Fundamentos de enfermagem

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DeSMiSTiFiCaDoS
Fundamentos de 
enfermagem
um guia de aprendizado
Bennita W. Vaughans
V364f Vaughans, Bennita W. 
 Fundamentos de enfermagem desmistificados [recurso 
 eletrônico] : um guia de aprendizado / Bennita W. Vaughans ; 
 tradução: Denise Costa Rodrigues ; revisão técnica: Maria 
 Augusta M. Soares. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : 
 AMGH, 2012.
 Editado também como livro impresso em 2012.
 ISBN 978-85-8055-070-2
 1. Enfermagem. I. Título.
CDU 616-083(036)
Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052
c a p í t u l o 2
O processo 
de enfermagem
Objetivos da aprendizagem
Ao final do capítulo, o leitor será capaz de:
 1 Descrever o papel que o pensamento crítico 
desempenha no processo de enfermagem.
2 Discutir os principais componentes da fase de avaliação 
do processo de enfermagem.
3 Comparar e contrastar um diagnóstico médico com um diagnóstico 
de enfermagem.
4 Descrever o processo de desenvolvimento de diagnósticos de enfermagem.
5 Descrever os componentes da taxonomia de enfermagem da 
North American Nursing Diagnosis Association.
6 Descrever os principais componentes da fase de planejamento 
do processo de enfermagem.
7 Determinar os componentes necessários dos resultados esperados, 
dos critérios de resultado e das intervenções de enfermagem.
8 Discutir o que ocorre durante a fase de implementação do 
processo de enfermagem.
9 Determinar o objetivo da fase de avaliação do processo de enfermagem.
10 Comparar e contrastar a avaliação no nível do paciente individualmente 
até a avaliação no nível organizacional.
 32 Bennita W. Vaughans
VISÃO GERAL
O processo de enfermagem é “a estrutura sistemática para prestação de 
cuidados de enfermagem profissionais e de qualidade” (Daniels, 2004). É 
um processo de cinco fases, que inclui investigação, diagnóstico, planeja-
mento, implementação e avaliação. Tal processo ajuda a definir a contribui-
ção singular da enfermagem aos cuidados de saúde e esclarecer seus limites. 
É um processo dinâmico, adaptável, e não um processo sequencial, estático. 
Ocorre um intercâmbio constante em todas as direções entre as cinco fases 
(Fig. 2.1).
PALAVRAS ‑CHAVE
Agrupamento de dados
Avaliação
Avaliação específica
Avaliação formativa
Avaliação global
Avaliação somativa
Caminhos críticos
Critérios de resultados
Dados objetivos
Dados subjetivos
Diagnóstico
Diagnóstico de bem-estar
Diagnóstico de enfermagem
Diagnóstico de enfermagem de risco
Diagnóstico de enfermagem real
Diagnóstico médico
Implementação
Intervenções de enfermagem
Intervenções de enfermagem 
dependentes
Intervenções de enfermagem 
independentes
Intervenções de enfermagem 
interdependentes
Pensamento crítico
Plano de cuidados de enfermagem
Processo de enfermagem
Resultados esperados
Taxonomia
Validação de dados
A = Investigação
D = Diagnóstico
P = Planejamento
I = Implementação
E = Avaliação (E, do inglês evaluation)
FIGURA 2.1 Processo de enfermagem dinâmico.
Pensamento 
crítico
A
I P
E D
Fundamentos de enfermagem desmistificados 33 
O pensamento crítico, “pensamento intencional, fundamentado e di-
rigido a uma meta” (Halpern, 1989), é usado para garantir que o processo 
de enfermagem continue sendo adaptado para atender às necessidades indi-
viduais do paciente. Ele incentiva o enfermeiro a analisar as informações de 
maneira abrangente, considerar várias opções e fazer modificações conforme 
apropriado, estimulando, assim, a tomada de decisão segura. 1
INVESTIGAÇÃO
A investigação é o ato de coletar informações sobre o paciente, organizando-
-as e determinando o seu significado. É a primeira fase do processo de enfer-
magem, mas na verdade continua durante todas as fases do processo. A exe-
cução eficaz da investigação depende muito da presença de uma ampla base 
de conhecimentos e habilidades de pensamento crítico boas.
Tipos de investigação
O tipo de investigação realizado no paciente é ditado pelo seu estado de saúde 
atual. Uma investigação geral é realizada quando o paciente apresenta -se 
estável e sem eventos imediatos ameaçadores da vida. O objetivo dessa inves-
tigação é obter informações suficientes para desenvolver uma lista completa 
dos diagnósticos de enfermagem. A lista pode ser priorizada e pode -se fazer a 
determinação de quais diagnósticos de enfermagem serão abordados inicial-
mente. Se o paciente mostra -se instável ou está enfrentando um evento com 
risco de morte iminente, uma investigação focalizada, que tenha o objetivo 
de obter apenas informações suficientes para atender às necessidades ime-
diatas de saúde do paciente, deve ser realizada. Independentemente do tipo 
realizado, é mais importante lembrar que a avaliação inexata ou incompleta 
irá resultar em um plano de cuidados ruim para o paciente e pode mesmo 
causar resultados adversos.
ALERTA DE ENFERMAGEM • Cuidado centralizado no paciente
Quando possível, o paciente deve ter um papel ativo no desenvolvimento do plano 
de cuidados, incluindo a determinação das necessidades, definição de objetivos, 
seleção das intervenções e avaliação sobre se o plano foi eficaz ou não.
ALERTA DE ENFERMAGEM • Nível de investigação
Uma investigação focalizada que pode ser concluída em um curto período de tem-
po é adequada quando o paciente apresenta uma condição ameaçadora à vida.
 34 Bennita W. Vaughans
Coleta de dados 2
Tipos de dados
Os dois tipos de dados são subjetivos e objetivos. Os dados subjetivos in-
cluem o relato do paciente sobre os sintomas e como ele vê sua saúde. Por 
exemplo, um paciente relata que tem febre há dois dias. Ele é a fonte predomi-
nante ou primária de informações subjetivas; geralmente sabe melhor do que 
ninguém qual é o seu estado de saúde. Os familiares e outras pessoas impor-
tantes somente são consideradas uma fonte primária de informação quando 
o paciente for menor de idade, mentalmente incapaz de tomar decisões inde-
pendentes ou incapaz de responder por que se encontra em condição crítica 
ou inconsciente. Em todos os outros casos, familiares e pessoas significativas 
são consideradas fontes secundárias de informação. Os dados objetivos são 
observáveis ou mensuráveis. Um exemplo de dados objetivos é a observação 
de um enfermeiro de que a temperatura de um paciente é de 38,3 °C. Os dados 
objetivos são obtidos a partir de fontes secundárias como prontuários médi-
cos, outros membros da equipe de saúde, base de conhecimento do próprio 
enfermeiro e revisões da literatura.
Métodos de coleta de dados
História de saúde
O enfermeiro entrevista o paciente para obter a história de saúde e identificar 
as suas necessidades. Os seguintes tipos de informações são obtidos durante a 
história:
 Dados demográficos (p. ex., nome, data de nascimento, empregador, infor-
mações de seguro)
 Motivo da consulta (nas palavras do próprio paciente)
 Doença atual (informações mais detalhadas sobre a preocupação de saúde 
atual ou a doença)
 Doenças anteriores, internações, cirurgias
 História familiar
 História social
 Revisão dos sistemas (coleta de informações sobre todos os sistemas do 
corpo)
Exame físico
O exame físico é uma importante fonte de informação objetiva. O enfermeiro 
utiliza inspeção, ausculta, palpação e percussão para obter informações sobre 
o estado de saúde do paciente. Esse exame também é o início da validação de 
dados. O exemplo anterior de um paciente que afirma que teve uma febre por 
dois dias e a observação do enfermeiro de que a temperatura atual do paciente 
Fundamentos de enfermagem desmistificados 35 
é de 38,3 °C demonstra como o enfermeiro foi capaz de validar que a percepção 
do paciente sobre seu estado de saúdeprovavelmente estava correta.
Validação dos dados 2
A validação dos dados é o processo pelo qual um enfermeiro filtra os fatos a 
partir de dados subjetivos e objetivos que foram coletados. Uma maneira de 
fazer isso é cruzar os dados relatados com as observações realizadas. Também 
é necessário verificar os dados objetivos que, à primeira vista, parecem ser 
factuais. Por exemplo, um enfermeiro obtém o nível de glicemia do paciente 
com um glicosímetro na unidade de enfermagem. O nível de glicose está alto. 
Ao analisar o prontuário, ele percebe que tal valor está alterado em relação 
aos níveis de glicose anteriores registrados no prontuário do paciente. O en-
fermeiro também verifica um diário de registros para determinar quando o 
glicosímetro foi calibrado pela última vez e descobre que está na época de 
calibrá -lo. Após calibrar o glicosímetro, o enfermeiro verifica novamente o ní-
vel de glicose do paciente. O resultado da glicemia está dentro da faixa normal 
e é compatível com leituras anteriores. Nem toda a validação de dados gira em 
torno de dados objetivos mensuráveis; também é importante o enfermeiro es-
tar ciente de que o seu próprio sistema de valores pode influenciar a maneira 
como os dados são interpretados.
Interpretação dos dados 2
A apreciação é mais do que a mera coleta de dados. Ela exige que o enfermeiro 
seja capaz de determinar o significado das informações que estão sendo co-
letadas. Para fazer isso, o enfermeiro deve agrupar os dados de maneira ade-
quada e fazer inferências a partir dos dados (i.e., o passo inicial da fase dois 
do processo de enfermagem, diagnóstico de enfermagem). A competência do 
enfermeiro na interpretação dos dados aumenta na proporção que sua base de 
conhecimento expande -se e ele adquire mais experiência prática.
O agrupamento de dados consiste em reunir dados para ajudar o en-
fermeiro a formar uma imagem clara dos padrões de saúde do paciente. 
Existem inúmeras maneiras de agrupá -los, incluindo os sistemas do corpo, as 
teorias de enfermagem, teorias não de enfermagem e outras. Cada um des-
ses métodos pode ser adequado em função de uma situação em particular. 
De um ponto de vista mais formal, uma escola de enfermagem, o hospital 
ou outros tipos de organização de saúde, pode adotar um determinado mo-
delo de organização de acordo com sua estrutura organizacional. Em tais 
casos, formulários, sistemas de gráficos e outros seriam formatados para re-
fletir aquele modelo específico. No entanto, em um nível mais fundamental, 
o enfermeiro também pode usar outros métodos isoladamente para agrupar e 
tornar significativos os dados que foram coletados. Por exemplo, o formulário 
adotado pela organização para a apreciação pode ser definido pelo sistema do 
corpo. Esse layout ajuda a identificar problemas e diagnósticos de enferma-
gem em potencial para um determinado sistema do corpo. Ao mesmo tempo, 
 36 Bennita W. Vaughans
o enfermeiro pode utilizar a hierarquia de Maslow das necessidades humanas 
para determinar qual sistema do corpo deve ser avaliado primeiro, ou mesmo 
que dados dentro de um sistema são mais significativos em um determinado 
momento. É importante compreender que o agrupamento de dados não é uma 
atividade de apenas um momento. Os dados podem ter que ser reagrupados 
conforme novas informações são coletadas, ou quando a situação muda, e o 
método de agrupamento dos dados também pode ter que ser modificado. Um 
exemplo que pode ajudar a esclarecer isso é a situação em que as crianças têm 
de sentar em locais determinados na sala de aula. Inicialmente, o professor 
pode atribuir os assentos pela ordem alfabética. Mais tarde, pode descobrir 
que esse arranjo não satisfaz as necessidades de aprendizagem dos alunos, 
de modo que a classe pode ser rearranjada utilizando -se outra estratégia. Um 
fator determinante nesse exemplo é encontrar as “necessidades de aprendiza-
gem” dos alunos. No processo de enfermagem, o fator decisivo é encontrar as 
“necessidades de cuidados de saúde” do paciente.
1. ________________________________________________ é o pensamento intencional, 
direcionado para uma meta que incentiva a tomada de decisão segura.
Resposta: _____________________________________ __________________________________
2. A validação de dados somente é necessária para dados objetivos, mensurá-
veis. Verdadeiro/Falso?
Resposta: _____________________________________ __________________________________
Verificação de rotina 1ü
DIAGNÓSTICO
O Dicionário Merriam ‑Webster define diagnosticar como “saber”. Para chegar 
ao ponto de saber, deve -se fazer uma análise da situação. Diagnosticar faz 
parte de diferentes profissões – mecânicos diagnosticam o que está errado 
com um carro; meteorologistas preveem o tempo. Da mesma maneira, mé-
dicos diagnosticam doenças e algumas condições – o diagnóstico médico – 
relacionado com a saúde de um indivíduo. Em cada uma dessas situações, os 
diagnósticos orientam o plano para corrigir os problemas e impedir ou limitar 
resultados adversos. Cada uma das profissões anteriores tem limites estabe-
lecidos. Os mecânicos não estão legalmente autorizados a prever o tempo ou 
diagnosticar uma doença. O mesmo é verdadeiro para os enfermeiros, que são 
legalmente autorizados a fazer diagnósticos de enfermagem.
ALERTA DE ENFERMAGEM • Diagnósticos em enfermagem
O profissional de enfermagem NÃO PODE, em nenhuma circunstância, fazer um 
diagnóstico médico.
Fundamentos de enfermagem desmistificados 37 
TABELA 2.1
Diagnóstico médico versus diagnóstico de enfermagem 3
 Diagnóstico Diagnóstico 
Característica médico de enfermagem
Preocupação com o estado de saúde do paciente Sim Sim
Concentração voltada para a resolução Sim Não 
da doença e da patologia subjacente
Concentração nas respostas do paciente 
a doenças e processos vitais Não Sim
Inclui diagnóstico de bem ‑estar concentrado no Não Sim 
aumento da função para um nível mais elevado
 
Definição
Um diagnóstico de enfermagem é “um julgamento clínico sobre respostas do 
indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde reais e po-
tenciais ou processos de vida” (North American Nursing Diagnosis Association 
[NANDA], 2008). O diagnóstico de enfermagem esclarece o âmbito da prática 
de enfermagem e possibilita ao enfermeiro ter uma linguagem comum para a 
comunicação das necessidades dos pacientes (Tab. 2.1).
Processo diagnóstico
O processo diagnóstico começa durante a investigação com o agrupamento de 
dados subjetivos e objetivos. O processo de diagnóstico continua com a identi-
ficação dos padrões formados a partir do processo de agrupamento e culmina 
com a validação dos padrões. 4
Identificação do padrão
A identificação do padrão envolve o agrupamento correto de dados para de-
terminar a resposta do paciente a um problema de saúde real ou potencial ou 
processos vitais. É um processo de síntese dos dados. A identificação de pa-
drões pode ser comparada com fazer um bolo. Quando você faz um bolo, pode 
usar farinha, açúcar, ovos, aromatizantes, leite e assim por diante. Quando o 
bolo estiver pronto, você já não tem os ingredientes isolados; em vez disso, 
tem um determinado tipo de bolo. Além disso, embora diferentes tipos de bo-
los possam utilizar ingredientes semelhantes, a maneira como os ingredientes 
são combinados, a quantidade de cada ingrediente e a adição ou a subtra-
ção de um determinado ingrediente muda o tipo de bolo que sai do forno. O 
mesmo é verdadeiro para o diagnóstico de enfermagem. Vários diagnósticos 
 38 Bennita W. Vaughans
de enfermagem podem partilhar os mesmos ingredientes ou características 
definidoras, mas a omissão ou adição de uma determinada característica defi-
nidora muda o diagnóstico de enfermagem.
Validação do padrão
A determinação de que os diagnósticos de enfermagem estão corretos ou in-
corretos ocorre durante a validação do padrão. O enfermeiro utiliza habili-
dades de pensamento crítico para tomar essa decisão,o que implica levar 
em consideração experiências clínicas pregressas, a base de conhecimentos 
atual, normas e padrões e os dados da pesquisa. A taxonomia (sistema de 
classificação) do diagnóstico de enfermagem desenvolvido pela NANDA serve 
como referência para a validação do padrão também; esse sistema identifica 
evidências de apoio que orientam os enfermeiros na seleção de diagnósticos 
corretos.
A validação dos diagnósticos de enfermagem com o paciente é da mesma 
maneira importante. Há maior probabilidade de não adesão ao plano de cui-
dados caso o paciente não concorde com o diagnóstico de enfermagem (i.e., 
a base para o plano de cuidados). Isso não significa que os diagnósticos de 
enfermagem não existam ou que não devam ser documentados e sim que o 
enfermeiro deve considerar a percepção do paciente ao priorizar os diagnósti-
cos de enfermagem e formular o plano de cuidados.
Declaração de diagnóstico
O produto final do processo de diagnóstico é a declaração real do diagnós-
tico de enfermagem. A declaração de diagnóstico em geral é constituída de 
duas partes que incluem o rótulo de diagnóstico e os fatores relacionados. 
Como afirmado anteriormente, a taxonomia de diagnósticos de enfermagem 
da NANDA serve como um recurso importante para a seleção do diagnóstico 
de enfermagem.
Taxonomia de diagnósticos de enfermagem da NANDA
A taxonomia de enfermagem da NANDA é um sistema de classificação que in-
clui uma lista abrangente de diagnósticos de enfermagem padronizados. Cada 
diagnóstico listado inclui o rótulo diagnóstico, a definição, as características 
definidoras, os fatores de risco e os fatores relacionados.
Rótulo diagnóstico
O rótulo diagnóstico é o nome aprovado para o diagnóstico de enfermagem 
pela NANDA, existindo três tipos. 5 Um diagnóstico de enfermagem real 
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