8- Exame físico respiratório

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Por que fazer um pneumotórax? Como assim fazer? O que é um pneumotórax? Se for espontâneo, o que o paciente irá referir?
Pneumotórax significa a existência de ar na cavidade pleural, ocasionando colapso pulmonar secundário 
Pneumotórax espontâneo em
geral, é unilateral, sendo mais frequente do lado direito e em fumantes
Aparecimento súbito de dispneia e a dor torácica pleurítica ipsilateral, que, caracteristicamente, ocorrem quando o paciente se apresenta em repouso
Quais são as características semiológicas da tosse? 
Sua investigação clínica inclui as seguintes características:
Frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que
é maior sua intensidade.
A tosse pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida; ou seca
E quais são as características semiológicas da expectoração?
Na maioria das vezes, a expectoração costuma ser consequência da tosse. As características semiológicas da expectoração compreendem o volume, a cor, o odor, a transparência e a consistência.
As características do escarro dependem de sua composição:
Escarro seroso contém água, eletrólitos, proteínas e é pobre em células; 
Mucoide, embora contenha muita água, proteínas, inclusive mucoproteínas, eletrólitos, apresenta celularidade baixa;
Purulento é rico em piócitos e tem celularidade alta; no hemoptoico, observam-se "rajas de sangue''.
Expectoração do edema pulmonar agudo é bem característica, tendo aspecto seroso, rico em espuma. Ocasionalmente apresenta coloração rósea.
Expectoração do asmático é mucoide, com alta viscosidade, aderindo às paredes do recipiente que a contém, lembrando a clara de ovo; ela marca o término da crise asmática. Sua riqueza em eosinófilos é bem característica. Nestes casos, às vezes, encontram-se pequenas formações sólidas, brancas e arredondadas, justificando a expressão "escarro perolado': dos asmáticos.
Conceitue dispneia
A dispneia é a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. 
Relacionando a dispneia com as atividades físicas, pode-se classificá-la em dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços
Explique porque um paciente com doença pulmonar crônica tem dispneia. E que outras queixas têm os pacientes brônquicos? 
A tosse crônica, seca ou com expectoração, principalmente matinal, é o principal sintoma. Na maioria dos casos precede a dispneia. Cumpre salientar que os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e nos estágios iniciais quase imperceptíveis.
A dispneia, de início, aparece somente aos grandes esforços, mas vai se agravando lenta e progressivamente, até ocorrer aos pequenos esforços e mesmo quando o paciente está
em repouso. Como a dispneia é um sintoma difícil de ser mensurado, recomenda-se a utilização da escala modificada do Medicai Research Council para mais bem avaliá-la 
Nos portadores de DPOC leve e até moderada, o exame físico pode ser considerado normal, inclusive a ausculta pulmonar
Nos períodos de exacerbação pode haver aumento da dispneia, tosse com expectoração abundante que pode ser purulenta, taquipneia, período expiratório prolongado, respiração
com lábios semicerrados, uso da musculatura acessória, cianose, além de roncos, sibilos e estertores na ausculta pulmonar
Esses episódios de exacerbações, muitas
vezes confundidos com quadros gripais
Os pacientes mais graves podem evoluir para cor pulmonale com turgência jugular, edema de membros inferiores, hepatomegalia,
hiperfonese da 2ª- bulha no foco pulmonar.
E um paciente asmático por que tem dispneia? E qual outro sintoma é típico de asma?
Suas manifestações clínicas são episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, em vários níveis de gravidade. Esses sintomas ocorrem particularmente à noite e pela manhã, ao despertar.
A dispneia ocorre quando grandes quantidades de ar permanecem nos pulmões após a inspiração. O que acontece é que, nestes doentes, o estreitamento das vias aéreas impede o ar de ser expulso dos pulmões à velocidade normal, tornando a respiração difícil. 
Por que um paciente com ICE (insuficiência cardíaca esquerda) tem dispnéia? E nesse paciente como serão as características semiológicas de sua dispnéia? E que outras queixas terá? 
Ocorre devido à insuficiência ventricular (dificuldade em bombear ou em relaxar) 
Passada a fase de disfunção ventricular esquerda assintomática, o sintoma inicial mais comum e mais precoce é a dispneia, em geral aos grandes esforços. A ortopneia (ou seja,
dispneia de decúbito, geralmente descrita de acordo com o número de travesseiros usados durante o sono) é típica nos casos mais avançados de disfunção do VE ou na insuficiência cardíaca descompensada. À medida que evolui a descompensação,
podem ocorrer dispneia paroxística noturna (DPN) e padrão respiratório de Cheyne-Stokes.
Fadiga, astenia e má tolerância física aos esforços são queixas comuns de pacientes com insuficiência cardíaca.
Tonturas, casos de palpitações e síncope podem ocorrer em pacientes com arritmia subjacente e necessitam de avaliação imediata.
Anorexia e dor abdominal são sintomas comuns de insuficiência cardíaca avançada, especialmente na insuficiência cardíaca direita.
Sintomas raramente levados em consideração (mas altamente prevalentes) incluem tosse, insônia e depressão do humor.
Existe um sintoma chamado vômica → definam e expliquem por que os pacientes etilistas que perdem a consciência podem apresentar vômica e qual o significado clínico nessa circunstância.
A vômica é a eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza
Pode ser única ou fracionada, proveniente
do tórax ou do abdome. Na maioria das vezes, origina-se de abscessos ou cistos nem sempre localizados no tórax, mas que
drenam para os brônquios. Suas causas mais frequentes são o abscesso pulmonar, o empiema (coleção de pus dentro de uma cavidade natural), as mediastinites supuradas e o abscesso subfrênico
Agora vamos pensar em uma paciente previamente hígida, que apresenta febre alta e dor torácica com tosse e expectoração. O diagnóstico da paciente é PAC (pneumonia adquirida na comunidade). A respeito deste caso, respondam
Quais os germes que mais frequentemente causam PAC?
Em um caso típico, como seria
Dor torácica?
Apresentação aguda com dor torácica pleurítica
Tosse?
Normalmente produz escarro (muco espesso ou com coloração alterada) em crianças mais velhas e adultos, mas a tosse é seca em bebês, crianças pequenas e idosos
Expectoração?
Avermelhada
Para terminar, diferenciem as seguintes queixas e deem um exemplo clínico para cada sintoma abaixo:
Hemoptise
Tosse com sangue
Anemia Pulmonar 
Epistaxe
Sangramento nasal
Pressão Alta 
Hematêmese
Vômito com sangue 
o sangue eliminado tem aspecto de borra de café, podendo conter ou não restos alimentares, de odor ácido, e não é arejado
Úlcera Gástrica
Conceitos de anatomia
Não há qualquer ponto de fixação entre os pulmões e as paredes da caixa torácica, exceto no ponto em que cada pulmão se prende ao mediastino, por meio de seu hilo. 
O pulmão literalmente flutua dentro da cavidade torácica, circundado por uma fina película de líquido pleural. 
Os pulmões aderem à parede torácica como se estivessem colados a ela (pressão negativa da cavidade pleural)
Exame Físico do Aparelho Respiratório
Inspeção 
Estática
Pele, pelos, cicatrizes, fístulas, mamas, circulação venosa
Formato do Tórax
Dinâmica
Tipo respiratório
Ritmo respiratório
Frequência respiratória
Amplitude / Expansibilidade
Tiragem
Uso de musculatura acessória
Palpação
Expansibilidade
FTV
Enfisema SC
Mamas
Linfonodos
Supra-claviculares
Axilares
Retropeitorais
Se utilizando das manobras:
Manobra de Ruault
Manobra para avaliação das bases pulmonares
Frêmito Tóraco-Vocal
As vibrações originadas nas cordas vocais podem ser sentidas na superfície do tórax do paciente e trazem informações a respeito do parênquima pulmonar, pleura e parede torácica. 
Laennec:ronronar de um gato
OBS.: usar sempre a mesma mão
Frêmito Tóraco Vocal
Aumentado
Consolidação de uma área pulmonar (pneumonia ou infarto pulmonar)
Reduzido 
Derrame pleural
Espessamento pleural
Pneumotórax
Atelectasia
DPOC
Obstrução brônquica
Percussão 
É o método propedêutico que consiste na vibração dos tecidos, permitindo a obtenção de sons e ruídos diversos, traduzindo o estado físico dos órgãos e tecidos pesquisados. 
Técnica: percussão dígito-digital
Faces Anterior e Laterais = paciente sentado ou deitado
Face Posterior = paciente sentado
Som claro pulmonar (som claro atimpânico)
Hipersonoridade pulmonar: indica aumento de ar nos alvéolos
Enfisema pulmonar / DPOC
Submacicez e macicez: diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar. Indica desaparecimento do ar nos alvéolos ou presença de anteparo à propagação do som
Consolidação pulmonar
Derrame pleural
Espessamento pleural
Som timpânico: ar aprisionado no espaço pleural 
Pneumotórax
Ausculta
Ouvir os ruídos produzidos no aparelho respiratório durante a inspiração, expiração, articulação da palavra e a tosse.
Nenhum exame complementar substitui a ausculta. Traz informações dinâmicas que não podem ser obtidas através de nenhum exame de imagem ou exame funcional. 
TÉCNICA
Sentado ou deitado
Tórax deve estar total ou parcialmente descoberto
Respirar profundamente, pela boca, com os lábios entreabertos
Usar o receptor de diafragma
A ausculta deve ser sempre simétrica e topográfica
Ruídos Respiratórios Normais
Respiração traqueal ou brônquica: sobre a traquéia ou laringe
Respiração broncovesicular: partes superiores do tórax (regiões supra e infraclaviculares e supraescapular direita)
Murmúrio Vesicular
Variações patológicas do MV
Aumento
Polipnéia, hiperventilação
Diminuição ou abolição
Alterações no parênquima pulmonar: consolidações, exsudatos, fibrose, enfisema
Obstáculo nas vias respiratórias: corpo estranho, edema, tumor
Dificuldade para os movimentos respiratórios: dor (pleurite), escoliose, gibosidades, cifose, paralisia do diafragma
Perturbação da transmissão: derrame pleural, pneumotórax, obesidade
Ruídos Adventícios
(Ruídos que se originam em situações anormais)
Descontínuos
Estertores finos
Estertores grossos
Contínuos
Roncos
Sibilos
Estridor
Origem pleural
Atrito pleural
Ausculta da voz
Pectorilóquia fônica e áfona
Estertores
Finos (atrito de cabelo; velcro) 
Ocorrem ao final da inspiração, 
Têm frequência alta e duração curta. 
Não se modificam com a tosse.
Ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela gravidade (bases pulmonares)
FP: abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas 
Líquido ou Exsudato no parênquima pulmonar (pneumonia e ICC) 
Alteração estrutural do parênquima (doenças intersticiais pulmonares)
Grossos 
São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração 
Têm frequência menor e duração maior 
Sofrem alteração com a tosse. 
Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax
Secreção viscosa e espessa (“bronquites”), 
Afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas (bronquiectasias, DPOC)
Sibilos
Sons mais agudos (“musicais, sonoros”)
Vibrações nas paredes bronquiolares
Ocorrem tanto na ins quanto na expiração. 
São múltiplos e disseminados por todo o tórax (asma, DPOC, bronquite) 
Habitualmente não mudam com a tosse
Roncos
Sons graves (rudes)
Vibrações das paredes brônquicas quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema na parede, ou presença de secreção
Ocorrem na asma brônquica, nas bronquites, na bronquiectasia e nas obstruções localizadas (por exemplo neoplasia)
Tanto na inspiração quanto na expiração.
São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto espaço de tempo. 
Podem mudar com a tosse
Estridor
Ruído inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou da traqueia 
Pode ser provocado por difteria, laringite aguda (crupe), câncer de laringe, estenose de traqueia
Piora com a respiração forçada, pelo aumento do fluxo de ar
 
Ressonância Vocal ou Broncofonia
Normalmente os sons produzidos pelas cordas vocais e pela boca não podem ser claramente distintos à ausculta pulmonar. 
Aumentada (consolidação do parênquima ou cavitações) 
Reduzida (atelectasias, derrames pleurais, pneumotórax, espessamento pleural)
Pectorilóquia (33 nítido)
Pectorilóquia Fônica: percepção nítida das sílabas das palavras pronunciadas em voz alta
Consolidações pulmonares (pneumonia, infarto pulmonar)
Pectorilóquia Áfona: percepção nítida das sílabas das palavras cochichadas
Egofonia ou Pectorilóquia Egofônica: voz anasalada (voz de ventríloquo). 
Percebida no limite superior de derrames pleurais
Atrito Pleural
Pleurite com exsudação, faz com que os folhetos parietal e visceral da pleura emitam um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, comparado ao ranger de couro atritado. 
Pleurite seca (o derrame pleural determina o seu desaparecimento)