surgimento da tríade letal do choque 
hipovolêmico (hipotermia, acidose, coagulopatia). 
Conduta inicial: 
1. Compressão uterina bimanual (manobra de 
Hamilton): deve ser a primeira manobra diante de 
um quadro de atonia, com o objetivo de manter 
controle transitório do sangramento, enquanto se 
aguarda a realização e início de ação de drogas 
uterotonicas. A bexiga deve estar esvaziada, por 
meio de cateterismo intermitente ou contínuo. A 
repleção vesical pode interferir na contratilidade 
do segmento inferior do útero. 
 
2. Acesso venoso calibroso: para administração de 
líquidos, sangue e medicações. 
3. Administração de drogas uterotônicas: 
• Ocitocina (1ª escolha): 5UI de ocitocina IV, 
lento (3 minutos), associado a 20-40mL em 
500 mL de soro fisiológico (SF) 0,9%, a 
infusão de 250 mL/h. Manutenção de 
125mL/d por 4 horas. Em casos de atonia 
mais intensa, avaliar manter por até 24h (a 
67,5mL/h ou 3UI/h), monitorando 
rigorosamente para retenção hídrica. 
• Derivado de ergot – Maleato de 
metilergometrina (2ª escolha): injetar 0,2 
mg, IM, repetir em 20 minutos se 
necessário. Em casos de sangramentos 
graves, realizar mais 3 doses de 0,2mg IM, 
a cada 4/4h (dose máxima: 1mg/24h). Se a 
primeira dose falhar, é improvável que a 
segunda dê certo. Contraindicado em 
hipertensas; 
• Prostaglandina – misoprostol: 800 mcg, via 
oral ou retal. Tempo de início de ação é de 
15-20 min por via retal e de 7-11 min por 
via oral. 
 
 
A infecção puerperal é considerada um tipo de 
infecção hospitalar, que tem origem no útero e 
acomete o aparelho genital após parto ou aborto 
recente. 
 
Pode ser: infecções no útero e anexos 
(endometrite), infecções da ferida operatória, 
infecções na mama e infecções em outros sítios 
(ITU/pneumonia). 
 
Fatores de risco: 
Cesariana 
Desnutrição 
Bacteriúria intraparto 
TV (toque vaginais) repetidos 
Obesidade 
Anemia 
DM 
Imunossupressão 
Pré natal deficiente 
 
➢ 
Temperatura maior que 38º durante dois dias 
consecutivos entre os primeiros 10 dias pós parto 
(excluídas as 24horas iniciais). 
 
Atenção! Nem toda febre é infecção e nem toda 
infecção tem febre. 
 
Avaliar qual o sítio infeccioso. 
 
Caso ocorra uma febre alta (39ºC ou mais), esta 
sugere uma infecção grave, geralmente causada 
por agentes estreptocócicos do grupo B 
(Streptococcus agalactiae), devendo ser 
prontamente tratada. 
 
➢ 
A endometrite é uma condição clínica 
caracterizada pela inflamação do 
endométrio. Endometrite puerperal é a infecção 
uterina tipicamente causadapor bactérias que 
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ascendem do trato genital inferior ou do trato 
gastrintestinal 
 
Mais prevalente. 
4 a 5 dias pós parto. 
Febre alta. 
Útero: 
• Hipoinvoluido, sensível (doloroso) e 
amolecido = TRÍADE DE BUMM 
• Colo entre aberto 
• Loquiação fétida (piossanguinolento) 
 
Evolução: 
Parametrite: inflamação do tecido que circunda o 
útero e se estende lateralmente até a parede 
pélvica. 
Salpingite: inflamação das tubas uterinas 
Peritonite: inflamação no peritônio 
Abscesso pélvico 
Fasceíte necrotizante: infecção bacteriana 
destrutiva e rapidamente progressiva do tecido 
subcutâneo e fáscia superficial 
Choque séptico 
 
Antibioticoterapia: 
Imediata 
Afebril por 48horas 
Assintomática 
Esquema: 
• Clindamicina 900mg EV 8h/8h 
• Gentamicina 1,5mg/kg EV 8h/8h 
• Ampicilina 2g EV a cada 6h (se suspeita de 
enterococo) 
 
Evolução desfavorável: 
Curetagem puerperal 
Drenagem laparatômica 
Histerectomia total 
 
 
 
 
 
 
➢ 
Procedimento cirúrgico que consiste na sutura dos 
grandes lábios vaginais, impedindo o prolapso 
(saída de um órgão de sua localização normal) do 
útero. 
 
 
Dor intensa 
Hiperemia local 
Sinais de abscesso 
 
Condutas gerais: 
Lavagem diária 
ATB de 7 a 10 dias 
Gentamicina 240mg/dia ou 320mg/dia dose única 
Clindamicina 600mg 6/6h ou 900mg 8/8h 
 
Infecções da Parede abdominal 
Hiperemia 
Calor 
Celulite 
Secreção purulenta 
 
➢ 
A tromboflebite pélvica séptica é uma síndrome 
tromboflebítica envolvendo a vascularizarão 
pélvica associada a infecções no estado pós-
operatório ou abortivo/ pós-parto. 
 
Diagnostico de exclusão 
Febre após 48-72horas após ATP 
Coágulos em vasos pélvicos (ovarianos) 
Conduta: heparina + antibiótico → manter 
heparina por mais 7 a 10 dias 
 
➢ 
Forma mais grave de infecção de ferida operatória 
Fatores de risco: diabetes, obesidade, 
hipertensão; 
É rara e potencialmente fatal 
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Ocorre necrose tecidual 
3º a 5º dia pós parto 
Tratamento: ATB, UTI e desbridamento 
 
 
Pontos chave da pega adequada: 
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê 
do que abaixo 
2. Boca bem aberta 
3. Lábio virado para fora 
4. Queixo tocando a mama 
 
Pega incorreta: 
1. Desmame precoce 
2. Ingurgitamento 
3. Fissuras mastites 
4. Abscessos 
 
➢ 
O ingurgitamento mamário consiste no 
enchimento patológico excessivo das mamas com 
leite, deixando-as doloridas e tensas, o que 
dificulta o aleitamento. Deve ser diferenciado da 
plenitude mamária normal, às vezes referida 
como ingurgitamento mamário fisiológico, que 
ocorre entre os dias 2 a 3 pós-parto. 
 
 
Causas: 
• Pega inadequada 
• Sucção ineficiente 
• Dificuldade de ejeção 
• Produção excessiva 
• Obstrução do ducto 
 
Tratamento: 
• Aleitamento em livre demanda 
• Massagem 
• Ordenha 
• Apoio materno 
• Orientação na pega 
• Compressas mornas e frias (cautela) 
 
➢ 
É a lesão do tecido do mamilo pela pressão 
realizada pelo bebê quando a pega ao mamar é 
inadequada. 
 
 
Causas: 
Pega inadequada 
Apreensão incorreta do mamilo e aréola 
Ingurgitamento mamário 
Predispõe a mastites 
 
Tratamento: 
Exposição das mamas ao ar 
Manter seca 
Limpeza local com o próprio leite 
Orientação da pega 
Amamentar/ordenhar 
Extração de leite prévia a mamada 
Iniciar com a mama não traumatizada 
 
➢ 
A mastite puerperal ou da lactação é um processo 
infeccioso agudo das glândulas mamárias que 
acomete mulheres em fase de lactação, com 
achados clínicos que vão desde a inflamação focal, 
com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar 
geral, astenia, calafrios e prostração, até 
abscessos e septicemia. 
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Fatores de risco: 
• Primiparidade 
• Idade menor que 25 anos 
• Fissura 
• Ingurgitamento mamário 
• História de mastite 
 
Sinais e sintomas: 
• Estase láctea 
• Dor 
• Calor 
• Rubor 
• Febre alta 
 
Tratamento: 
• Sintomáticos 
• Sutiãs adequados 
• Esvaziamento completo 
• ATB de 7 a 14 dias: cefalosporina de 1ª 
geração ou clindamicina 
• Amamentação mantida 
 
➢ 
O abscesso mamário é uma infecção com saída de 
pus da mama. 
 
 
Drenagem: cirúrgica ou guiada por USG 
Amamentação mantida exceto quando há 
drenagem de pus pela papila ou incisão cirúrgica 
próxima.