chikungunya, dengue e zika

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LARA BIANCA CARDOSO PEREIRA – MEDICINA UEMA – INSTAGRAM: @ESTETO.DA.LARA 
 
Febre Chikungunya 
INTRODUÇÃO 
É uma doença de notificação compulsória causada 
por um alphavírus de RNA chamado Vírus 
Chikungunya (CHIKV) e transmitida pela picada de 
Aedes aegypti e Aedes albopictus. Além disso há 
estudos que dizem que ele pode ser transmitido pelo 
mosquito Culex, Mansonia e Anopheles. 
QUADRO CLÍNICO 
FASE AGUDA 
• PERIODO DE INCUBAÇÃO: 1 A 12 dias (média: 3-7 
dias) 
• Fase aguda dura de 3 a 10 dias e óbitos são raros 
• Febre alta, de início súbito (tipicamente> 39º C) e 
curta duração 
• Poliartralgia intensa, com predomínio nas mãos e 
nos pés 
• Edema periarticular associado a tenossivite 
• Dor retro-ocular 
• Calafrio 
• Conjuntivite sem secreção 
• Faringite 
• Náusea, vomito 
• Diarreia, dor abdominal – sintomas GI mais 
presentes em crianças 
• Rash maculopapular a partir do 3º dia 
FASE SUBAGUDA 
• Recaída dos sinais em alguns pacientes 2 ou 3 
meses após o início da doença 
• Poliartrite distal 
• Reexarcebação da dor articular 
• Tenossivite hipertrófica- Túnel do carpo 
(compressão do nervo mediano causando 
dormência e formigamento da mão, devido a 
hipertrofia tendínea do punho- prescrever tala) 
• Curso contínuo ou intermitente 
FASE CRONICA 
• Sintomas que persistem por mais de 3 meses 
• Pode durar por até 3 anos 
• Dor articular com ou sem edema 
• Artropatia pode ser destrutiva 
• Dor musculoesquelética 
• Dor neuropática 
• Fenômeno de Raynaud (20% dos casos) 
• Ausência de eritema 
• Fadiga, cefaleia, prurido, alopercia, alterações no 
sono e depressão 
• Fatores de risco para cronificação são: idade > 45 
anos, sexo feminino, desordem articular 
preexistente e fase aguda mais intensa 
OBS: Não está relacionada a efeitos teratogênicos no 
parto ou transmissão pelo aleitamento materno, 
porém há um risco de infecção vertical no período 
intraparto, podendo causar doença grave no 
neonato. 
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS 
• NEUROLÓGICAS: meningocefalite, encefalopatia, 
convulsões, síndrome Guillain-Barré, paralisia, 
parestesia 
• OCULARES: neurite ópitica, retinite 
• CV: miocardite, pericardite, insuficienciacardíaca 
• DERMATOLOGICAS: hiperpigmentação 
fotossensível, vesículas bolhosas 
• RENAIS: nefrites, IRA 
• OUTROS: hepatite, discrasias hemorrágicas, 
pneumonia, insuficiência respiratória, pancreatite 
As formas graves são mais comuns em pacientes com 
comorbidades, crianças, idosos e aqueles que usam 
algum fármaco (aspirina, anti-inflamatório e 
paracetamol em altasdoses). 
QUADRO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICO 
• Leucopenia: baixo nível de glóbulos brancos 
• Plaquetopenia: baixo nível de plaquetas 
• VHS (velocidade de hemossedimentação): alto- 
avalia existência de inflamação a partir do tempo 
de precipitação das hemácias. Quando há 
inflamação, o fígado produz grande quantidade 
de fibrinogênio, que age como uma “cola”, 
 
 
unindo as hemácias, tornando-as mais pesadas, 
aumentando a velocidade de sedimentação. 
• PCR (proteína C reativa) alto (+ sensível para 
inflamações)- mede indiretamente a produção do 
fibrinogênio pelo fígado a partir da PCR produzida 
por ele também, podendo indicar um processo 
inflamatório discreto e recente. 
• RT-PCR (descobre infecção pela virose 
precocemente):busca na amostra a presença de 
RNA do vírus presente no sangue no paciente 
(alta confiabilidade até o 5º dia após o inicio dos 
sintomas) 
• Sorologia ELISA IgM (doença recente) a partir do 
5º dia e IgG a partir do 6º dia 
• Sorologia pareada: fazer uma coleta na fase 
aguda e outra depois de 15 dias e observar o 
aumento de anticorpos. Se aumentar 4x, indica 
reatividade específica. 
PREVENÇÃO 
Mesma da dengue! 
TRATAMENTO 
OBS: Não há vacina nem tratamento específico! 
FASE AGUDA 
• Febre e dor: Paracetamol e dipirona 
• Artralgia sem resposta a analgésicos comuns: 
opioides (codeína e tramadol) 
• Em caso de alergia a dipirona, tramadol é droga 
de escolha 
• Evitar AINES pelo risco de hemorragia e pelo risco 
de se tratar de um caso de dengue 
• Hidratação oral, compressão de agua fria nas 
articulações evita evolução para fase subaguda 
FASE SUBAGUDA 
• Analgésico comuns 
• Opioides 
• Aines 
• Corticoide 
• Fisioterapia 
• Compressas frias nas articulações 
FASE CRONICA 
• Metotreexate 
• Fisioterapia: evitar dano osteoarticular 
 
Zika vírus 
É uma doença de notificação compulsória causada 
pelo Virus Zika (ZIKAV), um flavivírus, e transmitida 
pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, 
por via sexual, vertical e parenteral. Além disso, o vírus 
pode estar presente na saliva e no leite materno, mas 
não é capaz de transmitir a doença por essas vias. 
Geralmente, é uma doença benigna e autolimitada. 
QUADRO CLINICO 
• Período de incubação: 2 a 14 dias (apenas 20% 
das pessoas são sintomáticas) 
• Exantema maculopapular pruriginoso 
• Febre baixa intermitente (38º- 38,5º C) 
• Hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido 
• Artralgia (pode persistir por um mês) 
• Mialgia 
• Cefaleia, fadiga 
• Dor retro-orbital 
• Dor abdominal (menos comum) 
• Desaparecimento dos sintomas em 3-7 dias 
COMPLICAÇÕES 
SINROME GUILLAIN-BARRÉ (SGB) 
Sistema imunológico ataca nervos, causando 
fraqueza, formigamento e arreflexia nos MMII, que se 
espalha para parte superior do corpo. Pode ocorrer 
paralisia flácida. 
TRATAMENTO: imunoglobulina venosa 5 dias 
MICROCEFALIA CONGENITA 
Durante toda a gestação o vírus é teratogênico. 
ZIKAV cruza a barreira placentária, invadindo 
neurônios primitivos, geralmente no primeiro trimestre. 
 
 
A invasão causa necrose e bloqueio da migração e 
maturação dos neurônios. 
Outras alterações neurológicas, como encefalites, 
meningocefalites, epilepsia, retardo mental, paralisia 
cerebral, convulsões e mielites já foram relatadas. 
OBS: Para diagnostico da microcefalia, deve-se 
avaliar a Circunferência cefálica de acordo com a 
idade gestacional: a partir do 2 desvio, está abaixo 
da média e a partir do 3 desvio, é microcefalia grave. 
RN pré-termo: intergrowith 
RN atermo: analisar curvas da OMS 
Medir após as 24 até 6 dias e 23 horas, pois o 
cavalgamento das suturas gera falso positivo. 
OBS: Rastreio pré-natal- a principal alteração é a 
calcificação subcortical, além de verticulomegalia, 
alterações a fossa posterior e agenesia do corpo 
caloso. 
DIAGNOSTICO 
• Leucopenia 
• Plaquetopenia 
• Trombocitopenia 
• Método de escolha: RT- PCR no sangue até o 7º 
dia e na urina até o 14º dia 
• Em paciente adulto, não gestante e sem 
alterações neurológicas = dx clínico 
• Se RT-PCR der negativo e a suspeita clínica for 
grande, realizar Dx retrospectivo após 21 dias, 
através da sorologia MAC-ELISA IgM 
OBS: 
• GESTANTE com rash > ou = a 5 dias: PCR no 
sangue e urina 
• USG com calcificação subcortical: PCR no 
sangue, urina e investigar STORCH (sífilis, 
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, 
herpes simplex) + amniocentese (analise do 
amnion) 
PREVENÇÃO 
• Mesma da dengue 
• Não há vacina 
• Gestante: evitar sexo desprotegido 
TRATAMENTO 
• Febre e dor: paracetamol ou dipirona 
• Erupções: anti-histaminicos 
• Evitas AAS e AINES por suspeita de dengue 
associada e risco hemorragico 
• Óbitos de gestantes e manifestações atípicas 
devem ser notificadas imediatamente, enquanto 
os demais casos devem ser notificados 
semanalmente 
 
 
Dengue 
 É uma doença espectral de notificação compulsória 
transmitida pelo Aedes aegypti e causada por um 
arbovírus do gênero Flavivirus que possui 5 sorotipos (o 
1 é o mais comum e o 2 é o mais grave). 
QUADRO CLÍNICO 
MANIFESTAÇÕES CLINICOLABORATORIAIS 
• Febre alta (39º/ 40ºC) de inicio abrupto durante 2-
7 dias 
• Cefaleia 
• Mialgia 
• Artralgia 
• Prostração dor retro-orbitária 
• Exantema 
• Prurido cutâneo 
• Falta de apetite, náusea e vomito 
• Pode ocorrer petéquias (microssangramento),epistaxe, gengivorragia e trombocitopenia como 
manifestações hemorrágicas 
• Prova do laço pode ser + 
 
 
 
 
PROVA DO LAÇO 
A prova do laço tem como objetivo verificar a 
fragilidade capilar e é obrigatório em todo paciente 
com suspeita de dengue e que não apresentem 
sangramento espontâneo. Ela consiste em: 
1. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no 
antebraço do paciente 
2. Verificar PA (deitado ou sentado) 
3. Calcular: (PAS+PAD)/2 
4. Insuflar novamente o manguito até o valor 
médio e manter por 5 minutos (em crianças, 
apenas 3 min) ou até o aparecimento de 
petéquias ou equimoses 
5. Contar o número de petéquias no quadrado 
6. Teste +: 20 ou mais petéquias em adulto ou 10 
ou mais petéquias em crianças- indica 
microsangramento e fragilidade capilar 
7. Pode ser negativa em obesos e durante 
choque 
 
Mais tardiamente... (3º-7º dia) 
• Diminuição de plaquetas precede 
extravasamento do plasma (pode causar 
derrame pleural e ascite) 
• Aumento do nível de hematócrito (reflete grau de 
extravasamento do plasma) 
• Leucopenia progressiva 
• Choque (4º -5º dia) precedido de sinais de alarme 
SINAIS DE ALARME: 
• Dor abdominal intensa e continua 
• Vômitos persistentes 
• Hipotensão postural 
• Hepatomegalia dolorosa 
• Sangramento em mucosas 
• Hemorragias 
• Sonolência/ irritabilidade 
• Hipotermia 
• Queda abrupta de plaquetas 
• Aumento progressivo do hematocrito 
• Desconforto respiratório 
DENGUE HEMORRAGICA 
DENGUE HEMORRÁGICA: A formação do complexo 
antígeno-anticorpo altera a permeabilidade vascular, 
causa edema e alterações na coagulação. Porém, 
em alguns casos essa resposta é amplificada, de 
modo que o paciente passa a ter grande 
extravasamento de proteínas, perda de volume e 
plaquetopenia importante. Essa manifestação pode-
se dar devido à virulência, infecções sequenciais por 
diferentes sorotipos ou fatores individuais (crianças, 
enfermidades crônicas...). O choque na dengue 
hemorrágica se dá pelas seguintes características: 
• Diminuição da PA 
• Pulso rápido e fraco 
• Extremidades frias 
• Sudorese 
• Demora no preenchimento capilar 
OBS: o choque prolongado gera pouca perfusão dos 
órgãos, podendo causar comprometimento destes 
(hepatites, encefalites...) e acidose metabólica, 
devendo-se verificar a hemoconcentração e 
plaquetopenia. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Exame inespecífico: Hemograma completo para 
avaliar hemoconcentração 
• Isolamento viral (padrão-ouro): analisar amostra 
de sangue, líquor ou vísceras até 5º dia após 
aparecimento dos sintomas (viremia 
• Detecção de antígenos NS1 (teste rápido) até o 3º 
dia 
• Sorologia ELISA (rotina): captura de IgM por ELISA 
para o VDEN a partir do 5º dia de doença (se der 
negativo, repetir depois de 11 a 30 dias) 
OBS: QUANDO DEVEMOS SOLICITAR EXAMES 
ESPECÍFICOS? 
• Para todos os suspeitos em período não 
epidêmico 
• Para casos graves e quando há dúvidas em 
períodos epidêmicos 
TRATAMENTO 
• Não especifico 
 
 
• Suporte hemodinâmico 
• Usar paracetamol* ou dipirona no lugar de AINES 
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA 
No atendimento de um paciente com suspeita de 
dengue, primeiro verifica-se se tem sinal de alarme ou 
gravidade. Se sim, observa-se se é dengue grave 
(grupo D) ou não (grupo C). Se não, observa-se se há 
alguma condição clínica especial, risco social ou 
comorbidades (gestantes, idosos, HA, DCV, DM, 
DPOC, doenças hematológicas, DRC, 
hepatopatias...). 
GRUPO A: ATENDIMENTO DE ACORDO COM 
HORÁRIO DECHEGADA 
• Sem sinais de alarme 
• Sem condição especial, risco social ou 
comorbidade 
• Prova de laço negativa 
• Acompanhamento ambulatorial 
GRUPO B: PRIORIDADE NÃO URGENTE 
• Sem sinais de alarme 
• Com condição especial, risco social ou 
comorbidade 
• Em leito de observação até resultado dos 
exames e reavaliação clínica 
GRUPO C: URGÊNCIA, ATENDIMENTO O MAIS 
RAPIDO POSSIVEL 
• Presença de um ou mais sinais de alarme: dor 
abdominal, vomito, acumulo de liquido, 
hipotensão postural, hepatomegalia, 
sangramento da mucosa, letargia/ 
irritabilidade, aumento do hematócrito 
• Sem hipotensão 
• Com ou sem sangramento 
• Em leito de internação até estabilização 
GRUPO D: EMERGÊNCIA, ATENDIMENTO 
IMEDIATO 
• Presença de um ou mais sinais de hipotensão ou 
choque: extravasamento grave do plasma, 
evidenciado por taquicardia, extremidades frias, 
pulso fraco e piliforme, preenchimento capilar 
lento, taquipneia, hipotensão, cianose 
• Sangramento grave 
• Comprometimento grave dos órgãos 
• Em leito de emergência 
CONDUTA PARA GRUPO A 
• Acompanhamento ambulatorial 
• Hidratação VO 
• Paracetamol e/ou dipirona para os sintomáticos 
• Preencher “cartão da dengue” 
• Repouso 
• Notificação 
• Orientar retorno 
• Não é necessário exames específicos para 
condução clínica. Sua condução deve ser 
orientada de acordo coma a epidemiologia 
CONDUTA PARA GRUPO B 
• Prova de laço positiva ou petéquias espontâneas 
• Diagnostico: hemograma completo em todo 
paciente com coleta no inicio do atendimento e 
entrega do resultado 2-4 horas depois e requisitar 
outros exames de acordo com a condição clinica 
associada 
• Se hematócrito tiver normal, usa-se a conduta 
para grupo A, se não, conduta para grupo C. 
• SEMPRE usar paracetamol em gravidas! 
CONDUTA PARA GRUPO C 
• Internação por no mínimo 48 horas 
• Reposição volêmica: hidratação IV 
o ADULTO: 20 mL/Kg/h em duas horas e 
posterior reavaliação do hematócrito. Se 
não houver melhora, repetir ate 3 vezes a 
fase de expansão. Se não houver melhora 
de novo, conduzir como grupo D. Se 
houver melhora, iniciar fase de 
manutenção: 25 ml/Kg em 6 horas – 25 
ml/Kg em 8 horas (sendo 1/3 com soro 
fisiológico e 2/3 com soro glicosado) 
• Exames: hemograma completo, dosagem de 
albumina sérica e transaminases, exames de 
imagem do abdome (RX e USG) (derrames 
cavitários), glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, 
gasometria, TPAE, ecocardiograma 
• Preenchimento dos critérios de alta (estabilização 
hemodinâmica, ausência de febre, hematócrito 
normal e estável e elevação do nível de 
plaquetas)- seguir orientação do grupo B 
CONDUTA PARA GRUPO D 
• Exames específicos obrigatórios 
• Exames inespecíficos : hemograma, dosagem de 
albumina serica e transaminases, exames de 
 
 
imagem do abdome, glicose, ureia, creatinina, 
eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma 
• Leito de terapia intensiva 
• Hidratação IV rápida 
o Solução salina isotônica 20 ml/Kg em até 
20 minutos- se necessário, repetir em até 3 
vezes e reavaliar clinicamente de 15-30 
minutos e reavaliar o hematócrito em 2 
horas 
CRITÉRIOS DE ALTA 
• Estabilização hemodinâmica por 48 h 
• Ausência de febre por 48 h 
• Melhora visível do quadro clinico 
• Hematócrito normal e estável por 24 h 
• Plaquetas em elevação e acima de 50 000/mm3 
• Ausência de sintomas respiratórios