Resuminho - Farmacodermias

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Farmacodermias
Definição: reações cutâneas a medicamentos.
Drogas mais comuns:
· Penicilinas (especialmente as aminopenicilinas) 
· Sulfonamidas
· Anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital)
· AINEs do grupo dos oxicams (piroxicam, tenoxicam)
· Butazonas (fenilbutazona)
· IECA
· Hidralazina 
· Alopurinol
	Tipos de farmacodermia
	Tipos mais comuns
	Frequência relativa
	Exantema induzido por drogas
	45-75%
	Urticária/angioedema
	20-25%
	Eritema pigmentar fixo
	10%
	Eritema multiforme (fixo)
	5-6%
	Outras erupções
	< 5%
Fisiopatologia
Não alérgicas:
· Superdosagem (ex. necrose por derivados do ergot)
· Fatores individuais (ex. idiossincrasia e intolerância)
· Efeitos colaterais (ex. alopecia pelo uso de citostáticos)
· Alteração do equilíbrio ecológico (ex. candidíase vaginal após corticoterapia ou antibioticoterapia);
· Teratogenicidade (ex. focomelia por talidomida)
· Fototoxicidade (ex. tetraciclina, dapsona, psoralenos)
· Interações medicamentosas (ex. inibindo ou estimulando a metabolização pelo citocromo p450).
Alérgicas:
· Reação tipo I: imediata (após 30-60 min), mediada por IgE, provocando degranulação de mastócitos e basófilos, liberando histamina, prostaglandinas e leucotrienos. Representada por urticária, angioedema e reação anafilática.
· Reação tipo II: citotoxidade mediada por anticorpos (IgG e IgM).
· Reação tipo III: mediada por imunocomplexos. Exemplificada pela vasculite cutânea e a doença do soro.
· Reação tipo IV: mediada pela imunidade celular (LT helper). Exemplificada pela dermatite de contato. 
Eritema polimorfo
Drogas mais comuns:
· Sulfonamidas
· Penicilinas
· Quinolonas
· Cefalosporinas
· Anticonvulsivantes aromáticos
· Alopurinol
· AINEs
Na maioria das vezes não é causado pela exposição a essas drogas, mas sim pela infecção pelo vírus herpes-simplex (eritema multiforme herpético). 
· As lesões surgem geralmente até 6 dias após o herpes labial recorrente.
Manifestações clínicas
· Erupção eritematosa de início súbito, distribuição simétrica, raramente pruriginosa, predominando na porção extensora dos membros, mãos e pés, face e eventualmente mucosa oral. 
· Em alguns casos, o rash progride centripetamente para o tronco. 
· Uma vez estabelecida, o rash cutâneo é estável e desaparece espontaneamente após 1-3 semanas, com um curso extremamente benigno.
· As lesões podem ser de várias morfologias.
· Aspecto mais comum: lesões eritematopapulares arredondadas, bordos bem definidos, tamanhos variados (poucos milímetros a 2 cm), que podem ou não apresentar confluência. 
· Muitas dessas lesões apresentam bordas edematoeritematosas e centros violáceos ou pigmentados ou podem ter características purpúricas. 
· As lesões clássicas são as lesões em alvo ou lesões em íris, que são fundamentais para o diagnóstico. 
· Caracterizam-se por terem anéis concêntricos alternados, cada um com uma morfologia ou cor diferente. As lesões típicas são elevadas e possuem três ou mais anéis. 
· Lesões mucosas: são vistas em 70% dos casos, apresentando- se nos lábios, cavidade bucal, palato, gengiva e genital. 
· São lesões enantematosas, erosadas ou esbranquiçadas, geralmente dolorosas. 
Tratamento: geralmente não necessita ao devido seu curso autolimitado.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise epidérmica tóxica
Definição: constituem espectros de uma mesma doença, sendo a NET uma forma mais grave do que a SSJ. 
· Ambas são definidas pelo acometimento de duas ou mais áreas de mucosa (oral, ocular, genital), exantema eritematoso disseminado contendo lesões em alvo atípicas e lesões bolhosas que geram desnudamento cutâneo (escaldamento).
Classificação
· SSJ: casos com <10% de pele desnudada. 
· NET: casos mais graves, com >30% de pele desnudada. 
· Overlap SSJ-NET: pacientes intermediários com 10-30% de pele desnudada. 
Etiologia
Drogas mais comuns:
· Sulfonamidas
· Penicilinas
· Quinolonas
· Cefalosporinas
· Anticonvulsivantes aromáticos
· Alopurinol
· AINEs
A SSJ pode ser causada por agentes infecciosos, destacando-se o Mycoplasma pneumoniae. 
Fisiopatologia
São caracterizadas por necrose de queratinócitos que resultam no descolamento da epiderme.
Manifestações clínicas
Síndrome de Stevens-Johnson
Estágio prodrômico (1-14 dias): febre, mal-estar, cefaleia, coriza, angina (comprometimento orofaríngeo), mialgias, artralgias (síndrome gripal) e eventualmente vômitos e diarreia.
Quadro cutâneo
· Começa com uma erupção eritematosa maculopapular, por vezes morbiliforme, aparecendo no tronco e na face e progredindo centrifugamente para as extremidades. 
· Algumas lesões individuais são lesões em alvo atípicas, achatadas, com centro violáceo ou pigmentado e halo eritematoso. 
· As lesões são dolorosas e tendem à confluência, especialmente na face, no pescoço e no tórax anterior, que podem apresentar um eritema difuso e bolhas, ocasionalmente hemorrágicas.
· Sinal de Nikolsky positivo: descolamento da epiderme após tração manual. Este sinal é precoce e aparece antes de surgirem as áreas de desnudamento espontâneo. 
· As áreas de eritema confluente podem originar áreas desnudas, desprendendo epiderme necrótica, com aspecto de escaldadura.
Lesões mucosas
· Duas ou mais membranas mucosas estão envolvidas, entre oral, ocular e genital. 
· Na mucosa oral (estomatite), os lábios, cavidade bucal, palato e língua podem apresentar lesões. 
· O quadro começa com queimação labial e oral, evoluindo com edema, eritema e bolhas que logo se rompem, deixando erosões vermelho hemorrágicas, cobertas por pseudomembranas branco acinzentadas e úlceras rasas aftosas. 
· As lesões orais são bastante dolorosas. 
· Pode ocorrer acometimento de gengiva, faringe, laringe e até esôfago e traqueia. 
· O envolvimento genital quase sempre inclui lesões erosivas (após rotura de bolhas hemorrágicas) ou purulentas, ocupando a vulva, a vagina ou a glande e a fossa navicular, podendo levar a retenção urinária e parafimose. 
· As lesões oculares são potencialmente graves e podem deixar sequelas. 
· Há conjuntivite (olho vermelho) e queimação ocular, evoluindo para vesiculação, erosões dolorosas e lacrimejamento bilateral. 
· Em casos mais graves, surgem conjuntivite purulenta, pseudomembranas, úlceras da córnea, uveíte anterior e panoftalmite. 
· A intervenção de um oftalmologista na fase precoce é fundamental para o tratamento dessas lesões,
Necrólise epidérmica tóxica
· Também é comum a fase prodrômica
· Surge um rash cutâneo eritematoso morbiliforme, com ou sem lesões-alvo atípicas, predominando na face e no tronco e evoluindo para confluência. 
· Ao longo de 4-5 dias, as lesões cutâneas transformam-se em grandes bolhas flácidas que deixam grandes áreas cutâneas desnudas, que aparecem como erosões gotejantes serosas intensamente eritematosas. 
· O desnudamento atinge 30-90% da superfície corporal e assemelha-se a um grande queimado por escaldadura. 
· O acometimento das mucosas é extenso e grave, 
Diagnóstico: alterações laboratoriais inflamatórias e distúrbios hidroeletrolíticos.
Escore de gravidade SCORTEN
· Descolamento da epiderme > 10%
· Idade > 40 anos
· Presença ou ausência de neoplasias
· FC > 120 bpm
· Dosagem da ureia > 28 mg/dL
· Glicemia > 252mg/dL 
· Bicarbonato sérico > 20 mg/dL
Diagnóstico diferencial
	Diferenças entre SSSS e NET
	
	SSSS
	NET
	Etiologia
	Esfoliativa (toxina) do S. aureus grupo II, fagótipo 71
	Fármacos e soros
	Idade preferencial
	Crianças
	Adultos
	Clivagem histológica
	Intraepidérmica
	Subepidérmica
	Sinal de Nikolsky
	Positivo, inclusive em pele aparentemente sã
	Positivo, apenas na pele comprometida
	Curso e prognóstico
	Breve (4 dias) Bom, se tratado
	Protraído (15 dias) Grave
	Tratamento
	Antibióticos e cuidados hidreletrolíticos
	Imunoglobulina e cuidados hidreletrolíticos
	
Tratamento
· Reposição hidroeletrolítica, guiada pelos sinais vitais, hematócrito e eletrólitos séricos
· Nutrição enteral (a maioria dos pacientes não tolera ingestão oral)
· Asseio traqueobrônquico
· Medidas oftalmológicas preventivas (lubrificantes oculares, limpeza eremoção de adesões)
· Debridamento da pele necrótica apenas quando terminar a progressão da doença (fase estável), recobrindo-se as lesões com gaze embebida em soro fisiológico ou curativos hidrocoloides
· O uso de corticoides em dose alta (1mg/kg/dia de prednisolona) é bastante controverso.
· O uso de antibioticoterapia sistêmica profilática não é preconizado. 
Sindrome de hipersensibilidade (DRESS)
Definição: É uma síndrome rara, potencialmente grave, que aparece entre 2-6 semanas após exposição à droga, sendo mais comum com os anticonvulsivantes aromáticos, especialmente a fenitoína e o alopurinol. 
Manifestações clínicas
· O paciente apresenta-se inicialmente com febre, mal-estar, linfadenopatia e erupção cutânea morbiliforme, que pode se tornar confluente e progredir para uma dermatite esfoliativa.
· Manifestações hematológicas típicas são eosinofilia e linfocitose atípica. 
· Envolvimento de órgão interno é esperado, com acometimento hepático em 60-80% dos pacientes.
· Outros achados seriam nefrite e pneumonite intersticiais.
· A presença de importante adenopatia cervical, axilar, intratorácica e retroperitonial com febre caracteriza a síndrome do pseudolinfoma típica da fenitoína.
Tratamento: Após a suspensão do medicamento envolvido, que é a principal medida terapêutica a ser estabelecida, a melhora ocorre gradualmente dentro de 6-9 semanas.
· Podem ser utilizados corticosteroides sistêmicos (1-1,5mg de prednisona ou equivalente), devendo ser mantido até absoluto controle da doença (4 a 6 semanas) antes de se iniciar uma redução lenta e gradual. 
· Em caso de piora do quadro, deve-se considerar pulso de corticosteroide ou uso de imunoglobulina.