P3-derreme pleural

Prévia do material em texto

DERRAME PLEURAL 
DEFINIÇÃO
· Acumulo anormal de liquido entre as pleuras visceral e parietal 
· Este espaço tem normalmente 5-10 ml de liquido , o suficiente para que não haja atrito entre os folhetos pleurais
· Pressão hidrostática dos capilares da pleura parietal é ligeiramente maior que a pressão coloidosmotica do plasma permitindo que 15-20 ml de plasma extravasem diariamente para o espaço pleural volume que é facilmente drenado pela rede linfática local 
Adicionais :
Pleura membrana de TC recoberta por única camada de células epiteliais (mesotelio)
· PLEURA PARIETAL :
· Divisão 	
· Cervical
· Costal
· Diafragmática
· Mediastinal
· Suprimento arterial:
· Artérias intercostais , frênicas e pericardiofrenicas 
· Drenagem :
· Linfonodos da parede torácica ( intercostais , torácicos , mediastinais e cardiofrenicos )
· PLEURA VISCERAL :
· Suprimento
· Ramos das circulações pulmonar e brônquica 
· Drenagem
· Drena para um plexo subpleural e em ultima instancia para linfonodos dos hilos pulmonares 
patogenese
· Dividide-se os derrames pleurais em :
· Transudatos 
· Exsudatos níveis mais elevado de proteína e LDF
patogenese dos transudatos 
· Aumento da pressão hidrostática capilar ( ex: IC)
· Redução da pressão coloidosmotica no plasma ( ex: síndrome nefrotica )
· Redução da pressão intrapleural (ex: atelectasia)
· Ascite extravasada pelas fenestras diaframaticas 
PATOGENESE DOS EXSUDATOS
· Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais ( infecção , neoplasia)
· Redução da drenagem linfática pleural ( infec , neoplasias)
· Diminuição da pressão intrapleural (ex : colapso pulmonar)
etiologia
transudatos 
•Insuficiência cardíaca (mais comum)
• Síndrome nefrótica
• Cirrose hepática com ascite
• Diálise peritoneal
• Desnutrição proteica
• Mixedema/hipotireoidismo
• Atelectasia
• Síndrome de veia cava superior
• Urinotórax
• TEP (20% dos casos)
exsudatos 
• Pneumonias, empiema pleural, abscesso pulmonar
• Tuberculose
• Carcinomas, linfomas, mesotelioma
• TEP (80% dos casos)
• Pancreatite
• Ruptura esofágica
• Colagenoses e Artrite Reumatoide (AR)
• Sarcoidose
• Vasculites sistêmicas
• Quilotórax
• Síndrome de Meigs
· DICA PARA GUARDAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE DERRAME EXSUDATIVO E TRANSUDATIVO :
· Os exsudatos são geralmente causador por doença PLEUROPULMONARES :
· Tuberculose
· Pneumonia com empiema
· TEP
· Neoplasias pulmonares primarias / metastáticas 
· Enquanto os transudatos são causados por doenças sistêmicas
· IC
· Cirrose
· Síndrome nefrotica
· ATENÇÃO !!!
· NÃO VALE PARA CAUSAS MENOS COMUNS 
· EX: pancreatite causa derrame exsudativo 
quadro clinico e radiografia do torax 
· Pode ser assintomático 
· Pode manifestar :
· Dispneia associada ou não a dor pleurítica (que piora com a inspiração ) esse tipo de dor denota a existência de inflamação pleural costumam desaparecer quando as pleuras visceral e parietal se afastam , anulando o seu atrito
· Tosse irritativa 
· Treptopneia (derrames volumosos)(dispneia ao decúbito lateral com o lado eu contem o derrame voltado para cima , decúbito para o lado oposto alivia a dispneia )
· Achados exame físico:
· Abolição do MV
· Abolição do frêmito toracovocal 
· Submacicez ou macicez a percussão 
· Egofonia ( voz anasalada á asculta (paciente ii medico escuta e ) (significa colabamento do espaço alveolar com brônquios pérvios )
· Sopro tubário ou som bronquial próximo a borda do derrame 
· Derrames que ocupam todo o hemitorax produzir abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralateral da traqueia 
· Pleurites inciais atrito pleural 
· MUITAS VEZES : quadro clinico + radiografia do tórax nos permite ter quase certeza do diagnostico , como nos casos de IC ,pneumonia bacteriana , cirrose hepática com ascite , neoplasias...
· Sempre que houver duvida esta indicada uma toracocentese 
· ADICIONAL :
raio x 
• Um derrame > 175-250 ml já pode ser visto ao RX para que possa ser visível na incidência em PA levando ao velamento deste seio 
• Os derrames pequenos geralmente aparecem na incidência “perfil” antes da “PA”.
• Na incidência perfil(são necessários de 75-100 ml ), a primeira imagem a aparecer é o velamento do espaço pleural posterior.
• Na incidência PA, a imagem clássica é a “parábola de Damoiseau”, que consiste em uma opacidade de aspecto homogêneo formando nível superior, com borda côncava.
• Em pacientes que realizam radiografia no leito (AP), o único sinal de derrame pleural pode ser uma hipotransparência difusa do hemitórax.
•A radiografia também pode ser feita na incidência de Lawrell (DL com raios horizontais , colocando o lado do derrame na posição dependente)
Na ausência de aderências pleurais , o liquido corre livremente por ação da força gravitacional 
Quando a lamina liquida visualizada nessa incidência possuir > 1 cm de espessura , indica que a toracocentese poderá ser realizada ás cegas , pois há + de 300ml de liquido
•Nos derrames loculares (aprisionamento de líquidos por aderência pleurais) bem como nos derrames de menorvolume , para maior segurança a toracocentese deve ser guiada por ultrassonografia 
• Os derrames septados podem simular uma massa pulmonar. Nesses casos, uma ultrassonografia ou uma TC de tórax ajudam a esclarecer o diagnóstico.
• O derrame pleural da ICC é classicamente maior à direita. 
diagnostico 
toracocentese 
· Exame mais importante para esclarecer a etiologia diante de um derrame pleural novo e sem causa aparente ,devemos realizar uma toracocentese !
· Para que a toracocentese seja segura , deve haver pelo menos 300 ml de liquido na cavidade pleural a ser abordada
· Isso corresponde a uma “lamina de liquido > 1 cm no RC de tórax na incidência Laurell (decúbito lateral do lado do derrame com raios horizontais )
· So vamos pedir radiografia nesse incidência para os derrames menores
· As informações mais importante são a proteína e o LDH do liquido pleural , pois permitem classificar o derrame em :
· Exsudato 
· Transudatos
· São os famosos critérios de light 
· Se um deles estiverem presente , trata-se de um exsudato 
· Proteína pleural / proteína plasmática >0,5
· LDH pleural / LDH plasmática >0,6
· LDH pleural >200 UI/L (OU >2/3 do limite superior do sangue)
· Esses critério classificam erradamente 25% dos transudatos como exsudatos 
· Assim se você desconfiar que um exsudato possa ser na verdade um transudato (ex: paciente com clinica de IC) , pode usar como critério alternativo o gradiente de proteína sangue-proteina plural >3,1g/dl sugere derrame transudativo 
· Outros dados que sugerem exsudato:
· Colesterol > 45 mg/dl.
· Proteína total > 2,9 g/dl
outros dados – EM ESPECIAL EM ANALISE DOS EXSUDATOS
FEITO A COLETA 1º PASSO AVALIAÇAO DA APARENCIA , MUITOS CASOS PERMITE O DIAGNOSTICO IMEDIATO 
· ASPECTO :
· Amarelo citrino é o mais comum
· Turvo : geralmente derrame inflamatório ou quilotorax 
· Hemorrágico : acidente de punção , CA , TEP 
· Purulento : empiema
· Hemotórax (trauma , dissecção aórtica ) : só se o Ht do liquido pleural for >50% do Ht sangue
· Achocolatado ruptura de abcesso amebiano hepático ou derrame sanguinolento antigo 
· SE O LIQUIDO POSSUI ASPECTO SEROSO PROXIMO PASSO CONSISTE NA DIFERENCIAÇÃO BIOQUIMICA ENTRE : TRANSUDATO E EXSUDATO : REALIZADA ATRAVES DO CRITERIO DE LIGHT
· QUANDO DEFINIRMOS SE O DERRAME É TRANSUDATO OU EXSUDATO LIMITAMOS O ROL DE ETIOLOGIAS POSSIVEIS 
· ALEM DAS DOSAGENS DE :
· 
· PROTEINA TOTAL
· LDH
· PH
· GLICOSE
· CELULARIDADE 9CONTAGEM DE CELULAS MESOTELIAIS , HEMACIAS E LEUCOCITOS)
· COLORAÇAO DE GRAM 
· CULTURAS 
· CITOLOGIA ONCOTICA 
· Bioquímica 
· Proteína e LDH para critérios de light 
· GLICOSE 
· Glicose <60 mg/dl (ou <50% da glicemia ) ou ph<7,2 ou 7,3 : geralmente corresponde a derrame parapenumonico complica ou empiema , tuberculose , CA , AR , LES ou ruptura esofágica 
· Glicose muito baixa (<30 ) ou LDH muito alto (>1000 UI/l) geralmente indicam infecção ou AR
· Amilase 
· Amilase do LP superior á amilase serica ou aos valores normais da amilase serica : pensar em pancreatite , CA ou ruptura esofágica 
· TRIGLICERIDEOSe colesterol
· TG >110mg/dl (ascite quilosa ) : tuberculose , lesão do ducto torácico(trauma , ca ) ,etc
· CITOMETRIA DIFERENCIAL
· Predomínio de : 
· Polimorfonucleares : pneumonia bacteriana, TEP , pancreatite , Tuberculose inicial 
· Mononucleares (linfócitos e monócitos ) : tuberculose , CA , AR ,colagenoses , sarcoidose , quilotorax 
· Eosinofilos : hidropneumotorax , acidente de punção , infarto pulmonar , asbestose, doença parasitaria ou fúngica 
· CITOPATOLOGICO :
· Geralmente carcinomas positivo o mais comum é o CA de pulmão (adenocarcinoma) , 2º mama
· Linfomas e mesoteliomas geralmente causam derrame com citopatologico negativo 
· Quanto maior a quantidade de liquido e o numero de toracocenteses , maior é a sensibilidade do exame 
· Tuberculose geralmente tem pouquíssimas células mesoteliais (menos de 5% do total ) ao contrário do CA 
Obs : citometria (contagem de células ) / citopatologia (pesquisa de determinadas células , como neoplásicas !!)
outros exames importantes
· ADA (adenosina deaminase) e IFN gama elevados sugerem tuberculose
· Corte para a ADA 
· >40 segundo o Harrison
· >50U/L para o Cecil
· Pesquisa direta de bactérias (Gram),fungos 
· SUSPEITA DE TUBERCULOSE
· BAAR (baciloscopia ) , TRM TB e dosagens de ADA e/ou IFN gama 
· Confirmação biopsia pleural ( granulomas caseosos na histopatologia + cultura de fragmento positiva )
· Culturas pra germes comuns ,fungos e micobacterias
· QUILOTORAX
· Fazemos pesquisa de quilomícrons
· Dosamos o nível de triglicerídeos do liquido pleral
· Valores de TG >100-110 mg/dl , confirmam o diagnostico 
· NIVEIS DE AMILASE NO LIQUIDO PLEURAL DEVEM SER DOSADOS PERANTE A CONSIDERAÇAO DIAGNOSTICA DE :
· Pancreatite 
· Pseudocisto pancreático
· CA de pulmão ou pâncreas
· Ruptura esofagiana 
· CARACTERISTICAS PECULIARES DE ALGUMAS ETIOLOGIAS SELECIONADAS DE DERRAME PLEURAL EXSUDATIVO
Outros exames de outros :
outros exames para abordagem diagnostica 
· Caso a analise do liquido pleural não seja suficiente para chegar a um diagnostico 25% dos casos 
· Estão indicados outros procedimentos , na seguinte ordem 
· TC de tórax :
· Pode avaliar , melhor que o RX , a presença de infiltrados , atelectasias , neoplasias e derrames septados
· + sensível para avaliar derrame pleural
· Detecta volumes de 10ml (ou seja detecta ate volumes normais )
· Indicação no diagnostico diferencial de doença de base
· Na suspeita de doença pleural , podemos ministrar contraste iodado endovenoso : a ocorrência de captação ( em que ambos os folhetos estão espessados e se empregnam pelo contraste , sendo separados pelo conteúdo liquido do derrame ) evidencia a pleurite 
· Broncoscopia 	
· Solicitada em pacientes com hemoptise e/ou lesoes parenquitomatosas suspeitas á TC , a fim de buscar diagnostico de neoplasia ou tuberculose
· Deve ser feita biopsia de lesões suspeitas, além de Lavado Broncoalveolar para citologia e pesquisa bacteriológica 
· Biopsia pleural ás cegas 
· Possui boa sensibilidade para tuberculose porem acrescenta pouco á investigação de neoplasias 
· Torocoscopia com biopsia 
· Exame invasivo que diagnostica até 90% dos casos duvidosos
· Toracotomia com biopsia 
· Procedimento mais invasivo, que deve ser utilizado apenas em ultimo caso 
TRATAMENTO
TRANSUDATOS PLEURAIS 
· No transudato pleura não esta doente
· Tto é direcionado para o controle da doença de base cuja descompensação esta causando derrame(ex: diureticoterapia para ICC , levotiroxina no hipotireoidismo)
· Toracocentese terapêutica pode ser indicada na vigência de desconforto respiratório , visando o rápido alivio do paciente 
· Se a doença base não for controlada beneficio da toracocentese será transitório 
· PLEURODESE raramente é necessária 
· Procedimento que induz a fusão dos folhetos parietal e visceral da pleura após instilação de substancia irritativas pelo dreno torácico , ou após abrasão mecânica ou instilação de talco durante a toracoscopia gerando fibrose 
derrame pleural neoplasico
· Quimio e radio podem ser empregadas de forma paliativa 
· Toracocentese terapêutica 
· Se houver reacumulo do derrame ,deve-se optar entre :
· Toracocenteses repetidas 
· Pleurodese
· Instalação de dreno tubular permanente
derrame parapneumonico 
· Dividido em 3 categorias :
· Simples ou não complicado
· Complicado 
· Empiema
· DP simples :
· É estéril
· Geralmente pequeno a moderado volume
· Não requer drenagem
· Sua resolução acompanhada a resolução da pneumonia com ATB
· Empiema por outro lado 
· representa a infecção grosseira do espaço pleural ,
· sendo francamente purulento (com bacterioscopia e/ou cultura positivos )
· além de atb esse tipo de derrame precisa ser drenado o mais rápido possível , a fim de evitar a síndrome do encarceramento pulmonar secundaria a fibrose pleural
· COMPLICADO
· Existe alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana do espaço pleural , porem esta pode não ser formalmente demostrada (bacterioscopia e cultura negativos )
· Tratado :
· Atb + drenagem torácica se :
· Glicose < 60 mg/dl
· Ph<7,2 ou
· Ph entre 7,2-7,3 e LDH do liquido pleural > 1000U/l
· a presença de loculações dificulta a drenagem tubular
· nestes casos , pode-se tentar a lise das aderências com método químico (Ex: instilação intrapleural de fibrinolítico + dnase ) ou mecânico (debritamento por videotoracoscopia )