resumo - lombalgia

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LOMBALGIA!
D E F I N I Ç Ã O 
dor musculoesquelética na coluna lombar é dor, rigidez 
e/ou sensibilidade na região lombossacral (abaixo da 
décima-segunda costela e acima das dobras glúteas); 
é subdivida de acordo com a duração em dor lombar 
aguda, com duração <4 semanas, dor lombar 
subaguda, com duração 
de 4 a 12 semanas e dor lombar crônica, com duração 
>12 semanas; 
— geralmente é impossível identificar com precisão a 
causa exata da dor, mas ela surge de qualquer 
combinação de patologia envolvendo discos, vértebras, 
facetas articulares, ligamentos e/ou músculos — 
E P I D E M I O L O G I A 
é a segunda razão mais comum para consultas médicas 
nos EUA; 
recidiva de dor lombar é muito comum. A 
transformação da dor lombar aguda em dor recorrente 
ou crônica ocorre em 35% a 75% em 1 ano, embora 
muitos pacientes com dor contínua parem de consultar-
se com médicos; 
incidência de dor lombar entre mulheres tende a ser 
ligeiramente superior que entre homens, ocorre 
principalmente em mulheres com 20 a 65 anos; 
nenhuma predominância étnica foi demonstrada com 
consistência; 
— uma das principais consequências sociais da lesão 
lombar e da dor crônica na coluna é a incapacidade — 
 
E T I O L O G I A 
dor lombar inespecífica ———————— é, 
por definição, dor sem uma etiologia claramente 
definida; 
evidências sugerem etiologias incluindo discos 
vertebrais, vértebras, facetas articulares, fáscia, 
ligamentos e/ou músculos. 
 -Classificação de McKenzie (alterações 
biomecânicas): 
• Síndrome postural 
• Síndrome disfuncional (encurtamento 
adaptativo) 
• Síndrome do desarranjo 
dor lombar especifica ————————— 
Mecânica: 
• Degenerativas —> espodilolistese, estenose 
de canal; 
• Traumáticas —> fraturas; 
• Congênitas —> espinha bífida, cifose / 
escoliose, vértebra transicional; 
Não Mecânicas: 
• Neoplasias; 
• Espondiloartrites; 
• Infecções —> osteomielite (TB, bacterianas), 
abscessos paravertebrais, discite; 
• Osteocondrose —>doença de Sheüermann 
Referidas: 
• Renal; 
• Gastrointestinal; 
• Pélvica; 
• Aorta; 
D I A G N O S T I C O 
— consiste de uma estratificação diagnóstica geral 
inicial de acordo com a história dos pacientes e os 
resultados de um exame físico, a estratificação orienta 
estudos subsequentes de manejo e diagnóstico — 
diretriz do American College of Physicians e American 
Pain Society oferece um esquema lógico de 
estratificação de 3 grupos: 
 Grupo 1: dor lombar possivelmente associada a 
estenose da coluna vertebral ou radiculopatia 
 Grupo 2: dor lombar possivelmente associada 
a outra causa específica, incluindo cauda equina, 
neoplasia, infecção, fratura vertebral, artrite 
inflamatória e relato de outro sistema de órgãos (por 
exemplo, pielonefrite) ou localização (por exemplo, 
disfunção sacroilíaca) 
 Grupo 3: dor lombar inespecífica. 
Fatores de risco ——————————— 
 FORTES: 
obesidade; 
historia familiar de doença degenerativa do disco; 
flexibilidade musculotendinosa deficiente e postura 
anormal; 
estresse e comorbidades psiquiátricas; 
 FRACOS 
aumento de idade, até 60-65 anos; 
sexo feminino; 
atividades físicas e ocupacionais pesadas; 
tabagismo; 
A V A L I A Ç Ã O C L I N I C A 
Anamnese ————————————— 
• Duração dos sintomas; 
• Descrição da dor (localização, intensidade, tempo, 
radiação...); 
• Presença de sintomas neurológicos (fraqueza 
muscular, alterações de sensibilidade, alterações na 
função intestinal e da bexiga); 
• Tratamentos anteriores; 
• Histórico médico (câncer, infecção, osteoporose, 
fraturas, distúrbios endócrinos); 
• IDENTIFICAR “RED FLAGS”—> trauma 
significativo recente ou trauma mais leve em idade 
>50 anos; perda de peso inexplicada; 
imunossupressão; história de câncer; uso de 
medicamento intravenoso (IV); uso prolongado de 
corticosteroides; osteoporose; idade >70 anos; 
deficit neurológico focal com sintomas progressivos 
ou incapacitantes; ou duração de dor lombar >6 
semanas — se algum desses fatores estiver 
presente, recomenda-se avaliação adicional de 
imagem — 
Exame Fisico ———————————— 
exame musculoesquelético e neurológico dirigido deve 
ser realizado; 
raramente fornece o diagnóstico específico da causa 
da dor, mas torna a investigação complementar mais 
efetiva; 
Fases: 
- Inspeção; 
- Palpação; 
- Movimentação ativa e passiva; 
Achados degenerativos são comuns em exames 
complementares e nem sempre justificam os sintomas 
do paciente. 
Inspeção Estática 
 • Procurar deformidade evidente, hematomas, 
alteração de pele, curvatura anormal e 
assimetria da pele ao redor da coluna lombar; 
 • Observar trofismo muscular —> Ex. lesão de 
plexo braquial 
Inspeção Dinâmica 
 • O exame começa observando como o 
paciente entra na sala e age durante a 
história; 
 • Observar a marcha —> marchas específicas; 
 • Andar na ponta dos pés (S1-S2) e sobre os 
calcanhares (L4-L5) —> compressão de raiz nervosa; 
Palpação 
 • Palpação dos processos espinhosos e 
musculatura —> sentir pontos dolorosos e pontos 
desencadeadores (nós) de dor irradiada; 
Movimentação 
 • Pacientes em posição ortostática são 
instruídos a ativamente flexionarem-se, 
estenderem-se e curvarem-se lateralmente o máximo 
que puderem; 
 • Analisar limitações e piora dos sintomas com 
movimentos específicos; 
Exame neurológico 
• Teste manual de força muscular 
• Pedir paciente para se levantar e agachar 
sem assistência; 
• Andar na ponta dos pés (S1 e S2) e 
calcanhares (L4-L5); 
• Teste de sensibilidade; 
• Reflexos profundos: 
• Reflexo tendinoso patelares (L4) e de 
Aquiles (S1) —> hiperativos (lesão no SNC) 
e hipoativos (lesão na raiz do nervo ou 
nervo periférico); 
• Sinal de Babinski —> lesão central; 
 
Testes específicos —————————— 
• Teste de Lasègue —> dor acima de 30o e 
reprodução do sintoma neurológico; 
• Teste de Schober (Mobilidade Lombar) —> 
paciente permanece em posição ortostática e a sua 
coluna é marcada com uma caneta, tendo como 
ponto de referência a espinha ilíaca posterossuperior, 
um segundo ponto é mensurado 10 cm acima, 
solicita-se que o paciente flexione o tronco na 
tentativa de tocar o chão, sessa posição é 
mensurada a distância entre os pontos marcados, 
um aumento igual ou superior a 5 cm na medida 
entre os pontos é considerado normal para a 
flexibilidade da coluna lombar; 
• Teste de Patrick ou FABER (Flexão, adução e 
rotação externa do quadril) —> realizado com os 
pacientes em posição supina deitada e, então, 
fazendo flexão, abdução e rotação externa das 
articulações do quadril, avalia a patologia do quadril e 
sacroilíaca, dependendo se a dor está localizada na 
articulação do quadril ou sacroilíaca; 
• Teste de Gaenslen —> realizado com pacientes na 
posição supina deitados na beira da mesa de exame 
e pedindo a eles que flexionem uma perna ("leve o 
joelho até o peito") enquanto estendem a outra perna 
para fora da mesa de exame ("deixe a perna caindo 
da mesa”), dor em qualquer uma das articulações 
sacroilíacas sugere patologia. 
• Teste de FAIR (Flexão, adução e rotação interna) 
—> síndrome do piriforme: sintomas neurológicos 
pela compressão radicular (isquiático ou do pudendo) 
com sensibilidade perineal, cóccix e incontinência; 
• Medida dos Membros Inferiores —>Crista ilíaca 
até maléolo medial passando pela face medial da 
patela e diferenças de até 1,5cm em geral não são 
causas únicas de dor; 
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S 
• maioria dos pacientes não necessitam de exames 
complementares — > terão melhora em seus 
sintomas clínicos em até 4 semanas; 
• achados degenerativos são comuns: 
 “papel de doente” —> reduz atividade física; 
• investigação complementar, de modo geral, é 
indicada para pacientescom red flags ou quando os 
sintomas persistem apesar de 4-6 semanas de 
tratamento conservador; 
- radiografia simples (AP, perfil neutra, flexão e 
extensão máxima) —> embora na maioria das 
vezes não revele a causa patológica exata dos 
sintomas, podem descartar fraturas, tumores ou 
infecções; 
- ressonância magnética —> usada em pacientes 
com queixas neurológicas ou na suspeita de 
fratura oculta, tumores ou infecção precoce; 
D I A G N O S T I C O S D I F E R E N C I A I S 
Estenose da coluna vertebral 
• Condição congênita ou degenerativa com redução 
do diâmetro do canal vertebral secundário ao 
espessamento ósseo das lâminas e facetas 
articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, 
ossificação longitudinal posterior e hiperlordose; 
• Associado com compressão nervosa mecânica e 
insuficiência vascular e isquemia relativa. 
• Sintomas em geral são bilaterais —> Dormência, 
fraqueza dos membros inferiores, dor irradiando 
para as nádegas e membros inferiores, e 
claudicação neurogênica; 
• RNM e TC —> estreitamento do canal vertebral. 
Síndrome do Piriforme 
• Síndrome por compressão da raiz nervosa pelo 
músculo piriforme (espasmo, trauma, fraqueza 
muscular) do nervo ciático (formado por raízes 
com origem no plexo L4, L5, S1, S2 e S3); 
• Semiologia —> dor em região glútea 
acompanhada de ciatalgia, que piora em posição 
sentada, por palpação da região ou manobras que 
aumentem a tensão do músculo piriforme; 
• Manobra FAIR; 
Protrusão discal (distensão do anel fibroso) e 
Hérnia de disco 
• Corresponde a cerca de 90% dos casos de 
ciatalgia lombar; 
• Processoinflamatóriosobrearaiznervosaconseque
ntedeumaumentodepressãointradiscaleprotrusão 
do disco intervertebral no interior do canal 
vertebral; 
• Hérnia de disco —> além do processo 
inflamatório sobre a raiz há uma compressão 
dessa raiz pelo disco intervertebral; 
• TC —> protrusão do disco intervertebral ao 
interior do canal vertebral; 
• RNM —> que demonstra o processo 
degenerativo do disco intervertebral, além de 
rupturas do ânulo fibroso e fragmentos do núcleo 
pulposo migrados; 
Síndrome da cauda equina 
• Sinais e sintomas incluem incontinência ou retenção 
gastrointestinal/geniturinária, anestesia em sela e 
fraqueza súbita inexplicada bilateral dos membros 
inferiores; 
• RNM —> melhor teste para mostrar compressão da 
cauda equina; • Neoplasia da coluna vertebral 
• Pode haver suspeita quando ocorrer dor noturna e 
perda de peso, principalmente se a dor lombar não 
melhorar após 4 a 6 semanas de tratamento 
conservador; 
• Radiografia —> lise do corpo vertebral ou elementos 
posteriores; 
• RNM —> lesão lítica; 
• Cintilografia óssea —> identificar a área de 
renovação possivelmente representando doença 
primária ou metastática. 
Abscesso, osteomielite ou discite séptica 
• Os pacientes podem apresentar infecção cutânea 
ou do trato urinário recente, 
imunossupressão ou febre; 
• RNM —> sinais de abscesso, osteomielite ou 
discite; 
Espondilite anquilosante 
• Rigidez matinal com duração >60 minutos, 
melhora dos sintomas com atividade física e 
despertar à noite devido à dor lombar podem 
sugerir artrite inflamatória. 
• Teste de Schober positivo; 
• PCR e VHS elevados; 
• Radiografia —> sacroileíte e coluna em bambu. 
T R A T A M E N T O 
Modificação de estilo de vida 
- Manter atividades de rotina não há evidência de 
prejuízo e diminui a cronificação; 
- Educação e orientação quanto a benignidade 
Farmacoterapia 
- AINES e analgésicos simples por curto período; 
- Considerar uso de relaxantes musculares; 
- Dor grave e descontrolada —> opiódes; 
Fisioterapia 
- Útil na dor com duração acima de 4 semanas; 
- Alongamento da coluna vertebral, fortalecimento dos 
músculos e condicionamento aeróbico; 
Terapia Cognitivo-compotamental 
- Melhores desfechos em termos de dor e incapacidade 
em 12 meses; 
Outras terapias 
- Manipulação da coluna lombar —> melhora da dor. 
- Opção para pacientes que não podem usar a 
farmacoterapia de primeira linha; 
- Corticosteroides —> não há evidência de benefícios; 
- Acupuntura; 
- Estimulação elétrica —> evidências limitadas; 
Dor Aguda —————————————
Maior parte dos pacientes melhorará a despeito do 
tratamento; 
Preferir tratamento não farmacológico: 
 -Retorno à atividade normal; 
 - Calor local; 
 - Massagem, quiropraxia; 
Tratamento farmacológico: 
 - Analgésicos; 
 - Considerar relaxantes musculares; 
Dor Subaguda ———————————— 
Educação do paciente; 
Retorno à atividade normal; 
Fisioterapia; 
Atividade física; 
Dor Crônica ————————————
Iniciar com tratamento não farmacológico: 
 - Educação do paciente; 
 - Reabilitação; • Acupuntura; 
Antiinflamatórios (1a linha) 
Antidepressivos tricíclicos 
Analgesia Gabaérgica 
Analgésicos opióides; 
Cirurgia; 
Reabilitação —————————————
Controle da dor e do processo inflamatório; 
Restauração da amplitude dos movimentos articulares 
e alongamento de partes moles; 
Melhora da força e resistência musculares; 
Coordenação motora; 
Melhora do condicionamento físico; Manutenção do 
programa de exercícios; 
Sinais de Cronificacao ————————— 
Culpar os outros pela situação; 
Situação negativa (trabalho/social); 
Sensibilidade superficial em território não 
dermatomérico; 
Reprodução da dor com palpação cervical ou 
escapiular; 
Melhora com distração do paciente; 
Queixa não explicada anatomicamente; 
Reação exagerada à dor; 
Tratamento Cirúrgico ————————— 
O tratamento cirúrgico é indicado sempre que houver 
síndrome da calda equina e piora neurológica 
progressiva; 
A simples retirada da hérnia pode levar a mobilidade 
excessiva no espaço causando recidiva e dor lombar 
residual —> microdiscectomia ou discectomia parcial 
com ou sem laminectomia; 
Infecção —> drenagem cirúrgica;