Toxicologia - Estudo dirigido sobre animais peçonhentos

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CASOS CLÍNICOS
Departamento de Farmácia Disciplina: Toxicologia Clínica
Estudo Dirigido sobre Animais Peçonhentos
Caso Clínico 1 - Paciente de 19 anos, masculino, garçom, estava na beira de uma represa pescando quando foi picado por serpente em dorso de hálux D. Não soube reconhecer o animal. No local sentiu dor, visualizou apenas um ponto de picada com discreto sangramento. Cerca de 30 minutos após notou inchaço do pé e tornozelo, com área escura ao redor do local da picada. Nesse momento, amarrou a perna com um pedaço de pano, no 1/3 distal da perna e caminhou até a Unidade Básica de Saúde, onde chegou cerca de duas horas após, com edema até o meio da perna. Ao exame físico apresentava- se taquicárdico (FC= 112 bpm) e levemente hipertenso (PA= 140x90 mmHg). Foi medicado com analgésico EV devido à dor intensa e retirado o torniquete. Permaneceu em observação clínica sendo transferido para o hospital municipal somente 6 horas depois por não haver ambulância disponível. Manteve-se consciente durante todo o tempo, queixando-se de dor no membro picado; no trajeto notou aparecimento de sangue na boca. Chegou ao hospital consciente, porém pálido, mantendo sinais vitais normais. O exame físico mostrou gengivorragia discreta, edema 3+/4+ (do pé à coxa), equimose difusa até a virilha, dor nos segmentos edemaciados, e bolhas com conteúdo serossanguinolento em torno do local da picada. Exames laboratoriais evidenciavam sangue incoagulável. Como não havia identificado o animal causador do acidente, o médico optou por administrar 12 ampolas de soro antiofídico (botrópico-crotálico) diluídas em 200 ml de soro fisiológico. Quando faltavam 50 mL para o término da soroterapia, o paciente começou a apresentar coceira na barriga e tosse seca. A enfermeira foi chamada para atender a intercorrência, uma vez que o médico havia saído para atender emergência no ambulatório. A soroterapia foi suspensa até que as manifestações cedessem completamente após duas horas. No dia seguinte, as provas de coagulação se normalizaram, porém, o paciente teve piora do quadro local, iniciando um quadro febril no 3° dia. Permaneceu internado para tratamento desta complicação e acompanhamento cirúrgico que resultou na amputação do pé, no 17° dia. Recebeu alta 25 dias após a internação.
Questões:
a) De que tipo de acidente ofídico trata o caso em questão? R- Botrópico.
Dentre as ações fisiopatológicas abaixo, assinale aquelas que permitiram o diagnóstico do envenenamento caracterizando-as pelas manifestações clínico laboratoriais correspondentes e apresentadas pelo paciente:
	ATIVIDADE
	MANIFESTAÇÃO(ES) APRESENTADA(S) PELO PACIENTE
	(x )
	Inflamatória
	Presença de lesão endotelial e necrose no local da picada, que apontam
liberação de mediadores inflamatórios
	(x )
	Coagulante
	Acontece devido a atividade do tipo trombina, que converte o fibrinogênio em
fibrina, e o consumo do fibrinogênio pode causar um quadro de incoagulabilidade sanguínea.
	( )
	Miotóxica
	
	(x )
	Hemorrágica
	Em casos de acidente botrópico, verifica-se comumente sangramentos em pele e mucosas, por exemplo, a gengivorragia apresentada, além da presença de
equimose.
	( )
	Neurotóxica
	
b) Comente o caso e aponte os fatores que influenciaram o seu desfecho:
O paciente passou cerca de 2 horas até receber atendimento adequado na Unidade Básica de Saúde. Durante este intervalo de tempo, o mesmo estava com um pedaço de pano, no 1/3 distal da perna, o que interfere na circulação sanguínea, podendo produzir necrose. Ademais, há a própria gravidade do acidente ofídico, que pode levar a sinais de isquemia local devido a compressão dos feixes vásculo-nervosos, em decorrência do edema apresentado.
Caso Clínico 2 - Um paciente deu entrada no serviço de emergência alegando acidente por serpente há quatro horas, mas, não trouxe o animal. No local atingido (face lateral do pé esquerdo), observam- se as marcas das duas presas, sem edema e eritema discreto. Os exames laboratoriais mostravam: coagulograma normal, elevação de CK (creatinoquinase) e hemoglobinúria (+++). Clinicamente, o paciente queixava-se de mialgia generalizada e apresentava a manifestação abaixo (fascies neurotóxica).
Com base no caso clínico acima responda as questões de nº 2.a, 2b e 2.c
2.a Relacione o aparecimento dessas manifestações, com base nas ações do veneno:
	a. Rabdomiólise
	( c ) ocorre devido à ação neurotóxica do veneno que impede a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular
	b. Mialgia
	(a ) trata-se de mioglobinúria devido à ação miotóxica do veneno
	c. Fácies Miasténicas
	( b ) devido à ação miotóxica do veneno que causa rabdomiólise e causa dor muscular.
2b. O quadro apresentado pelo paciente sugere acidente: a.Botrópico.
b.Elapídico. c.Crotálico. d.Escorpiônico. e.Coleópteros.
2c. Assinale a alternativa correta para o tratamento específico neste tipo de agravo.
a. Soro Antibotrópico.
b. Soro Antielapídico.
c. Soro Antilonômico
d. Soro Anticrotálico
e. Soro Antiaraquidônico
Caso Clínico 3 - Um menino de 7 anos, foi picado por escorpião amarelo em hálux D ao calçar o sapato. Poucos minutos depois, a mãe levou-o à farmácia onde recebeu um antialérgico e um analgésico comum. Depois de 2 horas, ainda com muita dor, procurou uma UBS. No caminho, a criança apresentou náuseas, agitação desproporcional à intensidade da dor e sudorese profusa. Ao chegar à UBS, 3 horas após o acidente, estava pálido e agitado, sem lesão no local da picada e com diminuição da dor. Permaneceu em observação, mas, evoluiu com vômitos, taquidispneia e sonolência. Foi encaminhada ao hospital de referência, com sialorreia intensa e palidez cutânea generalizada, chegando após uma hora. Iniciada a terapia com soro antiescorpiônico evoluiu, poucos minutos depois, com parada cardiorrespiratória irreversível às manobras de ressuscitação.
Assinales as alternativas que poderiam ter determinado a evolução do quadro.
a. A idade do paciente.
b. A espécie (T. serrulatus).
c. O tempo decorrido entre o acidente e a soroterapia.
d. Todas as alternativas estão CORRETAS.
e. Todas as alternativas estão ERRADAS. QUESTÕES
1° Quesito- A ASSOCIAÇÃO mais adequada quanto à gravidade nos envenenamentos por animais peçonhentos é:
	
	SINAL / SINTOMA
	
	ANIMAL
	a
	mioglobinúria
	1
	Tityus serrulatus
	b
	síndrome compartimental
	2
	Crotalus
	c
	anemia hemolítica
	3
	Lonomia
	d
	síndrome hemorrágica
	4
	Loxosceles
	e
	edema agudo de pulmão
	5
	Bothrops
RESPOSTA: a-2, b-5, c-4, d-3, e-1
2° Quesito - Qual o tipo de tratamento você indicaria nos acidentes escorpiônicos com alterações sistêmicas do tipo taquicardia, sudorese e vômitos:
a. Tratamento Específico - Soro antibotrópico (SAB).
b.Tratamento Específico Soro antiaracnídico (SAAr) ou antiescorpiônico (SAEs).
c.Tratamento Específico – apenas o soro ou antiescorpiônico (SAEs).
d.Administração de anestésicos sem vasoconstrictor, tipo lidocaína 2%, injetados no local da picada ou por bloqueio.
e.Administração de analgésicos por via oral ou parenteral, dependendo da dor.
3° Quesito - Sobre os princípios da SOROTERAPIA nos envenenamentos ofídicos, assinale as alternativas CORRETAS, nas questões 3a e 3b.
3a - Uma vez indicada, a soroterapia deve ser administrada o mais brevemente possível.
a. A dose utilizada não é igual para adultos, mulheres grávidas e crianças e depende da gravidade do caso.
b. O soro deve ser administrado em dose única.
c. O antiveneno nunca deve ser administrado diluído em Soro Fisiológico ou Soro Glicosado.
d. No Brasil, assume-se que a recuperação dos parâmetros da coagulação deve ocorrer nas primeira 24 horas após o termino da administração do soro.
e. Nos acidentes por serpentes cuja as manifestações sistêmicas são decorrentes de atividades mio e neurotóxicas, como nos acidentes Crotálicos e Elapídicos, deve ser repetida a dose inicialmente administrada.
3b - Atualmente, a via adequada para a administração dos soros antipeçonhentos é:
a. Subcutânea.
b. Intramuscular.
c. Dérmica.
d. Endovenosa.
e. Região anterior da coxa ou na fase internaou externa.
4°Quesito Enquanto estava trabalhando no roçado, M.P.T., 40 anos, sexo feminino, foi picada por uma serpente desconhecida em pé esquerdo. A paciente foi socorrida e levada ao hospital de referência mais próximo em menos de 2h. Ao ser examinada, apresentava dois pontos de inoculação visíveis, dor, equimose local e edema (++/++++) em 1 segmento. Negou patologias prévias, alergias ou uso de medicamentos, referindo estar com leve cefaleia e sentir “gosto de sangue na boca”. Os exames laboratoriais revelaram que a mesma estava com alterações no coagulograma I e II, com resultados incoaguláveis. Diante dos achados, marque a alternativa correta sobre o diagnóstico do caso e a conduta soroterápica a ser tomada:
a) Acidente botrópico, classificado como quadro leve, sendo indicado o uso de 3 ampolas de SAB.
b) Acidente crotálico, classificado como quadro moderado, sendo indicado o uso de 10 ampolas de SAC.
c) Acidente elapídico, classificado como quadro moderado, sendo indicado o uso de 5 ampolas de SAEla.
d) Acidente botrópico, classificado como quadro grave, sendo indicado o uso de 12 ampolas de SAB.
e) Acidente crotálico, classificado com quadro grave, sendo indicado o uso de 20 ampolas de SAB.