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A investigação (anamnese e exame físico) é a primeira fase do processo
de enfermagem, ou seja, é o primeiro passo para a determinação do
estado de saúde do paciente
(Tannure, 2015)
A Sistematização da Assistência de Enfermagem organiza o trabalho 
profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos
Resolução COFEN 358 de 2009
Pessoal
Instrumentos
Método
PE
P. ex: Instrumentos 
de coleta de dados
Primeira etapa Segunda etapa Terceira etapa Quarta etapa Quinta etapa
Histórico de 
enfermagem 
(coleta de dados 
ou investigação)
Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento de 
enfermagem
Implementação 
da assistência de 
enfermagem
Avaliação de 
enfermagem
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) –
processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de 
métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de 
informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas 
respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
1ª Etapa - Coleta de dados
Coleta de Dados
Exame físico
(Dados Objetivos)
Entrevista
(Dados subjetivos)
Sinais de sintomas
Coleta de dados
Anamnese ou 
Entrevista
Exame Físico
Anamnese 
Entrevista
Identificação
Aspectos 
sociais
Aspectos 
biológicos
Aspectos 
espirituais
Hábitos de 
vida
História da 
doença
Definição
− Investigação do corpo do paciente para determinar o seu estado de
saúde.
− Envolve o uso das técnicas de inspeção, palpação, percussão, ausculta
e olfato” (POTTER; PERRY, 2013).
Exame Físico
Instrumentos de Coleta de dados
3 principais fatores que podem influir nas maneiras de elaboração e no
tipo de informação que os instrumentos investigativos devem conter:
As necessidades e os 
problemas identificados
A teoria de 
enfermagem
Os padrões de cuidado 
definidos pelos órgãos 
legisladores e 
Conselhos de 
enfermagem
(Quadrix/2017- SEDF- Professor Enfermagem)- A respeito do processo de
enfermagem e(ou) da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), julgue o item subsequente.
A etapa de coleta de dados é estática e não reflete o uso de um
referencial teórico de enfermagem.
Coleta de 
dados
Validação dos 
dados
Agrupamento 
dos dados
Identificação 
dos padrões
Registro de 
dados 
5 passos para investigação
segundo Alfaro-LeFevre
Coleta 
de 
dados
5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre
Classificados de 2 tipos
DIRETA OU INDIRETA
OBJETIVOS OU SUBJETIVOS
5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre
Coleta de dados
Direto
(Diretamente do 
paciente- Anamnese e 
Exame Físico)
Indireto
(Obtidos por meio de 
outras fontes-
familiares, prontuário, 
exames..)
(UFPB- Enfermeiro)- A entrevista constitui uma das fontes de obtenção
dos dados por parte do enfermeiro. As informações relevantes adicionais
sobre o paciente podem ser colhidas com familiares ou parentes do
cliente, de outros membros da equipe de saúde e do registro de saúde
ou prontuário do cliente.
5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre
Coleta de dados
Objetivos
(O que é observável)
“Estou com febre há 
dias, sinto-me 
cansado, tenho 
tossido muito”
Subjetivos
(O que a pessoa 
afirma)
TAX: 38°C
FR: 32 irpm
RX: Presença de 
broncograma aéreo
Registro 
de 
dados 
Resolução COFEN 545 de 2017- Dispões sobre Anotação de Enfermagem e mudança
nas siglas das categorias profissionais
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise 
dos dados
IMPORTANTE:
“Uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a um
diagnóstico de enfermagem também incorreto, resultando em uma
prescrição e evolução errôneas, o que poderá comprometer a saúde do
paciente”
“O Enfermeiro deve lançar mão de seus conhecimentos e coletar dados a
partir de um referencial teórico. OU seja, após optar por uma teoria de
enfermagem deve realizar a investigação guiado por um modelo
conceitual”
(AOCP/ 2017- EBSERH- HUJB- UFCG)-A fase inicial do processo de
enfermagem, comumente conhecida como histórico de enfermagem ou
coleta de dados de enfermagem, corresponde ao levantamento de dados
por meio da aplicação do método científico. Sobre essa fase do processo de
enfermagem, assinale a alternativa INCORRETA.
a)Diz respeito a basicamente três atividades: coleta de dados objetivos e
subjetivos, organização dos dados e documentação metódica.
b)Serve de embasamento para as decisões quanto a diagnósticos e
intervenções de enfermagem, além da avaliação dos resultados.
Anamnese e Coleta de dados
c) A coleta de dados é realizada por meio da anamnese, na qual o enfermeiro
utiliza um roteiro semiestruturado, e pela realização do exame físico com a
aplicação das técnicas propedêuticas.
d) Nessa etapa do processo, devem ser valorizados os dados de natureza
clínica, sendo os aspectos psicossociais considerados de pouca relevância
nesse momento.
e) A parte do exame físico inclui a mensuração dos SSVV, perímetros, estatura
e peso, além de dados coletados por meio da inspeção, palpação, percussão
e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos
sistemas.
Anamnese e Coleta de dados