PROCESSO DE ENFERMAGEM e SAE

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PROCESSO DE ENFERMAGEM e SAE
O OBJETIVO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM VEIO PARA FOCAR NA CIENCIA, É FOCAR NAS NECESSIDADES GERAIS DA DOENÇA. 
Enfermeiros ter autonomia, trabalhar na experiencia.
Uso de linguagem uniforme e padronizada, raciocionio clinico.
Necessidades de maneira geral direciona o olhar para: 
identificar os problemas de enfermagem NANDA, 
escolher os resultados esperados NOC e, 
ter intervençoes mais adequadas NIC A CADA CASO E CONTEXTO, tendo um olhar humanizado. COM BASE NO CONHECIMENTO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM: PROCESSO PADRONIZADO essencia da pratica de enfermagem:
Processo é um instrumeto tecnologico que usamos para favorecer o cuidado, organizar as condições necessarias para realização do cuidado e para DOCUMENTAR a pratica profissional
IMPORTANTE É um modelo metodologico (TIPO UMA RECEITA, sequencia) que possibilita identificar, entender e explicar as Condições necessarias dos individuos (Perceber as necessidades do individuo ), familias e coletividades frente a problemas ou acontecimentos em saude. Sendo eles reais ou potenciais que exigem uma intervenção profissional de enfermagem.
É uma metodologia racional de planejamento.
PE tem ações pontuais e unidirecionais, nos quais os cuidados são prescritos a partir do julgamento da enfermeira(o). 
IMPORTANTE É uma ferramenta intelectual de trabalho de Enfermeiro que NORTEIA o processo de raciocionio clinico e tomada de decisão.
 Não é EMPIRICO diferente da ciência: quando é baseado na experiencia e obervação, o que eu acho.
OBJETO DE TRABALHO É O PACIENTE
PE permite que as ações sejam embazadas na ciencia e não de forma empirica somente.
SE BASEAR NA CIENCIA
O PROCESSO DE ENFERMAGEM É UMA FERRAMENTA METODOLOGICA UTILIZADA PARA TORNAR A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM SISTEMATICA (ORGANIZADA EM FASES) com OBJETIVO de orientar o cuidado do profissional de enfermagem, e promover a qualidade no cuidado prestado, de uma forma unica, especifica.
Tudo é pensado na qualidade de assistencia do paciente
ETAPAS DO PROCESSO: 
A UTILIZAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM POR SI SÓ NÃO GARANTE QUALIDADE DE UM SERVIÇO PRESTADO
DEPENDE DE COMPETENCIAS INTELECUAIS INTERPESSOAIS E TECNICAS DO ENFERMEIRO
SABER USAR
Existem diversas formas de sistematizar a assistência de enfermagem, para torná-la segura, por
exemplo:
Os protocolos assistenciais, a escala de funcionários diária, os fluxos, o PE são formas de organizar a assistência de enfermagem, colocar o trabalho em forma sistemática
PE é um método e sistematizar SAE
“A Sistematização da Assistência de
Enfermagem organiza o trabalho
profissional quanto ao método,
pessoal e instrumentos, tornando
possível a operacionalização do
Processo de Enfermagem”
(Resolução COFEN 358 de 2009)
IMPORTANTE
TEORIAS DE ENFERMAGEM PROCESSO É EMBAZADO TOERIAS
Teoria serve de GUIA para a assistência, proporciona um MEIO SISTEMATICO de coletar dados para se descrever, explicar e prever a prática, promove a prática racional e sistemática, torna a prática direcionada por METAS E RESULTADOS, determina a finalidade da prática de enfermagem e promove um CUIDADO COORDENADO e menos fragmentado
· Compõem a linguagem específica, a fim de consolidar a Enfermagem como ciência e arte na área da saúde.
· Atualmente, a enfermagem busca reconhecer qual o seu saber próprio, pois se percebeu que os princípios científicos eram provenientes e dependentes de outras ciências. 
· Dessa maneira, as teorias de enfermagem corroboram o planejamento da assistência de enfermagem por meio do arcabouço conceitual construído sobre os fenômenos do cuidado. Esta prática se consolida pelo processo de enfermagem. (SANTOS et al., 2019),24 
· O processo de enfermagem é entendido como um instrumento metodológico que possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer como os clientes respondem aos problemas de saúde e determinar quais aspectos dessas respostas requerem intervenção profissional de enfermagem.
· As teorias também contribuem na estruturação de seu raciocínio científico e clínico durante o cuidado de enfermagem
São varias vídeos DUAS HORAS E 2;08 EXPLICANDO 
WANDA HORTA
CONCLUSÃO
O enfermeiro que reconhece os significados conceituais das teorias de enfermagem desde a sua formação contribui para dar sentido à prática assistencial; pode diferenciar-se na construção do raciocínio e do julgamento clínico; Alcançará os melhores resultados.
· 1 COLETA DE DADOS 
· Entrevistei o paciente
· Entrevistei a família
· Conheci o paciente
· Levantei dados variados
· Examinei o paciente 
· Li resultado de exames
COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM ;
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM;
· Investigação 
· Coleta de dados:
	➢Examinar informações sobre a situação de saúde; 
	➢Buscar evidências de funcionamento anormal ou fatores de risco 	que possam estar contribuindo para os problemas de saúde
A entrevista é a parte mais importante na coleta de dados; O que coletar (TER UMA VISÃO HOLISTICA) VER O TODO
 Dados sociodemográficos, culturais e econômicos
Histórico familiar
Histórico de saúde
Estilo de vida
Sistemas de apoio
Padrões de doença
Padrões de adaptação
Forças e limitações
Recursos do cliente
· O que a pessoa diz sobre si mesma/como percebe seu próprio estado de saúde;
· O paciente sabe tudo sobre sua saúde...
· COMUNICAÇÃO
· OBSERVAÇÃO
· Habilidade de entrevistar (vínculo);
Saber ouvir e observar é fundamental para a obtenção de dados significativos e para o bom relacionamento entre enfermeiro e paciente.
COLETA DE DADOS as fontes de coletas de dados são: ENTREVISTA (anamnese), EXAME FISICO, DADOS DO PRONTUARIO E RESULTADOS DE EXAMES
Podem ser obtidos de maneira direta ou indireta:
· Dados diretos: coletados a partir de informações do próprio paciente;
· Dados indiretos: obtidos a partir de outras fontes como por exemplo familiares e/ou acompanhantes;
Os dados podem ser:
· Dados subjetivos: o que a pessoa afirma. 
·  Dados objetivos: o que é observável. 
ENTREVISTA
· Objetivos da entrevista
▪ Estabelecer relacionamento terapêutico;
· Determinar expectativas do cliente sobre profissionais e o sistema de cuidado;
· Obter pistas sobre os dados que precisam de uma investigação mais detalhada;
· Identificar os pontos fortes e os problemas;
· Fazer ponte para o exame físico.
EXAME FISICO
· O exame físico estabelece julgamentos clínicos adequados.
· O exame físico de enfermagem é a investigação do corpo do paciente para determinar o estado de saúde do mesmo. 
· Ele costuma ser realizado pelo enfermeiro e o procedimento completo inclui peso, altura, sinais vitais e um exame céfalo-caudal de todos os sistemas do corpo do paciente. 
EXAME FISICO; 
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO 
PERCUSSÃO
AUSCULTA
HISTORICO PODE SER SISTEMATIZADO: 
Sistematização assistência a enfermagem SAE
· FASE 2 PE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Nanda
Fase 2 do PE
Julguei o caso e raciocinei clinicamente sobre: 
Problemas 
Pontos positivos
Riscos 
Situações que precisam de intervenções de Enfermagem 
· Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa;
· Culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
· A base de um diagnóstico de enfermagem é o raciocínio clínico. 
Constitui a base para a seleção das intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
EXEMPLO
· O médico diagnostica uma doença. Uma enfermeira oferece um diagnóstico para um problema presente durante a avaliação de enfermagem que é causado pela doença. 
· Por exemplo: um médico diagnosticará um paciente com bronquite crônica e prescreverá medicamentos.
· O enfermeiro pode diagnosticar o paciente com respiração prejudicada e tosse, podendo prescrever cuidados para melhorar o padrão respiratório. 
TIPOS DE DISGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Diagnóstico com foco no problema: um julgamento clínico a respeito de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida que existe em um indivíduo, família,grupo ou comunidade.
Diagnóstico de risco: um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de um indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo da vida.
Diagnóstico de promoção da saúde: um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde.
· Os enfermeiros precisam de uma maneira de identificar de forma clara os julgamentos que fazem;
· Precisa ter definição clara, precisa do diagnóstico e clareza de comunicação entre os profissionais;
· Os enfermeiros usam o julgamento clínico para formular hipóteses ou explicações sobre os problemas, riscos e/ou oportunidades de promoção da saúde que se apresentam;
· Todas essas etapas exigem conhecimento de conceitos subjacentes à ciência da enfermagem antes da identificação de padrões nos dados clínicos ou da elaboração de diagnósticos exatos.
· FASE 3 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
NIC
· QUAIS SÃO OS RESULTADOS ESPERADOS? 
· ONDE QUERO CHEGAR?
· O que farei para modificar a situação apresentada pelo paciente? 
· O que é necessário modificar?
· O que posso modificar? Minimizar? Incentivar? 
· O que é prioridade?
· Determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
· O Planejamento de Enfermagem inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem.
· Resultados esperados: Componente essencial na fase do planejamento.
· Representam condições favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e realizadas pela enfermagem.
· Diz respeito à fase do processo na qual o enfermeiro identifica as intervenções necessárias para que aquele paciente alcance resultados esperados, e é individualizado. 
·  O planejamento de enfermagem é a etapa que define o plano de cuidados de enfermagem, que será a base para o alcance de melhores resultados.
· Planejar envolve:
· Estabelecer prioridades;
· Fixar resultados esperados;
· Determinar intervenções de enfermagem;
· Assegurar que o plano de cuidados seja executado;
· Registar em prontuário;
· FASE 4 IMPLEMENTAÇÃO
NOC
Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
· Colocar em prática, executar o que antes era uma proposta
· A implementação é o momento que os profissionais de enfermagem colocam em prática as ações listadas na fase do planejamento. 
· É a assistência de enfermagem sendo realizada na prática;
· Execução da Prescrição dos Cuidados de Enfermagem, os quais serão realizados pelo enfermeiro e pela sua equipe (técnicos e auxiliares de enfermagem);
Prescrição de Enfermagem:
- Devem incluir a ação a ser realizada (os verbos deverão estar no infinitivo);
- Conter uma frase descritiva (o quê, como, quando, onde, com que frequência, por quanto tempo ou quando)
- Quem deve realizá-la
- Assinatura do enfermeiro responsável
RESUMINDO:
· FASE 5 AVALIAÇÃO
· Respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta
Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
EXEMPLO:
1 teorias de ENF servem para guiar o x PE
2 registros de enf. ¨¨¨¨¨¨¨¨> anotações e evolução (SOAP)
3 exercitar o SOAP
AB >> UBS>>>CIPE
Teoria de autocuidado de OREM (1 DAS MAIS USADA)
Teoria das necessidades básicas humanas HORTA
Colocar os diagnósticos por prioridades essa teoria ajuda muito 
SAE (organizar o trabalho do enfermeiro, na utilização dos recursos materiais e fisicos do setor principalmente) x PE (uma das formas de organizar a SAE, + voltado para paciente)
Todo os serviços de saúde têm a SAE mas nem todo local tem o PE
 * Faz parte da SAE * 
POPS protocolos operacionais padrões. Protocolos que os hospitais colocam para facilitar a assistência de enfermagem.
PROCESSO ENFERMAGEM.
 Escalas hospitais. Funcionários o que cada um vai fazer, pacientes. QUEM FAZ OQ (enfermeiro faz)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Processo de Enfermagem (PE)
É o ponto focal, o cerne ou a essência da prática da Enfermagem.
1) um instrumento tecnológico de que lançamos mão para favorecer o cuidado,
para organizar as condições necessárias à realização do cuidado e para
documentar a prática profissional;
1) um modelo metodológico que nos possibilita identificar, compreender,
descrever, explicar e/ou predizer as necessidades humanas de indivíduos,
famílias e coletividades, em face de eventos ou de problemas de saúde,
reais ou potenciais que exigem uma intervenção profissional de
enfermagem.
REGISTRO ENFERMAGEM 
IMP: facilita a comunicação da equipe, escrever no prontuário do paciente.
DEVE ter anotações claras, fidedignas, bem organizadas. 
TERMO TECNICO, ABREV (SAE)
Pesquisas de prontuário, dados errados prejudicam o paciente possíveis pesquisas.
Depende dos protocolos dos hospitais, anotar no prontuário o que foi utilizado se não fazer parte do sistema do hospital. ESTAGIO
Registrar informações importantes, necessárias para o cuidado.
QUEM FEZ ASSINA, no prontuário e no plantão.
EM PRONTUARIOS ESCRITOS não apagar o que o outro escreveu
 as vezes nos digitados
SEMPRE TER ATENÇÃO NA HORA DE SALVAR, CONFERIR. E escrever algo errado colocar entre parênteses. (DIGO)
ANOTAÇÃO sucinta pequenos cuidados (colocar as anotações dos plantões) refletir nas anotações para fazer a EVOLUÇÃO ENF dados analisados, mais completo RACIOCINIO CLINICO (anotar a evolução do paciente)
Precisão, conclusão, eficácia, atualização, organização, confidencialidade, legibilidade.
FOCO SEMPRE NO PLANTÃO QUE ESTA
Sentido cefalo caudal as anotações 
PARA CADA ADMISSAO TEM UM TIPO DE ANOTAÇÃO 
ANOTAÇÃO ADMISSAO nome data e hora da admissão procedência e condições da chegada. Presença de acompanhante ou responsável. Pertences, Condições de higiene e presença de lesões previas. Descrever deficiências e uso de órtese prótese, queixas, alergias medicamentosas, paciente tem ou não problemas psicológicos, risco de suicídio. procedimentos realizados. Orientações prestadas. 
ANOTAÇÃO ALTA
EVOLUÇÃO completa
Fazer uma vez ao dia. Sentido CEFALO CAUDAL. 
Com base nas intervenções de Enf. Estabelecer uma nova evolução. Usar a anterior como margem para evolução
SIC – segundo informação cliente
SOAP
 
S= dados subjetivos --> “igual” conta, relata queixas, motivo da internação (a maneira de organizar e sempre cefalo caudal)
O= dados objetivos --> exame físico exames. o que eu vejo também faz parte.
A= avaliação --> diagnósticos de enf.
P= plano – prescrição= cuidados, ações e condutas