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ENDODONTIA CLÍNICA Revisão do tratamento endodôntico Divisão anatômica · Câmara pulpar segue linhas gerais, a forma externa da coroa · Canal radicular acompanha a forma da raiz e sua curvatura · Terço cervical, médio a apical Radiografia periapical · Arquitetura óssea · Presença da lâmina dura · Áreas anatômicas de interesse · Condição da cavidade pulpar Características do canal radicular · Canal dentinário · Canal cementário – 0,1mm · Limite CDC · Forame Biopulpectomia: Remoção da polpa normal ou inflamada. · Pulpite aguda irreversível · Pulpite crônica · Reabsorção interna · Fracasso de tratamento conservador · Protéticas Necropulpectomia: Eliminar a infecção endodôntica de um dente que sofreu necrose pulpar. · Necrose pulpar · Abcesso do dente alveolar agudo · Abcesso crônico, granuloma · Abcesso fênix Diagnóstico das alterações da polpa dentária Classificação histopatológica 1. Hipiremia pulpar 2. Pulpite aguda – Serosa ou purulenta 3. Pulpite crônica – Ulcerativa ou hiperplásica 4. Necrose pulpar Fatores etiológicos · Bacterianos: Toxinas e enzimas de microrganismos associados a cárie. · Físicos: Mecânicos térmicos, calor decorre a preparos cavitários · Químicos: A gentes do sistema adesivo, substância química e irrigadora. Fator fisiológico: Envelhecimento 1mm ou +: Alterações insignificantes 1mm ou -: Destruição da camada odontoblástica. Estruturação do exame semiológico 1. Anamnese 2. Exame clínico 3. Exame de sensibilidade pulpar 4. Exame por imagem 5. Exame complementar Dor espontânea · Aumento da pressão tecidual · Colapso da microcirculação · Hipoxia e anoxia tecidual · Estimulação de receptores da dor As diferentes etapas do processo da doença podem ser observadas por toda a polpa como: Enquanto a região da polpa exposta pode estar necrosada e a área adjacente severamente inflamada a polpa radicular pode apresentar inflamação mínima ou estar normal. Características clínicas da dor 1. Sede: Localidade de percepção da dor localizada e irradiada e referida 2. Aparecimento: Provocada/ espontânea. Provocada exposição de túbulos dentinários, sensibilidade dentinária. Espontâneas alterações inflamatórias, abertura coronária e cárie profunda 3. Duração 4. Frequência 5. Intensidade Dor provocada · Rapidamente sentida · Curta duração, localizada · Agente etiológico · Alfinetada – ferroada · Intensidade da agressão eliminação do fator desencadeante Dor espontânea · Lentamente sentida · Longa duração · Nem sempre localizada · Dano tecidual, queimação · Alterações inflamatória Característica e vitalidade · Sangramento vermelho vivo · Consistência do remanescente pulpar Pulpite sintomática · Aparecimento espontâneo · Cavidade fechada persistente por longo período após remoção do estímulo · Teste de sensibilidade positivo Duração: Persistência no fenômeno doloroso Dor aguda X Dor crônica Curta duração X Longa duração Frequência: Contínua + Intermitente Intensidade Envolvimento patológico, limiar de dor, emotividade psicológica. · Cavidade: Fechada ou aberta · Rizo gênese: Completa ou incompleta · Teste de vitalidade pulpar: Positivo ao frio, negativo ao frio, positivo ao calor, negativo ao calor Exame Clínico · Inspeção · Exploração · Palpação · Percussão Testes de sensibilidade pulpar · Teste térmicos · Testes elétricos · Testes mecânicos · Testes de anestesia Alterações periapicais · Biofilme apical Patologia periapical · Virulência do fator etiológico · Resposta imune do hospedeiro · O biofilme tem ação direta/indireta no desenvolvimento das patologias. Endotoxina: São componentes da parede celular Biofilme · Adesão bacteriana a um substrato mediato por moléculas de condicionamento. · Aglomerado de células bacteriana separado por canais de água e envoltas por uma matriz extracelular de substâncias poliméricas. · Matriz EPis: Adesão, nutrição, proteção, propriedades viscoelásticas. Classificação das patologias periapicais ou periodontite · PA Sintomática (aguda) – Traumática · PA Sintomática (aguda) – Infecciosa · PA Sintomática (crônica) – Granuloma e cisto periapical · Abcesso apical sem fístula – Fase 1 inicial, fase 2 em evolução fase 3 evoluído. PA Sintomática (aguda) – Traumática · Contato prematuro · Tratamento endodôntico em polpa viva · Dor pós operatória · Ausência de mobilidade e contaminação · Espaço periodontal normal, aumentando, discreta rarefação óssea · Remoção de contato prematuro · Prescrição de anti-inflamatório · Irrigação com soro · Medicação intra canal PA Sintomática (aguda) – Infecciosa · Tratamento endodôntico em polpa com contaminação · Tratamento endodôntico em necrose pulpar · Discreta mobilidade · Espaço periodontal normal, aumentado, discreta rarefação óssea · Agressão bacteriana de alta intensidade · Resposta inflamatória aguda no LP · Periodontite apical aguda · Dor localizada, moderada, espontânea, toque de dente · Teste térmico: negativo, dente morto · Teste de percussão: Positivo · Exame radiográfico: LP normal ou leve aumento Tratamento · Urgência: Anestesia, abertura coronária, isolamento absoluto, penetração desinfetante, secagem do canal radicular, Mic trecressol, Formalina, selamento provisório. OBS: Tirar o dente de oclusão · Definitivo: Necropulpectomia PA Assintomática (crônica) · Evolução natural da necrose pulpar · Espaço periodontal aumentado com rarefação óssea circunscrita Granuloma · É uma massa localizada no tecido inflamatório que se forma em resposta a uma irritação proveniente do canal radicular. Processo proliferativo · Manifestações objetivas: Dente cariado, fraturado, restaurado ou hígido a coroa pode escurecer, edema ausente · Palpação apical: Pode apresentar sintomatologia · Exame radiográfico: Destruição da lâmina dura, imagem radio lúcida com forma circular, limites definidos · Tratamento: Necropulpectomia Cisto periapical · Lesões situadas na região periapical de um dente despolpado, caracterizado pela formação de uma cavidade patológica circundada por um epitélio e de parede formada por um TC denso. · Exame radiográfico; Destruição da lâmina dura, imagem radio lúcida com forma circular, limites definidos · Tratamento: Necropulpectomia, cirurgia paraendodôntica Abcesso apical sem fístula · Fase 1 inicial: Acúmulo de pus no ápice · Fase 2 evolução: Já aumenta a quantidade de pus, mais dor e compressão, rosto inchado. · Fase 3 evoluído: Rompimento do osso e ele se torna submucoso · Tratamento de urgência: Local, drenagem da secreção purulenta, anestesia a distância, cirurgia de acesso, neutralização de produtos tóxicos, secagem · Tratamento definitivo: Necropulpectomia Abcesso apical com fístula · É um processo inflamatório e infeccioso de baixa intensidade e longa duração, localizado ao nível dos tecidos periapicais caracterizado pela presença de pequena coleção purulenta · Presença de calcificações extraradiculares dificulta o sucesso do tratamento que será cirúrgico · Tratamento: Necropulpectomia Flare-up Abcesso do dentista · Exacerbação aguda de uma condição patológica pulpar, periapical assintomática Como Ocorre? · Entre sessões de tratamento · Surgimento rápido · Dor intensa · Tumefação Retratamento endodôntico · O retratamento é um procedimento realizado em um dente que recebeu um tratamento definitivo que resultou em refazer um novo tratamento endodôntico Etiologia Fatores locais: · Microbianos, inerentes ao tratamento endodôntico, selamento coronário Fatores sistémicos: · Idade, desnutrição, doença crônica, distúrbios hormonais, deficiência imunológica 1.Deficiência tratamento · Instrumentação inadequada, canais não instrumentados, eliminação incompleta do material do canal · Obturação inadequada 2.Anatomia complexa · Curvatura, ramificações, istmos 3.Iatrogenia · Perfuração, degrau, fratura de instrumento O selamento coronário adequado exerce uma extrema relevância no resultado do tratamento endodôntico. Clínicos · Sem evidência de sintoma subjetivo · Ausência de percursão, palpação, edema, fístula · Sem sinais de infecção · Ausência de doença periodontal · Mobilidade normal · Função na arcada Radiográficos· Espaço LP · ELP com espessamento insignificante · Eliminação da rarefação óssea · Lâmina dura normal · Ausência de reabsorção Histológico · Reparação de cemento e dentina por cemento neoformado · Reposição do osso quando reabsorvido por tecido ósseo · Produção e inserção de novas fibras periodontais no T.Duro · Restauração da ELP · Ausência de fenômenos inflamatórios nos tecidos periapicais Quando retratar? · Presença de lesão · Característica da obturação · Tempo de tratamento · Avaliação atual da lesão · Sinais e sintomas · Tipo de trabalho a ser realizado · Complicações de ordem geral · Trabalho protético · Tempo de tratamento Tratamento conservador da polpa dentária exposta · Diagnóstico clínico provável · Indicação correta do tratamento Características clinicas da dor · Sede: Localizada e difusa · Aparecimento: Provocada ou espontânea · Duração: Curta (aguda), longa (crônica) · Frequência: Intermitente, continua · Intensidade: Leve (grau 1-3) moderada (grau 4-7) severa grau (8-10) · Cavidade: fechada ou aberta · Rizogênese: Completa ou incompleta · Teste de sensibilidade: + Ao frio, - ao frio, + ao calor, - ao calor. Há inflamação! · Pulpite assintomática de 1mm ou mais: Alterações vasculares insignificante formação da dentina reparadora. De 0,5mm ou menos: Alterações vasculares destruição da camada odontoblástica. Sucesso clínico da pulpotomia · Formação da barreira mineralizada · Ausência clínica sintomatologia · Exame de sensibilidade pulpar · Exame radiográfico Medicação intracanal · Diagnóstico etapa fundamental para o futuro tratamento do sistema de canais radiculares Objetivos: · Eliminar microrganismos que sobrevivem ao preparo químico mecânico · Ação antimicrobiana · Destruir microrganismos remanescentes · Atinge áreas não tocadas pelo instrumento ou solução irrigadora · Atuar como barreira físico-quimica contra infecção ou reinfecção · Barreira física preenche todo o canal · Reduzir a inflamação perirradicular e consequente sintomatologia · Medicamento a base de corticoide · Controlar a exsudação · Estimular reparação do tecido mineralizado Polpa viva - Biopulcetomia · Indicação protética · Pulpite irreversível · Reabsorção interna · Início de calcificação Polpa morta – Necropulpectomia · Cessa os processos metabólicos da polpa · Perde sua estrutura · Perde função (defesa)
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